Vírus HIV e AIDS

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VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
Retrovírus (duas fitas idênticas de RNA).
Transcriptase reversa (enzima que traduz o material genético em
DNA dupla-fita).
Capsídeo viral (composto pelo antígeno p24) e envoltório
lipoprotéico.
AIDS: causada pelo vírus HIV, resultando numa queda
progressiva da contagem de linfócitos T CD4+ e, com isso,
começam a aparecer diversas infecções oportunistas e
neoplasias, com um estado grave de imunodeficiência (Linfócitos
T CD4+ abaixo de 350 células/mm3).
Transmissão: relações sexuais desprotegidas, compartilhamento
de seringas, materiais perfurocortantes contaminados e não
esterilizados e transmissão vertical durante a gravidez, parto e/ou
amamentação, quando não tomadas as devidas medidas de
prevenção.
FISIOPATOLOGIA
O vírus HIV compromete os linfócitos T CD4 +, podendo destruir
diretamente pela replicação viral ou indiretamente pela resposta
imunológica do hospedeiro, que reconhece e agride as células
infectadas, quando essa resposta é muito intensa, pode haver
disfunção celular ou apoptose.
Estruturas virais:
- P24: componente capsídeo
- P17: presente no capsídeo
- GP120 e GP41: localizadas no envelope (ligam-se aos
receptores)
- Possuem transcriptase reversa e integrase, além do
RNA viral.
Entrada do vírus no hospedeiro:
Via sexual:
- O vírus atravessa o epitélio da mucosa e submucosa.
- São fagocitadas e seguem para os linfonodos, onde a
replicação ocorre de forma intensa.
Na fase inicial o GALT (tecido linfóide associado ao
intestino) é um dos principais alvos, pela alta
concentração de CD4 + ativados.
- Do linfonodo segue para os demais tecidos e órgãos.
Via sanguínea direta:
- Os vírions podem ser, inicialmente, removidos pelo
baço, órgão importante para o sistema imune, rico em
linfócitos TCD4+ e os passos seguintes se assemelham
aos da transmissão sexual.
Ação viral:
- Ligação de glicoproteínas virais (gp120) ao receptor
específico da superfície celular
- Células dendríticas
- Macrófagos
- Linfócitos, T-CD4 principalmente;
- Fusão do envelope do vírus com a membrana da célula
hospedeira;
- Liberação do "core" do vírus para o citoplasma da célula
hospedeira;
- Transcrição do RNA viral em DNA complementar,
dependente da enzima transcriptase reversa;
- Transporte do DNA complementar para o núcleo da
célula, onde pode haver integração no genoma celular
(provírus), dependente da enzima integrase, ou a
permanência em forma circular, isoladamente;
- O provírus é reativado, e produz RNA mensageiro viral,
indo para o citoplasma da célula;
- Proteínas virais são produzidas e quebradas em
subunidades, por intermédio da enzima protease;
- As proteínas virais produzidas regulam a síntese de
novos genomas virais, e formam a estrutura externa de
outros vírus que serão liberados pela célula hospedeira;
- O vírion recém-formado é liberado para o meio
circundante da célula hospedeira, podendo permanecer
no fluído extracelular, ou infectar novas células.
QUADRO CLÍNICO
Três fases clínicas: infecção primária ou aguda, fase crônica
assintomática/latência clínica e AIDS.
Infecção primária ou aguda: Síndrome Retroviral Aguda (SRA)
→ febre, mialgia, cefaléia, faringite, dor ocular, rash cutâneo,
astenia, linfadenopatia, náuseas, vômitos, letargia, refletindo a
resposta imune contra a viremia inicial, porém essa fase também
pode ser assintomática. Nesse momento, bilhões de cópias do
vírus circulam pelo hospedeiro, e assim, o poder transmissivo é
muito alto. Esse quadro dura de 3 a 4 semanas e é autolimitado.
A sorologia anti-HIV nesse momento costuma ser negativa,
sendo importante a pesquisa por RNA viral circulante. Ocorre
aumento na contagem de células TCD4+ e resposta imune
celular e humoral contra o HIV.
- Soroconversão: tempo entre o contágio e o
aparecimento de anticorpos anti-HIV.
Fase de latência clínica: dura cerca de 10 anos quando não é
realizada a terapia. O exame físico pode ser normal, podendo
também ser percebida linfadenopatia, Linfadenopatia
Generalizada Progressiva (LGP), plaquetopenia isolada ou
anemia normocrômica e normocítica e/ou discreta leucopenia.
Nesse momento, os linfócitos TCD4+ continuam a aumentar,
enquanto ocorre redução da carga viral plasmática. Mesmo com
ausência de sintomatologia, os vírus continuam a se replicar,
principalmente nos CD4 de memória.
A imunodeficiência começa então a progredir, com redução na
contagem de CD4 e manifestações típicas nos indivíduos
imunocompetentes começam a aparecer com maior gravidade e
frequência.
CD4 < 350: começam a aparecer infecções bacterianas e
micobacterianas do trato respiratório (sinusite, pneumonia,
tuberculose pulmonar); CD4 entre 200 e 300: as mesmas
manifestações supracitadas começam a se manifestar de forma
atípica.
A Candidíase Orofaríngea é um indicativo de que a AIDS se
aproxima, assim como febre persistente, diarréia crônica e
leucoplasia pilosa oral.
Outras manifestações sistêmicas são: respiratórias (tuberculose,
infecção pelo P. jirovecii, pneumonia bacteriana recorrente,
sinusite, traqueobronquite, rodococose, pneumocistose
pulmonar), dermatológicas (dermatite seborreica, foliculite,
psoríase, herpes zoster, Herpes simplex).
AIDS: intensa supressão no sistema imunológico do indivíduo,
com o surgimento de infecções oportunistas e neoplasias. A
progressão da infecção é marcada por febre baixa, sudorese
noturna e diarreia crônica. As infecções oportunistas mais
comuns pneumocistose, tuberculose pulmonar atípica ou
disseminada, neurotoxoplasmose, retinite por citomegalovírus,
meningite criptocócica; já as neoplasias mais comuns são
Sarcoma de Kaposi e, nas mulheres jovens, câncer de colo
uterino.
500
cels/mm
²
Síndrome retroviral aguda - Meningite asséptica -
Guillain-Barré - Candidíase vaginal -
Linfoadenopatia generalizada
200-500
cels/mm
²
Tuberculose pulmonar cavitária - Pneumonias
frequentes - Herpes Zoster - Candida
orofaríngea - Linfoma de célula B - Linfoma de
Hodgkin - Pneumonia intersticial linfocítica
100-200
cels/mm
²
Pneumocistose (P. jiroveci) - Histoplasmose
disseminada - Tuberculose miliar -
Miocardiopatia - Demência - Encefalopatia
50-100
cels/mm
²
Herpes simples disseminada -
Neurotoxoplasmose - Criptococose -
Microsporidiose - Esofagite por cândida
<50
cels/mm
²
Citomegalovirose - Micobacteriose (complexo
avium) - Linfoma SNC
DIAGNÓSTICO
Elisa
Primeira geração
- Detectam apenas IgG
- Menos sensíveis do que os ensaios de gerações
posteriores.
- Janela de soroconversão: 6 a 8 semanas
- Formato indireto.
Segunda geração
- Formato indireto (porém, utiliza antígenos
recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados de
proteínas do HIV).
- Janela de soroconversão: 28 a 30 dias.
Terceira geração
- Formato “sanduíche” (ou imunométrico). A característica
deste ensaio é utilizar antígenos recombinantes ou
peptídeos sintéticos tanto na fase sólida quanto sob a
forma de conjugado.
- Detecção simultânea de anticorpos anti-HIV IgM e IgG.
- Janela de soroconversão: 22 a 25 dias.
Quarta geração
- Detecta simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos
específicos anti-HIV.
- Formato de “sanduíche”: detecta todas as classes de
imunoglobulinas contra proteínas recombinantes ou
peptídeos sintéticos derivados das glicoproteínas gp41 e
gp120/160.
- p24: latente e crônica
- Janela diagnóstica: 15 dias, dependendo do ensaio
utilizado.
Testes rápidos (TR)
- Imunoensaios (IE) simples, resultados em até 30
minutos, em ambiente não laboratorial com amostra de
sangue total obtida por punção digital ou amostra de
fluido oral.
- Vários formatos de TR, e os mais frequentemente
utilizados são: dispositivos (ou tiras) de
imunocromatografia de fluxo lateral, imunocromatografia
de duplo percurso (DPP) e imunoconcentração.
Testes complementares
Estão incluídos nessa categoria: western blot (WB), imunoblot
(IB) ou imunoensaios em linha (LIA, do inglês line immunoassay),
incluindo o imunoblot rápido (IBR) e imunofluorescência indireta
(IFI) e testes moleculares (TM).
Carga viral:
Mais adequado para monitoramento da resposta terapêutica aos
antirretrovirais.
Recomendaçõespara o diagnóstico de infecção aguda pelo
HIV-1
TRATAMENTO
Terapia antirretroviral (TARV): diminuir a morbidade e
mortalidade, melhorando a qualidade e a expectativa de vida das
pessoas que vivem com HIV/ AIDS.
O início precoce da TARV eleva as chances de se alcançar níveis
elevados de LT-CD4 + , além de promover redução significativa
da morbimortalidade e da transmissão do HIV.
O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da
Infecção pelo HIV em Adultos (PCDT) traz novas
recomendações de esquemas antirretrovirais (ARV)
considerando princípios básicos como eficácia, toxicidade e
comodidade posológica. Situações de priorização de atendimento
pelos serviços da rede de assistência à PVHIV, para início da
TARV
Iniciar TARV com celeridade:
- PVHIV sintomática.
- LT-CD4+ < 350 céls/mm3.
- Gestante.
- Tuberculose ativa.
- Coinfecção HBV ou HCV.
- Risco cardiovascular elevado (> 20%).
Importante: na impossibilidade de obter contagem de LT-CD4+,
não se deve adiar o início do tratamento.
Sintomáticos:
- TB ativa: para LT-CD4 + < 200, iniciar TARV na segunda
semana após o início do tratamento de TB.
Para LT-CD4 + > 200, iniciar TARV ao final da oitava semana.
Manifestações clínicas atribuídas diretamente ao HIV:
- Nefropatia associada ao HIV.
- Alterações neurológicas.
- Cardiomiopatia associada ao HIV.
Imunodeficiência avançada (doença definidora de AIDS) ou
moderada.
Classes de antirretrovirais:
Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos e
nucleotídeos (ITRN/ITRNt):
- AZT = Zidovudina.
- ABC = Abacavir.
- TDF = Tenofovir.
- 3TC = Lamivudina.
Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos
(ITRNN):
- EFZ = Efavirenz.
- ETR = Etravirina.
- NVP = Nevirapina.
Inibidores da protease reforçados com ritonavir (IP/r):
- ATV/r = Atazanavir/ritonavir.
- DRV/r = Darunavir/ritonavir.
- LPV/r = Lopinavir/ritonavir.
Inibidores da integrase:
- DTG = Dolutegravir.
- RAL = Raltegravir.
Inibidores de entrada:
- Inibidores de Fusão: T20 (Enfuvirtida).
- Inibidores do co-receptor CCR5: MVQ (Maraviroque).
O esquema terapêutico recomendado atualmente pelo PCDT
para terapia inicial consiste na associação de ITRN/ITRNt +
Inibidor da Integrase.
Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir
Tuberculose troca Dolutegravir por Efavirenz
PrEP
Medicamentos para prevenção do HIV
OMS: uso de quimioprofilaxia através de uma combinação de
antirretrovirais para tentar diminuir a transmissão do HIV entre os
homens que fazem sexo com homens (HSH), transgêneros
femininos, usuários de drogas injetáveis, profissionais do sexo e
pessoas que estejam em privação de liberdade no sistema
prisional.
A profilaxia seria feita com a combinação dos antirretrovirais
Tenofovir e Emtricitabina, unidos em uma única pílula. Os
pacientes submetidos a esse tratamento deveriam tomar
diariamente um comprimido da medicação ao dia, por tempo
indeterminado.
Todos têm que ser avaliados periodicamente a fim de rastrear
possíveis efeitos adversos da medicação. Ainda não se sabe a
longo prazo todos os efeitos adversos que esse tratamento pode
acarretar.
Apesar de se mostrar eficaz na redução da contaminação pelo
vírus HIV, outros métodos de profilaxia, como o uso de
preservativo, devem ser sempre muito estimulados.
PEP
Profilaxia Pós-Exposição de Risco
É uma medida de prevenção de urgência à infecção pelo HIV,
hepatites virais e outras infecções sexualmente transmissíveis
(IST), que consiste no uso de medicamentos para reduzir o risco
de adquirir essas infecções. Deve ser utilizada após qualquer
situação em que exista risco de contágio:
- Violência sexual;
- Relação sexual desprotegida (sem o uso de camisinha
ou com rompimento da camisinha);
- Acidente ocupacional (com instrumentos
perfurocortantes ou contato direto com material
biológico).
Consiste no uso de medicamentos antirretrovirais para reduzir o
risco de infecção em situações de exposição ao vírus.
Trata-se de uma urgência médica, que deve ser iniciada o mais
rápido possível (preferencialmente nas primeiras duas horas
após a exposição e no máximo em até 72 horas). A duração da
PEP é de 28 dias e a pessoa deve ser acompanhada pela equipe
de saúde.
Recomenda-se avaliar todo paciente com exposição sexual de
risco ao HIV para um eventual episódio de infecção aguda pelos
vírus das hepatites A, B e C.