Choque Séptico em Pediatria

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Transcrição Rayanne Persi - ano 2022 - INTERNATO
→ Definição = Quando o organismo é incapaz de fornecer oxigênio em quantidade suficiente
para atender as demandas metabólicas dos órgãos vitais e tecidos.
Ou seja, ocorre mudança para o menos eficiente, metabolismo anaeróbico → faltando
oxigênio → deterioração clínica → acidose lática (que pode ser um marcador do choque séptico)
Uso do nível sérico de lactato:
● Marcador indireto da hipoperfusão tecidual
● Tem valor como acompanhamento
● > 2 mmol/L = choque séptico (adultos)
● Em crianças ainda não temos um valor limite que define o nível sérico de lactato, indicando
choque
● Lactato > 4 mmol/L = aumento da mortalidade
→ Classificação:
O choques podem ser divididos em 5 tipos:
● Hipovolêmico
● Cardiogênico
● Obstrutivo
● Distributivo
● Séptico
Choque Hipovolêmico:
● Causa mais comum de choque em pediatria
● Causado por:
○ Diarreia
○ Vômitos
○ Sangramentos
● Ou seja, uma desidratação aguda;
Choque Cardiogênico:
● Visto em pacientes com cardiopatias congênitas ou nas cardiopatias congênitas ou
adquiridas;
● Ou seja, é devido ao defeito no coração;
Choque Obstrutivo:
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● Há uma barreira mecânica que impede o adequado débito cardíaco.
● Exemplos:
○ Tamponamento do pericardico
○ Pneumotórax hipertensivo
○ Tromboembolismo pulmonar
○ Cardiopatias congênitas canal-dependentes
Choque Distributivos:
● Tônus vascular inadequado com perdas através dos capilares levando a má distribuição de
fluidos (para o interstício)
● Exemplos:
○ Pacientes sépticos
○ Trauma raquimedular
Choque Séptico:
● Distributivo + hipovolêmico + cardiogênico (tudo junto ao mesmo tempo, ou seja, reuni
característica de todos esses choques)
→ Critérios para Sepse:
● SIRS = Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
Critério para SIRS Pediátrica:
● São 4 elementos:
○ Variação de temperatura
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○ Variação de leucócitos (> 20.000)
○ Taquipneia
○ Taquicardia
● Apenas a taquipneia + taquicardia, nao entra como critério para SIRS, temos que ter
associado pelo menos a variação de temperatura OU a variação de leucócitos alterados,
como parâmetros, para ser critério de SIRS
Critérios de SEPSE Grave / Choque séptico pediátrico:
Definição de Sepse Pediátrica = SIRS = A presença de pelo menos 2 dos critérios, sendo ao
menos um deles a anormalidade de temperatura ou contagem de leucócitos:
● Temperatura > 38,5ºc ou 36ºc;
● Taquicardia / bradicardia
● Aumento da FR
● Contagem dos leucócitos aumentados ou diminuídos para idade, ou > 10% neutrófilos
imaturos (desvio para esquerda)
SEPSE = SIRS + INFECÇÃO (suspeita ou comprovada)
Sepse Grave =
SEPSE + disfunção cardiovascular OU desconforto respiratório agudo
OU 2 ou mais disfunções orgânicas
Choque Séptico =
SEPSE + disfunção cardiovascular (hipotensão refratária a volume)
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Critério da OMS: extremidades frias + enchimento capilar > 3 seg + pulso débil e
acelerado
→ Parâmetros da Pratica Clínica para Suporte Hemodinâmico no choque Pediátrico
( e neonatal):
Os resultados desse parâmetro mostram a redução da taxa de mortalidade com o uso das
recomendações, e aumento da probabilidade de morte quando houver demora no uso das
medidas). Ou seja, quanto mais rápido iniciar o tratamento, melhor o resultado.
Ênfase em:
1. Ressuscitação agressiva com fluidos e inotrópicos na 1º hora, almejando normalizar a FC,
PA e enchimento capilar.
2. Objetivos na UTI: manter um bom índice cardíaco - ScvO2 > 70% (maior que 70% significa
que o tratamento está tendo resultado, conseguindo tratar o choque e perfundir e oxigenar
os tecidos). IC: 303 a 6 L/min/m²
Qual a causa de morte em adultos com choque séptico? Paralisia vasomotora.
Em pediatria associação como hipovolemia e morte, está relacionada a? Baixo débito cardíaco.
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→ Sinais clínicos e Hemodinamicos para direcionar o tratamento
Adultos:
● Choque = Hipotensão
● Mas podemos ter um paciente normotenso com choque, se o lactato estiver aumentado
(lactato > 2 mmol/L)
Crianças:
● Não usamos o lactato como valor preditivo
● Usamos e valorizamos os Sinais Clínicos
○ Status mental = nível de consciência
○ FC
○ Perfusão capilar
○ Pulsos distais
○ PA
● Maiores taxas de mortalidade estão associadas à hipotensão + enchimento capilar ≥ 3
segundos
● Foi feito um estudo de alterações hemodinâmicas específicas observadas no setor de
emergência em associação com o risco de mortalidade:
○ Eucardia - 1%
○ Taquicardia / bradicardia - 3%
○ Hipotensão e enchimento capilar < 3 seg - 5%
○ PA normal e enchimento capilar > 3 seg - 7%
○ Hipotensão e enchimento capilar > 3 seg - 33%
Choque persistente:
● Baixo débito leva a maior extração de 02
● Índice indireto
● ScvO2 < 70%
→ Tratamento:
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Hemoculturas = coletas antes do início da antibioticoterapia contando que, não atrase o
início do antibiótico;
Então, deve-se iniciar a antibioticoterapia dentro de no máximo 1 hora, após o
reconhecimento do quadro de choque séptico.
Deve-se ter atenção para as fontes de infecção, exemplo: cuidados com os cateteres
venosos centrais (CVC) de longa permanência, entre outros.
Fluidoterapia:
Cristalóide ou colóide - se estiver em UTI pode fazer: em bolus de 10 - 20 ml/Kl.
Podendo chegar até 40-60 ml/kg, na 1 hora. Devendo ficar atento para sinais de melhora do
débito cardíaco (DC), e se há sinais de sobrecarga hídrica.
● Marcadores clínicos do DC:
○ FC
○ PA
○ Enchimento capilar
○ Nível de consciência
○ Débito urinário
● Marcadores de sobrecarga hídrica:
○ Sinais de edema agudo de pulmão
○ Aumento da FR
○ Hepatomegalia
○
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● Se temos entao marcadores de sobrecarga hídrica podemos usar a ultrassonografia na
beira do leito, para avaliar a veia cava inferior se estiver cheia (variação durante o ciclo
respiratório)
Local sem fácil acesso a UTI, em pacientes com PA normal = evitar bolus de líquidos.
Optar por HV (Hidratação Venosa) de manutenção, ou seja, deve-se hidratar mas sem etapas
rápidas.
Local sem fácil acesso a UTI, em pacientes com Hipotensão = bolus de líquidos até no
máximo 4 mL/kg na 1º.
● Uma das formas de definir hipotensão:
○ PA sistólica < 50mmHg em lactentes < 12 meses
○ PA sistólica < 60 mmHg em crianças entre 1-5 anos
○ PA sistólica < 70 mmHg em > 5 anos
No choque séptico, na administração da fluidoterapia, a solução a ser administrada deve ser a
Cristalóide ou albumina? Deve sempre dar preferência ao cristalóide. Pois, eles têm desfechos
semelhantes, e a albumina é mais cara.
Entre os cristaloides, devemos optar pelo Soro Fisiológico ou Ringer Lactato? Preferência para
o Ringer lactato, pois, com o soro fisiológico a 0,9% temos de efeitos colaterais: acidose
hiperclorêmica, inflamação sistêmica, falência renal, coagulopatia, e mortalidade. Ou seja,
comparado ao ringer o soro tem um pouquinho de mais efeitos colaterais.
E não está mais indicado o uso de amido (hidroxietilamido) ou gelatina como expansores.
● Caso não tenha uma resposta inicial ao fluidoterapia:
○ Monitorização hemodinâmica invasiva (vaga na UTI)
○ Se a PVC não estiver muito alta podemos otimizar a pré-carga
● Na UTI:
○ Acesso venoso central
○ PAM
○ IC (determinado USG com doppler)
○ ScvO2 - saturação venosa central de O2
○ Pressão na artéria pulmonar
○ Pressão de perfusão
○ PAM - PVC
● Monitorização hemodinâmica:
○ IC - índice cardíaco
○ Volume sistólico
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○ ScvO2
Fármacos de ação cardiovascular:
● Ação em;
○ Resistencia vascular periferica (vasodilatadores e vasopressores)
○ Contratilidade (inotrópicos)
○FC (cronotrópicos)
● Inotrópicos:
○ Dopamina
○ Dobutamina
○ Adrenalina
● Vasodilatadores:
○ Nitroprussiato de sódio
○ Nitroglicerina
○ Usados em : baixo débito cardíaco, mas com PA normal e aumento da RVP
○ Problema: acúmulo de tiocianato (pode ser tóxico)
● Após a infusão de líquidos (40-60 mL/kg), caso persista a má perfusão, devemos partir
para:
○ Epinefrina (tratar disfunção miocárdica e baixo débito)
○ Noradrenalina (aumentar resistência vascular sistêmica)
● Vasopressina - opção para crianças precisando de doses elevadas de catecolaminas
● Inodilatador - persistente e disfunção cardíaca mesmo com outros agentes vasoativos;
○ Inibem a fosfodiesterase → bloqueio da hidrólise do AMPc intracelular
○ Destaque para - milrinona / Inanrinona
○ Início de ação demora, cerca de 3 a 30 horas
○ Não faz bolus
● Terapia de resgate (caso não tenha funcionado a milrinona)
○ Levosimendana
■ Aumenta ligação do cálcio / actina / miosina
■ Levando assim a maior contração do miocárdio
■ Inibição da fosfodiesterase
○ Enoximona
■ Inibição da fosfodiesterase
■ 10x mais no nível B1 comparado ao B2
Ventilação mecânica:
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● Necessidade de monitorização hemodinâmica
● Até 40% do débito cardíaco é necessário para o trabalho respiratório (ou seja 40% de todo
o volume cardíaco, que está sendo produzido, é para o pulmão trabalhar. Se eu ventilo de
maneira artificial, eu tiro o trabalho da ventilação do próprio paciente, e o fluxo necessário
pro pulmão diminui. Então o fluxo é distribuído.)
● Ventilação não invasiva = SARA induzida pela sepse respondendo a ressuscitação inicial
(ou seja, doença pulmonar aí teremos que partir para ventilação mesmo. Mas ele
respondeu a ressuscitação inicial podemos começar com uma ventilação não invasiva -
CPAP / Bi - PAP. Colocando um PEEP elevado > 10 cm H20 nos casos de hipoxemia
progressiva, com objetivo de melhorar a função pulmonar.)
● Se a SARA for grave devemos colocar em posição prona (mínimo de 12h/dia) - pois libera
áreas pulmonares que não estão muito bem ventilados na posição supina.
Uso de corticoide:
● Deve-se avaliar individualmente em casos de instabilidade hemodinâmica.
● Se o paciente respondeu ao volume ou a inotrópicos, e estabilizou, não precisamos usar
corticoides.
● Efeitos colaterais:
○ Hiperglicemia
○ Fraqueza muscular
○ Infecções hospitalares
● Doses de estresse de corticoide indicado para:
1. Uso de corticoide agudo ou crônico
2. Desordem hipotalâmica / hipofisária / adrenal
3. Hiperplasia adrenal congênita
4. Tratamento recente com cetoconazol ou etomidato
Observação: Na sedação não se deve fazer etomidato, pois eleva a mortalidade em função de
inibe a síntese adrenal de esteróides. Optar então por cetamina + atropina
Nutrição:
● Nutrição precoce por sonda - nutrição enteral. Nas primeiras 48h após a ressuscitação
hemodinâmica e sem aumento das medicações vasoativas (ou seja, podemos estar em
uso de adrenalina, so não pode com aumento dela nas últimas horas. )
● Preferência para sonda gástrica, do que para sonda enteral.
Transfusões:
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● Contra Transfusão hemácias caso Hg > 7g/dL , em pacientes estabilizados
hemodinamicamente;
○ Hemodinamicamente estabilizado quando o PAM > Z-2 (P3) ou seja, maior que
percentil 3, corresponde ao Z-score -2.
○ Sem aumento na dose de medicações vasoativas nas últimas 2 horas.
● Não há indicações de uso de IVIG (Imunoglobulina intravenosa)
● Sem indicação de profilaxia de úlceras de estresse (omeprazol pra geral)
● Sem indicação de profilaxia de trombose venosa (tratar apenas se houver)
Resumo:
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