MODELO Questionário Pré-consulta

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04/02/2022 15:37 Questionário Pré-consulta
https://docs.google.com/forms/d/1Pq5v82-CKVfxsg7xVaSO1YkZsUyoLbYrDH4lBzQN9j8/edit 1/11
Informações Pessoais
1.
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3.
4.
5.
Questionário Pré-consulta
Esse questionário serve para conhecer melhor as suas características, sua saúde e seus 
objetivos, nenhuma informação deve ser omitida e todas terão caráter confidencial.
*Obrigatório
Nome completo *
E-mail
Data de Nascimento
Telefone *
Ocupação *
04/02/2022 15:37 Questionário Pré-consulta
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6.
Marque todas que se aplicam.
Definição Muscular
Emagrecimento
Gestação Saudável
Amamentação Saudável
Hipertrofia
Performance Esportiva
Reeducação Alimentar
Controle de Parâmetros Bioquímicos (exames de sangue)
Modulação intestinal
Orientações
Gerais
Enviar por e-mail (samiralimanutricionista@gmail.com) ou pelo whatsapp (81 99157 - 
3808) os exames realizados nos últimos 3 meses. Caso não tenha, solicitar a 
prescrição.
Sugestão de Roupas para avaliação física
-Mulheres: Biquíni 
-Homens: Sunga 
*A avaliação será realizada por um Profissional de Educação Física
Hábitos de Vida
Descrever seus hábitos diários.
7.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Objetivos *
Pratica exercício físico regular? *
mailto:samiralimanutricionista@gmail.com
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8.
9.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
10.
Marcar apenas uma oval.
Menos de 1 litro
Mais de 1 litro
11.
Marcar apenas uma oval.
Lenta
Moderada
Rápida
Se sim, quais?
Intestino funciona diariamente? *
Quantos litros de água consome diariamente? *
Mastigação? *
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12.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
13.
Marcar apenas uma oval.
Boa
Regular
Ruim
14.
Marcar apenas uma oval.
Com disposição
Sem disposição
15.
Marcar apenas uma oval.
Fumante
Ex-fumante
Não fumante
Sua Saúde
Toma líquido durante ou após as refeições? *
Como é a sua imunidade? *
Como é a sua disposição ao longo do dia? *
Quanto ao tabagismo *
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16.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
17.
18.
Outro:
Marque todas que se aplicam.
Hipertensão
Diabetes
Obesidade
Câncer
Doenças cardiovasculares
Nenhuma
19.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Da última vez que fez exame de sangue apresentou alguma alteração significativa?
*
Se sim, quais?
Histórico familiar *
Já fez alguma cirurgia? *
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20.
21.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
22.
Se sim, quais?
Tem alguma alergia ou intolerância alimentar? *
Se sim, quais
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23.
Outro:
Marque todas que se aplicam.
Fome excessiva
compulsão por doces
enjoa fácil
ansiedade
bebida alcoólica
finais de semana
eventos sociais
Nenhuma
24.
Outro:
Marque todas que se aplicam.
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Gastrite
Refluxo
Rinite
Sinusite
Osteopenia
Osteoporose
Herpes
Doença autoimune
Diabetes
Hipertensão
Doenças cardiovasculares
Câncer
Nenhum
Qual sua maior dificuldade em seguir um plano alimentar? *
Você apresenta algum problema de saúde? *
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25.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
26.
27.
Marcar apenas uma oval.
Não
Sim
28.
Apenas para mulheres
Descrever sinais e sintomas apresentados.
Toma algum medicamento? *
Se sim, quais?
Toma algum suplemento (escreva o tipo e a marca)? *
Se sim, quais?
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29.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
30.
31.
Outro:
Marque todas que se aplicam.
Azia
Enjoo
Sono
Mais fome
Nenhum
32.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Está gestante?
Se sim, quantas semanas?
Em caso de gestante apresenta algum desconforto?
Possui sintomas de TPM?
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33.
34.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
35.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
36.
Se sim, quais?
Tem síndrome dos ovários policistos?
Está na menopausa?
Se sim, quais os principais sintomas?
04/02/2022 15:37 Questionário Pré-consulta
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37.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Obrigada por ter respondido.
Analisaremos com cautela todas as respostas e te aguardamos na consulta.
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