Mini Resumo - Leishmaniose Visceral

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Thais Alves Fagundes 
LEISHMANIOSE VISCERAL 
ETIOLOGIA Protozoário da família Trypanosomatidae, gênero Leishmania. 
• Subespécies: L. donovani, L. infantum e L. chagasi. 
 
VETOR Picada de flebótomos 
• Lutzomyia longipalpis: vetor da LV no Brasil → Leishmania infantum e Leishmania chagasi 
• Atividade hematófaga necessária para maturação dos ovos da fêmea,. 
 
RESERVATÓRIO Cão doméstico (pode ou não adoecer, apresentando emagrecimento, queda dos pelos, nódulos e ulcerações na pele, 
crescimento da unha, paralisia dos membros posteriores e cegueira); Raposa; Marsupiais. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
Amastigotas intracelulares → Triatomíneo: 
• Flebotomíneo adquire forma amastigota durante o repasto de indivíduos infectados. 
• Sugam macrófagos contendo forma amastigota. 
• Amastigota se multiplicam (reprodução sexuada), originando promastigota (infectante). 
• Promastigotas no intestino do inseto para diferenciação em promastigotas metacíclicos. 
• Promastigota migra até a probóscida do inseto, sendo inoculados no repasto sanguíneo. 
 
Inoculação → Promastigotas: 
• Promastigotas metacíclicas inoculadas durante o repasto sanguíneo por regurgitação. 
• Injeta saliva do vetor, contendo neuropeptídeos vasodilatadores (maxidilan): 
o Facilitam a entrada das formas infectantes. 
o Imunossuprimem o hospedeiro (estado imunossuprimido localizado). 
 
Promastigota → Amastigota: 
• Promastigota fagocitada por macrófago (flagelada), no local de inoculação do parasita. 
o Lesão inicial, por reação inflamatória localizada no local da picada. 
▪ Histiocitoma (tegumentar) aparece em duas semanas a três meses. 
▪ Leishmanioma (visceral): aparece em 2 a 6 meses. Após esse processo inicial, pode ocorrer 
cura ou disseminação hematogênica ou linfática e acometimento de vísceras. 
• Transforma-se em forma amastigota intracelular (sem flagelo). 
 
Amastigota → Amastigotas livres: 
• Amastigota se multiplicam (reprodução assexuada) e causam a ruptura do macrófago. 
• Formas amastigotas são liberadas na corrente sanguínea. 
o Infecçãao de outros macrófagos. 
o Disseminação para sistema retículo-endotelial: medula óssea, baço, fígado, linfonodos. 
Comprometimento do SRE, parasitos permanecem e multiplicam, SRE exibe hipertrofia e hiperplasia 
 
Resposta imune: 
• Resposta imune inata: macrófagos (ação microbicida) e células NK, tentam destruir o parasita. 
• Resposta imune adaptativa: 
o Expansão de dois subtipos de linfócitos CD4+ que se polarizam em padrões subtipo TH1 ou TH2. 
o TH1: evolui para cura (produção de IFN- γ e IL-12) 
▪ IL-12 → reverte o padrão da resposta para o tipo TH1, suprime a resposta TH2. 
▪ IFN- γ: potente indutor de macrófagos, associado à produção de citocinas pró-inflamatórias e à 
capacidade do hospedeiro em controlar a infecção. 
o TH2: não leva a cura (produção de IL-4 e IL-10) 
▪ IL-10 → bloqueia produção de IL-12 e IFN-γ → progressão da doença 
▪ IL-4: associada a citocinas estimuladoras de plasmócitos e produção de anticorpos. 
• Provocando hiperglobulinemia. 
• Inversão da relação albumina/globulinas (↓ albumina, insuficiência hepática). 
 
Fígado (hepatomegalia): hipertrofia e hiperplasia das células de Kupfer, densamente parasitadas pelas formas 
amastigotas. Evolução para “cirrose de Rogers”, que consiste em fibrose hepática difusa reversível. 
• Hipoalbuminemia, gerando redução da pressão oncótica e provocando edema de membros inferiores. 
• Diminuição da produção de fatores de coagulação, provocando sangramentos. 
 
Baço (esplenomegalia): hiperplasia e hipertrofia das células do sistema mononuclear fagocitário, com macrófagos 
densamente parasitadas pelas formas amastigotas. Congestão dos sinusoides hepáticos. 
 
Thais Alves Fagundes 
Medula óssea: 
Leucopenia às custas de neutropenia: redução da reserva medular, sequestro esplênico ou reações de autoimunidade. 
Anemia normocítica normocrômica: bloqueio de produção na medula, sequestro esplênico ou hemólise imune. 
Plaquetopenia: diminuição da maturação medular e da destruição periférica imune. 
• Pancitopenia: eritrocitopenia, plaquetopenia, leucopenia por destruição do parênquima medular. 
 
Pulmão (pneumonite intersticial): quadro de pneumonite intersticial, com pulmões aumentados de volume, congestos, 
com uma consistência mais elástica do que a habitual. Septos interalveolares espessados por infiltrado inflamatório, 
levando a edema. Parasita não tem ciclo pulmonar. 
• Tosse seca persistente, surge no início dos sintomas, prolonga-se no período de estado e desaparece com a cura. 
 
Rim (nefrite intersticial): aumento de volume e congestão, com infiltrado inflamatório. 
 
QUADRO CLÍNICO Infecção assintomática: 
• Maioria dos indivíduos vivem em áreas endêmicas. 
• Teste intradérmico positivo, sem história de doença clínica aparente. 
Infecções “subclínicas” ou oligossintomáticas: 
• Forma mais frequente em áreas endêmicas, pode evoluir para calazar clássico. 
• Sintomatologia inespecífica: febrícula, tosse seca, diarreia, sudorese, adinamia, discreta visceromegalia. 
Formas agudas (forma aguda disentérica): 
• Duração menor que dois meses de evolução. 
• Sintomatologia: febre alta, tosse e diarreia acentuada, discreta visceromegalia. 
• Alterações hematológicas discretas 
• Elevação de globulinas com grande quantidade de anticorpos específicos IgM e IgG anti-leishmânia. 
Calazar clássico: 
Período de incubação: 2 a 6 meses → evolução crônica 
Sintomas iniciais: tosse seca (pneumonite intersticial), febre, distúrbios gastrointestinais (diarreia, disenteria), 
adinamia, anorexia, prostração, sonolência, mal-estar, progressivo emagrecimento, manifestações hemorrágicas 
(epistaxes, petéquias, sangramento gengival – insuficiência hepática). 
 
Período de estado: 
• Febre irregular de 37 a 38°C. 
• Emagrecimento progressivo, levando a caquexia acentuada com o apetite preservado. 
• Palidez, cabelos secos e quebradiços, clássico sinal da bandeira (cabelos com 2 ou 3 colorações), cílios alongados. 
• Edema dos pés e das mãos. 
• Alterações de pele, que adquire coloração pardacenta ou de cera velha. 
• Desnutrição proteico-calórica: 
o Hipoalbuminemia. 
o Anorexia. 
o Distúrbios gastrointestinais: vilos intestinais edemaciados prejudicam a absorção. 
• Abdome volumoso, à custa de gigantesca hepatoesplenomegalia. 
o Hepatomegalia: hipertrofia e hiperplasia das células de Kupfer. 
o Esplenomegalia: hiperplasia e hipertrofia das células do sistema mononuclear fagocitário. 
• Epistaxes e gengivorragias: diminuição dos fatores de coagulação. 
 
Alterações laboratoriais: pancitopenia com globulinas bastante elevadas e inversão da relação globulinas/albumina. 
 
DIAGÓSTICO 
CLÍNICO 
Critérios epidemiológicos: procedência de área endêmica ou história de viagens nos últimos 12 meses. 
Critérios clínicos: 
• Febre irregular prolongada. 
• Hepatoesplenomegalia. 
• Anemia. 
• Manifestações hemorrágicas. 
• História de persistência de tosse. 
• Diarreia intermitente por mais de três semanas 
Thais Alves Fagundes 
EXAMES 
INESPECÍFICOS 
Hemograma - Pancitopenia: destruição do parênquima medular pelo parasito, causando anemia normocítica e 
normocrômica, leucopenia às custas de neutropenia e plaquetopenia. 
 
Enzimas hepáticas: 
• Transaminases: TGO/TGP duas vezes o valor normal. 
• Hipoalbuminemia 
• Inversão da relação albumina/globulina: globulinas bastante elevadas com albumina diminuída. 
• Tempo de protrombina aumentado. 
• Bilirrubina direta aumentada. 
 
Urina rotina: proteinúria, hematúria, aumento da excreção de proteína urinária em 24 horas, aumento de ureia e 
creatinina no soro, com diminuição do clearance de creatinina. 
 
EXAMES 
ESPECÍFICOS 
Exames parasitológicos: 
Mielograma (aspirado de medula óssea): identificação de amastigotas 
• Método padrão-ouro: técnica simples, de baixo custo, baixa sensibilidade. 
o Exame direto 
o Cultura: isolamento da leishmania 
Aspirado esplênico: exame direto por punção de baço. Tem alta sensibilidade, masnão é realizado, por alto risco de 
hemorragia, devido a alterações da coagulação (plaquetopenia). 
 
Teste de hipersensibilidade tardia (DTH) à antígenos de leishmania / Montenegro: não é utilizado para diagnóstico 
• DTH positivo: marcador de infecção, pode ser recente ou curada. 
• DTH negativo: descarta a hipótese de leishmaniose. 
 
Métodos sorológicos: positivo anos após a cura, recidivas não podem ser diagnosticadas por sorologia, realizar aspirado 
de medula óssea; negativo em coinfectados com HIV e imunossuprimidos; positivo em residentes de áreas endêmicas 
assintomáticos, na ausência da doença. 
• Teste de aglutinação direta (DAT) e imunofluorescência indireta (RIFI): aplicados em inquéritos epidemiológico 
o Utilizam como fonte de antígeno o parasita inteiro, limita sua especificidade – reações cruzadas. 
o Resultado sorológico negativo torna improvável a hipótese de LV. 
• Testes imunoenzimáticos (ELISA): instrumento para diagnóstico sorológico. 
• Teste rápido diagnóstico rK39 (imunocromatografia): execução simples, dispensa aparato laboratorial, permitindo 
diagnóstico precoce. Indicadora de doença ativa. 
 
Biologia molecular (PCR): sensível, rápido e específico, entretanto caro e restrito a alguns laboratórios de pesquisa. 
 
TRATAMENTO Pacientes assintomáticos: 
• Não devem ser tratados devido à toxicidade do tratamento. 
Pacientes sintomáticos: 
Tratamento de suporte: 
• Antibióticos em pacientes com LV com menos de 500 neutrófilos por mm³. 
• Suporte hemoterápico 
• Suporte nutricional 
• Hidratação 
• Antitérmicos 
 
Medicamentos: 
 
Antimonial pentavalente (glucantime) injetável 
• Contraindicações: 
o Insuficiência renal, hepática, cardíaca. 
o Uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT. 
o Gravidez. 
o Idade maior de 50 anos. 
• Monitorar enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase sérica. 
• Realizar eletrocardiograma no início, durante e ao final do tratamento para monitorar o intervalo QT corrigido, 
arritmias e achatamento da onda T. 
 
Thais Alves Fagundes 
Anfotericina B lipossomal 
• Contraindicações: hipersensibilidade aos componentes da formulação. 
• Monitorar função renal, potássio e magnésio séricos. 
 
Tratamento ambulatorial: 
• Indicações: escore clínico < 4 ou escore clínico-laboratorial < 6 
• Anfotericina B lipossomal 
Acompanhamento laboratorial: hemograma, creatinina 2x/sem, sódio, potássio, magnésio, cálcio, ECG semanal. 
• Antimonial pentavalente (glucantime) 
Acompanhamento laboratorial: hemograma, provas renais e hepáticas e amilase semanal. , EGC dia sim dia não. 
 
Tratamento hospitalar: 
• Indicações: escore clínico ≥ 4 ou escore clínico-laboratorial ≥ 6 
• Anfotericina B lipossomal injetável. 
• Antimonial pentavalente (glucantime) injetável. 
 
 
 
CRITÉRIOS DE 
CURA 
• Pacientes devem ser acompanhados mensalmente, durante seis meses. 
• Recidivas geralmente ocorrem entre o 4º e o 6º mês após a terapêutica. 
• Febre, se presente, desaparece. 
• Hemograma evidencia nítida resposta, com elevação da série vermelha e recuperação da série branca. 
• Redução da hepatoesplenomegalia lenta. Ao final do tratamento, pelo menos 50% de redução. 
• Negativação do aspirado esplênico ou medular. 
• Reação intradérmica a antígeno de Leishmania (leishmanina): positiva