Infecção pelo HIV

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MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
@jujnamed
Clínica médica 
Infecção pelo HIV 
Conceitos 
- Virion/virião = forma infecciosa do vírus 
(brota da superfície da célula infectada e 
incorpora várias proteínas do hospedeiro na 
sua bicamada lipídica)
Virologia HIV
- O vírus da imunodeficiência humana 
pertence á família Retroviridae e á 
subfamília dos lentivírus
- O HIV pode ser de 2 tipos biológicos: HIV-1 
ou HIV-2
* O quadro clínico da AIDS causada pelo 
HIV-2 tem curso mais benigno, causando 
menor imunodeficiência que o HIV-1 (porém 
ambos replicam nos linfócitos TCD4)
Características estruturais 
Material genético 
- O HIV é composto por 2 cópias de RNA 
cercado por 3 enzimas e um capsídeo 
(constituído pela proteína p24) 
Enzimas virais 
- As 3 enzimas que se encontram na partícula 
do HIV e são necessárias para a replicação 
intracelular do vírus são: 
. Protease
. Transcriptase reversa (responsável pela 
transcrição do RNA genômico viral em uma fita 
dupla de DNA cuja função é criar uma cópia 
de DNA fita dupla e degradar a fita-molde de 
RNA viral) 
. Integrase (responsável pela integração da 
cópia de DNA fita dupla no genoma da célula 
hospedeira)
Membrana lipídica 
- O HIV é envolvido por um envelope 
(bicamada lipídica originária da membrana 
celular da célula hospedeira) que é composto 
por 2 glicoproteínas que tem como principal 
função mediar a entrada do HIV na célula 
hospedeira:
. GP120 = é uma glicoproteína de superfície, 
tem um papel chave na entrada do HIV na 
célula TCD4+ facilitando a fusão das 
membranas do vírus e da célula
. GP41 = é uma glicoproteína transmembrana, 
se liga à molécula CD4+ da célula T auxiliar 
durante a infecção
Ciclo infecioso do HIV 
Transmissão viral 
0- A transmissão do HIV se faz através da 
relação sexual (heterossexual ou homossexual), 
pelo sangue, pelo aleitamento materno e pela 
transmissão vertical (passagem do vírus da 
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mãe para o feto através do contato com fluidos 
contaminados durante o parto ou na gestação) 
Fase precoce 
1- O HIV entra na célula hospedeira através 
da GP120, a qual se liga nos receptores CD4 
(glicoproteína que pode ser detectada na 
superfície de cerca de 60% dos linfócitos T) 
2- A ligação GP120 + CD4 permite que a 
GP120 se ligue a correceptores (CCR5 ou/e 
CXCR4) presentes sobre a superfície da célula 
hospedeira infectando-a
3- Após a ligação da GP120 + correceptores, a 
GP41 é incorporada na membrana celular, 
permitindo que o núcleo viral penetre no
citoplasma da célula alvo (células TCD4) 
* A ligação da GP-120 ao CD4 é crucial para a 
entrada do vírus na célula, mas também 
interfere com as vias dos sinais de 
transdução intracelular e promove apoptose 
nas células CD4. Desse modo, a molécula CD4 
é um receptor primário e necessário para o 
HIV
Replicação viral 
4- No citoplasma a enzima transcriptase 
reversa realiza a conversão do RNA viral em 
DNA viral através da transcrição reversa do 
RNA genômico em cDNA (cópia de DNA fita 
dupla) 
5- Através da enzima integrase o cDNA é 
transportado para dentro do núcleo e nele 
ocorre a transcrição dos genes do HIV para o 
genoma do hospedeiro (o cDNA é incorporado 
no genoma da célula hospedeira, resultando no 
DNA proviral)
6- Ocorre a ativação da replicação viral e 
síntese de proteínas para geração de novas 
partículas virais
Fase aguda 1 (replicação viral + síndrome 
aguda da soroconversão)
7- Um novo virion/virião é formado e liberado 
através da membrana da célula hospedeira por 
brotamento infectando outras células que se 
fundem com linfócitos TCD4 e disseminam o 
vírus pelo organismo
8- A resposta imunológica inata que se 
estabelece no foco da infecção atrai uma 
quantidade adicional de células T, o que 
aumenta a replicação viral
9- A partir disso o vírus é disseminado 
inicialmente para os linfonodos locais e depois 
sistemicamente, estabelecendo um reservatório 
viral latente (o vírus é detectado nos 
linfonodos regionais dentro de 2 dias da 
exposição -> depois de mais de 3 dias pode ser 
detectado no plasma -> depois segue infetando 
outros órgãos como o cérebro, baço e demais 
linfonodos)
* Nessa fase, o organismo ainda não 
desenvolveu qualquer resposta imune, e a 
carga viral (medida quantitativa do RNA viral 
circulante) revela níveis significativamente 
elevados
* É nessa fase que podem ocorrer 
manifestações clínicas de uma infecção 
aguda viral, muitas vezes semelhantes às da 
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mononucleose infecciosa (síndrome da 
infecção aguda pelo HIV)
 
Fase aguda 2 (ativação da resposta imune 
humoral + soroconversão) 
10- A replicação viral e a livre circulação do 
vírus na corrente sanguínea causam um pico 
de viremia por volta de 21-28 dias após a 
exposição ao HIV, sendo associada a um 
declínio acentuado no número de linfócitos 
TCD4+
11- Em resposta a essa invasão, linfócitos 
TCD8 específicos contra o vírus (anticorpos 
anti-HIV) são ativados e controlam 
parcialmente a infecção, porém isso não é 
suficiente para impedir a lenta e progressiva 
depleção de linfócitos TCD4 e a eventual 
progressão para a AIDS (essa ativação de 
linfócitos TCD8 específicos contra o HIV ocorre 
antes da soroconversão, porém na ausência da 
terapia isso acaba sendo ineficiente e 
eventualmente o paciente progride para a 
síndrome da imunodeficiência adquirida) 
* O diagnóstico da fase aguda é feito 
exatamente pela soroconversão que é 
identificada por dois exames colhidos no 
início dos sintomas da doença aguda entre 
30-60 dias após a infecção (entretanto a 
soroconversão é descrita em até 6 meses 
após o contato infeccioso)
* 50%-90% dos pacientes com infecção 
primária pelo HIV apresentam sintomas 
inespecíficos entre 2-4 semanas após 
ocorrer a transmissão do vírus
Fase de latência 
12- Nessa fase, o vírus se multiplica 
principalmente nos centros germinativos dos 
linfonodos e o portador de HIV entra em 
estado de latência clínica, podendo 
permanecer assintomático por muitos anos (em 
média esse período dura de 5 a 10 anos, 
quando então o indivíduo começa a apresentar 
sinais clínicos de AIDS) 
* O desenvolvimento da AIDS depende do nível 
da carga viral e do estado imunitário do 
portador de HIV, o qual pode ser mensurado 
através da contagem dos linfócitos TCD4
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Formas clínicas evolutivas da infecção pelo HIV
1. Infecção aguda (síndrome retroviral aguda) 
- Após a infecção viral, depois de 2 dias o 
vírus migra para os linfonodos regionais 
alterando sua arquitetura, destruindo os 
centros germinativos e diminuindo a função 
imunológica do indivíduo contaminado 
- Em até 5 dias inicia-se a viremia, marcada 
pela intensa migração do vírus para o 
sistema nervoso central 
- Dependendo do volume da infecção, do 
subtipo do vírus (HIV-1 ou HIV-2) e da 
competência imunológica do hospedeiro, o 
paciente poderá ou não apresentar 
manifestações clínicas nesse estágio 
- Cerca de 40% dos pacientes são 
assintomáticos, os outros 60% apresentam 
sintomas de síndrome febril inespecífica 
entre 1-4 semanas após a infecção (dentre 
os sintomas estão: febre elevada ou 
moderada, acompanhada de cefaleia, dor 
retro-orbitária, sudorese noturna, mialgia, 
artralgia, odinofagia e adenomegalias)
2. Infecção crônica assintomática e 
linfadenopatia generaliza persistente 
- Após a fase aguda o paciente entra na fase 
crônica assintomática da infecção pelo HIV
- Essa fase é caracterizada pela latência 
clínica, mas não virológica 
- É um período biologicamente ativo, com 
replicação viral, no qual o paciente transmite 
o vírus por sangue, esperma e secreções 
genitais
- Ocorre replicação viral lenta e persistente, 
que vai eliminando as células TCD4+ por 
citotoxicidade direta ou apoptose por via 
indireta (essa replicação ocorre nos tecidos 
linfáticosque passam a ser o maior 
reservatório do HIV)
- Nesse estágio, alguns pacientes podem 
apresentar longos períodos de febre (entre 
38˚C-39˚C) intermitente ou contínua, 
emagrecimento, fadiga, sudorese noturna e 
diarreia
* A partir daqui a evolução da síndrome 
depende da resposta imunológica do paciente
3. Síndrome pré-AIDS 
- Essa fase é marcada por: 
. Sinais de baixa imunidade (ex: candidíase oral 
de repetição, leucoplasia pilosa, herpes zoster 
em pacientes com menos de 60 anos, queilite 
angular, gengivite, úlceras recorrentes na 
boca, tonsilite e sinusite de repetição, 
candidíase vulvovaginal persistente ou 
resistente, angiomatose bacilar)
. Alterações cutâneas (ex: pele com turgor e 
elasticidade diminuídos em todas as idades, 
exacerbação de lesões prévias, como psoríase 
e dermatite seborreica, alterações da 
pigmentação causando hiper ou hipocromias, 
furunculoses de repetição e outras infecções 
por bactérias, fungos e ácaros)
. Febre sem foco definido
. Emagrecimento
4. Síndrome da imunodeficiência adquirida 
- O diagnóstico de AIDS é feito quando:
. O paciente apresenta 2 testes de triagem 
para detecção de anticorpos anti-HIV 
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reagentes e 1 teste confirmatório que tenham 
uma contagem de LTCD4 no sangue abaixo de 
350/mm3 (independentemente de outras 
causas de imunodeficiência) 
OU 
. O paciente apresenta uma doença definidora 
de AIDS com qualquer nível de LTCD4
* De acordo com os critérios do CDC, AIDS é 
definida pela contagem de linfócitos abaixo 
de 200 células/mm3
* Atualmente no Brasil são considerados para 
efeito de notificação os pacientes 
sintomáticos ou os assintomáticos com menos 
de 350 células TCD4
* Os casos com menos de 50 células TCD4 
constituem infecção avançada do HIV
*RESUMINDO*
• A infecção do HIV pode ser dividida nos 
seguintes estágios: 
1. Transmissão viral
2. Infecção primária (AIDS aguda ou síndrome 
aguda da soroconversão)
3. Soroconversão
4. Período de latência clínica (com ou sem 
linfadenopatia persistente generalizada)
5. Infecção sintomática inicial pelo HIV 
(complexo relacionado à AIDS)
6. AIDS propriamente dita
Diagnóstico 
- É baseado na detecção de anticorpos contra 
o HIV ou na detecção de antígenos do HIV 
- Pode ser feito através dos seguintes testes:
A) ELISA 
. É um teste de triagem 
. Possui sensibilidade e especificidade superior 
a 98%
. O resultado por ser não reativo (quando não 
houver infecção pelo HIV), reativo (quando o 
indivíduo por portador do vírus) ou 
indeterminado (quando em gestantes, 
portadores de doenças autoimunes e 
reumatológicas, neoplasias e infecções) 
. Um resultado falso-reativo pode ocorrer em 
casos de LES 
B) Western Blot 
. É um teste confirmatório 
. Detecta a presença de anticorpos contra 
diferentes proteínas (antígenos) do HIV 
. Os antígenos detectados podem ser da 
porção central do vírus (p17, p24, p55), da 
polimerase (p31, p51, p66) ou do envelope 
(gp41, gp120, gp160)
. O resultado pode ser negativo (quando 
houver ausência de bandas), positivo (quando 
houver presença de ao menos 2 das 3 
principais bandas) ou indeterminado (quando 
houver presença de qualquer padrão de 
bandas que não corresponda aos critérios para 
a positividade) 
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C) Testes diagnósticos 
. Funcionam como uma técnica de ELISA 
simplificada na qual o soro do paciente é 
adicionado a uma mistura de látex coberta 
com antígenos do HIV
. Possuem sensibilidade e especificidade acima 
de 99%
Tipos de teste diagnóstico 
1- Teste rápido 
. Não deve ser utilizado como rotina de 
diagnóstico 
. Está indicado nas seguintes situações: 
determinar o estado sorológico da fonte de 
exposição nos casos de acidentes com material 
biológico, gestantes que não tenham sido 
testadas durante o pré-natal ou cuja idade 
gestacional não assegure o recebimento do 
resultado do teste antes do parto, 
parturientes e puérperas que não tenham sido 
testadas no pré-natal ou quando não se 
conhece o resultado do teste no momento do 
parto
2- Teste da saliva 
. Consiste em coletar saliva e concentrar 
imunoglobulina IgG para a realização de teste 
EIA 
. Quando o paciente é portador do vírus HIV a 
quantidade de IgG obtida da saliva é bem 
maior que a do plasma e está acima do nível 
necessário para a detecção dos anticorpos 
anti-HIV
* A detecção de anticorpos anti-HIV em 
crianças com menos de 18 meses de idade 
não caracteriza infecção, podendo ser 
atribuída à transferência de anticorpos 
maternos pela placenta (nessas crianças é 
necessária a realização de outros testes 
para o diagnóstico da infecção pelo HIV)
Tratamento 
- A terapia antirretroviral (TARV) combinada 
é a base do tratamento dos pacientes 
infectados pelo HIV 
- Atualmente os fármacos disponíveis para a 
terapia antirretroviral combinada são 
classificados nos seguintes grupos:
A) Inibidores da neurominidase viral 
. Oseltamivir e zanamivir
B) Inibidores da DNA polimerase viral 
. Aciclovir, valaciclovir, famciclovir, ganciclovir, 
valganciclovir, foscarnet
C) Inibidores da transcriptase reversa 
. Inibidores da transcriptase reversa análogo 
de nucleosídeo (ITRN) = lamivudina, tenofovir, 
abacavir, zidovudina, entecavir
. Inibidores da transcriptase reversa não 
análago de nucleosídeo (ITRNN) = efavirenz, 
nevirapina, etravirina
D) Inibidores de integrase (INI)
. Dolutegravir e raltegravir
E) Inibidores de protease (IP)
. Atazanavir, darunavir, ritonavir e lopinavir
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F) Inibidores da fusão (antagonistas do 
CCR5)
. Enfuvirtida
* A terapia inicial deve ser a associação de 2 
ITRN/ITRNt (lamivudina e tenofovir) + 1 
inibidor de integrase (dolutegravir)
* A exceção ao esquema citado acima deve ser 
observada para os casos de coinfecção 
tuberculose HIV, mulheres vivendo com HIV 
em possibilidade de engravidar e gestantes
Exames para avaliação e acompanhamento
A) Testes qualitativos
- São testes de biologia molecular que avaliam 
a concentração do HIV no plasma
- Servem para detectar o DNA pró-viral e 
quantificar o RNA viral plasmático (carga 
viral) 
- Contribuem para o esclarecimento do 
diagnóstico, especialmente durante a 
gestação
- Podem ser feitos através de diferentes 
técnicas: reação em cadeia da polimerase 
(PCR) do RNAHIV (Amplicor HVI-1), 
branched chain DNA (bDNA) ou amplificação 
baseada em sequência de ácidos nucleicos 
(nucleic acid sequence bases amplification ou 
NASBA), PCR em tempo real (RT-PCR 
Abbott)
Indicações
1- Avaliar o prognóstico da infecção 
. Durante a infecção aguda há uma intensa 
multiplicação viral, traduzida por valores muito 
elevados da carga viral, geralmente superiores 
a 500.000 cópias/mL
. O paciente com carga viral de 500 cópias/mL 
e sem TARV tem uma sobrevida de mais de 10 
anos, enquanto nas mesmas condições o 
paciente com carga viral acima de 30.000 
cópias tem a sua sobrevida reduzida para 
cerca de 4 anos
2- Monitorar a resposta ao tratamento
. Sabe-se que o uso de TARV cursa com queda 
significativa da carga viral
. O efeito antiviral máximo é atingido após 4 a 
6 meses de tratamento e objetivo do 
tratamento é atingir carga viral indetectável
3- Avaliar o risco de transmissão vertical e 
definir o tipo de parto
. Há uma forte correlação entre o nível de 
carga viral da gestante e o risco de 
transmissão do HIV para o bebê
. Portanto, esse exame deve ser realizado na 
primeira avaliação da gestante
4- Diagnóstico de infecção aguda pelo HIV
. Como nessa fase os níveis de carga viral são 
extremamente elevados, esse exame pode ser 
utilizado no período que antecede a 
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soroconversão (ou seja, enquanto a sorologia 
ainda está negativa ou inconclusiva)
. O exame deve ser realizado fora da vigência 
de infecções
B) Contagem de LTCD4+
- A frequência com queesse exame deve ser 
realizado depende da condição do paciente 
(os pacientes que não estão em uso de TARV 
podem fazer o exame a cada 3-6 meses e 
os que usam TARV geralmente realizam o 
exame a cada 4 meses)
- Quando feito junto ao teste quantitativo da 
carga viral é um bom indicador de 
prognóstico
Indicações 
. Definir o estadiamento da doença
. Tomar decisões quanto ao início do 
tratamento antirretroviral (TARV)
. Monitoração do tratamento
. Definir instituição ou suspensão de profilaxias 
para infecções oportunistas
Interpretação dos resultados 
. Percentual de CD4+ inferior a 14% = 
contagem de LTCD4+ inferior a 200 células/
mm3
. Percentuais de CD4+ acima de 29% = 
contagem de CD4+ superior a 500 células/
mm3
* Os valores normais são de 800 a 1.000 
células/mm3
* Uma contagem de linfócitos CD4+ inferior a 
200 células/mm3 é diagnóstico de AIDS, 
mesmo em pacientes assintomáticos
C) Análise genotípica e fenotípica do vírus 
- São testes moleculares que identificam 
determinadas cepas de vírus que pode ser 
resistentes a alguns antirretrovirais
- Devem ser realizados quando há falha 
terapêutica
D) Hemograma 
- É útil quando não se dispõe da contagem de 
linfócitos CD4+, uma vez que valores abaixo 
de 1.000 linfócitos/mm3 estão relacionados 
com contagem de CD4+ inferior a 200 
células/mm3
- Também é útil para monitorar a ocorrência 
de efeitos colaterais de várias medicações 
que o paciente infectado pelo HIV utiliza ao 
longo do tempo (ex: anemia, macrocitose, 
leucopenia, plaquetopenia)
E) Outros 
- Bioquímica do sangue (TGO, fosfatase 
alcalina, gama-GT, bilirrubina, ureia, 
creatinina, glicemia, triglicerídeos, colesterol 
total e frações, desidrogenase lática)
- Sorologias para sífilis (VDRL), toxoplasmose 
e hepatites virais 
- Radiografia de tórax
- PPD
- Papanicolau 
- Exame urina 1
- Parasitológico de fezes 
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Diagnósticos diferenciais 
- Além da AIDS, outras patologias também 
podem ser causas de contagem de LTCD4+ 
baixa
- Dentre os diagnósticos diferenciais de 
LTCD4+ inferior a 800 células/mm3 estão:
. Síndrome de DiGeorge (aplasia tímica)
. Agamablobulinemia
. Síndrome de Sjögren
. Sarcoidose
. Radiação
. Linfoma
. Uso de corticosteroide 
. Linfocitopenia de CD4+ idiopática
. Pneumonia por Pneumoocystis (PPC) 
. Sarcoma de Kaposi