Aula 1. Generalidades e conceito de infeccoes em instituicoes de saude

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Prevenção e Controle
 das Infecções em Instituições de Saúde
Generalidades e conceito de infecções em instituições de saúde
Objetivos Gerais
Capacitar o aluno a:
Reconhecer as IRAS
Seu impacto quanto a morbimortalidade, 
Aspectos econômicos, 
Prevenção,
Diagnóstico e,
Medidas de controle nas instituições.
Para obter diagnóstico e instituir medidas de controle
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
Infecções Hospitalares
Contínua 
Ativa
Necessário Observação:
Sistemática
Ponto critico 
Referências na área
Centers for Disease Control and Prevention
Representa um dos principais componentes de funcionamento do departamento de saúde e serviços humanos dos Estados Unidos.
Anvisa
Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999 – criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Surgiu devido a necessidade de centralizar ações de regulação de produtos
Promover a proteção da saúde da população, por intermédio do controle sanitário da produção e consumo de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos, fronteiras e recintos alfandegados.
CDC
Center for Disease Control and Prevention
Criada em 1946
Agência do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos
Administra os programas de prevenção e controle de doenças contagiosas
CDC
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), sistema nacional de vigilância de infecções nosocomiais. Estimar a incidência de IH no país, verificar taxas, topografias mais afetadas e fatores de risco, resistência microbiana, monitoramento dessas infecções e desenvolvimento de pesquisas 
The National Healthcare Safety Network (NHSN),   o sistema de rastreamento de infecções associadas aos cuidados de saúde. Identifica os problemas de prevenção de infecção, avalia os progressos referentes aos esforços de prevenção, impulsiona o progresso nacional para eliminação de infecções. 
Vigilância Nacional das Infecções Nosocomiais
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Histórico
Império Romano / Idade Média/ Séc XVIII
 A partir do final Séc XVIII
Local de caridade
Caráter Social
Assistência prestada por mulheres
Condições precárias (infecções)
Local de Cura
Observação/Cura
Assistência prestada por médicos
Início das medidas básicas de controle de infecção
Situações que evidenciaram a importância das observações e estudos para prevenir as infecções relacionadas à assistência à saúde
Aspectos Históricos: Ignaz Philipp Semmelweis
O que fazer??
 Após sua graduação, ocorrida em 1844, assumiu o cargo de assistente na primeira Clínica Obstétrica do Allgemeine Krankenhaus (Hospital Geral de Viena). A fama desta unidade era que a mortalidade por febre puerperal das pacientes superava entre três a dez vezes a de outra unidade da mesma clínica, onde as parturientes eram atendidas por parteiras. Semmelweis realizou um amplo estudo temporal sobre a mortalidade das puérperas desde a fundação da maternidade em 1784, passando a comparar minuciosamente as duas unidades.
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Contextualizando...
Seu colega morrera de uma lesão na qual o bisturi introduzira partículas de decomposição de matéria cadavérica. Os médicos e seus discípulos não poderiam com suas mãos trazer as mesmas partículas ao regaço das pacientes, rasgado pelo parto
Estariam explicadas as diferenças de mortalidade. Na segunda unidade só trabalhavam as parteiras, que antes de examinar as pacientes não dissecavam cadáveres. Além do mais, as gestantes de parto prolongado sujeitavam-se a mais exames, logo o colo do útero delas era mais sensível à virulência da putrefação. As pacientes de partos prematuros ou domiciliares quase não sofriam o toque vaginal, portanto, ficavam protegidas do contágio com as partículas cadavéricas. A maior mortalidade dos recém-nascidos poderia ser explicada por sua contaminação intrauterina, pelo sangue materno contendo partículas cadavéricas inoculadas durante os exames ginecológicos
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Há cerca de 160 anos, o médico húngaro Ignaz Philipp Semmelweis descobria, após inúmeras e aprofundadas pesquisas, a importância da assepsia das mãos no controle de infecções hospitalares.
Instituição da lavagem das mãos
Redução taxa de infecção de 11,4% para 1,3% em 7 meses 
Redução da taxa de mortalidade de 18% para 1,5%
Suas propostas centraram-se em três frentes: isolamento dos casos, lavagem das mãos e fervura do instrumental e utensílios
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Aspectos Históricos: 
Florence Nightingale
 1854 - Guerra da Criméia. 
Os soldados ingleses acham-se no maior abandono. 
A mortalidade entre os hospitalizados é de 40%
Florence é incomparável: estende sua atuação desde a organização do trabalho, até os mais simples serviços como a limpeza do chão.
Aos poucos, os soldados e oficiais um a um começam a curvar-se e a enaltecer esta incomum Miss Nightingale. 
A mortalidade decresce de 40% para 2%
(Re)organização dos hospitais (implantação de medidas para o controle das infecções hospitalares, instituindo medidas de organização, sistematização do atendimento e treinamento de pessoal)
e estudos estatísticos (sua vocação matemática enfim triunfou) mostrando que a alta mortalidade dos soldados resultava das péssimas condições de saneamento
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Aspectos Históricos: 
Florence Nightingale
O controle do ambiente surge como o conceito principal
Teoria Ambientalista é focada no cuidado de enfermagem ao ser humano em sua inter-relação fundamental com o meio ambiente. 
Capazes de anteceder, eliminar ou contribuir para a saúde, doença e morte
Considerando as condições e influências externas que afetam a vida e o desenvolvimento do organismo 
Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde (IRAS)
Atualmente tem-se sugerido mudança do termo infecção hospitalar por Infecção Relacionada à Assistência à saúde (IRAS), que reflete melhor o risco de aquisição dessas infecções
Infecção Relacionada à Assistência a Saúde (IRAS)
Também podem se manifestar:
Durante a internação ou
Após a alta, desde que estejam relacionadas com a internação ou com os procedimentos realizados durante a internação. 
É qualquer infecção adquirida após a admissão do paciente no hospital. 
Geral
O hospital não é o único local onde se pode adquirir uma infecção, podendo existir o risco em:
Fundamental Saber
Procedimentos ambulatoriais
Casas de repouso para idosos
Assistência domiciliar (“home care”) 
Instituições para doentes crônicos
Serviços de hemodiálise
Clínicas odontológicas 
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde - IRAS
As IRAS são consideradas as principais causas de:
IRAS:
 Representam um dos principais problemas de qualidade da assistência.
Grave problema de saúde pública!
Morbidade e de mortalidade 
Aumento do tempo de hospitalização do paciente
Elevação do custo do tratamento
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde - IRAS
Infecções Preveníveis: são aquelas em que a alteração de algum evento relacionada pode implicar na prevenção da infecção. 
Ex: Infecções cruzadas
Infecções Não preveníveis : são aquelas que acontecem a despeito de todas as precauções tomadas
Ex: Infecções em pacientes imunologicamente comprometidos, originárias a partir de sua flora
Fatores de risco
Paciente/ Individuais
Organizacionais
Outros
Fatores de risco Individuais
Extremos de idade
Obesidade
Diabetes
Uso de alguns medicamentos
Fumo
Gravidade da patologia
Desnutrição
Fatores de risco - Organização
Sistema de ventilação 
Estrutura física
Recursos humanos insuficientes 
Sistema de água
Fatores de risco
Associado a procedimentos invasivos
Associado ao preparo de medicações parenterais
Associada ao processo de esterilização
Outros fatores de Risco
Favorecem a quebra de proteção do organismo, aumentando a chance de infecção. 
A necessidade de procedimentos invasivos
Uso excessivo de antibióticos
Tempo de permanência do paciente nos serviços de saúde
Prevenção e controle das infecções: Segurança dos PacientesA prevenção e o controle das IRAS são elementos essenciais na segurança do paciente. 
Reduzir os riscos de IRAS evitáveis requer uma grande mudança de:
Cultura,
Atitude e,
Abordagem da assistência prestada a pacientes. 
Infecção Comunitária
“É a infecção constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital. 
As infecções associadas a complicações ou extensão da infecção já presente na admissão.
São também comunitárias:
A menos que haja troca de microrganismo ou sinais ou sintomas fortemente sugestivo da aquisição de nova infecção.
2. Infecção em recém-nascido, cuja aquisição por via transplacentária é conhecida ou foi comprovada. 
Infecção Comunitária
Adicionalmente, são também consideradas comunitárias todas as infecções de recém-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 horas.
Infecção Hospitalar
“É qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares.
Usa-se como critérios gerais:
1. Quando na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente.
2. Quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da admissão.
3. As infecções no recém-nascido são hospitalares, com exceção das transmitidas de forma transplacentária e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 horas.
Infecção Hospitalar
Toda manifestação clínica de infecção que se apresentar 72 horas após a admissão.
Infecções manifestadas antes de se completar 72 horas da internação, quando associadas a procedimentos invasivos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados previamente.
Infecção relacionada a assistência à saúde (IRAS): 
É a infecção adquirida após o paciente ser submetido a um procedimento de assistência à saúde ou a uma internação, que possa ser relacionada a estes eventos, e que atenda a uma das seguintes situações:
Se o período de incubação do microrganismo causador da infecção for desconhecido e não houver evidência clínica ou dado laboratorial de infecção no momento da internação, convenciona-se como IRAS toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir do terceiro dia de internação (D3), sendo o D1 o dia da internação;
Quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo causador da infecção e não houver evidência clínica ou dado laboratorial de infecção no momento do procedimento de assistência à saúde, convenciona-se como IRAS toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir da realização do procedimento, estando o paciente internado ou não.
Vamos treinar?
Paciente submetido a apendicectomia de urgência. No terceiro PO observado a saída de secreção purulenta pela sua incisão cirúrgica. Classifique esta infecção. 
Criança internada sem patologia infecciosa em unidade de pediatria e que apresenta episódio de gastroenterite infecciosa (febre, diarréia, vômitos) no 4º dia de internação e cuja etiologia foi assumida como viral uma vez que não se isolou agente bacteriano. 
Vamos treinar?
Paciente do sexo feminino internada para tratamento de diabetes em unidade de clínica médica que apresenta ao exame de admissão, febre, dor pélvica e secreção vaginal purulenta. Não há história de internações anteriores. 
Paciente internado em serviço de emergência por fratura de fêmur devido a atropelamento apresenta pneumonia bacteriana no 1º dia de internação. E se este mesmo paciente tivesse sido entubado à admissão? 
Conceitos Fundamentais
Agente Etiológico
Classicamente os microrganismos são subdivididos em patogênicos e não patogênicos, de acordo com sua capacidade de produzir doenças.
Devemos considerar que todos os germes que “habitam” um ser vivo são potencialmente patogênicos.
Contaminação = presença de microorganismo em cultura sem que signifique colonização ou infecção, ou presença de microorganismos em objetos inanimados.
Colonização = presença de microorganismos com multiplicação no hospedeiro sem manifestações clínicas ou resposta imunológica.
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Fonte da imagem: http://revistaepoca.globo.com/Revista/Epoca/0,,EMI107388-15224,00.html
10 vezes mais microrganismos em nosso corpo que células humanas!! 
100 trilhões de microrganis_mos
 
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Infecção = fenômeno causado pela replicação de microorganismo no hospedeiro levando a resposta imunológica.
Patogenicidade = está relacionada com a capacidade que este apresenta de produzir doença em indivíduos normais susceptíveis. 
Conceitos Fundamentais
Agente Etiológico
É uma avaliação qualitativa, geralmente utilizada comparativamente entre espécies diferentes.
Curiosidade
O homem só esta livre de microrganismos no útero em condições normais de gestação, 
enquanto as estruturas placentárias permanecerem intactas.
Conceitos Fundamentais
Reservatório e fonte
Reservatório = o local onde o microrganismo habita, metaboliza e se reproduz.
Fonte = o objeto inanimado ou animado que transporta o agente
infeccioso, podendo contaminar um hospedeiro susceptível.
As mãos da equipe de saúde são a principal fonte de infecção hospitalar
É evidente que para o controle não basta a identificação da fonte, devendo-se conhecer também seu reservatório.
Conceitos Fundamentais
Vias de eliminação
A via de eliminação é a porta de saída do microrganismo. Ex: gotículas. 
Refere-se à topografia ou material pelo qual o agente é capaz de deixar seu hospedeiro, com potencial de transmissão para um susceptível. 
Mais da metade da biomassa das fezes é composta de microrganismos.
Conceitos Fundamentais
Vias de Transmissão
É o movimento pelo qual um agente potencialmente infectante pode disseminar-se para um novo hospedeiro.
Transmissão direta
Imediato = implica na justaposição de superfícies sem exposição do agente ao meio exterior. 
Ex: respiração boca-a-boca.
Mediato = não há justaposição de superfícies e o pouco tempo de permanência do agente no meio exterior não permite alteração do material infectante.
Gotículas eliminadas pelas vias aéreas superiores
Artigos hospitalares recentemente contaminados
Mãos não lavadas da equipe de saúde
Conceitos Fundamentais
Vias de Transmissão
Após ressecamento o material infectante pode eventualmente voltar à suspensão.
Se atingidos por correntes de ar, sofrerem agitação ou transportados passivamente por vetores.
Existem também microrganismos que permanecem viáveis nos aerossóis eliminados.
Transmissão aérea
Exigem uma exposição mais prolongada do agente infeccioso às condições do meio ambiente, podendo o germe sofrer inclusive, alterações de suas características. 
Isto se dá através de vetores, artigos médico hospitalares, água, alimentos e até medicamentos.
É o que acontece com moscas, baratas e formigas que podem ser colonizadas por cepas hospitalares.
Conceitos Fundamentais
Vias de Transmissão
Transmissão indireta
Conceitos Fundamentais
Penetração
Os microrganismos penetram no hospedeiro principalmente através da:
 Pele 
Membranas mucosas dos tratos:
	Respiratório, 
Gastrointestinal e 
Gênito-urinário.
Os procedimentos invasivos representam uma via de acesso de microrganismos, que podem levar à infecção.
Cadeia Infecciosa
 Imunossuprimidos
 Doentes crônicos
 Extremos de idade (RN/idosos)
 Com procedimentos invasivos 
 Queimados
Hospedeiro susceptível
Agente infeccioso
 Bactéria
 Fungo
 Vírus
 Protozoários
 Pessoas
 Água
 Soluções 
 Medicamentos
 Equipamentos
Fontes
Via de eliminação
 Excreção
 Secreções
 Gotículas
 Outros fluídos
 Contato (direto, indireto) 
 Gotículas
 Aéreo
Modo de transmissão
 Mucosas
 Pele não íntegra
 Trato gastro-intestinal
 Trato urinário
 Trato respiratório
Portas de entrada
Prevenção e controle das infecções: Segurança dos Pacientes
É necessário compreender :
Quais são os fatores que aumentam os riscos do paciente em adquirira infecção.
Como/onde as melhorias na estrutura, na organização e nas práticas assistenciais podem reduzir esta ameaça e aumentar a segurança do paciente.
Referências
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/pdf/ih15_manualsve_def_conc.pdf
http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Revista&id=480
http://inter.coren-sp.gov.br/node/34635
http://www.abeneventos.com.br/anais_61cben/files/00900.pdf
Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar. Epidemiologia para o Controle de Infecção Hospitalar. ANVISA