LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

Prévia do material em texto

1 Camila Carminate – 8 FASE 
Leucemia Linfoide Aguda 
INTRODUÇÃO 
A leucemia linfóide aguda (LLA) se caracteriza pela proliferação 
clonal e pelo acúmulo na medula óssea e no sangue periférico de 
células imaturas denominadas linfoblastos. 
Essas células proliferam e ocupam a medula óssea inibindo o 
crescimento e a maturação normal dos precursores 
hematopoéticos da série vermelha, granulocítica e 
megacariocítica. 
INCIDÊNCIA 
A leucemia linfóide aguda é a neoplasia mais frequente na 
infância. 
Acomete principalmente crianças entre 2 e 10 anos. 
No adulto, sua incidência é menor, aumentando após os 40 anos 
de idade. 
É mais comum no sexo masculino. 
Se não tratada, o paciente evolui para óbito rapidamente. 
ETIOPATOGENIA 
1) Contato com agentes químicos (benzeno, agrotóxicos, tintas, 
solventes). 
2) Exposição a radiações ionizantes ou tratamento com 
quimioterapia por neoplasias prévias. 
3) Vírus (EBV, HIV, HTLV1) podem estar presentes na etiologia das 
leucemias agudas. 
4) Alterações cromossômicas, como a observada em crianças 
com síndrome de Down (+21), oferecem 20 vezes mais risco de 
o indivíduo desenvolver leucemia aguda em relação a outras 
crianças (4:1). 
A associação de um ou mais fatores induzem a uma desregulação 
do ciclo celular. 
Os protooncogenes podem sofrer mutações transformando-se 
em oncogenes devido a falhas nos sinais de transdução a partir 
do DNA. 
A translocação t(9;22) que surge da fusão dos oncogenes bcr e 
abl e a t(4;11), em que o oncogene acometido é o MLL do 
cromossomo 11, conferem mau prognóstico. 
A translocação t(8;14) observada na LLA tipo Burkitt está 
associada à desregulação do oncogene c-myc. 
CLÍNICA 
Os sintomas estão relacionados com o grau de infiltração da 
medula óssea e a diminuição da produção dos precursores 
normais das séries eritrocítica, granulocítica e megacariocítica, 
assim como da intensidade com que as células anômalas infiltram 
outros órgãos. 
O quadro clínico se caracteriza por palidez cutâneo-mucosa, 
fadiga, cansaço, palpitações, dispnéia relacionadas com o grau de 
anemia; febre e quadros infecciosos (do trato urinário, trato 
respiratório) devido à diminuição do número absoluto de 
neutrófilos, variando de gravidade quanto menor o número (< 
500/mm3 ou < 100/mm3); aparecimento de petéquias, 
equimoses espontâneas, gengivorragia e epistaxe por causa da 
diminuição do número de plaquetas (< 30.000/mm3). 
Ao exame físico, os pacientes podem apresentar adenomegalias, 
hepatomegalia e esplenomegalia. Infiltração do sistema nervoso 
central (SNC) pode ser observada ao diagnóstico ou em razão da 
iatrogenia após acidente de punção liquórica em pacientes com 
leucocitoses acentuadas ao diagnóstico. 
Nesse caso, os pacientes podem apresentar cefaléia, 
parestesias ou paralisia dos pares cranianos (VII, III, VI) e sintomas 
de hipertensão intracraniana. 
Também pode ser vista infiltração testicular. 
A infiltração desses dois sítios, considerados santuários, confere 
pior prognóstico à doença, sendo locais de recidiva freqüente, 
uma vez que a quimioterapia sistêmica não os atinge 
adequadamente. 
 
2 Camila Carminate – 8 FASE 
Pacientes com LLA-T podem apresentar sintomas relacionados 
à massa mediastinal volumosa, como tosse seca, dispnéia e 
sintomas de compressão de veia cava superior. 
Sintomas de leucostase: tonturas, visão turva, zumbidos nos 
ouvidos, cefaléia podem ser relatados pelos pacientes, se houver 
leucocitose > 100.000/mm3. 
A infiltração maciça da medula óssea pode provocar dores 
ósseas intensas espontâneas e à compressão do esterno (sinal 
de Kraver). Em crianças, é freqüente a presença de dores 
articulares com sinais flogísticos (artrite), podendo 
erroneamente ser diagnosticados como portadores de febre 
reumática, devido à infiltração óssea das epífises, próximo à 
cartilagem de crescimento. 
DIAGNÓSTICO 
Classificação citológica e citoquímica FAB3,4: para o diagnóstico 
de leucemia aguda é necessário o encontro de > 30% de blastos 
na medula óssea, caracterizados pela ausência de grânulos no 
citoplasma das células, e <3% desses blastos positivos na reação 
de peroxidase (Px) e/ou Sudan Black (SBB). 
Nesses casos, é fundamental o estudo imunofenotípico para 
distinguila de leucemia mielóide, com diferenciação mínima, ou de 
leucemia bifenotípica. 
A classificação FAB subdivide os blastos linfoides em três tipos 
do ponto de vista morfológico: 
LLA tipo L1: blastos pequenos, homogêneos, alta relação núcleo-
citoplasmática, citoplasma escasso, nucléolo pouco evidente. 
LLA tipo L2: blastos de tamanho variável, relação núcleo-
citoplasmática menor, citoplasma basofílico sem grânulos, núcleo 
com membrana nuclear irregular, cromatina frouxa com nucléolo 
proeminente 
LLA tipo L3: blastos de grande porte, com citoplasma 
intensamente basofílico e com vacúolos. 
CLASSIFICAÇÃO IMUNOFENOTÍPICA (EGIL) 
a) LLA de linhagem B 
- Pró-B (BI): sem expressão de outros antígenos de diferenciação 
B. 
- Comum (BII): CD10 positivo. 
- Pré-B (BIII): IgM citoplasmática positiva 
- B maduro (BIV): com kappa ou lambda de citoplasma ou de 
membrana positiva 
b) LLA de linhagem T (CD3 citoplasmático ou de membrana 
positivo): 
- Pró-T (TI): CD7 positivo. 
- Pré-T (TII): CD2 e/ou CD5 e/ou CD8 positivos 
- T cortical (TIII): CD1a positivo. 
- T maduro (TIV): CD3 de membrana positivo, CD1a negativo. 
- AntiTCR alfa/beta positivo (subgrupo a). 
- AntiTCR gama/delta positivo (subgrupo b). 
- LLA com expressão associada de um ou dois marcadores 
mielóides, denominada: LLA-My+. 
A diferenciação é feita observando-se o grau de maturação dos 
precursores linfóides B e T. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Hemograma completo em que, geralmente, se observa anemia 
normocítica normocrômica, mais frequentemente leucocitose, 
com presença de blastos circulantes, neutropenia e 
plaquetopenia. 
Mielograma, geralmente, hipercelular em razão dos blastos (! 
30%), com hipocelularidade em maior ou menor grau que as 
outras séries. 
Imunofenotipagem dos blastos da medula óssea e/ou sangue 
periférico. 
Liquor cefalorraquidiano (presença de linfoblastos no SNC). 
TRATAMENTO 
O objetivo é a erradicação do clone leucêmico e o 
restabelecimento da hematopoese normal. 
A quimioterapia deve ser precedida de hidratação adequada (3 
L/24 h), de preferência por cateter central, tipo Hickman, para 
evitar a síndrome de lise tumoral, e consistir de administração de 
alopurinol, para prevenir a produção excessiva de ácido úrico. 
Em muitas ocasiões, principalmente quando o paciente apresenta 
hiperleucocitose, é necessário alcalinizar a urina, deixando o pH 
 
3 Camila Carminate – 8 FASE 
urinário > 7, por meio da utilização de bicarbonato de sódio a 
8,4% endovenoso, podendo também ser indicada leucoférese em 
pacientes com leucócitos > 100.000/mm3. 
Usa-se anfotericina B ou lipossomal para as infeções fúngicas e 
eventualmente 
Aciclovir para as infecções virais. 
Adota-se, ainda, terapia de suporte com hemoderivados, para 
manter níveis de hemoglobina com os quais o paciente se sinta 
confortável (Hb > 8 g/dL); e número de plaquetas > 
20.000/mm3. 
.Terapia antileucêmica específica na LLA: o tratamento é, 
geralmente, dividido em 4 ou 5 etapas, expostas a seguir. 
a) Indução da remissão: dura 28 dias, é feita com 3 ou 4 drogas, 
como vincristina (VCR), antracíclicos, geralmente daunorrubicina 
(DRM), asparaginase (LASP) e prednisona (PRD). 
b) Consolidação: é realizada habitualmente com altas doses de 
metotrexato (MTX) ou citarabina (ARA-C). Mais recentemente 
esquemas de consolidação utilizam altas doses de MTX, associado 
a L-asparaginase peguilada19. 
c) Manutenção: dura, em geral, 2 a 3 anos, faz-se com 
metotrexato (MTX) e 6-mercaptopurina (6-MP). Não se deve 
associar alopurinol a 6-MP por potencializar mielossupressão. 
d) Profilaxia da infiltração do SNC: freqüentemente, os pacientescom LLA apresentam recidiva no SNC. Uma minoria apresenta 
infiltração ao diagnóstico. A profilaxia é feita com MTX e/ou 
ARA-C associada à dexametasona (Dx). Alguns protocolos de 
tratamento incluem radioterapia de crânio com 1.800 a 2.400 
cGy, principalmente em crianças. 
O transplante de medula óssea (TMO) alogênico com doador 
compatível é indicado nos pacientes com fatores prognósticos 
adversos e alto risco para recidiva. 
Transplante de células CD34+ (stem cells) de sangue periférico 
é uma alternativa ao TMO.