Caso de estudo

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS NAÇÕES UNIDAS 
BACHARELADO EM ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
JHONATA AGUSTINHO DE ARAUJO 
RA:1332232 
 
 
 
 
Disciplina de Práticas de Enfermagem II 
Trabalho para compor nota da N1 
 
 
 
 
 
 
SÃO PAULO – SP 
2022 
 
Atividade Proposta: 
Como parte das atividades da unidade curricular Práticas em Enfermagem II, você deverá 
apresentar um estudo de caso e discutir os achados clínicos e a experiência. O caso a ser 
estudado será escolhido por você, podendo ser um familiar, vizinho, amigo.... 
O estudo de caso deve contemplar o conteúdo aprendido na unidade curricular, 
especificamente a etapa de Investigação do Processo de Enfermagem. Poderá ser realizado 
individualmente ou em dupla (não serão aceitos estudos de caso com mais de dois alunos). 
Devem ser apresentados os principais dados subjetivos e objetivos do paciente. 
Identificação Dados sociodemográficos: 
• Atentar para não identificar o indivíduo, utilize as iniciais do nome 
• Anamnese (Histórico de enfermagem) 
o Queixas e história da doença atual; 
o Histórico Pregresso; 
o Histórico familiar; 
o Histórico psicossocial. 
 Exame físico: 
• Sinais vitais; 
• Exame neurológico e de cabeça e pescoço 
INTRUÇÕES: 
Para realizar a coleta de dados, utilize o modelo enviado em anexo. 
Caso não possua aparelhos específicos para aferição de sinais vitais (termômetro, 
esfigmomanômetro...) registre uma observação ao lado (você não será prejudicado por 
isso!) 
- Realize a coleta de dados em um ambiente calmo e sem pressa, assim como deverá 
ser feito em seu ambiente de trabalho; fique atento às alterações que identificar e 
deixe-as registradas! 
- Utilize termos técnicos; 
- Cuidado com erros de português! 
- Procure descrever detalhadamente seus achados, é uma forma de você praticar o 
exame físico e também a escrita técnica. 
 
 Bons estudos! 
 
 
 
Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Práticas de Enfermagem II – Instrumento para entrevista
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome (apenas as iniciais): MS
Data de nascimento: 06/11/1955 Idade: 67 anos
Sexo: Feminimo Naturalidade: SP Raça: Parda Estado Civil:
Divorciada Escolaridade: Ensino Fundamental Concluído
Profissão: Auxiliar de serviços gerais Ocupação atual: Aposentada
Renda familiar (nº de salários mínimos): 02 salários mínimos
Quem é o responsável pela renda familiar e quantas pessoas contribuem para essa
renda? Responsável paciente (MS) e 02 pessoas contribuem com a renda
Quantas pessoas dependem dessa renda: 03 pessoas
Endereço: Rua Maria Silvina Tavares Há quanto tempo? 25 anos
Mora em casa: (X) própria ( ) alugada ( ) cedida/emprestada ( ) instituição de
longa permanência ( ) morador(a) de rua ( ) abrigo.
Condições de moradia: (X) luz elétrica (X) água encanada (X) esgoto (X) coleta
de lixo.
Vive com: ( ) sozinho (a); ( ) amigos (as); (X) família; ( ) esposa/o.
ENTREVISTA
Hábitos e estilo de vida
1. Nutrição
Conte-me um dia da sua alimentação (da primeira até a última refeição) em sua
casa. Detalhar horário das refeições, tipo e qualidade dos alimentos e quantidade
em porções caseiras (colher de sopa, copo, xícara, etc) Rever o termo e adequar a
pergunta
Café da
manhã
Lanche
manhã
Almoço Lanche
tarde
Jantar Ceia
Horário
07h20
Horário
10h10
Horário
12h40 - 13h00
Horário
16h00
Horário
19h30
Horário
0h
Achocolatado
ou café - 2
colheres de
sopa/1 xícara.
Leite de vaca
desnatado - 1
copo de
requeijão.
Aprox.200ml
.
02 pães de
sal - 02
unidades.
- Em geral,
gosta de
comer
alguma fruta;
maçã,
banana, pêra.
Usualmente,
toma café
com leite
nesse horário,
aprox. 1
xícara
Feijão, carioca
- 01 conchá.
Arroz branco,
cozido - 02
colheres de
sopa.
Carne de
panela - 01
conchá cheia
Salada de
alface com
tomate- 01
colher de sopa.
Ocasional
mente
consome
algo.
Se sim,
opta por
ingerir 01
pão doce
com café
preto - 01
xícara
No
jantar, se
consome
m as
sobras
do
almoço.
Em
menor
quantida
de, cerca
de ½, do
consumi
do no
almoço.
Tem
inapetên
cia -
ausência
de
apetite.
Vai
dormir
após
jantar.
Como é seu apetite? Paciente se alimenta relativamente bem. Tem alguma
dificuldade para se alimentar? ( )Não (X)Sim. Qual?
Tem obstáculos em ingerir legumes e verduras, quase não come.
Altura: 168 cm. Qual é o seu peso atual? 59 kg Aumentou ou diminuiu de peso
nos últimos seis meses? Não. Teve perda de peso? Sim . Quantos Kg? 3/4kg Você
se sente bem com este peso? Sim.Circunferência abdominal: (Não tenho fita
métrica) (Não tenho Medida do quadril: Relação cintura-quadril.
2. Eliminações (hábito):
Tem problemas para evacuar? (X) Não ( ) Sim. Qual (is)?
Qual a frequência e característica das fezes (consistência e coloração):
Paciente evacua 1x ao dia - Alongada com formato de salsicha ou cobra, lisa e
macia, na cor marrom.
Qual a data da última evacuação? 24/10/22
Descreva o funcionamento da sua bexiga quanto à frequência para urinar e às
características da urina: Paciente tem alto volume de diurese, cerca de 3 > 4
vezes, em um período de 24h. Urina na cor transparente.
Tem problemas para urinar? (X) Não ( ) Sim. Qual (is)?
Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Práticas de
Enfermagem II – Instrumento para entrevista
3. Atividade física:
c) Outras:
Você faz alguma atividade física ( ) Não (X) Sim. Quantidade/ frequência: 1x vez
na semana Tipo de atividade: Dança.
Se sim, tem acompanhamento profissional? () Não (X) Sim :
Profissional de Ed.física do bairro.
4. Sono e repouso:
Em média, dorme quantas horas por noite? Cerca de 8h/9h.
Dorme durante o dia? (X)Não ( )Sim Se sim, quanto tempo? 2h no máximo.
Qual a qualidade de seu sono? ( ) boa (X) regular ( ) péssima
Demora para dormir? (X)Não ( )Sim. Após o sono, sente-se repousado e pronto
para as atividades diárias? (X)Não ( )Sim.
Acorda com frequência durante o sono? ( )Não (X)Sim. Por qual motivo?
Paciente tem bronquite e dificuldades pra respirar a noite.
Acorda antes do horário previsto e não dorme mais? ( ) Não ( )Sim Usa
medicamento para dormir? (X)Não ( )Sim. Qual (is)? _ Ronca enquanto
dorme? ( )Não (X)Sim (Paciente apresenta apneia).
Tem sonolência nos períodos que precisa ficar acordado(a)? ( )Não (X)Sim (Durante a
tarde após almoço apresenta sonolência).
5. Uso e abuso de substâncias
a) Cigarro: Não fumante.
Você fuma? (X) Não ( ) Sim. Quantidade de cigarros/ frequência:
Há quanto tempo: X_ Se, ex-tabagista, há quanto tempo? Não b)
Bebida alcoólica:
Você faz uso de bebida alcoólica? (X) Não ( ) Sim. Se, ex-estilista há quanto
tempo? Quantidade/ frequência:
Tipo de bebida:
Você faz uso de outras drogas? (X) Não ( ) Sim. Se, ex-usuário(a), há quanto
tempo?Não Quantidade/ frequência: _
Tipo de droga:
6. Sexualidade e vida reprodutiva:
Idade da menarca: . Descreva seu ciclo menstrual (duração: em dias, fluxo,
intervalo entre as menstruações):
Cólicas: (X)Não ( )Sim. Duração: Intensidade:
Tensão Pré Menstrual (TPM): (X)Não ( )Sim. O que sente?
Data da última menstruação: Não recorda.. (X)Não menstrua. Por
quê? Menopausa (idade de início): Aprox. nos 55 anos de idade O
que sente? Calor, apresenta sudorese noturna excessiva.
Usa algum método contraceptivo? (X)Não ( )Sim Qual?
Nº Gestações: 03; Nº Nascidos vivos:03 ; Nº Nascidos mortos: 0. Nº Abortos: 0
Motivo: ( )acidente; ( )espontâneo; ( )provocado;
Nº Partos: 03 Normais: 03_ Cesarianas:
Você considera sua vida sexual satisfatória? Há algo que o/a preocupa a esse
respeito? Paciente não tem vida sexual ativa.
Usa algum método preventivo para Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST’s)?
(X) Não Por quê? Não tem vida sexual ativa.
( ) Sim Qual?
Houve alguma modificação no seu hábito sexual em decorrência de algum
problema de saúde ou de outra natureza? (X) Não ( )Sim. Qual(is)?
Avaliação cognitiva, sensorial e motora
Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Práticas de Enfermagem II – Instrumento para entrevista
7. Avaliação cognitiva
Tem dor em algum local do corpo? ( )Não (X)Sim. Local do corpo:PernasTem dificuldade para lembrar-se de coisas ou fatos recentes de sua vida? (X)Não
( )Sim. Qual dificuldade? _Nenhuma.
Esta dificuldade surgiu de repente? ( )Não ( )Sim. Há quanto tempo? Tem
dificuldade para se manter atento (a)/concentrado (a) nas coisas que faz no
dia-a-dia? (X)Não ( )Sim. Tem dificuldade para falar? (X)Não ( )Sim. Qual
dificuldade? Tem dificuldade para compreender o que as pessoas falam? ( )Não (
X)Sim. Esta dificuldade surgiu de repente? ( )Não (X)Sim. Há quanto tempo?
Aprox.8 meses.
8. Avaliação sensorial/motora
Tem alguma dificuldade para enxergar? ( )Não (X)Sim. Qual? Dificuldade em
enxergar coisas pequenas e muito distantes. Tem alguma dificuldade para ouvir?
( )Não (X)Sim. Qual?Escuta com dificuldades, pede para que as pessoas falem
alto. Tem alguma dificuldade para sentir cheiro? (X)Não ( )Sim. Qual?
Tem alguma dificuldade para sentir gosto? (X)Não ( )Sim. Qual? Sente
adormecimento, formigamento, alfinetadas ou outras sensações desagradáveis no
corpo (parestesia)? ( )Não (X)Sim. Local (is) do corpo e frequência: Pernas, em
geral quanto está sentada e/ou deitada.
Sente fraqueza (paresia) em alguma parte do corpo? ( )Não (X)Sim. Local (is) do
corpo e frequência: Pernas e mãos, de forma moderada, quanto está em
repouso.
Existe alguma parte do corpo que você não consegue mover (paralisia/plegia)?
(X)Não ( )Sim. Local (is) Tem tontura ou sensação de queda frequentemente?
(X)Não ( )Sim em tremores, estremecimentos ou outros movimentos que você seja
incapaz de controlar? (X)Não ( )Sim. Local do corpo?
Tem dor em algum local do corpo? ( ) não (X) sim. Local do corpo e frequência?
Cabeça.
Qual a característica da dor ? Dor moderada, de forma constante.
Intensidade: Moderada O que causa a sua dor? Estresse O
que melhora? Ouvir música. O que piora? (Falta de
comunicação).
Das atividades abaixo, cite aquela (s) que tem dificuldade para fazer sozinho (a): ( )
Alimentar-se. ( ) Ir ao banheiro. ( ) Higiene corporal/íntima/oral. ( ) Vestir- se/
Despir-se. (X ) Locomoção e mobilidade (independente ou necessita de auxílio de
muletas, andadores, próteses, órteses, cadeirante). Paciente não usa muletas, mas
tem dificuldades em deambular sozinha pela casa.
Percepção de alterações do pensamento, da sensopercepção e do humor 9.
Nos últimos tempos lhe ocorrem ideias ou pensamentos que lhe parecem
estranhos? (X)Não ( )Sim. Durou quanto tempo? _ Você pode falar sobre isso?
10. Nos últimos tempos você se sente triste ou alegre demais sem razão aparente?
( )Não (X)Sim. Durou quanto tempo? 02 dias Você pode falar sobre isso?
Sim. Paciente disse que acordou num sábado muito feliz, com vontade de
sorrir, dançar e estar mais próxima de sua família.
11. Você ouve ou vê coisas que ninguém vê ou ouve? (X)Não ( )Sim. Você pode
falar sobre isso? ( X)Não ( ) Sim. Com que frequência isso ocorre? Conte uma
situação ________________________________________
Autoavaliação de saúde/crenças/promoção da saúde
12. Como você avalia a sua saúde?
(X) muito boa ( ) boa ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim 13. Você
tem algum problema de saúde? ( ) Não (X) Sim Qual (is)? Diabetes
e pressão alta.
Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Práticas de Enfermagem II – Instrumento para entrevista
Qual
problema
Faz acompanhamento/
tratamento
Local do
acompanhamento/
Diabetes Sim Centro Clínico Herminio Lemos
Hipertensão Sim Centro Clínico Herminio Lemos
Bronquite Sim Centro Clínico Herminio Lemos
14. Quais os medicamentos de que você faz uso?
Nome do medicamento Dose Horário
Loratadina 10mg 1 comprimido
ao/dia.
8h00
Simeticona ⅔ vezes ao/dia Após
refeição
13h40
Gliclazida 60 mg 2x ao /dia Manhã/n
oite 8h00
Losartana potássica 50 mg 1x após refeição 13h40
15. Você toma algum medicamento por conta própria? (X) Não ( ) Sim. Qual (is)?
Para quê?
16. Você recebeu alguma orientação da equipe de saúde no cuidado de sua
saúde/doença? ( ) Não (X) Sim. Consegue segui-las? (X)Sim ( )Não. Por quê?
17. Na sua opinião, do que depende a manutenção da sua saúde (explorar crenças e
valores)? Paciente se sente sozinha, mesmo morando com familiares, é
muito religiosa e acredita que Deus está no controle de sua vida.
18. O problema de saúde interferiu na sua vida pessoal, familiar e de trabalho?
(X)Não ( )Sim. Como?
19. Algum familiar tem histórico de doenças: Diabetes mellitus (DM), Hipertensão
Arterial Sistêmica (HAS), obesidade, infecto-contagiosa, cardíaca, respiratória,
neurológica, autoimune, oncológicas, entre outras? Se sim, quem e qual (is)
doença (s)? Sim, mãe e pai. Doenças como diabetes, hipertensão, além de
hipotiroidismo.
20. Você se considera exposto (a) a algum tipo de risco (no trabalho, em casa, onde
mora)? ( )Não (X )Sim. Especifique: A casa tem escadas íngremes e sem
corrimão.
21. Apresenta algum tipo de alergia? ( ) Não (X) Sim. Especifique: Paciente é alérgica
a pelos e poeira. Além de ter bronquite.
22. Tem religião? ( ) Não (X) Sim. Qual? Evangélica
23. Tem fé. ( ) Não (X) Sim. Em que? Deus
24. Pratica sua fé e/ou religião? ( ) Não (X) Sim. Como? Vai à igreja aos
domingos, sempre que pode. Além de ter vários adornos religiosos.
25. Como sua fé e/ou religião tem influenciado seu comportamento frente ao seu
problema de saúde? Ela encara tudo de maneira positiva, não quis detalhar.
26. O que costuma fazer para divertir-se? (MS) ama ficar no celular nas redes
sociais, gosta de dançar e ama cozinhar para os netos.
27. Qual dessas faces representa a sua vida como um todo? 04
1 2 3 4 5 6 7
EXAME FÍSICO
28. Dados Vitais
Pulso radial: (frequência cardíaca e características do pulso) (Não tenho aparelho)
Temperatura axilar: (Não tenho aparelho)
Frequência respiratória e suas características:
Pressão arterial: (Não tenho aparelho)
Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Práticas de Enfermagem II – Instrumento para entrevista
Dor
Características: Fadiga, às vezes sentimento de falta de esperança, taquipneia e cefaleia_________________________________________________
Intensidade (escala numérica)
Testes neurológicos ( realize os testes abaixo conforme
descrito em aula e no livro da disciplina e registre seus
achados)
DESCREVER OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO:
a) Avaliação Psíquica e Neurológica
Nível de consciência: Alerta
Escala de Coma de Glasgow (3 – 15 pontos):15 pontos
b) Cabeça e Pescoço:
Crânio: _ não se queixa de dor, mas apresenta uma lesão no lado
direito, muito parecida com uma lesão por psoríase.
Olhos: são isocóricas, simétricas e reagem à luz, brilhantes e manchas.
Pupilas: isocóricas, boa acuidade dos olhos. ____________________
Nariz e seios; sem deformidades, com inflamação, úmida, septo nasal
sem desvios.
Paranasais:apresenta dor e presença de secreção.___
Ouvidos: acuidade auditiva ótima, orelhas simétricas, sem edema
Cavidade oral: cor avermelhada, com fissuras, lesão na lingua, ausência
de dentes, presença de cáries, gengiva com rubor.
Pescoço: simétrico, cabeça centralizada, sem dor, nenhuma lesão,
glândulas salivares normais, movimento de deglutição normal, veias
jugulares não são visíveis.
Teste de Romberg:negativo ____
Reflexo patelar:___(não tenho equipamento)_____
Reflexo de Babinski:__negativo___
Prova dedo-nariz _normal___
Prova calcanhar-joelho:_ normal ___
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