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GERENCIAMENTO DA 
SEGURANÇA DO 
PACIENTE
Enf. Integrada – 2022
“Pode parecer um 
princípio estranho 
anunciar como 
requisito básico, 
em um hospital, 
que não se deve 
causar dano ao 
doente.”
Nightingale, 1863 .......
NA DÉCADA DO POLITICAMENTE 
CORRETO, DA QUALIDADE E DA 
SEGURANÇA....
No ambiente 
hospitalar : 
corremos 
riscos?
Dirigir: 1 morte para cada 10.000
Bunjee Jumping e mountain: 10 a 100 
mortes por ano
Hospitais : 100.000 mortes por ano
1 boeing 747 caindo por dia
Harvard,2002
• Institute of Medicine (IOM) em 1999 – 44.000 a 98.000 mortes 
por erro “médico” (EUA)
• Health Grades – 195.000 pessoas morrem por erros evitáveis 
de tratamento em hospitais (EUA)
• Qualidade inferior não gera economia na assistência à saúde 
• Baixa qualidade leva à complicações e tratamentos adicionais 
que elevam substancialmente os custos
• $47.000 adicionais em tratamento por internação
Segurança do Paciente
Porter ME, Teisberg EO. Repensando a Saúde: estratégias para melhorar a qualidade e 
reduzir os custos.
Mudança.....
• Difícil?
• Sim!!!
• Impossível?
• Não!!!
• Em 2005 de 10 a 12% dos enfermeiros se 
posicionavam frente aos riscos e ações de 
segurança!
• Em 2010 de 21 a 31% dos enfermeiros se 
posicionavam frente aos riscos e ações de 
segurança!
Prevenção e Gerenciamento dos Riscos: 
única saída
METAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Joint Commission International 2006/2007)
• Meta 1: Identifique os pacientes corretamente
• Meta 2: Melhore a comunicação efetiva
• Meta 3: Melhore a segurança de medicamentos 
potencialmente perigosos
• Meta 4: Elimine cirurgias de local-errado, paciente errado 
e procedimentos incorretos
• Meta 5: Reduza o risco de infecções
• Meta 6: Quedas reduza o risco de danos a
CPRS
SEGURANÇA DO PACIENTE: OMS
• “Segurança do paciente corresponde à redução ao 
mínimo aceitável do risco de dano desnecessário 
associado ao cuidado de saúde”
META 1- IDENTIFICAÇÃO DO 
PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO CORRETA DO PACIENTE 
• A identificação correta do paciente:
• Assegura ao mesmo que é exatamente a ele 
destinado determinado procedimento/ cuidado ou 
tratamento
• Finalidade de prevenir a ocorrência de erros e 
enganos que o possam ocasionar danos ao 
residente. 
• A utilização de pulseiras de identificação
• Com no mínimo dois identificadores do paciente em 
qualquer fase da sua assistência.
META 2- PREVENÇÃO DAS 
ULCERAS POR PRESSÃO (UP)
ULCERAS POR PRESSÃO (UP)
Avaliação do Risco
• As escalas de risco servem para pontuar justamente 
o risco de uma população e têm grande importância 
ao constituírem estratégias para diminuir a 
incidência de formação da úlcera por pressão 
através da priorização de pacientes e intervenções 
preventivas mais eficazes. 
• A Escala de Braden é ultimamente a mais utilizada 
por ter sido submetida a diversos estudos e testes 
de confiabilidade e validade em diferentes 
populações, dentre as escalas mais conhecidas, 
quais sejam Norton, Gosnell e Waterloo.
• Foi validade também para a Língua Portuguesa.
Prevenção
✓ MUDANÇA DE DECÚBITO DE FORMA 
ADEQUADA:
✓ SISTEMÁTICA
✓ SEM CISALHAMENTO
✓ HIDRATAÇÃO
✓ NUTRIÇÃO 
✓ PROTEÇÃO DE PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS
META 3- SEGURANÇA DA 
PRESCRIÇÃO, USO E 
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO
Segurança em Sistemas de Saúde
• A cada ano 770.000 pessoas sofrem eventos adversos
graves e 98.000 pessoas morrem por causas evitáveis
• Aproximadamente 28% dos efeitos adversos são produzidos
por medicamentos e são evitáveis
• Em 1993, 7.000 americanos morreram por erro de
medicação, contra 6.000 por acidentes de trabalho
• Aproximadamente 56% dos erros acontecem durante a
prescrição.
Fonte: Improving the ICU* part 1. Chest. 2005;127:2,151-2164. Medical errors:IOM report an
underestimate. Reactions Weekly. (803):3, May 27, 2000.
Erros de Medicação
• Qualquer acontecimento prevenível que pode causar
dano ao usuário ou que dê lugar a uma utilização
inapropriada dos medicamentos quando estes estão sob
a responsabilidade dos profissionais de saúde, do doente
ou do consumidor.
• Estes incidentes podem estar relacionados com a prática
profissional, com procedimentos ou com sistemas,
incluindo falhas de prescrição, comunicação, rotulagem,
embalagem, denominação, preparação, dispensa,
distribuição, administração, educação, monitorização e
utilização.
Fonte: National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCC MERP)
CLASSIFICAÇÃO DOS INCIDENTES
• Near miss: incidente que não atingiu o paciente
Ex: uma unidade de sangue é conectada ao paciente de forma 
errada, mas o erro é detectado antes do início da transfusão
• Incidente sem dano: evento que atingiu o paciente, mas não 
causou dano discernível
Ex: a unidade de sangue acabou sendo transfundida para o 
paciente, mas não houve reação
• Incidente com dano (evento adverso): incidente que resulta em 
dano ao paciente
EX: é feita infusão da unidade errada de sangue no paciente e este 
morre por reação hemolítica
META 4 – CIRURGIA SEGURA
Cultura da Segurança em Saúde: 
paciente cirúrgico.
• 234 milhões de cirurgias por ano
• Países industrializados
• Complicações perioperatórias – 3 a 17%
• Mortes perioeratórias – 0,4 a 0,8%
• Ainda maiores em países em desenvolvimento
• Em 2008 a World Health Organization (WHO):
• Guia com multiplas práticas para segurança do paciente cirurgico;
• Check-list com 19 ações.
Resultados do Checklistde Segurança
Haynes et al. A surgical safety checklist to reduce 
morbidity and mortality in a global population. New 
England Journal, jan, 29, 2009.
•Out. 2007 a set. 2008
•8 hospitais (Ásia, Europa, America do Norte, África)
•Estudo prospectivo – 3.955 pacientes – após introdução do 
checklist e ações de prevenção:
• Complicações: redução de 11% para 7% (P< 0.001)
• Mortes: redução de 1,5% para 0,8% (P= 0.003)
• Infecções de Sítio Cirúrgico: redução de 6,2% para 3,4% (P<0.001)
META 5 – HIGIENE DAS MÃOS 
PREVENÇÃO IRAS
KPC
H1N1
MRSA
Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde: onde 
estamos?
http://www.safecarecampaign.org/SCC_2010/home.html
OMS:
• 1,4 MILHÕES DE PESSOAS 
COM IRAS
• EM PAÍSES EM 
DESENVOLVIMENTO O 
RISCO É 20x MAIOR
World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in 
health care. The first global patient safety challenge: clean care is 
safer care. Geneva: World Health Organization; 2009.
Na América Latina foi realizado o Estudo Ibero-Americano de 
Eventos Adversos (IBEAS), focado para a segurança do 
paciente. Quanto à natureza dos eventos adversos, os 
resultados iniciais:
Aliança Mundial para a Segurança do Paciente. Estudo IBEAS. OMS
NATUREZA DO EVENTO 
ADVERSO
FREQUÊNCIA (%)
Relacionado com cuidados 13,4
Relacionado com medicação 8.3
Relacionado com infecção 
associada ao Atendimento na 
Saúde (IAAS)
37,1
Relacionado com um 
procedimento
28,5
Relacionado com o diagnóstico 6,2
Outras não especificadas 6,5
Higienização de Mãos (HM)
• A grande evidência 
científica de sucesso para 
prevenção e controle de 
IRAS e doenças 
emergentes!
• O grande desafio em 
saúde!
• Em geral, a adesão dos profissionais de saúde para 
procedimentos recomendados de higiene de mão é 
“pobre”.
• Os estudos apresentam em média taxas de adesão total 
de 40%.
• As taxas de adesão variam conforme a ocupação do 
profissional de saúde. 
Adesão à Higienização de Mãos nos 
Hospitais
O Ambiente pode ser um facilitador da disseminação cruzada de 
microorganismos
~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~
Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. 
Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
© Pavanello Saúde.
META 6 – PREVENÇÃO DE 
QUEDAS
CPRS
POR QUE E PARA QUEM A QUEDA É UM PROBLEMA?
Equipe : profissionais sujeitos a tensão no cotidiano 
do trabalho , efeitos psicológicos negativos , 
apresentam sentimento de culpa e duvidas relativas a 
competência profissional; 
(Brians e Col.1991) 
Instituição : o assunto quedaé considerado 
indicador de qualidade da assistência em várias 
instituições ;
(JCI, Stanley, Foer, 1996)
Assim , um alto índice de ocorrência de queda pode representar 
prejuízos éticos incluindo aspectos legais , morais e financeiros para 
instituição .
Risco de Queda : Quando na avaliação o paciente 
apresentar apenas uma característica predisponentes;
Alto Risco : Quando na avaliação o paciente 
apresentar idade > 60 anos , queda anterior , com três 
ou mais característica predisponentes;
(Nevitt MC ,1989)
CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE DE RISCO E 
ALTO RISCO
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS E PREVENÇÃO DE ERROS 
INTERVENÇÕES RESULTADOS
Protocolos antibioticoterapia profilática 93% redução em infecção ferida operatória
Uso prescrição informatizada 81% redução de erros de prescrição
Protocolos cuidados CVC 92% redução infecção c/ cateter
Equipes de atendimento de urgência 15 % redução de eventos PCR
Protocolos p/ ventilação pulmonar mecânica 62% redução pneumonia associada
Padronização dosagem insulina 63% redução episódio hipoglicemia
Visita clínica farmacêuticos 66 a 78% redução erros de medicação
Equipes treinadas assistência ao parto 50 % redução de eventos adversos c/RN 
Descrição e padronização práticas c/ medicação 60% redução de eventos adversos 
fonte:adaptado Leape e Berwick
SEGURANÇA DO PACIENTE
FLORENCE NIGHTINGALE , implantou o 1°modelo
de Melhoria Contínua na Saúde. Atualmente contamos
com vários programas de qualidade:
• Acreditação
• Normas ISSO
• Sistemas de Gestão da Qualidade 
• Prêmio Nacional de Qualidade.
Conscientização e Colaboração Ativa 
á a Chave do Sucesso