ESVS CAROTIDA 2023 (1)

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https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.04.011
Data de aceitação: 20 de abril de 2022
PII:
Por favor, cite este artigo como: Naylor A, Rantner B, Ancetti S, de Borst G, De Carlo M, Halliday A, Kakkos S, Markus H, McCabe 
D, Sillesen H, van den Berg J, Vega de Ceniga M, Venermo M , Vermassen F, Antoniou G, Bastos Gonçalves F, Björck M, Chakfe 
N, Coscas R, Dias N, Dick F, Hinchliffe R, Kolh P, Koncar I, Lindholt J, Mees B, Resch T, Trimarchi S, Tulamo R, Twine C, 
Wanhainen A, Bellmunt S, Bulbulia R, Darling 3rd C, Eckstein H, Giannoukas A, Koelemay M, Lindström D, Schermerhorn M, 
Stone D, European society for vascular surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the management of doença 
aterosclerótica da artéria carótida e vertebral European Journal of Vascular & Endovascular Surgery, https://doi.org/10.1016/
j.ejvs.2022.04.011.
AR Naylor, presidente, B. Rantner, copresidente, S. Ancetti, GJ de Borst, M.
DOI:
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Diretrizes de prática clínica da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS) 2023 sobre o manejo da 
doença aterosclerótica da carótida e da artéria vertebral
De Carlo, A. Halliday, S. Kakkos, HS Markus, DJH McCabe, H. Sillesen, JC van den Berg, M. Vega de 
Ceniga, M. Venermo, F. Vermassen, G. Antoniou, F. Bastos Gonçalves, M Björck, N. Chakfe, R. Coscas, N. 
Dias, F. Dick, R. Hinchliffe, P. Kolh, I. Koncar, J. Lindholt, B. Mees, T. Resch, S. Trimarchi, R. Tulamo , C. 
Twine, A.
YEJVS 8370Referência:
Para aparecer em: European Journal of Vascular & Endovascular Surgery
Wanhainen, S. Bellmunt, R. Bulbulia, C. Darling, 3rd, HH Eckstein, A. Giannoukas, M. Koelemay, D. 
Lindström, M. Schermerhorn, D. Stone
Data de recebimento: 4 de abril de 2022
S1078-5884(22)00237-4
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https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.04.011
https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.04.011
© 2022 Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier BV Todos os direitos reservados.
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Comitê de Diretrizes da ESVS: Antoniou G (Manchester, Reino Unido), Bastos Gonçalves F (Lisboa,
Comitê de Redação de Diretrizes: Naylor AR (Leicester, Reino Unido, presidente),
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(Liège, Bélgica), Koncar I (Belgrado, Sérvia), Lindholt J (Odense, Dinamarca), Mees B
Grécia), Markus HS (Cambridge, Reino Unido), McCabe DJH (Dublin, Irlanda), Sillesen H
1
Dias N (Malmö, Suécia), Dick F (St Gallen, Suíça), Hinchliffe R (Bristol, Reino Unido), Kolh P
Holanda), De Carlo M (Pisa, Itália), Halliday A (Oxford, Reino Unido), Kakkos S (Patras,
Tulamo R (Helsinque, Finlândia), Twine C (Bristol, Reino Unido), Wanhainen A (Uppsala, Suécia)
Portugal), Björck M (Uppsala, Suécia), Chakfe N (Estrasburgo, França), Coscas R (Paris, França),
(Osakidetza, Espanha), Venermo M (Helsinque, Finlândia), Vermassen F (Gante, Bélgica)
Rantner B (Munique, Alemanha, co-presidente), Ancetti S (Bolonha, Itália), de Borst GJ (Utreque,
(Maastricht, Holanda), Resch T (Copenhaga, Dinamarca), Trimarchi S (Milão, Itália),
(Copenhaga, Dinamarca), van den Berg JC (Lugano/Berna, Suíça), Vega de Ceniga M
DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA NA GESTÃO DE
CARÓTIDA ATEROSCLEROTICA E ARTÉRIA VERTEBRAL
SOCIEDADE EUROPEIA DE CIRURGIA VASCULAR (ESVS) 2023
DOENÇA
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Palavras-chave: artéria carótida, artéria vertebral, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, endarterectomia, stents, droga
3rd C (Nova York, EUA), Eckstein HH (Munique, Alemanha), Giannoukas A (Larissa, Grécia),
Koelemay M (Amsterdã, Holanda), Lindström D (Uppsala, Suécia), Schermerhorn
Autor correspondente: Professor AR Naylor, Leicester Vascular Institute, Glenfield Hospital,
2
M (Boston, EUA), Stone D (Dartmouth, EUA)
terapia, triagem, demência, assintomática, sintomática, trombólise, trombectomia mecânica, diagnóstico,
bypass, cirurgia, complicações, infecção, reestenose do enxerto vascular, diretriz, medicina baseada em evidências.
Leicester LE39QP, Reino Unido (rn57@leicester.ac.uk)
Revisores das Diretrizes da ESVS: Bellmunt S (Barcelona, Espanha), Bulbulia R (Oxford, Reino Unido), Darling
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mailto:rn57@leicester.ac.uk
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Seção 2: Introdução
A. Abreviaturas e siglas
B. O que há de novo nas diretrizes de 2023?
D. Perguntas não respondidas das diretrizes de 2017.
Seção 1: Metodologia
Seção 3: Manejo da doença carotídea assintomática
C. Novas recomendações nas diretrizes de 2023
3
3.1 Terapia médica ideal
Processo de revisão
2.4
Definição de acidente vascular cerebral/ataque isquêmico transitório
1,5
Atuação da equipe multidisciplinar
Métodos para medir a gravidade da estenose da artéria carótida
1,4
Estratégias de imagem na doença da artéria carótida
Objetivo das Diretrizes
1,6
2.2
1.1
2.6
2,5
Estudos encomendados para as diretrizes
1,7
Comitê de Redação de Diretrizes
2.1
Etiologia do acidente vascular cerebral isquêmico do território carotídeo
Conformidade com as normas AGREE II
Recomendações
Carga de AVC
1,8
Coleta de evidências
Plano de auditoria e atualização
2.3
1.2
1.3
Índice
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Prevalência de estenoses carotídeas assintomáticas
A triagem previne o AVC ipsilateral?
3.3.2
Terapia antiplaquetária
3.1.1
3.1.3
Adesão a medicamentos
3.2.3
3.2.8
3.1.2
Manejo do diabetes melito
3.2.5
A prevenção do AVC é importante?
Terapia hipolipemiante
3.2.9
3.4.1 Idade
3.1.2.3 Em pacientes submetidos a endarterectomia carotídea
O ultrassom Duplex é confiável para diagnosticar a gravidade da estenose?
3.2.6
Danos potenciais associados à triagem
3.3.1
Terapia antiplaquetária combinada e anticoagulantes orais diretos
3.1.7
3.2.2
3.2.7
Resultados nos ensaios randomizados
Medidas de estilo de vida
3.1.4
3.2.4
Quem defende a triagem de rotina ou seletiva?
Uma coorte de 'alto risco para estenose carotídea' pode ser identificada?
3.2.1
3.4.2 Sexo
Manejo da hipertensão
3.1.2.1 Monoterapia
Terapia médica nos estudos randomizados
3.1.2.2 Combinação
3.1.5
AVC não anunciado e estenoses carotídeas assintomáticas
Benefícios potenciais da triagem seletiva
3.1.2.4 Em pacientes submetidos à colocação de stent da artéria carótida
3.1.6
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Triagem para doença carotídea assintomática
3.3
Análises importantes de subgrupos3.4
4
3.2
Ensaios randomizados: endarterectomia versus melhor terapia médica
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Pré-prova do diário
Vigilância Duplex em Pacientes Assintomáticos
Quem está em alto risco de acidente vascular cerebral em terapia médica?
3.9
Sintomas atribuíveisà doença da artéria carótida e vertebral
3.7
3.10
3.8
Controvérsia sobre 'terapia médica moderna'
4.2
4.1
Ensaios randomizados: endarterectomia versus colocação de stent
O limite de 3% para intervenções carotídeas deve ser reduzido?
5
3.6
Terapia médica ideal
Revascularização carotídea e comprometimento cognitivo
3,5
Seção 4: Manejo da doença carotídea sintomática
3.10.2
3.8.3
Terapia antiplaquetária
4.2.1
3.8.2
3.10.1
4.2.2
4.2.2.2 Combinação
4.2.2.1 Monoterapia
Pacientes de 'alto risco para cirurgia'
Gravidade da estenose3.4.3
4.2.2.3 Antes da colocação do stent da artéria carótida
As estenoses carotídeas assintomáticas causam comprometimento cognitivo?
Resultados a longo prazo em pacientes com 'risco médio para cirurgia'
As intervenções carotídeas melhoram a função cognitiva?
Medidas de estilo de vida
3.8.1 Resultados de 30 dias em pacientes com 'risco médio para cirurgia'
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4.2.10
Terapia antiplaquetária combinada e anticoagulantes orais diretos
4.2.2.4 Antes da endarterectomia carotídea
4.2.4
4.2.7.4 Estatinas durante intervenções carotídeas
4.4.1.1 Estratificado por idade
Intervenções carotídeas em pacientes em anticoagulação
4.2.8.1 Prevenção secundária em pacientes com acidente vascular cerebral/AIT
4.3.1
Terapia hipolipemiante
4.2.8
4.2.6
4.4.2.1 AVC ipsilateral tardio
4.2.6.2 Avaliação dos riscos de sangramento perioperatório: CAS
4.2.9
4.2.7.1 Estatinas como prevenção secundária
Quem está em maior risco de acidente vascular cerebral em terapia médica?
4.4.2.3 Sobrevida após acidente vascular cerebral perioperatório ou infarto do miocárdio
4.2.3
4.2.7.3 Alvos lipídicos em pacientes com AVC/AIT.
Adesão a medicamentos
4.4.1 Resultados de 30 dias
4.2.5
Tratamento da hipertensão
Quando prescrever medicamentos de proteção gástrica?
4.4.2 Resultados de longo prazo
Resultados de 30 dias e cinco anos nos estudos randomizados
4.2.8.2 Controle da pressão arterial durante a endarterectomia carotídea
4.4.2.2 Qualidade de Vida
4.2.7
Antiplaquetário 'alto na reatividade plaquetária do tratamento'
4.2.6.1 Avaliação dos riscos de sangramento perioperatório: CEA
Tratamento do diabetes melito
4.3.2
4.2.6.3 Estratégias antiplaquetárias e anticoagulantes perioperatórias
4.2.7.2 Inibição da proproteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)
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Ensaios randomizados: Endarterectomia versus colocação de stent
6
Ensaios randomizados: Endarterectomia vs. terapia médica
4.4
4.3
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4.13
4.11
4.7
4.14
Pacientes sintomáticos com estenose > 50% e fibrilação atrial
4.6
Pacientes sintomáticos de 'alto risco para cirurgia'
Tempo de intervenções após trombólise intravenosa
4.16
4.12
4.15
Intervenção em paciente neurologicamente instável
Pacientes com estenoses < 50% que podem se beneficiar de intervenções
Momento das intervenções carotídeas após o início dos sintomas
Manejo do trombo flutuante livre
Tempo de CEA ou CAS após trombectomia mecânica
4,5
Manejo de pacientes com carótida 'perto da oclusão'
Tratamento da síndrome de isquemia ocular crônica
4.9
O limite de 6% para intervenções carotídeas deve ser reduzido?
4.10
Manejo das teias carotídeas
4,8
7
4.11.5
Tempo de colocação de stent carotídeo em registros nacionais e metanálises
Reestenose após endarterectomia carotídea4.11.4
Momento da endarterectomia carotídea em registros nacionais e metanálises
Resultados de TCAR estratificados por tempo após o início dos sintomas
Critérios definidos SAPPHIRE
Comparação de CEA vs. CAS no período inicial após o início dos sintomas
Oclusão carotídea contralateral
4.11.1
Aumento da idade
4.5.4
Risco de AVC recorrente ao longo do tempo
4.5.3
4.11.2
Irradiação cervical
4.5.2
4.11.3
4.5.5
4.5.1
Pré-prova do diário
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5.1.11
5.1.15
5.2.3
5.1.4
Reversão de protamina da heparina?
Gerenciamento de bobinas e dobras
5.1.1
5.1.9
Tratamento das lesões da artéria carótida interna alta
Exposição anterógrada ou retrojugular?
Patching: rotina, nunca, seletiva?
5.1.5
5.2.1
Intervenções carotídeas bilaterais encenadas ou síncronas?
5.1.10
5.1.14
Enfermaria, alta dependência ou cuidados intensivos no pós-operatório?
5.2.2
Resultados
6.1 Terapia médica adjuvante
5.1.3
Bloqueio do nervo do seio carotídeo?
5.1.12
5.1.16
Volume do hospital e do cirurgião
5.1.8
Monitoramento e controle de qualidade após CEA5.1.13
Manobra: rotina, nunca, seletiva?
Indicações
6.2 Rotas de acesso
Incisão transversal ou longitudinal?
Lista de verificação pré-operatória
Técnica
5.1.2
5.1.6
Eversão vs. endarterectomia convencional?
Drenagem de feridas
Endarterectomia carotídea sob anestesia geral vs. locorregional?
5.1.7
5.1
5.2
Bypass extracraniano para intracraniano
8
Endarterectomia carotídea
5.3
Bypass de Carótida
Pré-prova do diário
Seção 6: Stent da Artéria Carótida
Seção 5: Técnicas Cirúrgicas Abertas
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Seção 7: Complicações após intervenções carotídeas
Pré-prova do diário
7.1
7.2
Peri-operatório
9
Complicações tardias
7.1.3.1 Hipotensão pós-endarterectomia
7.1.6
6.2.2
6.2.1 Transfemoral
6.5 Dispositivos de proteção cerebral
7.1.1.2 Pós-operatório
7.1.3.3 Hipertensão pós-endarterectomia
Radial ou braquial
7.1.2
7.1.3.5 Síndrome de hiperperfusão
AVC após colocação de stent na artéria carótida
7.2.1
projeto de stent carotídeo
7.1.3
7.1.1
Lesão do nervo craniano7.1.5
7.2.2
6.4 Pré-dilatação e pós-dilatação
7.1.1.1 Intra-operatório
7.1.3.2 Hipotensão pós-stent
Novas lesões cerebrais isquêmicas pós-operatórias
Transcarotídeo
7.1.1.3 Preditores de AVC após endarterectomia carotídea
6.6 Volume do hospital e do operador individual
7.1.3.4 Hipertensão pós-stent
Hematoma da ferida após endarterectomia carotídea
7.1.2.1 Preditores de AVC após colocação de stent carotídeo
Infecção de remendo protético e stent
6.2.3
Reestenose após intervenções carotídeas
6.3 Fios, cateteres e design de stent
Instabilidade hemodinâmica
7.1.4
6.3.1
AVC após endarterectomia carotídea
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Seção 9: Doença carotídea e cirurgia não cardíaca maior
Seção 10: Doença oclusiva das artérias carótidas comuns e inominadas
Seção 8: Gerenciamento de doença coronária e carotídea concomitante
Pré-prova do diário
10
9.2
10.2
7.2.2.3 Vigilância DUS após intervenções carotídeas
7.2.2.1 Fisiopatologia
8.1
8,5
Momento da grande cirurgia após acidente vascular cerebral recente
Indicações de revascularização
7.2.2.5 Incidência de reestenose após intervenções carotídeas
8.6
9.4
8.3
9.1
A doença carotídea é uma causa importante de acidente vascular cerebral durante a cirurgia cardíaca?
10,4
7.2.2.4 Manejo da reestenose
Predição de AVC após cirurgia não cardíaca de grande porte
As intervenções carotídeas são indicadas em pacientes de cirurgia cardíaca?
10.1
Apresentação clínica
Revascularização aberta: reconstrução cervical vs. transtorácica
10,6
8.4
9.3
10.3
7.2.2.2 Critérios DUS para diagnosticar a gravidade da reestenose
Manejo de pacientes com doença arterial coronariana instável
AVC após cirurgia cardíaca
Existe um papel para endarterectomia de carótida profilática ou colocação de stent?
Reconstrução endovascular vs. aberta
10,5
8.2
7.2.2.4Vigilância DUS da artéria carótida contralateral
Influxo proximal em tandem e doença da artéria carótida interna
7.2.2.6 Reestenose assintomática e sintomas ipsilaterais recorrentes
Triagem de pacientes de cirurgia cardíaca para estenose carotídea assintomática
Incidência de acidente vascular cerebral após cirurgia não cardíaca de grande porte
Introdução
Quais opções cirúrgicas ou endovasculares estão disponíveis?
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Pré-prova do diário
12.6.2.1 Meta-análise de estudos randomizados
Técnicas cirúrgicas abertas
Triagem para doença arterial vertebral assintomática
12.1
Intervenções em pacientes sintomáticos recentemente
12.6.3.1 Terapia médica adjuvante
12.6.5
11.2
12,6
12.6.3.2 Acesso
12.3
12.6.1
Sintomas atribuíveis à doença da artéria vertebral
12.6.5.2 Intervenção endovascular
Intervenções em pacientes com doença arterial vertebral assintomática
Estudos randomizados
12,4
12.6.3.4 Dispositivos de proteção cerebral
12.6.4
Vigilância após revascularização da artéria vertebral
Papel da revascularização vertebral na vertigem posicional
Técnicas endovasculares
Complicações após intervenções nas artérias vertebrais
Terapia médica ideal
12,5
Etiologia do AVC vertebrobasilar
12.6.3
12.6.5.1 Cirurgia aberta
12.6.3.3 Fios, cateteres e design de stent
Estudos não randomizados
12,7
12.2
11.1
11.3
Estratégias de imagem na doença da artéria vertebral
12.6.2
12.6.3.5 Pré-dilatação
Terapia médica ideal
11
Seção 12: Tratamento da doença arterial vertebral sintomática
Seção 13: Perguntas não respondidas das diretrizes ESVS 2023.
Seção 11: Tratamento da doença arterial vertebral assintomática
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Recurso de alto risco
ÁS
Taxa de risco
Associação Americana do Coração
Na reestenose do stent
Heparina de baixo peso molecular
Índice de massa corporal
LRA
CAS
Aterosclerose carotídea assintomática
Comitê de Diretrizes
Estudo de AVC
Hemorragia intraplaca
BD
HDU
ATO 1
AF
Stent expansível por balão
Sinais microembólicos
MDT
ACAS
Síndrome de hiperperfusão
Alta na reatividade plaquetária do tratamento
Terapia antiplaquetária
IPH
JBA
ACS
ICH
BA
Anestesia locorregional
Ponte de safena
CA
MI
Estudar CG
HS
Artéria inominada
4
LAA
Melhor terapia médicaTMO
UIT
Infarto do miocárdio
cafajeste
GA
ACSRS
ICSS
ARWMC
Área preta justaluminal
Doença arterial coronária
GWC
Artéria carótida interna
Ensaio de aspirina e endarterectomia carotídea
RH
Ensaio de cirurgia carotídea assintomática (1 e 2)
Comitê de Redação de Diretrizes
Redução absoluta de risco
Intravenoso
Pressão arterial
LMWH
Estenose carotídea assintomática
ICA
Fibrilação atrial
Aterosclerose de grandes artérias
HRF
Estudo Internacional de Stent Carotídeo
Alteração da substância branca relacionada à idade
Unidade de terapia intensiva
BMS
Stent de artéria carótida
Estudo de êmbolos carotídeos assintomáticos
ACST
Hemorragia intracerebral
Artéria basilar
Artéria cerebral médiaMCA
Ensaio de Carótida Assintomática-1
ARR
BES
Angioplastia carotídea
PA
Unidade de alta dependência
Estenose carotídea assintomática e risco de
AHA
ISR
Colesterol de lipoproteína de baixa densidadeIMC
MES
Stent de metal nu
LDL-C
ACES
HTPR
I A
APRx
Bis morrer (duas vezes ao dia)
Equipa multidisciplinarCABG
Anestesia geral
A. Abreviaturas e siglas
12
Pré-prova do diário
Seção 14: Informações para o Paciente.
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Ressonância magnética aprimorada por contraste
Aumento do risco relativo
Estudo de Angioplastia
Anticoagulante oral direto
Sra
CI
Angioplastia Protegida por Stent vs. Carótida
Proproteína convertase subtilisina/kexina tipo 9
RLN
cCEA
Ensaio controlado randomizado
Trialistas de endarterectomia carotídea
SAMMPRIS
MT
CNO
Controle de qualidade
CVR
Pontuação de Rankin Modificada
CSTC
Intervalo de confiança
RRR
DUS
Nervo laríngeo recorrente
Angiografia de subtração digital
MRA
Vaca
PAD
Endarterectomia
OU
Terapia antiplaquetária dupla
Estratégias de Anticoagulação
NIBL
Stent e Angioplastia com Proteção em
DWI
Trombectomia mecânica
Carótida perto da oclusão
Ultrassom duplex
Angiografia por ressonância magnética
IPP
CCA
RRI
Razão de probabilidade
Colaboração
Potenciais evocados somatossensoriais
CRISTA
QIP
Nova lesão cerebral isquêmica
Círculo de Willis
DES
Carótida sintomática norte-americana
PTFE
Pressão sanguínea diastólica
Inibidor da bomba de prótons
Tomografia computadorizada
Pacientes de alto risco para endarterectomia
Artéria carótida comum
SSEP
Revascularização carotídea vs. Ensaio de colocação de stent
PCA
DLS
Imagem ponderada por difusão
Imagem de ressonância magnética
rTPA
Estenose
CETC
Stent farmacológico
CEMRA
Programa de melhoria de qualidade
Insuficiência cardíaca congestiva
Ensaio de Endarterectomia
Implante de stent e gerenciamento médico agressivo para
Politetrafluoretileno
DOAC
CFA
ressonância magnética
CNI
Angiografia por Tomografia Computadorizada
ALMOFADA
Colaboração de Trialists de Stent Carotídeo
SBP
NIHSS
DPOC
Pressão arterial sistólica
Ativador de Plasminogênio Tecidual Recombinante
BÚSSOLA
CCF
Prevenção de AVC recorrente e intracraniano
Stent de dupla camada
Lesão do nervo craniano
Reserva vascular cerebral
Endarterectomia carotídea
RR
Mestre
CaW
SVS
Artéria femoral comum
Estenose carotídea sintomática
CAVATAS
CPD
Doença arterial periférica
Diabetes mellitus
NASCET
Pontuação de AVC do Instituto Nacional de Saúde
Doença de obstrução pulmonar crônica
Endarterectomia carotídea convencional
Resultados cardiovasculares para pessoas que usam
CTA
Teia carotídea
PCSK9
Redução de risco relativo
PSV
DSA
Artéria cerebral posterior
Artéria Carótida e Vertebral Transluminal
Dispositivo de proteção cerebral
Risco relativo
SCS
angiografia
DAPT
ECR
Sociedade de Cirurgia Vascular (América do Norte)
CQ
SAFIRA
CEA
CT
ESPAÇO
Velocidade sistólica de pico
Pré-prova do diário
13
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B. O que há de 'novo' nas diretrizes de 2023?
Pré-prova do diário
Cada seção foi revisada ou reescrita e cinco novas seções adicionadas; (i) gestão de
(seção 4.2.6) e (v) momento das intervenções carotídeas em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo
(TIA), 1 as diretrizes de 2021 da European Stroke Organization (ESO) sobre carótidas
14
fibrilação (AF) (seção 4.16), (iv) planejamento de intervenções carotídeas em pacientes anticoagulados
Diretrizes da American Heart Association (AHA) sobre o manejo de acidente vascular cerebral/isquêmico transitório
tratamento de pacientes sintomáticos com estenose carotídea ipsilateral de 50-99% e
As diretrizes de carótidas e vertebrais também destacam semelhanças/discrepâncias com as diretrizes de 2021
trombo flutuante (seção 4.13), (ii) gerenciamento de teias carotídeas (seção 4.14), (iii)
submetidos a trombólise (secção 4.8). A Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS) de 2023
Revista Europeia de Vasculares e
ECG
ECST
ESC
com estenose carotídea grave sintomática
Artéria carótida externaTCE
EEG
VA
Trombo flutuante livre
Extracraniano intracraniano
Organização Europeia de AVC
Endarterectomia vs. Stent em pacientes
GRANDE
Doppler Transcraniano
TRA
Heparina não fracionada
Ensaio de Stent da Artéria Vertebral
Sociedade Europeia de Cirurgia VascularIniciativa de Qualidade Vascular
Ensaio Europeu de Cirurgia Carótida
VACS
Terapia de AVC
Endarterectomia de eversão carotídea
TCAR
TT
ESO
VKA
Ensaio de Stent de Isquemia da Artéria Vertebral
Revascularização da artéria transcarótida
Acesso arterial transradial
VB
VSGNE
TIA
Cirurgia Endovascular
Eletrocardiograma
Eletroencefalografia
eCEA
EJVES
GRANDE
Antagonista da vitamina K
EAS
BRINDE
USPSTF
VISITE
Stent da artéria carótida transfemoral
Terapia de trombólise
ESH
Vertebrobasilar
FFT
O Grupo de Cirurgia Vascular da Nova Inglaterra
Ataque isquêmico transitório
Sociedade Europeia de Cardiologia Estudo Cooperativo de Assuntos de Veteranos
FLAIR
HNF
ESVS
VQI
TFCAS
Sociedade Europeia de Aterosclerose
Ensaio de ORG 10172 no tratamento de acidente vascular cerebral agudo
Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA
Estudo de Stent Intracraniano Vitesse para Isquemia
EC-IC
Sociedade Europeia de Hipertensão
EVA-3S
Artéria vertebral
Recuperação inversa atenuada de fluido
TCD
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115-164
2 as diretrizes germano-austríacas de 2021 endarterectomia (CEA) e stent da artéria carótida (CAS),
terapia plaquetária (APRx) em pacientes sintomáticos recentemente (seção 4.2.2.2), incluindo o peri
a conclusão da lise deve ser considerada antes de realizar o CEA, para manter 30 dias de morte/AVC
as intervenções são realizadas nos primeiros 7-14 dias após o início dos sintomas (seção 4.5.4). Enquanto
(RCTs), 5-43 71 revisões sistemáticas e/ou metanálises44-114 e dados de 50 registros vasculares
a relação entre estenose carotídea assintomática (SCA) e comprometimento cognitivo
4.2.8) e alvos para terapia hipolipemiante (seção 4.2.7.3). Há uma seção reescrita sobre
2017-2022), incluindo 39 análises primárias ou secundárias de ensaios clínicos randomizados
reserva (CVR) pode ter maior probabilidade de desenvolver declínio cognitivo, mas ainda não há
é retido (seção 4.5), com CEA sendo preferido sobre CAS transfemoral (TFCAS) quando
desde 2017, apenas um registro118 relatou resultados estratificados para atrasos de sintomas
ou programas de iniciativa de qualidade (QIPs).
(seção 3.10). Desde 2017, há evidências de que pacientes com SCA com comprometimento vascular cerebral
de CEA após trombólise (TT), as análises de meta-regressão sugerem que um atraso de seis dias após
sobre o manejo da doença carotídea3 e a 2021 Society for Vascular Surgery (SVS)
Diretrizes sobre o manejo de pacientes com doença carotídea e das artérias vertebrais. 4 Existem
Há uma seção expandida sobre 'melhor terapia médica' (BMT) em assintomáticos (seção 3.1)
evidências de que CEA ou CAS melhoram ou previnem o comprometimento cognitivo. Na seção sobre o tempo
A Revascularização da Artéria Transcarótida (TCAR) surgiu como uma nova e promissora tecnologia CAS
15
taxas dentro do limite recomendado de 6% (seção 4.8). O impulso para o tratamento
38 são novos. As diretrizes ESVS 2023 se beneficiam de 289 novas referências (240 publicadas entre
período operativo (secções 4.2.2.3 e 4.2.2.4); limiares para o tratamento da hipertensão (seção
pacientes sintomáticos o mais rápido possível após ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral menor
e doentes sintomáticos (secção 4.2). Existem novas seções sobre o papel da combinação de anti-inflamatórios
133 recomendações, das quais 84 permanecem inalteradas, 11 foram 'reclassificadas' desde 2017 e
Pré-prova do diário
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C. Novas recomendações nas diretrizes de 2023
Pré-prova do diário
25
recomendou que neurologistas/ médicos de acidente vascular cerebral e cirurgiões vasculares desenvolvam protocolos locais para especificar
Para pacientes com estenose carotídea sintomática que não estão sendo considerados para endarterectomia carotídea ou colocação de stent após
29
325mg por dia) em vez de aspirina em dose mais alta (>325mg por dia) é recomendada.
Para pacientes com estenose carotídea recentemente sintomática nos quais a endarterectomia carotídea está sendo considerada, é
23
30
Para pacientes sintomáticos submetidos a endarterectomia carotídea em monoterapia com aspirina, aspirina em dose mais baixa (75 – 325mg
esquemas antiplaquetários (terapia combinada vs. monoterapia), para não retardar a cirurgia carotídea de urgência.
Para pacientes com estenose carotídea recentemente sintomática que não estão sendo considerados para endarterectomia carotídea ou colocação de stent
um ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral isquêmico menor, aspirina de curto prazo mais clopidogrel por 21 dias seguido de
Em pacientes com estenose carotídea sintomática submetidos à endarterectomia carotídea que são intolerantes ou alérgicos à aspirina
Recomenda-se monoterapia com clopidogrel ou aspirina a longo prazo mais liberação modificada de dipiridamol
diariamente) em vez de doses mais altas (> 325mg por dia).
24
recomendado
Para pacientes com estenose carotídea assintomática submetidos a endarterectomia carotídea, aspirina em dose mais baixa (75-
e clopidogrel, monoterapia de liberação modificada com dipiridamol é recomendada.
intolerantes ou alérgicos a aspirina e clopidogrel, monoterapia com dipiridamol ou monoterapia com ticagrelor é
11
intervenções após trombectomia mecânica (MT) (seção 4.9). As orientações terminam com
melhor terapia médica (TMO), e quem deve ser considerado para CEA ou CAS foi retido
presença de uma ou mais características clínicas ou de imagem que os tornam maior risco de acidente vascular cerebral em
uma lista de 'perguntas não respondidas' que destacam áreas para pesquisa futura (Seção 13) e um
refletem os avanços da tecnologia desde 2017 (seção 6) e há uma seção atualizada sobre a carótida
16
início ao TCAR (seção 4.5.5). A recomendação de que pacientes com 60 - 99% de SCA na
esta decisão é detalhada na seção 3.6. A seção sobre técnicas CAS foi expandida para
nova seção sobre Informações para o Paciente (Seção 14).
(seção 3.6), mas 80 - 99% de SCA não foram adicionados aos critérios de 'alto risco'. A razão subjacente
Não. CLASSE I
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14
A monoterapia antiplaquetária é preferida à terapia combinada, aspirina (300-325mg diariamente por 14 dias, seguida por 75-
doses de estatinas, recomenda-se ezetimiba (10mg ao dia).
35
63
Para pacientes submetidos à endarterectomia carotídea, recomenda-se que a operação seja realizada por
Para pacientes que desenvolvem um acidente vascular cerebral ipsilateral ou contralateral em qualquer período de tempo após a endarterectomia de carótida,
ezetimiba, terapia hipolipemiante com inibidores de PCSK9 deve ser considerada.
arterial, a anticoagulação terapêutica é recomendada.
Para pacientes com AVC perioperatório, recomenda-se diferenciar entre AVC intra e pós-operatório.
a uma estenose carotídea de 50-99% enquanto em níveis terapêuticos de anticoagulação, endarterectomia carotídea ou artéria carótida
92
Para um paciente que iniciou anticoagulação (com base no fato de que a embolia cardíaca foi considerada a
terapia antiplaquetária combinada operatória deve ser considerada e deve ser iniciadaapós a exclusão
fibrilação atrial e uma estenose de carótida ipsilateral de 50-99%, trabalho neurovascular abrangente com multidisciplinar
endarterectomia é realizada sob anestesia locorregional, a reexploração imediata da artéria carótida é
64
10
diariamente) deve ser considerada.
27
Em pacientes recentemente sintomáticos com estenose carotídea de 50-99% que devem ser submetidos a endarterectomia carotídea onde
58
66
93
Para pacientes com estenose carotídea assintomática com dislipidemia que são intolerantes a estatinas, com ou sem
162mg por dia) deve ser considerado.
Para pacientes com estenose carotídea sintomática que não atingem seus alvos lipídicos em doses máximas ou máximas toleradas
cirurgiões, e não por cirurgiões de outras especialidades.
indicado.
É recomendado o diagnóstico de imagem neurovascular urgente de ambas as artérias carótidas e do cérebro.
Para pacientes recentemente sintomáticos com estenose carotídea de 50-99% submetidos à endarterectomia carotídea,
91
Para pacientes com estenose carotídea assintomática > 50% que são intolerantes ou alérgicos à aspirina, clopidogrel 75mg ao dia
hemorragia intracraniana.
Para pacientes que apresentam sintomas recentes do território carotídeo e evidência de trombo flutuante livre dentro da carótida
provável causa de seu ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral), mas que então tem evento(s) recorrente(s) no território ipsilateral
28
Para pacientes com um ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral isquêmico menor na presença de recém-diagnosticado ou conhecido
colocação de stent é recomendada.
Para pacientes que desenvolvem um déficit neurológico ipsilateral após o fluxo ser restaurado após a liberação do clamp da carótida quando a carótida
deve ser considerado. Se intolerante ou alérgico a aspirina e clopidogrel, monoterapia com dipiridamol (200mg duas vezes
Recomenda-se a revisão da equipe para determinar se a revascularização carotídea urgente ou apenas a anticoagulação é
recomendado.
Pré-prova do diário
CLASSE IIa
17
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considerado a critério do operador.
Para um paciente com acidente vascular cerebral isquêmico agudo submetido a trombectomia mecânica intracraniana com tandem 50-99%
59
sem ezetimiba, tratamento adicional ou alternativo com inibidores de PCSK9 deve ser considerado
36
radioterapia, a escolha de endarterectomia carotídea ou colocação de stent na artéria carótida deve ser considerada individualmente
Para pacientes submetidos à endarterectomia de carótida, a drenagem seletiva da ferida deve ser considerada
85
de fluxo anterógrado da artéria carótida interna pobre ou colateralização deficiente através do círculo de Willis após
sintomas durante a terapia de anticoagulação, a remoção cirúrgica ou endovascular do trombo pode ser
trombólise, retardando endarterectomia carotídea ou colocação de stent carotídeo por seis dias após a conclusão da trombólise
82
62
considerado como uma alternativa ao stent da artéria carótida transfemoral, especialmente quando o acesso transfemoral pode conferir uma
Para pacientes com síndrome de isquemia ocular confirmada e estenose de carótida ipsilateral de 50-99%, endarterectomia de carótida
considerado para reduzir o acidente vascular cerebral periprocedimento ou ataque isquêmico transitório.
51
deve ser considerado.
Para pacientes submetidos a implante de stent na artéria carótida, as decisões sobre o desenho do stent (célula aberta, célula fechada) devem ser
77
Para pacientes submetidos a implante de stent de artéria carótida, as decisões quanto à escolha da proteção cerebral (filtro, fluxo proximal
Para pacientes sintomáticos com carótida próxima à oclusão e colapso do vaso distal com sintomas recorrentes do território carotídeo
Revisão por equipe multidisciplinar.
Para pacientes sintomáticos recentemente com estenoses de 50-99% com oclusão carotídea contralateral ou cervical anterior
ultra-som ou angioscopia devem ser considerados para reduzir o risco de acidente vascular cerebral perioperatório.
83
estenose carotídea e uma pequena área de infarto ipsilateral, o implante de stent carotídeo sincrônico pode ser considerado na presença
Para pacientes que apresentam sintomas recentes do território carotídeo e trombo flutuante livre que desenvolvem
Para pacientes com estenose carotídea sintomática que são intolerantes ou não atingem os níveis alvo de LDL com estatinas, com ou
Para pacientes submetidos a implante de stent de artéria carótida, quando a pré-dilatação for planejada, diâmetros de balão <5 mm devem ser
79
base.
trombectomia.
considerado.
Para pacientes selecionados para serem submetidos a implante de stent da artéria carótida, a revascularização da artéria transradial ou transcarótida deve ser
88
57
ou colocação de stent na carótida deve ser considerada para prevenir nova neovascularização retiniana induzida por isquemia.
Para pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo devido a uma estenose carotídea sintomática de 50-99% que receberam
(apesar da melhor terapia médica), endarterectomia carotídea ou colocação de stent da artéria carótida pode ser considerada após
49
maior risco de complicações.
reversão) deve ser considerado a critério do operador que realiza o procedimento de colocação de stent.
54
Para pacientes submetidos a endarterectomia carotídea, imagem de conclusão intraoperatória com angiografia, duplex
Pré-prova do diário
CLASSE IIb
18
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mas sem evidência clara de uma relação causal, exceto em pacientes com RCV prejudicada. CVR prejudicado é um
análise de 64 estudos observacionais,
Os seis critérios de 'maior risco de acidente vascular cerebral no TMO' nas diretrizes da ESVS de 2017 foram corroborados por uma meta de 2020
Uma revisão sistemática de 2021 identificou associações significativas entre SCA e comprometimento cognitivo (seção 3.7),
67 com os novos dados resumidos na seção 3.6.
Pré-prova do diário
CLASSE III
Nas diretrizes de 2017, uma série de 'perguntas não respondidas' foram identificadas como prioritárias para
evidências que não permitem que recomendações sejam feitas. As diretrizes atuais têm
orientações são detalhadas na seção 13.
pesquisa futura. 165 Esses envolviam cenários em que não havia dados ou
abordou algumas das questões (veja abaixo). 'Perguntas não respondidas' decorrentes do 2023
19
87
Existe um algoritmo validado para identificar pacientes com SCA de 'maior risco de acidente vascular cerebral'?
A SCA causa declínio cognitivo e isso pode ser revertido ou prevenido por CEA ou CAS?
D. 'Perguntas não respondidas' das diretrizes de 2017
Para pacientes que apresentam sintomas recentes do território carotídeo e evidência de trombo flutuante livre,
101 Em pacientes selecionados de 'alto risco de cirurgia' ou de emergência com suspeita de infecção de retalho protético, a inserção de um
86
trombólise não é recomendada.
pode ser considerado um limiar de volume do operador apropriado para manter os resultados ideais.
90
para reduzir a instabilidade hemodinâmica.
84
Para pacientessubmetidos a implante de stent de artéria carótida, a pós-dilatação não é recomendada quando a estenose residual for <30%, em
estenose, a colocação de stent de rotina não é recomendada.
Para pacientes recentemente sintomáticos com uma teia carotídea nos quais nenhuma outra causa de acidente vascular cerebral pode ser identificada após
avaliação neurovascular, endarterectomia carotídea ou colocação de stent da artéria carótida podem ser considerados para prevenir acidente vascular cerebral recorrente.
stent pode ser considerado, como parte da técnica EndoVAC de três estágios
61
128 Para pacientes que apresentam um ataque isquêmico transitório no território vertebrobasilar ou acidente vascular cerebral e uma artéria vertebral de 50-99%
Para pacientes submetidos a stent carotídeo transfemoral, pelo menos doze procedimentos de stent carotídeo por ano (por operador)
60
Para pacientes submetidos a stents eletivos da artéria carótida, stents revestidos com malha de dupla camada podem ser considerados.
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Qual é a relevância das novas lesões de DW-MRI após CEA e CAS, e elas contribuem para
Os pacientes sintomáticos devem iniciar a terapia antiplaquetária combinada uma vez que a hemorragia parenquimatosa
Qual é o momento ideal para CEA ou CAS após TT intravenoso após acidente vascular cerebral isquêmico agudo?
Quais pacientes recentemente sintomáticos com estenoses < 50% podem se beneficiar de CEA ou CAS urgente?
é excluído em tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM)?
taxas mais altas de acidente vascular cerebral recorrente ou declínio cognitivo?
166
66
46
20
Pré-prova do diário
Abordado na seção 4.8. Análises de meta-regressão de estudos não randomizados mostraram que a realização de CEA precoce
Abordado nas seções 4.2.2.2 e 4.2.2.4. Uma meta-análise de três ensaios clínicos randomizados (ECRs)
lesões cerebrais isquêmicas (NIBLs) foram associadas com comprometimento cognitivo e aumento das taxas de recorrência
Desde 2017, um grande estudo envolvendo pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas relatou que novas
59 mostrou
acidente vascular cerebral isquêmico, incapacidade funcional moderada a grave e baixa qualidade de vida em 90 dias versus aspirina sozinha em
AVC/ AIT.
que a instituição precoce da combinação APRx reduziu significativamente o acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico não fatal,
após TT foi associado a riscos significativamente maiores, com o risco absoluto de acidente vascular cerebral/ morte sendo reduzido para dentro
taxas de AVC recorrente/ AIT167 (seção 7.1.6).
pacientes com AIT de alto risco ou acidente vascular cerebral isquêmico menor. As diretrizes de 2023 incluem um novo algoritmo detalhando
revisão sistemática não encontrou evidências de que CEA/ CAS melhorou significativamente a função cognitiva em pacientes com SCA.
o atual limite de risco aceito de 6% após seis dias decorridos após o TT.
O International Carotid Stenting Study (ICSS) também mostrou que os NIBLs foram associados a maior
Critério ESVS para ser 'maior risco de acidente vascular cerebral no TMO' em quem CEA (deve) ou CAS (pode) ser considerado. Um segundo
Permanece o debate sobre se
Abordado na seção 4.10. Em pacientes selecionados com AITs recorrentes ou acidente vascular cerebral isquêmico menor, apesar do TMO
e que tenham estenose < 50%, CEA ou CAS podem ser considerados, mas somente após revisão da equipe multidisciplinar (MDT).
O CEA deve ser adiado por seis dias em todos os pacientes com TT, ou apenas naqueles com evidência de infarto agudo por TC/ RM.
várias estratégias de APRx combinadas perioperatórias.
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77
170
173
77
171
Abordado na seção 12.6.2.1, que inclui uma meta-análise de 2019 de três ECRs.
calcificação172 e um escore elevado de alteração da substância branca relacionada à idade (ARWMC).
O papel da proteção cerebral e a evidência para vários tipos de sistemas de proteção são abordados na seção 6.5.
instituição da combinação APRx reduziu significativamente o acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico não fatal, isquêmico fatal
acidente vascular cerebral, incapacidade funcional moderada a grave e baixa qualidade de vida em 90 dias versus aspirina isoladamente (seção 4.2.2.2).
idade > 70; 16; realização de CAS transfemoral < 7 dias após AIT/ AVC,
As recomendações sobre APRx em pacientes com VB são as mesmas do AVC/ AIT do território carotídeo.
recomendar BMT, em vez de stent.
Não há dados de ECR, mas o consenso dos especialistas permanece de que alguma forma de proteção deve ser usada durante a CAS.
As diretrizes de 2023
Abordado na seção 4.11. Os registros vasculares propuseram vários critérios clínicos e de imagem que foram
considerado para tornar um paciente de maior risco para CEA. No entanto, muitos já se mostraram incorretos.
pesadoestenoses carotídeas longas ou sequenciais,
Abordado na seção 12.6.2.1, que inclui uma meta-análise de 2019 de três ECRs.
inalterado; O stent VA só deve ser considerado em pacientes com sintomas recorrentes apesar do TMO.
Abordado na seção 7.1.2.1 e inclui variáveis anatômicas associadas ao aumento do AVC perioperatório; 16;
de três RCTs59 em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico menor ou AIT (que incluiu pacientes VB) mostrou que
Nenhum ECR abordou essa questão em pacientes com sintomas vertebrobasilares (VB). No entanto, uma metanálise
As recomendações permanecem
21
Pré-prova do diário
Os pacientes sintomáticos com AIT vertebrobasilar/AVC devem iniciar a combinação APRx uma vez
Qual é a melhor maneira de tratar um paciente recentemente sintomático com estenose AV intracraniana?
Qual é o método ideal de proteção cerebral durante o CAS transfemoral; nenhum, filtro distal, proximal
Existe um papel para o stent em pacientes sintomáticos com estenoses da artéria vertebral (AV) extracraniana?
Quais pacientes sintomáticos são de 'alto risco para CAS' nos quais se deve realizar preferencialmente a CEA?
hemorragia parenquimatosa é excluída na TC/RM?
proteção?
Quais pacientes sintomáticos são de 'alto risco para CEA' nos quais se deve realizar preferencialmente CAS?
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informações baseadas em evidências quanto possível sobre todas as opções de tratamento disponíveis (ou seja, não apenas
displasia fibromuscular, dissecção, aneurisma) não estão incluídos, pois serão objeto de uma
suas preferências. As diretrizes promovem padrões de atendimento, mas não são um padrão legal de atendimento.
preferem ser tratados e como seus cuidados são prestados. Isso exige que o médico forneça o máximo
otimizar a 'tomada de decisão compartilhada', onde o paciente tem escolha e controle sobre como
em sucessão às versões de 2009 e 2017. 165.175 Patologias não ateroscleróticas (arterite,
A ESVS preparou diretrizes para o tratamento de pacientes com doença aterosclerótica da carótida e VA,
e potenciais consequências de uma maneira que o paciente entenda, e que leve em consideração
médicos, médicos de cuidados primários, cardiologistas e radiologistasintervencionistas. Um objetivo fundamental é
Eles são um 'princípio orientador' e os cuidados prestados dependem da apresentação do paciente, escolha,
os preferidos pelo médico assistente), juntamente com uma discussão equilibrada de riscos, benefícios,
orientação separada. Usuários potenciais incluem cirurgiões vasculares, neurologistas, angiologistas,
22
Seção 1: Metodologia
requerem vigilância com CTA/ MRA.
A ultrassonografia duplex (USD) pode ser realizada após a colocação de stent de lesões AV ostiais ou proximais (seção 12.7). Suspeita
Apenas um registro (n = 72) abordou essa questão174 (seção 12.6.5.2). A reintervenção não foi significativamente
reduzir AVC/ AIT em um ano (vs. pacientes com TMO), mas 33% dos pacientes tratados desenvolveram reestenoses recorrentes.
as reestenoses devem ser corroboradas por angiografia por TC (ATC) ou angiografia por RM (ARM). Intervenções de AV distal
Reestenoses recorrentes foram significativamente mais prováveis de ocorrer após angioplastia com balão do que refazer o stent.
1.1 Objetivo das Diretrizes
Pré-prova do diário
Qual é o método ideal para detectar reestenoses de AV após a colocação de stent?
Como devem ser tratadas as reestenoses assintomáticas > 70% após a colocação de stent VA?
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Os membros do GWC foram selecionados pelos presidentes do GWC e pelo presidente do Comitê de Diretrizes da ESVS (GC) para
radiologistas intervencionistas e cardiologistas intervencionistas (ver Apêndice B para especialidade e
doença. O GWC era composto por cirurgiões vasculares, médicos de acidente vascular cerebral/neurologistas,
Os padrões de relatório AGREE II para avaliar a qualidade e relatar as diretrizes práticas foram
Não houve avaliação formal de Facilitadores e Barreiras e as diretrizes não tiveram
Chris Macey da Irish Heart Foundation e da Stroke Alliance for Europe colaborou em
23
adotadas durante a preparação das diretrizes de 2023 176 e uma lista de verificação está disponível (Apêndice A).
instituição). Pontos de vista e preferências para a população-alvo não foram procurados diretamente, mas o Sr.
em relação a relacionamentos que possam ser percebidos como conflitos de interesse (estes são arquivados e
publicado no European Journal of Vascular and Endovascular Surgery (EJVES), como
publicação de acesso aberto, além de ser de acesso gratuito através do site da ESVS. Eles também serão
diferentes processos para determinar a aceitabilidade de custos.
espaço para entrar em detalhes sobre a economia da saúde, em grande parte porque os países
comorbidades e cenário (técnicas disponíveis, expertise local). As diretrizes de 2023 são
preparando a seção 14 (Informações para Pacientes). Os membros do GWC forneceram declarações de divulgação
de qualquer organismo farmacêutico, dispositivo ou indústria, para desenvolver as diretrizes.
representam os médicos envolvidos na tomada de decisão em pacientes com carótida aterosclerótica e AV
disponível na sede da ESVS via info@esvs.org). Os membros do GWC não receberam apoio financeiro
disponível em um aplicativo ESVS dedicado.
1.4 Coleta de Evidências
1.3 Comitê de Redação de Diretrizes (GWC)
1.2 Conformidade com as normas AGREE II
Pré-prova do diário
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bancos de dados Cochrane até 31 de dezembro de 2020, além de verificação de referência de artigos citados. Mão
entre SCA e déficit cognitivo; 87 (ii) o efeito das intervenções carotídeas na
Doença, Neurologia, Neurologia Lancet, Doenças Cerebrovasculares, o International Journal of
na base da pirâmide, sendo excluídos os relatos de casos e resumos. A evidência
não-RCTs, estudos observacionais, séries de casos e grandes auditorias prospectivas. A opinião do especialista foi
Cirurgia Vascular, Annals of Vascular Surgery, Stroke, The Journal of Stroke and Cerebrovascular
GC, artigos selecionados publicados entre janeiro a dezembro de 2021 foram incluídos se adicionassem
C).
resultados em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo submetidos a TT. 66
Stroke, Stroke and Vascular Neurology e European Stroke Journal. A pedido do
usado em cada uma das 38 novas recomendações é detalhado nas Tabelas de Evidência (Apêndice
Quatro revisões sistemáticas/metanálises foram encomendadas, incluindo; (i) a associação
reunidos mensalmente (por videoconferência) para analisar o progresso. Estratégias de busca foram realizadas para
cada uma das 46 subseções, usando Medline, Embase e Cardiosource Clinical Trials e
informações importantes que influenciaram a tomada de decisões e recomendações. Apenas par
24
Foi realizada uma videoconferência no dia 6 de julho de 2020, onde foram alocados temas e tarefas. O GWC
função em pacientes com SCA; 46 (iii) o efeito do momento das intervenções carotídeas sobre os resultados no
foram realizadas buscas em 11 periódicos entre 2017-2020, incluindo: EJVES, o Journal of
estudos não randomizados (incluindo meta-análises de grandes não-RCTs), meta-análises de pequenos
período de tempo precoce após o início dos sintomas52 e (iv) o efeito do momento das intervenções carotídeas sobre
publicações revisadas foram incluídas, seguindo o princípio da Pirâmide de Evidências (Tabelas 1 e
2). Múltiplos ECRs ou meta-análises de múltiplos ECRs estavam no topo, depois ECRs únicos ou grandes
Pré-prova do diário
1.5 Estudos encomendados para as diretrizes
1.6 Recomendações
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Nível de evidência C
estudos, registros
As letras A, B, C denotam níveis de evidência (Tabela 2), sendo 'A' o mais alto.
Dados derivados de vários ensaios clínicos randomizados ou meta
os membros revisaram cada seção concluída e aprovaram a redação final e a classificação
Nível de evidência A
As recomendações foram desenvolvidas pelos membros do GWC designados para cada seção e todos os GWC
Nível de evidência B
sendo o mais forte (Tabela 1).
recomendação e níveis de evidência. 177 A força (classe) é graduada de I a III, com 'I'
análises de ensaios randomizados
O sistema da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) foi usado para desenvolver aulas de
25
Opinião consensual de especialistas e/ou pequenos estudos, retrospectivos
Dados derivados de um único ensaio clínico randomizado ou grandes não
estudos randomizados
Tabela 1: Classe de recomendação
Tabela 2. Níveis de evidência.
Pré-prova do diário
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um acordo unânime para começar, no que diz respeito à classificação/redacção das recomendações,
Houve três rodadas de revisão externa, envolvendo 25 revisores (16 membros do CG mais 9
26
embora uma votação majoritária (11:3) tenha sido tomada na decisão de não incluir 80 - 99% ACS como um 'alto
análises podem ser de nível A, enquanto outras análises de subgrupos de ECRs devem ser consideradas de nível B.
os estudos são de nível C. Além disso, análises de subgrupos pré-definidos de ECRs ou grandes subgrupos de ECRs
classificação de todas as recomendações publicadas garantiu um acordo unânime entre o GWC,
(em comparação com 2017), os graus de evidência foram revisados e a recomendaçãorelevante
A versão foi aprovada pelos membros do GWC antes do envio aos editores da EJVES em 6 de abril de 2022.
risco de acidente vascular cerebral no critério da terapia médica em pacientes com SCA (seção 3.6).
consequência, enquanto a redação de 11 recomendações permanece essencialmente inalterada
membros participaram de videoconferências onde a redação e classificação de todos
as recomendações foram verificadas antes de serem submetidas à revisão externa. Se não houvesse
para garantir que eles fossem padronizados para futuras diretrizes da ESVS, especialmente em relação ao subgrupo
Desde 2017, o GC realizou uma revisão dos critérios de classificação da classe e nível de evidência,
da recomendação. Durante a preparação dos primeiros (e subsequentes) rascunhos, o GWC
caixa é destacada como tendo sido 'reclassificada'.
revisores externos). Os comentários da revisão foram avaliados pelos copresidentes, que coordenaram um
discussões foram realizadas para decidir como isso poderia ser alcançado. Em última análise, a redação e
nível A; maiores meta-análises não-RCT são de nível B, enquanto meta-análises de pequenas não-randomizadas
resposta a cada comentário por meio de um processo formal de revisão e videoconferências do GWC. O final
análises de ECRs. Um sistema ESC modificado foi usado para classificar o nível de evidência e
determinar a força da recomendação. Neste sistema modificado, as meta-análises RCT são
Pré-prova do diário
1.7 Processo de revisão
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Seção 2: Introdução
estudos em pacientes com estenose carotídea antecederam debates sobre a classificação de AIT/AVC como
ou um déficit neurológico com piora progressiva em 24 horas. 180
traumática, de origem vascular. 179 Crescendo TIAs referem-se a vários TIAs em um curto período de tempo,
episódio de disfunção focal do cérebro, retina ou medula espinhal com duração < 24 horas que é de natureza não
entre. O AVC é uma disfunção neurológica focal (em vez de global) de início súbito, com
ou acidente vascular cerebral). O objetivo da prevenção secundária é prevenir AIT recorrente, acidente vascular cerebral ou
A prevenção primária visa reduzir o impacto clínico das estenoses de SCA e AV (para prevenir AIT
definido por alguns como > 2 TIAs em 24 horas, 180 ou > 3 eventos em sete dias, 181 com recuperação total
origem. 179 O AVC em evolução refere-se a um déficit neurológico flutuante (sem recuperação completa),
Esta diretriz será atualizada a cada quatro anos. Os centros vasculares são incentivados a auditar
implementações feitas como resultado da diretriz. Os ciclos de auditoria devem ser repetidos e as mudanças
eventos em pacientes com AIT ou acidente vascular cerebral isquêmico, secundário a estenoses carotídea ou AV.
sintomas com duração > 24 horas (ou causando morte < 24 horas), que é de origem não traumática, vascular
baseado em tempo ou baseado em tecido, 178 esta diretriz reteve definições baseadas em tempo. TIA é um
são registrados em comitês de auditoria locais.
27
O termo "acidente vascular cerebral" foi substituído por AIT ou acidente vascular cerebral. Porque muitos
implementado. Há muitas maneiras de realizar auditoria clínica e a maioria dos centros agora exige que eles
Pré-prova do diário
1.8 Plano de auditoria e atualização
2.1 Definição de acidente vascular cerebral e ataque isquêmico transitório
2.2 Carga de acidente vascular cerebral
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(AAE): definido como estenose ÿ 50% ou oclusão de uma artéria extra ou intracraniana); (2) cardio
oclusão ipsilateral. 121 A proporção de AVCs do AAE pode estar diminuindo, em associação com
prescrições de estatinas. 186 Entre 2002 - 2014, houve um declínio de 30% na prevalência de 60 -
2015 - 2016182 e deverá aumentar para US$ 129 bilhões (€ 114 bilhões) até 2035. 183
investigações). 184 Em 2.204 pacientes com AVC isquêmico, o AAE foi responsável por 16,6% dos AVCs.
etiologia indeterminada (duas causas potenciais, nenhuma causa identificada,
2015. 155 Nos Estados Unidos da América, os custos totais de AVC foram de US$ 49,5 bilhões (€ 43,9 bilhões) em
doença intracraniana foi responsável por 3,5% cada. 185 Em outro estudo prospectivo (883 pacientes com
lipoproteína colesterol187 e aumentos significativos de antiplaquetários (APRx), anti-hipertensivos e
Uma estenose carotídea ipsilateral de 50 a 99% foi identificada em 8%, enquanto oclusão carotídea ou
99% de estenose. No geral, 12,5% apresentavam estenose ipsilateral de 50 a 99%, enquanto outros 5,2% apresentavam
por 1,1 milhão de mortes anualmente na Europa e é a segunda causa mais comum de morte após
AVCs são vertebrobasilares (VB). O julgamento de ORG 10172 no tratamento de acidente vascular cerebral (TOAST)
doença arterial coronariana (DAC). 127 europeus que vivem com acidente vascular cerebral como uma condição crônica podem
15-20% dos acidentes vasculares cerebrais são hemorrágicos (intracranianos (HI), subaracnóideos), enquanto 20% dos isquêmicos
1,4 milhões de AVCs ocorrem anualmente em uma população europeia de 715 milhões. 127 contas de AVC
sintomas do território carotídeo), 4% tinham 50 - 69% de estenoses carotídeas ipsilaterais, enquanto 8% tinham 70 -
28
aumentos proporcionais no acidente vascular cerebral cardioembólico, 186 atribuídos a declínios no colesterol total,
Incluindo os custos indiretos, os sistemas de saúde europeus gastam 45 mil milhões de euros anualmente em cuidados de AVC em
embólico; (3) oclusão de pequenos vasos; (4) outras etiologias (arterite, dissecção) e (5)
colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), pressão arterial (PA), aumentos de alta densidade
classificação para AIT/AVC isquêmico inclui cinco categorias: (1) aterosclerose de grandes artérias
aumentar em 25% de 3,7 milhões (2015) para 4,6 milhões (2035), devido ao envelhecimento da população. 155
Pré-prova do diário
2.3 Etiologia do AVC
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Figura 1: Métodos NASCET e ECST para medir a gravidade da estenose carotídea
2.4 Métodos para medir a gravidade da estenose da artéria carótida
GA, Davis SM, Chambers BR, Gates PC. Cirurgia para prevenção de acidente vascular cerebral. Lancet 1998;351:1372-3
NASCET = Ensaio Norte-Americano de Endarterectomia Carótida Sintomática; ECST = European Carotid Surgery Trial.
estenose carotídea sintomática. Lancet 2003;361:107-16. A tabela comparando as medidas de estenose ECST e NASCET foi derivada de Donnan
Reproduzido com permissão de Rothwell et al. Análise de dados agrupados de ensaios clínicos randomizados de endarterectomia para
Pré-prova do diário
No NASCET, o denominador foi o diâmetro da artéria carótida interna (ACI) livre de doença acima
99% de estenoses carotídeas e um declínio de 36% em 80 - 99% de estenoses em pacientes encaminhados para AIT/AVC
a estenose, onde as paredes dos vasos eram paralelas. Uma estenose NASCET de 50% equivale a um ECST de 75%,
serviço. 187
enquanto uma estenose NASCET de 70% equivale a um ECST de 85% (Figura 1). 190 Incerteza sobre os métodos 29
Ambosos métodos utilizaram o diâmetro do lúmen residual como numerador. No ECST, o denominador foi o
O European Carotid Surgery Trial (ECST)188 e o North American Symptomatic Carotid
diâmetro estimado do vaso onde o lúmen residual foi medido (geralmente o bulbo carotídeo).
Endarterectomy Trial (NASCET)189 adotou diferentes métodos para medir a estenose (Figura 1).
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ACI menor que a ACI contralateral e (iv) diâmetro da ACI distal igual ou menor que o diâmetro do
diâmetro < 1,27193 . Também foi proposto que a combinação de diâmetro da ACI distal < 2
agora foi abandonado por causa de acidente vascular cerebral relacionado ao angiograma. Na Carótida Assintomática
colapso dos vasos têm prevalência < 10% em pacientes com doença carotídea significativa. 192 Porque
lúmen distal (anteriormente conhecido como sinal de corda, sinal fino ou suboclusão) e CNO com
consistente com um ECST > 70% de estenose deve, portanto, ser considerada para revascularização.
colapso (seção 4.12) , a menos que a ACI contralateral seja usada como denominador. Nos RCTs,
de uma estenose de 90 - 95% sem colapso do vaso distal, incluindo (i) lúmen residual < 1,3 mm;
Durante ECST e NASCET, todos os participantes foram submetidos à angiografia intra-arterial. Esta política tem
O método NASCET tem limitações em relação à quase oclusão crônica (CNO) com vaso distal
angiogramas não são realizados rotineiramente, os critérios CTA foram desenvolvidos para diferenciar CNO
ACI contralateral < 0,87; e (iv) razão do diâmetro da ACI distal ipsilateral para a ECA ipsilateral
método foi adotado nas diretrizes atuais, salvo indicação em contrário. O NASCET
método não permite a medição da gravidade da estenose em placas de grande volume em
colapso incluiu pelo menos dois de (i) preenchimento de contraste atrasado acima da estenose ipsilateral; (ii)
critérios angiográficos para diferenciar entre CNO e uma estenose grave sem distal
pode levar à seleção inadequada de pacientes (exclusão) para intervenções. 191 O NASCET
(ii) diâmetro da ACI distal ipsilateral < 3,5 mm; (iii) razão do diâmetro da ACI distal ipsilateral para
30
mm e uma relação de diâmetro da ACI < 0,42 oferece melhor discriminação prognóstica. 194
artéria carótida externa ipsilateral (ECA). 17 CNO com colapso completo do vaso e um 'threadlike'
a < 50% de estenose, enquanto ECST mede > 70%. Pacientes sintomáticos com placas de grande volume
recrutamento de círculo de Willis (CoW) ou colaterais distais da ACI; (iii) diâmetro de distal ipsilateral
bulbos carotídeos. Aqui, o lúmen pode ser ligeiramente menor que o da ACI distal, então os registros do NASCET
Pré-prova do diário
2.5 Estratégias de imagem na doença da artéria carótida
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Pré-prova do diário
*
angiografia por ressonância magnética aumentada; DSA = angiografia por subtração digital.
Dados derivados de Rojoa91 e Wardlaw199 . DUS = Ultrassom duplex; ATC = angiotomografia computadorizada; CEMRA = contraste
Tabela 3: sensibilidade e especificidade de DUS, CTA e CEMRA, em comparação com DSA*
CTA foram equivalentes na detecção de estenoses significativas,
a presença de infarto silencioso confere maior risco de acidente vascular cerebral (seção 3.6). Em sintomático
97%
99%
contraste ARM (tempo de voo), mas requer agentes de contraste paramagnéticos (gadolínio). Em um
Oclusão
CTA e CEMRA, comparados com o padrão ouro da angiografia digital por subtração (DSA).
75-85%
Especificidade
93-96%
troncos aórticos, bifurcação carotídea, ACI distal e circulação intracraniana, o que é importante se
combinação de duas modalidades de imagem (DUS + CTA ou DUS + MRA) melhora a precisão e é
Estenose
CTA
no DUS antes do CEA deve realizar um segundo DUS, preferencialmente por um segundo operador.
Estenose
baixo custo e acessibilidade e há critérios consensuais para o diagnóstico da gravidade da estenose. 196-
Atherosclerosis Study (ACAS), 30 dias de morte/AVC após CEA foi de 2,3%, mas metade dos
199 , mas foi avisado que os centros
pacientes, o aumento do tamanho do infarto agudo prevê maiores riscos de acidente vascular cerebral ou
97%
99%
31
Meta-análise de Avaliação de Tecnologia em Saúde de 41 estudos não randomizados, DUS, MRA e
Pacientes com SCA ou SCS também se beneficiam de imagens funcionais de TC/RM. Em pacientes com SCA, o
Sensibilidade
Oclusão
92-93%
CAS está sendo considerado. O MRA com contraste aprimorado (CEMRA) tem maior precisão do que não
prática de rotina em muitos centros. 200 A Tabela 3 resume a sensibilidade e especificidade do DUS,
CEMRADUS
89% 94-95%
84%
198 Alternativas incluem CTA ou MRA que podem simultaneamente imagem do arco aórtico, supra
AVCs operatórios foram relacionados ao angiograma. 195 Color DUS é a modalidade de imagem de primeira linha devido
hemorragia após revascularização carotídea (secção 4.7).
99%
199 A
99,6%
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199.200
angiotomografia computadorizada ou angiografia por ressonância magnética, ou
e/ou angiografia por ressonância magnética são recomendadas.
B
EU
III
Para pacientes submetidos à avaliação da extensão e gravidade da lesão extracraniana
Referências de nível de classe
Para pacientes em que a endarterectomia carotídea está sendo considerada, é
circulação intracraniana
Referências
B
EU
angiografia tomográfica ou angiografia por ressonância magnética, que
Nível
Referências
doença carotídea na medição de ultra-som duplex, é recomendado que
revascularização, a angiografia digital intra-arterial não é
Referências
Para um paciente em que o stent da artéria carótida está sendo considerado, é
C
B
estenoses carotídeas, ultra-som duplex, angiotomografia computadorizada
recomendou que a estimativa da estenose ultrassonográfica duplex seja corroborada por
EU
Nível de classe
B
fornecer informações adicionais sobre o arco aórtico, bem como as
ReferênciasClasse
os relatórios devem indicar qual o método de medição utilizado.
EU
Nível de classe
por um repetido ultra-som duplex realizado por um segundo operador.
Nível de classe
recomendado que qualquer estudo de ultra-som duplex seja seguido por
Nas unidades que embasam as decisões de manejo em pacientes com doença aterosclerótica
Para pacientes com doença aterosclerótica sendo considerados para
Pré-prova do diário
32
191
199
199
199
Recomendação 2 (Reclassificada)
Recomendação 1 (Reclassificada)
Recomendação 3 (Reclassificada)
Recomendação 4 (inalterada)
Recomendação 5 (Reclassificada)
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201
202.203
aumentar a proporção de CEA urgente (22% vs. 4%, p < 0,0001). 201 Aguardando MDT
resultados. 202 O registro alemão ProCAS Stent observou que a avaliação do neurologista relatou
revisão de 50 estudos (n = 15.956), morte/acidente vascular cerebral em 30 dias foi de 7,7% (IC 95%; 5,0 - 10,2) se o
radiologistas. Este conselho é apoiado pelas diretrizes de 2021 do ESO e germano-austríaco. 2,3 MDTs
quando as avaliações foram realizadas pelo operador que executa o CAS. 203
dois membros. Os riscos do procedimento variam de acordo com quemavalia o paciente. Em uma sistemática
incluem neurologistas ou médicos de acidente vascular cerebral, cirurgiões vasculares e cardiologistas intervencionistas ou
taxas mais altas de déficits neurológicos transitórios (8,2% vs. 5,1%) ou permanentes (3,3% vs. 0,9%), vs.
reuniões não devem introduzir atrasos desnecessários e decisões urgentes podem ser tomadas por pelo menos
33
Sempre que possível, as decisões sobre intervenções carotídeas devem envolver uma PQT, que pode
avaliador era um neurologista vs. 2,3% (IC 95% 1,8 - 2,7) onde o cirurgião julgou
2.6 Papel da Equipe Multidisciplinar (MDT)
Pré-prova do diário
Recomendação 6 (inalterada)
Recomendação 7 (inalterada)
imagem.
sobre as indicações e tratamento de pacientes com estenose carotídea
Referências de nível de classe
A avaliação neurológica independente antes e após intervenções carotídeas é
recomendado, a menos que haja discrepâncias significativas em métodos não invasivos
Recomenda-se a revisão da equipe multidisciplinar para chegar a decisões de consenso
EU C
EU C
em relação à endarterectomia carotídea, colocação de stent carotídeo ou terapia médica ideal.
recomendado para auditar os riscos peri-procedimentos
Referências de nível de classe
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3.1.1 Medidas de estilo de vida
3.1 Terapia Médica Ideal
Pacientes com SCA ou estenose carotídea sintomática (SCS) precisam de aconselhamento sobre estilo de vida sobre dieta,
bebidas açucaradas, grãos refinados e sódio. 205 Em uma meta-análise de quatro rastreamentos de SCA
grãos, nozes e legumes; moderado em laticínios e frutos do mar com baixo teor de gordura e baixo em carnes processadas,
o SCA ipsilateral nos seis meses anteriores. 204
A maioria dos ECRs de prevenção primária não recrutou especificamente pacientes com SCA, concentrando-se principalmente em
20, progressão da placa207 e acidente vascular cerebral isquêmico (Aumento do Risco Relativo [RRI] 1,9; IC 95% 1,7 - 2,2).
34
coortes, o tabagismo aumentou a prevalência de > 70% de SCA (Odds Ratio [OR] 3,0; IC 95% 2,1 - 4,4),
a obesidade foi associada a aumentos significativos no acidente vascular cerebral (RRI 1,64; IC 95% 1,36-1,99). 210 O
Uma estenose da artéria carótida assintomática (SCA) refere-se a uma estenose que é detectada em pacientes
pacientes com SCA, e estes foram destacados quando apropriado.
sem história clínica de acidente vascular cerebral isquêmico, AIT ou outros sintomas neurológicos que
prevenção de acidente vascular cerebral em geral. Alguns incluíram pacientes com SCA ou análises de subgrupos publicadas em
. O exercício moderado a alto conferiu uma redução de risco relativo (RRR) de 25% no acidente vascular cerebral, 209 enquanto
vezes por semana para atingir pelo menos 150 minutos por semana de exercício moderado, ou 25 minutos, três
enquanto os pacientes randomizados dentro do ACST-1 não deveriam ter relatado quaisquer sintomas referentes a
exercício, cessação do tabagismo e perda de peso. As dietas devem ser ricas em frutas, vegetais,
A intensidade de exercício recomendada pela AHA para prevenir doenças cardiovasculares é de 30 minutos, cinco
pode ser referente às artérias carótidas. Esses foram os critérios de inclusão adotados pela ACAS, 195
20
Pré-prova do diário
Seção 3: Manejo da doença carotídea assintomática
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Tabela 4: Estudos avaliando a terapia antiplaquetária em pacientes com SCA
3.1.2 Terapia antiplaquetária
3.1.2.1 Monoterapia
Recomendação 8 (Reclassificada)
Pré-prova do diário
85.207-210
aspirina diariamente (n = 188) vs.
Classe
atividade física é recomendada.
RCT: 325mg com revestimento entérico
B
Estudo de Sopro Cervical 212
Referências
Nenhuma diferença no endpoint composto de 'TIA,
Nível
Mediana de 2,3 anos
placebo (n = 188) morte entre os grupos (HR 0,99; IC 95% 0,67 - 1,46, p
acidente vascular cerebral isquêmico, angina instável, IM e qualquer causa
50-100% ACS
Assintomático
EU
= 0,61)
Para pacientes com doença carotídea assintomática e sintomática,
aconselhamento comportamental para promover alimentação saudável, cessação do tabagismo e
aconselhamento para promover alimentação saudável e atividade física. Houve um risco significativamente reduzido
A meta-análise da Força-Tarefa de Serviços (USPSTF) de 9 ECRs (n = 12.551) avaliou o comportamento
APRx em pacientes com > 50% de SCA em TMO (Tabela 4).
Gravidade da estenose
Principais descobertas
vezes por semana para atingir pelo menos 75 minutos por semana de atividade vigorosa. 211 Um Preventivo dos EUA
Apenas um RCT (não mostrou benefício) e um estudo observacional (mostrou benefício) avaliado
35
redução da PA, LDL-C, glicemia de jejum e obesidade. 85
Nome do estudo Método de estudo
Acompanhamento
de eventos cardiovasculares em 24 meses (RRR 0,80; IC 95% 0,73 - 0,87) atribuído a
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infarto do miocárdio; HR = Hazard ratio; IC = intervalos de confiança.
SCA = estenose carotídea assintomática; ECR = ensaio clínico randomizado; APRx = terapia antiplaquetária; TIA = ataque isquêmico transitório; EM =
Pré-prova do diário
extrapolação de pacientes com AIT/AVC. 218
3.1.2.3 Terapia antiplaquetária em pacientes com SCA submetidos a CEA
3.1.2.2 Combinação
mortalidade 2,9%). 215 Uma meta-análise de estudos de prevenção primária relatou que a aspirina conferiu
de 30 dias de acidente vascular cerebral/IM/morte foi significativamente menor em pacientes randomizados para 81 - 325 mg de aspirina
estudos em 11.391 pacientes com > 50% de SCA, 63% das mortes foram cardíacas (média anual
36
uma redução de 12% em eventos vasculares graves, principalmente através da redução
exceto para outras indicações clínicas.
Nenhum dado de RCT suporta aspirina + clopidogrel ou aspirina + dipiridamol a longo prazo em pacientes com SCA,
dados RCT em larga escala sobre a eficácia de clopidogrel, dipiridamol, ticagrelor ou prasugrel na SCA
No Aspirin and Carotid Endarterectomy Trial (ACE), 2.849 pacientes ACS/SCS submetidos a CEA
infarto (IM), 0,18% vs. 0,23% ao ano (HR 0,77; IC 95% 0,67-0,89, p < 0,0001). 216 Não há
extrapolação de pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico. 81.217 Se intolerante ou alérgico a aspirina e
Dois terços dos pacientes com SCA têm DAC subclínica. 214 Em uma revisão sistemática de 17
clopidogrel, dipiridamol 200mg duas vezes ao dia (bd) é uma alternativa, 81 também com base em dados
foram randomizados para quatro doses de aspirina (81 mg, 325 mg, 650 mg, 1 300 mg). Em uma eficácia
pacientes. Se intolerante à aspirina, o clopidogrel é uma alternativa razoável, com base em dados
análise, que excluiu pacientes em ÿ 650 mg de aspirina antes da randomização, o risco composto
vs. sem APRx (n = 58) em
APRx reduziu significativamente o risco de 'AVC ipsilateral ouObservacional: APRx (n = 419)
70-99% ACS morte cardiovascular' (HR 0,13; IC 95% 0,06-0,27) vs.
sem APRx.
Carótida Assintomática
média de dois anos
TIA (HR 0,45; IC 95% 0,31-0,66) e 'qualquer acidente vascular cerebral ou
linha de base
Estudo de Embolia 213
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