Diabetes Mellitus Tipo I

Prévia do material em texto

8ª ETAPA – MÓDULO 01 – PROBLEMA 03.1: DIABETES TIPO I 
INTRODUÇÃO 
• DEFINIÇÃO: Denominado inicialmente diabetes insulinodependente ou 
diabetes juvenil, o diabetes melito 
tipo 1 (DM1) é causado por deficiência 
absoluta de insulina, consequente à 
destruição autoimune ou, bem mais 
raramente, idiopática das células beta 
pancreáticas, ocasionando deficiência 
completa na produção de insulina. 
• Uma característica marcante dos diabéticos tipo 1 é a tendência à cetose e a 
invariável necessidade de insulinoterapia como tratamento. 
• Cetoacidose diabética pode ser a manifestação inicial da doença em até 30% 
dos casos em adultos e em até cerca de 65% das crianças. 
EPIDEMIOLOGIA E CLASIFICAÇÃO 
• Predomina em pacientes jovens não obesos (crianças e adolescentes), mas até 
30% aparece após a idade de 30 anos (o chamado “LADA” ou Latent Autoimune 
Diabetes of Adults – diabetes autoimune “latente” do adulto). 
• 5-10% de todos os casos de diabetes são tipo I 
• Subdivide-se em DM tipo 1A e DM tipo 1B, a depender da presença ou 
ausência laboratorial de autoanticorpos circulantes, respectivamente. 
o Tipo 1A (mecanismo autoimune – mais de 90% dos casos) 
o Tipo 1B (idiopático – 4-7%, particularmente em negros e asiáticos) 
• Forma mais frequente de DM1, confirmada pela positividade de um ou mais 
autoanticorpos. 
• Principais autoanticorpos encontrados no DM tipo 1 
o 1) Anti-ilhota (ICA) = 80%. 
o 2) Anti-GAD = 70%. 
o 3) Anti-IA-2 = 60%. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUESTÃO INTERESSANTE: 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – PE 
Paciente com 18 anos de idade chega a Pernambuco com diagnóstico de diabetes 
mellitus tipo 1 há 2 anos. Pensando na confirmação diagnóstica, qual dos anticorpos 
abaixo apresenta a maior chance de ainda estar positivo? 
a) Anticorpo anti-insulina. 
b) Anticorpo antitirosina-fosfatase (anti-IA2). 
c) Anticorpo anti-ilhota de Langerhans (ICA). 
d) Anticorpo antitireoperoxidase (anti-TPO). 
e) Anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD). 
Embora o anticorpo anti-insulina seja o primeiro a aparecer e também o presente 
em títulos mais elevados em crianças mais novas com DM1, eles estarão presentes 
dentro de duas semanas em qualquer paciente que utilize insulina subcutânea. 
Ou seja, num paciente com diagnóstico há dois anos e provavelmente já usando a 
insulina, este já não seria o melhor marcador... 
O anti-GAD, por sua vez, também é comum (70% dos pacientes) e pode 
permanecer positivo após dez anos em até 50% dos casos. 
Por essa razão, é normalmente o marcador autoimune ideal na investigação de 
pacientes com DM de longa duração, para classificação etiológica adequada. 
Resposta: letra E. 
O DM tipo 1 pode se associar a outras endocrinopatias autoimunes, configurando a 
SÍNDROME DE SCHMIDT, ou SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOIMUNE TIPO II: 
doença de Addison + tireoidite de Hashimoto + DM tipo 1. 
Anemia perniciosa e vitiligo também podem participar da síndrome. 
Surge em adultos (sobretudo em mulheres), as glândulas adrenais e a tireoide são 
hipoativas, embora a glândula tireoide às vezes se torne hiperativa. 
FATORES DE RISCO 
• Embora sua fisiopatologia não seja totalmente conhecida, envolve, além da 
predisposição genética, fatores ambientais que desencadeiam a resposta 
autoimune. 
• Entre as principais exposições ambientais associadas ao DM1 estão: 
o Infecções virais 
▪ Cocksackie B, rubéola cong. ,enterovírus, rotavírus 
o Componentes dietéticos 
o Composições da microbiota intestinal 
• O peso da influência genética é comprovado pelo fato de 30-70% dos gêmeos 
univitelinos serem concordantes para a doença! 
o Parentes de primeiro grau de um portador de DM tipo 1A desenvolvem 
a doença cerca de dez vezes mais do que a população geral. 
• Até 50% dos parentes de primeiro grau desenvolvem a doença em questão de 
anos quando um ou mais autoanticorpos são positivos no soro. 
• A chance é ainda maior quanto mais precoce for a idade de surgimento dos 
mesmos. 
• A incidência do DM tipo 1 é bimodal 
o Apresenta um pico na faixa etária entre 4-6 anos 
o Outro por volta de 10-14 anos. 
• Não há diferença entre os sexos, porém observa-se ampla variabilidade em 
função da região geográfica e da etnia. 
o A incidência global aumenta em proporção direta à latitude (distância 
da linha do equador). 
o Migrantes que saem de áreas de baixa incidência para locais como o 
norte europeu (ex.: Finlândia, uma das maiores incidências mundiais) 
adquirem um risco aumentado de desenvolver a doença! 
o Tal fato fortalece a crença em fatores ambientais ainda não 
identificados. 
• Dependendo da etnia do indivíduo, mesmo migrando para áreas de alta 
incidência o risco pode continuar baixo (ex.: é o que se observa em asiáticos). 
LADA – LATENT AUTOIMUNE DIABETES OF ADULTS 
• Apesar de já ter sido chamado de “DM juvenil”, pelo fato de comumente 
aparecer na infância/ adolescência, sabemos que até 30% dos casos de DM tipo 
1A se iniciam em maiores de 30 anos (LADA – Latent Autoimune Diabetes of 
Adults). 
o Apresentam outra característica peculiar, que os distingue do DM tipo 
1A clássico: a progressão do deficit insulínico é relativamente lenta 
(passam-se DÉCADAS até a destruição total das células beta) 
o Quadro clínico mais arrastado, podendo levar à confusão diagnóstica 
com DM tipo 2. 
o Mais cedo ou mais tarde o hipoinsulinismo absoluto se estabelece (ex.: 
surgimento de cetoacidose), e a diferenciação diagnóstica se torna 
mais evidente. 
• A prevalência de diabetes autoimune latente em adultos (LADA) entre 
pacientes classificados como DM2 varia de 4 a 14% 
• Os pacientes com LADA habitualmente são diagnosticados como diabéticos 
tipo 2, dos quais se diferenciam pela presença de um ou mais autoanticorpos 
contra as células beta – anti-GAD65 (o mais prevalente) e ICA – e pelos níveis 
do peptídeo C (PC). 
o PC: Estão normais ou elevados no DM2 e quase sempre baixos no 
LADA, mas pode haver superposição de valores. 
• Os critérios diagnósticos do LADA incluem: 
o Idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos. 
o Ausência de cetoacidose diabética (CAD) ou hiperglicemia acentuada 
sintomática no diagnóstico ou imediatamente após, sem necessidade 
de insulina por pelo menos 6 a 12 meses (diferenciando-se do DM1 do 
adulto). 
o Existência de autoanticorpos, especialmente anti-GAD65 
(diferenciando-se do DM2) 
• Pacientes com LADA tendem a ser mais jovens, têm IMC mais baixo, menor 
prevalência de componentes da síndrome metabólica. 
• Pacientes com LADA apresentam maior prevalência de outros autoanticorpos: 
anti-TPO, anti-21-hidroxilase e anticorpos associados à doença celíaca 
ETIOPATOGENIA 
DIABETES MIELLITUS TIPO 1A 
• O DM tipo 1A é uma doença autoimune, e não raro coexiste com outras 
imunopatias, sugerindo existência de um distúrbio imunológico amplo em 
alguns casos 
o Tireoidite de Hashimoto 
o Doença celíaca 
o Vitiligo 
o Anemia perniciosa 
• O modelo etiopatogênico mais aceito na atualidade se baseia na interação 
entre fatores genéticos e ambientais. 
o Infecções virais, e/ou exposição a antígenos ainda desconhecidos, 
poderiam, através de mimetismo molecular, desencadear o processo 
de INSULITE (inflamação das ilhotas pancreáticas) em indivíduos 
geneticamente predispostos. 
• Diversos genes contribuem com essa predisposição, a maioria relacionada ao 
complexo principal de histocompatibilidade 
o Genes HLA, como DR3 e DR4 
• As ilhotas de Langerhans são invadidas por linfócitos T citotóxicos (CD8+), que 
destroem seletivamente as células beta, deixando as demais células intactas. 
o É comum surgirem autoanticorpos característicos, porém estes NÃO 
parecem diretamente patogênicos, sendo apenas marcadores de 
autoimunidade direcionados contra antígenos das células beta 
• Os marcadores conhecidos de autoimunidade são: 
o Anticorpo anti-ilhota(islet cell antibody, ICA) 
o Autoanticorpo anti-insulina (insulinautoantibody, IAA) 
o Anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65) 
o Anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B 
o Anticorpo antitransportador de zinco (Znt8). 
▪ Mais recente 
▪ Um estudo mostrou que anticorpos anti-Znt8A foram 
encontrados em 26% dos casos de DM1 classificados 
inicialmente como não autoimunes, com base nos marcadores 
previamente existentes (anti-GAD, IA-2, IAA e ICA). 
• Geralmente, esses autoanticorpos precedem a hiperglicemia por meses a anos, 
durante um estágio pré-diabético. 
• Hoje está claro que o DM tipo 1A possui uma fase assintomática, em que ocorre 
destruição progressiva das células beta antes que o pâncreas se torne incapaz de 
produzir insulina em níveis satisfatórios. 
• Quando a massa de células beta atinge um ponto “crítico” (80-90% de destruição), 
eventos como a puberdade e infecções intercorrentes – que promovem resistência à 
insulina – induzem a instalação abrupta dos sintomas 
o Dão assim a falsa impressão de que todo o processo teve início agudo 
o A insulina produzida passa a não ser mais suficiente para suprir as 
necessidades homeostáticas. 
o A presença de autoanticorpos num paciente assintomático é um 
importante preditor de risco para DM tipo 1A! 
• É importante reconhecer também que ao longo do tempo a maioria das células 
beta serão destruídas (ausência ABSOLUTA de insulina endógena) 
o Portadores de DM tipo 1 dependem, para o resto de suas vidas, da 
reposição de insulina exógena 
o Inexoravelmente desenvolvem cetoacitose diabética 
• Estágios do DM1 autoimune propostos pela Associação Americana de 
Diabetes (American Diabetes Association, ADA) para estadiamento, baseados 
nos níveis glicêmicos e na sintomatologia. 
Vale ressaltar que, apesar da natureza autoimune da doença, não há 
evidências que corroborem o uso profilático de imunossupressores! 
O risco-benefício em longo prazo nunca se mostrou favorável (são muitos os 
paraefeitos do tratamento) 
Sabe-se que basta suspender ou reduzir a dose dos fármacos para o processo de 
destruição das células beta retomar seu curso a partir de onde havia parado. 
 
o Na prática clínica, não se recomenda rotineiramente a investigação de 
autoimunidade com dosagem dos autoanticorpos. 
 
 
 
 
 
• Outra literatura: O desenvolvimento do DM1A é dividido em 4 fases: 
o Pré-clínica, com suscetibilidade genética e autoimunidade contra a 
célula beta 
o Início clínico do diabetes 
o Remissão transitória (período de “lua de mel”) 
o Diabetes estabelecido associado a complicações agudas e crônicas. 
DIABETES MIELLITUS TIPO 1B 
• A etiopatogenia do DM tipo 1B é desconhecida. 
• Algumas evidências sugerem que mutações no gene da insulina seriam as 
responsáveis por boa parte dos casos. 
• Autoanticorpos não são detectáveis na circulação. 
• A maioria dos pacientes descritos até o momento são de ascendência africana 
ou asiática. 
QUADRO CLÍNICO 
• O diagnóstico de DM tipo 1 costuma ser fácil, pois em geral o quadro CLÁSSICO 
está presente e tem início AGUDO: 
o Criança ou adolescente que desenvolve – ao longo de dias ou semanas 
– poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento (os famosos “polis”). 
• Em crianças pequenas, as primeiras manifestações podem ser enurese noturna 
e candidíase vaginal. 
• Eventualmente, a doença só é percebida na descompensação (cetoacidose 
diabética), mas a maioria dos casos de cetoacidose acontece em pacientes 
previamente diagnosticados. 
o 1/3 dos casos a CD é a primeira manifestação clínica percebida. 
• Na presença de descompensação aguda ou cetoacidose, podem ainda estar 
presentes dor abdominal, náuseas, vômitos, desidratação e alteração de nível 
de consciência. 
• Borramento visual, hálito cetótico e infecções fazem parte do quadro clínico, 
estando mais associadas a complicações da DM1 
• Em crianças pequenas, as primeiras manifestações podem ser enurese noturna 
e candidíase vaginal. 
• O DM1 pode se apresentar de várias formas: 
o Início clássico de polidipsia crônica, poliúria e perda de peso com 
hiperglicemia e cetonemia (ou cetonúria) 
o A cetoacidose diabética 
o Descoberta incidental silenciosa (assintomática) 
INÍCIO CLÁSSICO 
• A hiperglicemia sem acidose é a apresentação mais comum do DM1 na 
infância na maioria das populações. 
• Os pacientes geralmente apresentam os seguintes sintomas: 
POLIÚRIA 
• Poliúria ocorre quando a concentração sérica de glicose aumenta 
significativamente acima de 180 mg / dL (10 mmol / L) 
o Excedendo o limiar renal para glicose, o que leva ao aumento da 
excreção urinária de glicose. 
• A glicosúria causa diurese osmótica (isto é, poliúria) e hipovolemia. 
• A poliúria pode se apresentar como: 
o Noctúria 
o Enurese noturna 
o Incontinência diurna em uma criança previamente continente. 
• Nas crianças que não são treinadas no banheiro, os pais podem notar um 
aumento na frequência de fraldas molhadas e / ou fraldas que são 
incomumente pesadas (molhadas). 
POLIDIPSIA 
• A polidipsia deve-se à sede aumentada devido ao aumento da osmolalidade 
sérica da hiperglicemia e hipovolemia. 
• Apesar da hipovolemia, os pacientes podem não apresentar os sinais clássicos 
de muco seco ou diminuição do turgor cutâneo. 
PERDA DE PESO 
• A perda de peso é resultado de hipovolemia e aumento do catabolismo. 
• A deficiência de insulina em crianças diabéticas prejudica a utilização de glicose 
no músculo esquelético e aumenta a gordura e a degradação muscular. 
• Inicialmente, o apetite aumenta, mas, com o tempo, as crianças têm mais 
sede do que fome e a cetose leva a náuseas e anorexia, contribuindo para a 
perda de peso. 
• Pacientes com esses sintomas geralmente apresentam-se em ambiente 
ambulatorial aparentando estar ligeiramente doentes, com queixas vagas, 
como perda de peso e letargia. 
• A perda de peso é um sintoma presente em cerca de metade das crianças. 
 
• Os sintomas clássicos de poliúria e polidipsia estão presentes em mais de 90% 
dos pacientes, mas nem sempre são as queixas iniciais e podem se tornar 
aparentes somente após uma história cuidadosa (por exemplo, noctúria e 
enurese noturna, aumento da frequência e / ou fraldas anormalmente úmidas 
e sede persistente). 
• Outras apresentações incluem candidíase perineal, que é um sintoma 
relativamente comum em crianças pequenas e meninas. 
• Distúrbios visuais são comuns devido a alterações no ambiente osmótico do 
cristalino e, em menor extensão, aos humores aquosos e vítreos, levando a 
mudanças no índice de refração. Crianças com hiperglicemia prolongada 
podem apresentar catarata. 
CETOACIDOSE DIABÉTICA 
• A cetoacidose diabética (hiperglicemia e cetoacidose) é a segunda forma mais 
comum de apresentação do DM1 na maioria das populações. 
• Os sintomas são semelhantes, mas geralmente mais graves que os de pacientes 
sem acidose. 
• Além da poliúria, polidipsia e perda de peso, os pacientes com cetoacidose 
podem apresentar hálito com cheiro de frutas e achados neurológicos, 
incluindo sonolência e letargia. 
• A CAD pode ser mal interpretada como uma doença aguda de vômito, pois os 
sintomas pediátricos clássicos de desidratação (diminuição da micção) são 
mascarados pela poliúria associada à glicosúria. 
• A frequência relatada de cetoacidose diabética (CAD) como apresentação 
inicial para o DM1 na infância é de aproximadamente 30% 
• Crianças com CAD requerem hospitalização, reidratação e terapia de reposição 
de insulina. 
APRESENTAÇÃO SILENCIOSA 
• Algumas crianças serão diagnosticadas com DM1 antes do início dos sintomas 
clínicos. 
• Esta apresentação é menos comum e geralmente ocorre em crianças que têm 
outro parente próximo com DM1 e estão sendo monitoradas de perto. 
• O diagnóstico geralmente é feito por um membro da família ou por um médico 
com um alto índice de suspeita. 
• Crianças com um familiar próximoafetado também podem ser submetidas a 
uma triagem de autoanticorpos pancreáticos para avaliar o risco para a 
doença, embora essa não seja uma recomendação de atendimento clínico. 
DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAÇÃO ENTRE DM TIPO 1 E DM TIPO 2 
• Início agudo, idade < 45 anos, ausência de obesidade, cetoacidose diabética e 
necessidade de insulina para controle dos sintomas sugerem muito DM tipo 1. 
• Por outro lado, idade > 45 anos, obesidade, e não ocorrência de cetoacidose na 
ausência de reposição de insulina sugerem o diagnóstico de DM tipo 2. 
• Todavia, nenhum critério clínico é absoluto para a diferenciação entre os dois 
principais tipos de DM! 
• O diagnóstico é feito com base em uma concentração elevada de glicose no 
sangue usando os critérios descritos abaixo 
• A confirmação diagnóstica é realizada por meio de glicemia plasmática de jejum ≥ 126 
mg/dL ou glicemia casual, em qualquer hora do dia, ≥ 200 mg/dL. 
 
 
 
 
 
 
 
• 
• 
• 
TRATAMENTO 
• Como o DM1 se caracteriza por produção insuficiente de insulina, o tratamento 
medicamentoso depende da reposição desse hormônio, utilizando-se de 
esquemas e preparações variados e estabelecendo-se “alvos glicêmicos” pré e 
pós-prandiais para serem alcançados. 
• A reposição da insulina deve tentar atingir o perfil mais próximo possível do 
fisiológico, evitando-se tanto sequelas de hipoglicemias quanto alterações no 
SNC decorrentes de hiperglicemias alternadas com hipoglicemias. 
• O tratamento com insulina deve ser iniciado o mais rápido possível após o 
diagnóstico (geralmente dentro das 6 horas, em caso de cetonúria), para 
prevenir a descompensação metabólica e a cetoacidose diabética (CAD). 
 
 
• Para que a terapia seja mais segura e eficaz, o paciente deve adquirir um dispositivo 
capaz de medir a glicemia capilar (chamado de glucosímetro), a fim de acompanhar o 
efeito do tratamento e detectar o surgimento de hipoglicemia. 
o Idealmente, esta medida deveria ser feita no mínimo quatro vezes ao dia: pré- 
-prandial (antes do café da manhã, almoço e jantar) e antes de dormir. 
o Para certos pacientes, uma monitorização ainda mais frequente seria ideal 
(ex.: 6-10x/dia) 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Para os adultos portadores dessa doença, recomendam-se os mesmos alvos glicêmicos 
do DM tipo 2 
• A explicação para a adoção de metas glicêmicas diferenciadas em crianças (metas mais 
“relaxadas” que as dos adultos) é que o risco de hipoglicemia tende a ser maior neste 
subgrupo! 
o Crianças e adolescentes costumam ter dificuldade em reconhecer os sinais e 
sintomas de hipoglicemia, o que as impede de tomar as atitudes necessárias, 
aumentando o risco de hipoglicemia grave. 
• Desse modo, toleram-se níveis glicêmicos um pouco mais elevados, a fim de evitar um 
grande aumento no risco de hipoglicemia 
• A modificação terapêutica é OBRIGATÓRIA quando as metas não estiverem sendo 
alcançadas ou na presença de glicemias muito baixas. 
DIETA 
• Os diabéticos tipo 1 geralmente são magros, necessitando de aporte calórico 
suficiente para manter o seu peso ideal. 
• Podemos calcular este aporte multiplicando-se o peso ideal por 22. 
o O peso ideal para homens é 48 kg para os primeiros 152 cm de altura, 
somados a 2,7 kg para cada 2,5 cm a mais. 
o O peso ideal para mulheres é 45 kg para os primeiros 152 cm, somados 
a 2,3 kg para cada 2,5 cm a mais. 
• A insulinoterapia pode levar ao aumento de peso, devido ao efeito anabólico e 
lipogênico da insulina. 
• Mulheres diabéticas portadoras de anorexia nervosa podem omitir doses de 
insulina propositalmente, aumentando o risco de cetoacidose e complicações 
crônicas. 
o Nesses casos, a internação hospitalar muitas vezes se faz necessária! 
• Hoje em dia o guideline da ADA recomenda que a composição da dieta seja 
individualizada, de modo a prover as necessidades específicas de cada paciente 
considerando, inclusive, suas preferências pessoais. 
• Classicamente, recomenda-se que a dieta contenha: 
o 55-60% de carboidratos 
▪ Amido e fibras solúveis, presentes em alimentos como 
verduras, frutas e legumes 
o 10-20% de proteínas 
o 30-35% de lipídios 
▪ Gorduras mono ou poli-insaturadas, contidas nos óleos 
vegetais e azeite 
• A preferência deve ser para os alimentos com baixo índice glicêmico (que 
elevam menos a glicemia pós-prandial), como o arroz integral, feijão e fibras 
solúveis (aveia, cereais, grãos). 
• Os açúcares refinados (sacarose) devem ser limitados, mas não totalmente 
proibidos. 
o É prudente substituí--los por adoçantes (ex.: sucralose) ou produtos 
diet. 
• A restrição de lipídios – principalmente ácidos graxos saturados, ácidos graxos 
trans e colesterol – é importante para o controle do colesterol LDL (“colesterol 
ruim”) e redução do risco cardiovascular. 
• Uma importante medida prática para indivíduos em uso de insulina é a 
ingestão, NA CEIA, de alimentos com baixo índice glicêmico (ou seja, de 
absorção mais lenta, como carboidratos complexos) em conjunto com lipídios 
e/ou proteínas (que retardam o esvaziamento gástrico), mantendo-se, assim, 
uma glicemia estável ao longo da noite, com menor risco de hipoglicemia 
durante o sono. 
ÁLCOOL 
• Deve ser desencorajado, por aumentar tanto o risco de hipoglicemia, em 
usuários de insulina (o metabolismo do álcool inibe a gliconeogênese 
hepática) 
• Pequenas doses diárias de vinho tinto, por outro lado, podem ser consumidas 
sem maiores problemas. 
EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR 
• Medida promotora de saúde, indicada de rotina para diabéticos 
• No caso do DM tipo 1, vale ressaltar os riscos do exercício físico extenuante 
sobre o controle glicêmico: 
o Hipoglicemia (se os níveis de insulina estiverem relativamente altos 
antes do início do exercício – pois o exercício aumenta a sensibilidade 
do tecido muscular à insulina) 
o Hiperglicemia (se os níveis de insulina estiverem relativamente baixos 
antes do início do exercício – pois o estresse físico aumenta os 
hormônios contrarreguladores de insulina). 
• Recomendações: 
o 1- Não se exercitar se a glicemia capilar estiver < 90 mg/dl ou > 250 
mg/dl ou na presença de cetose; 
o 2- Alimentar-se 1-3h antes, evitando a prática de exercícios físicos em 
jejum; 
o 3- Ingerir suplementos de carboidrato a cada 30min durante exercícios 
extenuantes e prolongados; 
o 4- Aplicar a insulina num músculo que não participará da atividade 
física; por vezes é conveniente reduzir a dose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSULINOTERAPIA 
TIPOS DE INSULINA - ORIGEM 
INSULINA ANIMAL 
• Atualmente, as insulinas de origem animal têm apenas interesse histórico. 
• A insulina suína diferia da humana pelo aminoácido alanina no lugar da 
treonina, enquanto a bovina apresentava 3 aminoácidos distintos, o que 
conferia mais antigenicidade. 
• As insulinas animais tinham a desvantagem de ser absorvidas mais lentamente 
pelo tecido subcutâneo, com início e pico de ação mais lentos, além de 
apresentarem maior antigenicidade, o que causava processos alérgicos e 
lipodistróficos, potencialmente capazes de inviabilizar seu uso. 
INSULINA HUMANA 
• Hoje em dia, duas técnicas são usadas para se obterem insulinas com 
estrutura química idêntica à insulina humana. 
o Primeira utiliza a engenharia genética (técnica do DNA recombinante) 
o Segunda consiste na “humanização” da insulina suína quando, pelo 
processo de transpeptidação, o aminoácido alanina da cadeia B é 
substituído pela treonina. 
ANÁLOGOS DE INSULINA 
• São compostos sintéticos obtidos por alterações na estrutura química da 
molécula de insulina (troca de aminoácidos ou de suas posições, ou adição de 
novas moléculas), por meio da técnica de DNA recombinante. 
• Essas mudanças mantêm o poder biológico da insulina, mas alteram suas 
características físico-químicas, com consequentes maior rapidez na absorção 
e maior ou menor tempo de ação. 
• Com relação aosanálogos de ação ultrarrápida tem como representantes: 
o A insulina Lispro (Humalog®) 
o A insulina Aspart (NovoRapid®) 
o A insulina Glulisina (Apidra®) 
▪ Os três análogos têm características farmacocinéticas 
semelhantes. 
• Atualmente dispomos de três análogos de longa ação: 
o A insulina Glargina (Lantus®) 
o A insulina Detemir (Levemir®) 
o A insulina Degludeca (Tresiba®): Para muitos autores, ela representa 
uma nova classe, a dos análogos de ação ultralenta, pois a duração do 
seu efeito ultrapassa 30 horas. 
TIPOS DE INSULINA - FARMACOCINÉTICA 
INSULINA DE AÇÃO RÁPIDA 
• Trata-se de uma insulina humana ligada a cristais de zinco e dissolvida em líquido 
transparente. 
• Por conta de sua ligação aos cristais de zinco, há agregação dos monômeros de insulina 
em hexâmetros, e após sua aplicação subcutânea, a forma hexamérica original vai se 
transformando em dímeros e monômeros, que conseguem ser absorvidos pelo 
endotélio para a circulação. 
• Isso provoca retardo parcial em sua absorção, fazendo com que esse tipo de insulina 
tenha um perfil de ação particular. 
• O único representante deste grupo é a insulina Regular (IR). 
o Uso subcutâneo 
o Início de ação: 30 a 60 min 
o Pico de ação: 2 a 4 h 
o Duração de ação: 6 a 8 h (8 a 10 h) 
o Aplicação: 30 min antes da refeição. 
• Assim sendo, o uso da insulina regular em sua forma usual (subcutânea) é indicado 
essencialmente para controle das glicemias pós-prandiais (GPP), tentando mimetizar 
de maneira aproximada o aumento da secreção de insulina endógena que ocorre 
nessas situações. 
• Apresentações comerciais 
o Frasco de insulina para aplicação com seringa (frascos de 10 mℓ): Humulin R, 
Novolin R, Isuman R, Isunorm R, Wosulin R. 
o Canetas descartáveis com insulina regular (3 mℓ): Humulin R, Novolin R 
o Canetas reutilizáveis com o respectivo refil (3 mℓ): Caneta Humapen Luxura e 
Humulin R refil, Caneta Novopen 3 e Novolin R refil. 
• A variabilidade inter e intraindividual é baixa, o que contribui para a previsibilidade de 
seus efeitos terapêuticos. 
• As duas principais indicações são controle da glicemia pós-prandial e correção de 
episódios ou períodos hiperglicêmicos (insulina pré-prandial/bolus). 
• Além disso, é a insulina mais empregada no tratamento da cetoacidose diabética. 
INSULINAS DE AÇÃO ULTRARRÁPIDA 
• São representadas pelos análogos Lispro, Aspart e Glulisina. 
• Têm início de ação mais rápido e duração mais curta, em comparação à insulina 
Regular (IR), com a qual compartilham as mesmas indicações: 
• Assim, podem ser aplicadas um pouco antes ou logo depois das refeições, enquanto a 
IR requer administração 30 minutos antes. 
• Têm o perfil farmacocinético que mais se aproxima da secreção fisiológica de insulina 
pelas células beta em resposta à alimentação rica em carboidratos em indivíduos não 
diabéticos. Dessa maneira, propiciam melhor controle da glicemia pós-prandial. 
• Causam menos hipoglicemias do que a IR. 
o Uso subcutâneo 
o Início de ação: 15 a 30 min 
o Pico de ação: 30 a 60 min 
o Duração de ação: 3 a 4 h (4 a 6 h) 
o Aplicação: 15 min ou imediatamente pré-prandial. 
INSULINA LISPRO 
• É um análogo de insulina com ação ultrarrápida. 
• Há uma modificação da molécula original da insulina, com o objetivo de evitar 
a agregação das moléculas dessa insulina no subcutâneo. 
o As diferentes moléculas comportam-se como monômeros de insulina, 
promovendo grande rapidez na absorção desta, mesmo quando 
aplicadas por via subcutânea. 
• Assim como a insulina regular, tem boa atuação no controle da GPP. 
• É formada pela inversão nas posições dos aminoácidos lisina (B29) e prolina 
(B28) da cadeia beta da insulina. 
• Se utilizada por via intravenosa, apresenta o mesmo perfil da insulina regular, 
com ação imediata e meia-vida de 10 min. 
• Apresentações comerciais: 
o Frasco de insulina para aplicação com seringa (frascos de 10 mℓ): 
Humalog 
o Canetas descartáveis com insulina lispro: insulina Humalog Kwikpen 3 
mℓ 
o Caneta reutilizável com refil para caneta (3 mℓ): caneta Humapen 
Luxura e Humalog refil. 
INSULINA ASPART 
• É um análogo de insulina com ação ultrarrápida e que apresenta 
farmacocinética muito similar à da insulina Lispro. 
• É formada pela substituição de um aminoácido prolina por ácido aspártico 
com carga elétrica negativa na posição 28 da cadeia beta da insulina. 
• Apresentações comerciais: 
o Frasco de insulina para aplicação com seringa: Novorapid 
o Caneta descartável com insulina Aspart: insulina Novorapid Flexpen 3 
mℓ 
o Caneta reutilizável com refil para caneta: caneta Novopen 3 e 
Novorapid refil. 
INSULINA GLULISINA 
• É um análogo da insulina mais recente, que mantém ações ultrarrápida e 
farmacocinética similares às das insulinas Lispro e Aspart. 
• É formada pela troca de asparagina por lisina na posição 3 da cadeia beta da 
insulina e de lisina por ácido glutâmico na posição 29 da mesma cadeia. 
• Apresentações comerciais: 
o Frasco de insulina para aplicação com seringa: Apidra 
o Caneta descartável com insulina glulisina: caneta Solostar e insulina 
Apidra 
o Caneta reutilizável com respectivo refil: caneta Clikstar e Apidra refil. 
 
INSULINAS DE AÇÃO INTERMEDIÁRIA 
• Neste grupo, incluem-se as insulinas NPH (Humulin N®, Novolin N®) e Lenta 
(deixou de ser comercializada). 
• Em geral requer duas aplicações diárias. 
INSULINA NPH 
• É uma insulina humana, ligada a moléculas de zinco e protamina. 
o Esta ligação com a protamina deixa a insulina humana com menos 
solubilidade e consequentemente promove o retardo em sua absorção 
após a aplicação em tecido subcutâneo, que é a única via permitida 
para administração. 
• Além disso, é a própria adição da protamina que faz com que essa insulina 
tenha aspecto leitoso, sendo que para a correta ação da insulina, esta deve ser 
agitada cuidadosamente, adquirindo aspecto homogêneo. 
• Por conta de sua lenta absorção, o seu uso está indicado essencialmente para 
o controle de glicemias basais ou pré-prandiais. 
o Uso subcutâneo 
o Início de ação: 1 a 3 h 
o Pico de ação: 6 a 8 h 
o Duração de ação: 12 a 16 h 
o Aplicar antes do café, antes do almoço e ao deitar. 
• Pode ser combinada a insulinas de ação rápida ou ultrarrápida, desde que a 
aspiração destas insulinas seja sempre antes da NPH, para não contaminar o 
frasco da insulina rápida com protamina e acabar retardando a sua absorção. 
• Também existem disponíveis formulações comerciais já pré-misturadas, com 
composição mista de insulina NPH e insulinas rápidas. 
• Apresentações comerciais 
o Frascos para aplicação com seringa: Humulin N, Novolin N, Insuman N, 
Insunorm N 
o Canetas descartáveis com NPH: Humulin N e Novolin N 
o Canetas reutilizáveis com refil para caneta: 
▪ Caneta Humapen Luxura e Insulina Humulin N refil 
▪ Caneta Novopen 3 e Insulina Novolin N refil. 
INSULINAS DE AÇÃO LENTA/PROLONGADA 
INSULINA GLARGINA 
• Este é um análogo de insulina de ação longa, praticamente sem pico, que cobre 
aproximadamente 24 h do dia. 
• Trata-se de uma insulina de pH ácido (pH 4) que, ao ser aplicada em tecido 
subcutâneo (única via de administração), sofre transformação de sua composição 
para pH neutro, ocorrendo transformação das moléculas em microprecipitados 
insolúveis de insulina, levando à absorção lentificada das substâncias, durando 
cerca de 24 h e não apresentando pico de ação. 
• Dessa maneira, são indicadas para controle da glicemia basal e pré-prandial. 
• Além disso, justamente por ser veiculada em meio ácido, esta é a única insulina 
que não pode ser misturada com as outras em um mesmo recipiente, e pode causar 
alguma dor leve à administração. 
• Está aprovada para uso em crianças a partir de 6 anos de idade. 
o Uso subcutâneo 
o Início de ação: 1 h 
o Pico de ação: não tem 
o Duração de ação: 11 a 24 h 
o Aplicar 1 vez/dia, sempre no mesmo horário. 
• Apresentações comerciais:o Frasco para aplicação com seringa: Lantus 
o Caneta descartável com insulina: insulina Lantus e caneta Solostar 
o Caneta reutilizável com o respectivo refil: caneta Clikstar e Lantus refil. 
• Recentemente foi lançada a insulina glargina em uma apresentação mais 
concentrada (Toujeo®), contendo 300 UI/mℓ – a Lantus® contém 100 UI/mℓ. 
o Essa apresentação seria vantajosa para pacientes com alta resistência 
à insulina, que requerem doses elevadas da medicação. 
INSULINA DETEMIR 
• É um análogo da insulina de ação longa, em pH neutro, com leve pico e duração 
menor que a glargina, com objetivo de manter a glicemia basal. 
• É formada pela remoção da lisina na posição 30 da cadeia B e adição de uma 
cadeia de ácido graxo à lisina na posição 29 da cadeia B. 
• Está aprovada para uso em crianças a partir de 2 anos de idade. 
o Uso subcutâneo 
o Início de ação: 1 h 
o Pico de ação: discreto em 3 a 9 h 
o Duração de ação: 6 a 23 h 
o Aplicar 1 ou 2 vezes ao dia. 
• Apresentações comerciais: 
o Frasco para aplicação com seringa: não há no mercado 
o Caneta descartável com insulina Detemir: insulina Levemir e caneta 
Flexpen 
o Caneta reutilizável com o respectivo refil: caneta Novopen 3 e insulina 
Levemir refil. 
INSULINA DE AÇÃO ULTRALENTA 
INSULINA DEGLUDECA 
• É um análogo da ação ultralonga de insulina, criada pela eliminação da treonina 
na posição 30 da cadeia B e adição de um ácido graxo ao resíduo de lisina na 
posição 29 da cadeia B. 
• Após a aplicação, forma multi-hexâmeros no tecido subcutâneo, que se 
dissociam lentamente, sendo absorvida de maneira contínua e lenta pela 
circulação, tornando-se uma insulina plana, sem pico de ação e com maior 
estabilidade, garantindo meia-vida mais prolongada. 
o Uso subcutâneo 
o Início de ação: 21 a 41 min 
o Pico de ação: não apresenta 
o Duração da ação: 42 h 
o Aplicação: uma vez ao dia. Permite flexibilização dos horários de 
aplicação. 
• Apresentações comerciais: 
o Frasco para aplicação com seringa: não há no mercado 
o Caneta descartável com insulina Degludeca: caneta FlexTouch® e 
insulina Tresiba 
o Caneta reutilizável com o respectivo refil: caneta Novopen® e insulina 
Tresiba Penfill 
INSULINAS PRÉ-MISTURA OU INSULINAS BIFÁSICAS 
• São apresentações comerciais já formuladas que utilizam composição mista de 
insulina basal e rápida com diferentes tipos de insulina e em diferentes 
proporções. 
• Seu uso permite a diminuição de aplicações e facilidade de adesão para 
pacientes com alguma restrição ao uso. 
• Apresentam algumas desvantagens em indivíduos com DM1, em especial 
pela impossibilidade de ajustes mais precisos, aumentando o risco de 
hipoglicemias. 
• O uso de pré-mistura, contudo, pode ser útil para pacientes com restrições 
visuais ou motoras, que tenham dificuldade na realização correta e segura da 
mistura de duas insulinas de ações diferentes, para indivíduos que se oponham 
a um esquema de insulinização mais intensivo e para pacientes com DM2 que 
tenham necessidade de insulinização plena. 
• No mercado brasileiro, existem formulações de pré-mistura com insulinas 
humanas (NPH e regular, na formulação 70/30) e com análogos de insulina 
(lispro protamina + lispro, nas formulações 75/25 e 50/50, e asparte protamina 
+ asparte, na formulação 70/30). 
• Apresentações comerciais (uso subcutâneo) 
o Humulin 70/30 (70% NPH/30% Regular): refil para caneta Humapen 
Luxura ou frasco para aplicar com seringa 
o Humalog MIX 25/75 (25% Lispro/75% Lispro com Protamina): Kwikpen 
caneta 
o descartável ou refil para caneta Humapen Luxura 
o Humalog MIX 50/50 (50% lispro/50% Lispro com Protamina): Kwikpen 
caneta descartável ou refil para caneta Humapen Luxura 
o Novomix 70/30 (insulina Aspart com Protamina 70%/Aspart 30%): 
Flexpen caneta descartável ou refil para caneta Novopen 3. 
INSULINA INALÁVEL 
• Está em comercialização desde fevereiro de 2015, nos EUA, uma nova insulina 
inalável: Afrezza. 
• Trata-se de um análogo de insulina também produzido por técnica de DNA 
recombinante com perfil de ação semelhante às insulinas ultrarrápidas. 
• Está disponível em cápsulas para inalação contendo 4 e 8 UI. 
• Está contraindicada em pacientes com doença pulmonar crônica e fumantes. 
• Antes do início do uso, é recomendável a avaliação clínica e a realização de 
espirometria, a qual deve ser repetida em 6 meses e depois anualmente. 
• O uso não foi liberado para crianças. Ainda não está disponível no Brasil. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA 
• Para o início da insulinização, deve-se calcular a dose total de insulina que 
será utilizada, de acordo com o peso da pessoa e as condições clínicas do 
paciente. 
• O início do tratamento deve ser feito com 0,3-0,5U/kg/dia, via subcutânea. 
o Em indivíduos adultos, a dose inicial de insulina calculada é 0,5 
UI/kg/dia e a dose plena usual de insulina varia entre 0,7 e 1 UI/kg/dia, 
dependendo do grau de sensibilidade à insulina daquele indivíduo. 
o Nos idosos ou em outras condições que aumentem o risco de 
hipoglicemia, a dose total inicial pode ser reduzida para 0,3 UI/kg/dia. 
o Na gestação, em vigência de infecções graves, durante o uso de 
corticoides e no período da puberdade, geralmente a resistência à 
insulina é maior e, consequentemente, a dose calculada de insulina 
também precisa ser maior. 
• Existem três esquemas de insulinoterapia mais utilizados: 
ESQUEMA 1: DUAS APLICAÇÕES 
• Neste esquema, recomenda-se fazer 2/3 da dose diária na primeira tomada 
(manhã) e 1/3 na segunda tomada (noite). 
• A proporção NPH/regular deve ser de 70/30% na primeira tomada e de 
50/50%, na segunda tomada. 
• Este esquema deve ser ajustado pelas três glicemias capilares pré-prandiais e 
uma antes de dormir. 
• Observe a seguinte regra prática: 
o 1- Glicemia matinal – depende da NPH do jantar da véspera; 
o 2- Glicemia pré-almoço – depende da regular da manhã; 
o 3- Glicemia pré-jantar – depende da NPH da manhã; 
o 4- Glicemia antes de dormir – depende da regular da noite. 
• O ideal é que se aplique a regular no subcutâneo da barriga (absorção mais 
rápida) e a NPH na coxa ou nádegas (absorção mais lenta), porém pode-se 
aplicar as duas insulinas misturadas na mesma seringa. 
• As demais insulinas não devem ser misturadas na mesma seringa. 
• A insulina regular deve ser aplicada cerca de 30-45min antes da refeição. 
• A troca da insulina regular pelos análogos da insulina de ação ultrarrápida – 
insulina lispro, glulisina ou aspart – permite a aplicação 15 minutos antes ou 
até na hora da refeição, com maior comodidade ao paciente (geralmente 
criança ou adolescente, pois permite que se aplique a dose de insulina com 
base na contagem de carboidratos que o indivíduo ingeriu a cada refeição, em 
média 1 U de insulina para cada 4 g de carboidratos). 
• Existem várias desvantagens com o esquema de duas aplicações: 
o (1) o período matinal antes da aplicação da insulina pode ficar 
relativamente “desprotegido”, permitindo a hiperglicemia matinal; 
o (2) eventualmente, a insulina NPH da manhã pode ser insuficiente para 
controlar o pico glicêmico pós-almoço; 
o (3) o paciente não pode “flexibilizar” suas refeições ou exercício físico 
– isto é, ele tem que seguir uma rotina muito rigorosa no tocante aos 
horários e quantidade de alimentos ingeridos. 
▪ Glicemia matinal – depende da NPH do jantar da véspera; 
▪ Glicemia pré-almoço – depende da regular da manhã; 
▪ Glicemia pré-jantar – depende da NPH da manhã; 
▪ Glicemia antes de dormir – depende da regular da noite. 
• O período final do sono e início do amanhecer é marcado pelo pico circadiano 
do GH, um hormônio hiperglicemiante, aumentando a produção hepática de 
glicose. 
o Hiperglicemia matinal no paciente que tomou a NPH antes do jantar, 
pois o seu efeito já está diminuído no momento em que o paciente 
acorda pela manhã. 
oA este evento denomina-se fenômeno do alvorecer ou, do inglês, dawn 
phenomenon. 
o É a principal explicação para a hiperglicemia matinal. 
o Para controlar o fenômeno do alvorecer, deve-se simplesmente passar 
a tomada para antes de dormir, em vez de antes do jantar, separando- 
-se da injeção de insulina regular, que continua sendo pré-jantar (agora 
três aplicações diárias). 
• O simples aumento da NPH pré-jantar pode desencadear o chamado efeito 
Somogyi, definido por uma hiperglicemia matinal de rebote provocada pelo 
pico dos hormônios contrarreguladores (glucagon, adrenalina, cortisol e 
hormônio do crescimento) em resposta à hipoglicemia da madrugada (às 3h). 
• O tratamento deste fenômeno seria a redução da insulina NPH noturna (do 
jantar) ou passar a tomada para antes de dormir (esquema de múltiplas 
aplicações). 
 
 
 
 
 
 
 
ESQUEMA 2: MÚLTIPLAS DOSES DE INSULINA (ESQUEMA BASAL-BOLUS) 
• Tentar reproduzir a resposta fisiológica. 
• Uma insulina de ação intermediária ou prolongada substitui a liberação basal 
de insulina pelo pâncreas, enquanto que uma insulina de ação rápida ou 
ultrarrápida simula o pico pós-prandial. 
o É o esquema basal/bolus! 
• Um adulto não diabético e de peso normal, aproximadamente 25 unidades de 
insulina chegam diariamente ao sistema porta, sendo: 
o 50 a 60% de forma gradual e lenta (insulinemia basal); 
o 40 a 50% é liberada de maneira rápida em picos (bolus de insulina) 
• Na prática, são possíveis as seguintes combinações: 
o NPH (ou detemir) antes do café da manhã e antes do jantar ou ceia 
(insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou 
glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus); 
o NPH antes do café da manhã, almoço e jantar (insulina basal) + insulina 
regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou glulisina) antes do café da 
manhã, almoço e jantar (bolus); 
o Glargina/degludec antes do café da manhã (insulina basal) + insulina 
regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou glulisina) antes do café da 
manhã, almoço e jantar (bolus); 
o Glargina (ou detemir) antes do café da manhã e antes do jantar 
(insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou 
glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus). 
• OBS.: Alguns pacientes podem necessitar de doses de ultrarrápida antes de 
outras refeições, como lanche ou ceia, para atingir um controle adequado. 
• A escolha do esquema ideal dependerá da preferência do paciente, seu estilo 
de vida, resposta individual ao tratamento e custo. 
• A grande vantagem dos esquemas com análogos é o menor risco de 
hipoglicemia; 
• A dose da insulina bolus a ser administrada antes das refeições pode ser 
calculada de diversas maneiras. Como vimos, a dose total de insulina bolus 
deve corresponder a aproximadamente 50% das necessidades de insulina do 
paciente. A melhor maneira de calcular a dose é através da contagem de 
carboidratos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESQUEMA 3: INFUSÃO SUBCUTÂNEA CONTÍNUA OU BOMBAS DE INSULINA 
• Uma bomba de infusão injeta de maneira constante a insulina através de um 
cateter colocado pelo próprio paciente no tecido subcutâneo, sendo 
substituído a cada três dias. 
• Esse dispositivo funciona com insulina ultrarrápida, podendo ser programado 
para liberar uma dose basal de insulina e, através de um toque antes das 
refeições, liberar um bolus para cobrir o período pós-prandial (utilizando o 
mesmo cálculo da dose conforme o esquema com múltiplas doses). 
• Este método, assim como o anterior, é considerado adequado para o 
tratamento intensivo dos pacientes com DM tipo 1, possuindo vantagens e 
desvantagens com relação ao esquema de múltiplas doses. 
• As vantagens são: 
o Elimina a necessidade de múltiplas aplicações de insulina; 
o Frequentemente melhora os níveis de A1C; 
o Obtêm-se menores variações da glicemia; 
o Reduz os episódios de hipoglicemia grave; 
o Elimina os efeitos imprevisíveis das insulinas de ação intermediária ou 
longa; 
o Permite a prática de exercícios físicos sem ingerir grandes quantidades 
de carboidratos. 
• As desvantagens são: 
o Elevado custo do aparelho e sua manutenção; 
o Risco de infecção no local de inserção do cateter; 
o Risco de obstrução do cateter, levando à cetoacidose diabética. 
• A ADA recomenda que este método seja utilizado por profissionais com 
experiência, com equipe multiprofissional treinada e em pacientes motivados 
e que estejam dispostos a seguir as recomendações do tratamento (contagem 
de carboidratos, automonitoração glicêmica etc.) e sejam capazes de 
manusear o aparelho. 
 
 
PASSOS PARA O CÁLCULO DA DOSE DE INSULINA BOLUS PRÉ-PRANDIAL 
CONFORME CONTAGEM DE CARBOIDRATOS 
PASSO 1: calcular a razão insulina/carboidrato. Esta razão é calculada pela fórmula: 
500/dose diária total de insulina. 
PASSO 2: calcular a dose do bolus “alimentação” de acordo com a quantidade de 
carboidratos a ser ingerida na refeição. 
PASSO 3: calcular a dose de bolus “corretiva”, ou seja, a dose necessária para corrigir 
uma possível hiperglicemia pré-refeição. A dose corretiva = glicemia atual – meta 
glicêmica/fator de sensibilidade. O fator de sensibilidade é definido como a quantidade 
de glicose sanguínea que diminuirá após duas a quatro horas de uma unidade de 
insulina bolus. O fator de sensibilidade é calculado pela fórmula: 1.500/dose diária 
total de insulina. 
PASSO 4: calcular a dose total de bolus = dose bolus alimentação + dose bolus 
corretiva. 
 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES AGUDAS DA DIABETES MIELLITUS TIPO 1 
• Entre as diversas complicações agudas do diabetes, quatro se distinguem pela 
sua frequência: hipoglicemia, cetoacidose diabética, estado hiperosmolar não 
cetótico e cetoacidose alcoólica 
HIPOGLICEMIA 
• Hipoglicemia é a complicação mais frequente do tratamento do DM e a causa 
mais comum de coma nesses pacientes 
• Geralmente em pacientes sabidamente diabéticos, que deixam de se alimentar 
regularmente, abusam de insulina ou submetem-se a algum exercício físico 
imprevisto. 
• Pode também ser precipitada por falência renal ou hepática, etilismo agudo, 
drogas ou associação com outras endocrinopatias, como a doença de Addison. 
• Classificação ADA: 
o HIPOGLICEMIA GRAVE: evento que requer a assistência de outra 
pessoa para administração de carboidrato, glucagon etc. Esta forma 
implica em neuroglicopenia suficiente para induzir convulsão, 
alteração do comportamento ou coma; 
o HIPOGLICEMIA SINTOMÁTICA DOCUMENTADA: evento com sintomas 
e glicemia < 70 mg/dl; 
o HIPOGLICEMIA ASSINTOMÁTICA: evento sem sintomas típicos, mas 
com glicemia < 70 mg/dl; 
o HIPOGLICEMIA SINTOMÁTICA PROVÁVEL: evento no qual os sintomas 
não são confirmados por glicemia; 
o HIPOGLICEMIA RELATIVA: evento no qual o paciente com DM 
apresenta sintomas de hipoglicemia com glicemia > 70 mg/dl. 
• Deve-se pensar em hipoglicemia em todo paciente que dê entrada em um 
serviço de emergência em coma sem causa evidente, principalmente se for 
diabético ou houver suspeita de etilismo. 
QUADRO CLÍNICO 
• Tríade de Whipple: 
o Glicemia <45 mg/dl 
o Sintomas Adrenérgicos ou neuroglicopênicos 
o Resolução de sintomas com correção da glicemia 
• Sinais e sintomas relacionados ao excesso de adrenalina circulante (sudorese, 
tremor, taquicardia, ansiedade e fome) e à disfunção do sistema nervoso 
central por deficiência de seu principal substrato energético (cefaleia, 
vertigem, mal estar, escurecimento da visão, confusão mental, convulsão e 
coma). 
• Há casos de deficit neurológico focal reversível desencadeado pela 
hipoglicemia. 
CONDUTA 
• Na suspeita clínica de hipoglicemia grave é a imediata coleta de sangue para 
avaliação da glicemia seguida da administração de 25 a 50 g de glicose 
intravenosa (50 a 100 ml de glicose a 50%), enquanto se aguarda o resultado. 
• Sempre que houver a possibilidadede associação com etilismo crônico ou 
desnutrição, a administração de glicose deverá ser precedida pela aplicação 
intramuscular – ou intravenosa lenta – de 100 mg de tiamina ou 5-10 ampolas 
de complexo B, para prevenção do desenvolvimento de encefalopatia de 
Wernicke. 
• Pacientes conscientes com sintomas de hipoglicemia devem ingerir alimento 
contendo açúcar. 
• Para pacientes inconscientes, que apresentam hipoglicemia em ambiente 
extra-hospitalar, um acompanhante (familiar, amigo etc.) pode aplicar 
glucagon IM ou SC (1 mg para adultos e 0,5 mg para crianças), caso disponível, 
que costuma restaurar a consciência do paciente em 10-15 minutos. 
• Uma vez consciente, o paciente deve ingerir algo com açúcar. 
• A resposta à infusão de glicose é imediata. 
• Entretanto, se a hipoglicemia for consequente do uso excessivo de insulina de 
liberação lenta (NPH) ou de hipoglicemiante oral, poderá ocorrer nova queda 
após utilização da dose de glicose oferecida. 
o Nestes casos deve-se manter uma infusão contínua de glicose (soro 
glicosado a 10%) e estreita monitoração da glicemia por, pelo menos, 
24 horas. 
• Pacientes que apresentam hipoglicemia relacionada ao uso de acarbose devem 
ser tratados também com glucagon, já que a ingestão de alimentos contendo 
açúcar pode não ser útil, pois a absorção intestinal de glicose está prejudicada 
pela medicação. 
CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) 
• Representam de 4 a 9% das internações hospitalares em pacientes com DM 
• Tríade: 
o Glicemia maior que 250mg/dl 
o pH arterial <7,3 
o Cetonemia positiva 
▪ (na indisponibilidade da cetonemia, podemos inferir sua 
presença por cetonúria fortemente positiva). 
 
 
 
 
 
 
 
• O paciente apresenta-se com glicemias progressivamente maiores, ocorrendo 
assim o processo de diurese osmótica levando a desidratação e aumento da 
osmolaridade. 
• A acidose se soma ao quadro quando há alteração do metabolismo dos lipídios. 
o Isso ocorre quando a ausência relativa de insulina for absoluta ou 
quase absoluta 
o Há o aumento da produção de glucagon 
o Diminui a produção de uma enzima denominada malonil coenzima A, 
que tem a função de inibir a produção da carnitinapalmitil-transferase, 
que faz o transporte de ácidos graxos para as mitocôndrias hepáticas 
o Há produção de energia usando como substrato os lípides 
o O problema é que esse processo produz ácido aceto-acético, ácido 
betahidróxibutírico e acetona, estabelecendo o quadro de 
cetoacidose. 
o Há consumo da reserva alcalina e diminuição posterior do pH 
sanguíneo. 
o Ocorre também uma grande produção de lípides e triglicérides, 
podendo inclusive ser desencadeadas complicações da 
hipertrigliceridemia como a pancreatite. 
 
 
 
 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
• Normalmente os pacientes apresentam pródromos com duração de dias de poliúria, 
polidipisia, polifagia e mal-estar indefinido. 
• O paciente apresentará, na maioria das vezes, desidratação, podendo estar hipotenso 
e muitas vezes taquicárdico, embora possa eventualmente estar com extremidades 
quentes e bem perfundido, devido ao efeito de prostaglandinas. 
• Os sinais e sintomas da acidose podem aparecer com taquipneia, surgindo o ritmo 
respiratório de Kussmaul quando o pH do paciente se encontra entre 7,0 7,2, sendo a 
cetona bastante volátil e, portanto, eliminada pela respiração, o que leva ao 
aparecimento do hálito cetônico que também é útil ao diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
• O paciente normalmente se encontra alerta, sendo as manifestações neurológicas e 
alterações do nível de consciência muito mais correlacionadas com a osmolaridade do 
que com a acidose e, portanto, muito mais prevalentes no doente com EHH em relação 
ao paciente com CAD. 
• Menos de 20% dos pacientes com CAD apresentam alteração do nível de consciência. 
• O achado de febre não é frequente nos pacientes com cetoacidose, embora mesmo 
com sua exclusão não se pode descartar que o fator precipitante seja infeccioso. 
• Pacientes com CAD apresentam frequentemente dor abdominal (30%), náuseas e 
vômitos. 
o Esses sintomas melhoram com a hidratação 
DIAGNÓSTICO 
• É baseado em critérios laboratoriais. 
• É necessária a coleta de glicemia, gasometria, corpos cetônicos e sódio para 
avaliação da presença de acidose, cetonemia e aumento da osmolaridade. 
• Outras alterações incluem leucocitose secundária ao episódio de estresse, embora 
valores de leucócitos > 25.000 céls./mm3 sugiram a presença de infecção. 
• Pode ocorrer também o aumento de hematócrito e hemoglobina e a desidratação, 
assim como o aumento de ureia e creatinina. 
• O potássio sérico inicialmente tenderá a estar elevado devido ao quadro de acidose, 
mas o potássio corporal total estará diminuído. 
• Com o tratamento da hipocalemia, talvez seja necessário repor esse eletrólito. 
• Fósforo e outros elementos também podem ser espoliados devido à diurese osmótica 
desses pacientes. 
• Os seguintes exames complementares devem ser solicitados nas emergências 
hiperglicêmicas: 
o Gasometria arterial inicialmente e depois venosa (repetir a cada 4 horas). 
o Glicemia e posteriormente glicemia capilar (de preferência a cada 1/1 hora). 
o Potássio, sódio, fósforo, cloro e outros eletrólitos (dosagem sérica de K 
inicialmente a cada 2 horas. Os outros, inclusive fósforo, a cada 12 horas). 
o Hemograma completo. 
o Urina tipo 1. 
o Cetonemia ou cetonúria: preferencialmente dosar o beta-hidroxibutirato, 
pois cerca de 80% da produção de corpos cetônicos é na forma de beta-
hidroxibutirato, mas as fitas reagentes de urina só avaliam o ácido 
acetoacético. 
▪ Em situações de sepse associada, o beta-hidroxibutirato se torna 
100% dos corpos cetônicos, assim as fitas reagentes de urina podem 
ter resultados falso-negativos para corpos cetônicos. 
o Eletrocardiograma. 
o Radiografia de tórax (procura de foco infeccioso associado). 
o Outros exames solicitados conforme suspeita clínica. 
• Talvez o único paciente que prescinda da procura ativa por fator precipitante do 
episódio de cetoacidose seja o diabético do tipo 1, que apresenta crise correlacionada 
claramente com a interrupção do esquema terapêutico. 
• Ao avaliar pacientes com suspeita de EHH, lembre-se de que é necessário avaliar a 
osmolaridade, que é calculada através da seguinte fórmula: 
Osmolaridade efetiva = 2 × (Na+ corrigido) + glicemia/18 
(valores > 320 mosm/kg indicam hiperosmolaridade) 
• Vale lembrar que a hiperglicemia pode falsear o resultado da mensuração de sódio, 
assim o ideal é sempre usar a fórmula do sódio corrigido para calcular a osmolaridade: 
Na+ corrigido = Na+ medido + + 1,6 × glicemia medida – 100 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
• A CAD era uma patologia invariavelmente fatal até 1926, quando pela primeira vez se 
aplicou insulina regular para o seu tratamento. 
• Hoje a mortalidade em centros de referência norte-americanos é menor que 3%, sendo 
grande parte dela atribuída aos fatores precipitantes como infecções e eventos 
cardiovasculares. 
• Deve-se pontuar que a CAD existe quando o pH é menor que 7,30. 
• A existência de hiperglicemia com cetose e sem acidemia (pH > 7,30) é denominada 
de cetose diabética. 
• Os quadros com tal descompensação diabética podem ser revertidos em algumas 
horas, na maioria das vezes sem a necessidade de internação. 
• O esteio do tratamento é a hidratação, insulinoterapia e correção de fatores 
precipitantes. 
HIDRATAÇÃO 
• A hidratação é fundamental no manejo inicial das emergências hiperglicêmicas e, 
isoladamente, pode diminuir em 12% os níveis glicêmicos. 
• A hidratação a princípio tem como alvo inicial a estabilização hemodinâmica. Iniciamos 
com 1.000-1.500 mL de solução de NaCl a 0,9% na primeira hora. 
• Se o paciente permanece hipotenso, pode ser necessário repetir ainda na primeira 
hora (no EHH, em particular, podem ser necessários vários litros).• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• Na segunda fase da hidratação mantemos 250-500 mL (4 mL/kg) por hora. 
o Em pacientes com Na corrigido < 135 mEq/L mantemos solução salina a 0,9%. 
o Caso a natremia seja normal ou aumentada deve-se utilizar salina a 0,45%. 
• Quando a glicemia chegar a 250-300 mg/dL a hidratação continua, mas associando 
glicose a 5-10% com a solução salina. 
• A diluição pode ser feita usando-se 1 litro de solução glicosada acrescido de 20 mL de 
solução de NaCl 20%. 
• A velocidade de infusão continua de 250-500 mL/hora. 
 
INSULINOTERAPIA 
• A insulinoterapia é realizada concomitantememente com a hidratação endovenosa, 
exceto quando o paciente apresenta hipocalemia (com K < 3,3 mEq/L) e hipotensão 
arterial, caso em que se deve aguardar a hidratação e a reposição de potássio para 
iniciar o uso da insulina. 
o Se K < 3,3 mEq/L - deve-se repor 25 mEq de potássio antes de iniciar a 
insulinoterapia (aproximadamente 1 ampola de 10 mL de solução de KCl 
19,1%). 
• Geralmente utiliza-se bomba de infusão contínua endovenosa, com dose inicial de 0,1 
U/kg de insulina em bolus e depois inicia-se a infusão da bomba em 0,1 U/kg/hora. 
• Outra opção é infusão contínua inicial de 0,14 U/kg/hora sem bolus inicial. 
• A solução de insulina para infusão contínua pode ser preparada com 50 unidades de 
insulina em 250 mL de solução fisiológica; assim, 5 mL correspondem a 1 U de insulina. 
• O ideal no preparo desta solução é que se desprezem 50 mL da solução, pois a insulina 
é adsorvida no plástico. 
• Alternativamente, pode-se utilizar insulina regular IM ou subcutânea (SC), usando dose 
em bolo inicial de 0,4 unidades/kg, metade dessa dose inicial em bolus EV e metade 
via IM ou SC e depois mantendo dose de 0,1 unidade/kg/hora IM ou SC, observando a 
taxa de queda da glicemia, que deve ser mantida entre 50 a 70 mg/dL/hora. 
• A glicemia capilar é mensurada de 1/1 hora. 
• Espera-se uma queda da glicemia de 50-70 mg/dL/hora. 
• Caso a glicemia caia em níveis menores que 50 mg/dL é recomendável dobrar a taxa 
de infusão; se ocorrer redução maior que 70 mg/dL, recomenda-se diminuir a taxa de 
infusão pela metade. 
• A bomba de infusão pode ser desligada quando pelo menos dois dos três critérios estão 
presentes: 
o pH > 7,3. 
o Ânion gap ≤12. 
o Bicarbonato ≥15. 
• Para desligar a bomba de infusão contínua deve-se esperar pelo menos 1 hora da ação 
da primeira dose de insulina regular SC, e posteriormente prosseguir com insulina SC 
conforme glicemia capilar a cada 4/4 horas. 
• Calcula-se a dose de insulina de longa duração verificando as doses de insulina nas 
últimas 24 horas e utilizando dois terços dessa dose total ou 0,6 U/kg de insulina NPH, 
outra forma de longa duração. 
REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO (K) 
• Em relação à reposição de K, caso os níveis de K sejam menores que 3,3 mEq/L, deve-
se repor 25 mEq de potássio em 1 L de solução de NaCl 0,9% e repetir a dosagem de K. 
• Só se inicia a insulinoterapia após níveis de K > 3,3 mEq/L. 
• Pacientes com K entre 3,3-5,0 mEq/L devem repor 25 mEq de potássio a cada litro de 
solução de hidratação e dosar K a cada 2 ou 4 horas. 
• Pacientes com K > 5 mEq/L só devem iniciar a reposição de K quando os valores forem 
< 5 mEq/L. 
REPOSIÇÃO DE BICARBONATO 
• A reposição de bicarbonato de sódio não demonstrou benefício em estudos e só é 
indicada em pacientes com pH < 6,9 com reposição de 100 mEq EV de bicarbonato em 
2 horas com coleta de gasometria após 1-2 horas (100 mL de solução de bicarbonato 
8,4%). 
REPOSIÇÃO DE FÓSFORO 
• A reposição de fósforo só é indicada em pacientes com as seguintes condições: 
o Disfunção cardíaca grave e arritmias. 
o Fraqueza muscular e insuficiência respiratória. 
o Rabdomiólise e anemia significativa. 
o Concentração sérica < 1,0 mEq/L. 
• Quando indicada, a reposição é realizada com 25 mEq de fosfato de potássio, que 
repõe K além de fósforo, substituindo a solução de cloreto de potássio (KCl). 
SISTEMA DE DUAS BOLSAS 
• Devido às diferentes necessidades de fluidos, eletrólitos e glicose ao longo do 
tratamento, modificações frequentes são necessárias durante a terapia intravenosa da 
CAD. 
• No sistema convencional de uma bolsa, se um paciente, durante determinado 
momento do tratamento, estiver em uso de SG5% e apresentar queda dos níveis 
glicêmicos além do desejado, uma nova bolsa com maior conteúdo de dextrose será 
prescrita e a atual desprezada, gerando maiores custos. 
• Em resposta às situações como esta, o sistema de duas bolsas foi introduzido no 
Hospital da Filadélfia na década de 1990. 
• Consiste na administração simultânea de duas bolsas, que possuem o mesmo 
conteúdo de eletrólitos, porém diferentes concentrações de dextrose, conectadas por 
uma conexão em Y. 
 INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO E TERAPIA INTENSIVA 
• Todos os pacientes com cetoacidose devem ser internados até resolução 
• As indicações de internação em UTI incluem as seguintes ocorrências: 
o Desconforto respiratório agudo. 
o Acidose com pH < 6,9. 
o Choque cardiogênico. 
o Edema cerebral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO (EHH) 
• O EHH, por sua vez, é definido por: 
o Glicemia > 600 mg/dL. 
o Osmolaridade > 320 mosm/kg. 
o pH arterial > 7,3. 
COMPLICAÇÕES DA DIABETES MIELLITUS TIPO 1 
COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES 
RETINOPATIA DIABÉTICA 
• A retinopatia diabética é uma das principais causas de cegueira em indivíduos 
entre 20-74 anos nos países desenvolvidos, ocorrendo em quase 100% dos 
diabéticos tipo 1 após 20 anos, tratados com a terapia convencional, e em 60% 
dos pacientes diabéticos tipo 2 após o mesmo período. 
• No DM tipo 1, a retinopatia já pode aparecer após três a cinco anos de doença, 
porém raramente surge antes da puberdade, enquanto alguns diabéticos tipo 
2 já apresentam retinopatia quando do seu diagnóstico, devido ao atraso no 
reconhecimento do DM tipo 2, que pode variar em média de 4-7 anos. 
• Estima-se que no diabético tipo 2 esta complicação apareça após cinco a oito 
anos do início da hiperglicemia, porém, há relatos de retinopatia diabética em 
pacientes com mera intolerância à glicose. 
• A Retinopatia Diabética (RD) é classificada em: 
o RD não proliferativa 
o RD proliferativa 
o Maculopatia diabética. 
• A RD não proliferativa é dividida em formas muito leve, leve, moderada e grave, 
esta última chamada de RD pré-proliferativa. 
• Na microcirculação da retina, a hiperglicemia pode contribuir para a perda de 
pericitos (células de reserva). 
• A perda dessas células, associada à perda de adesão entre as células 
endoteliais, parece contribuir para a formação de microaneurismas. 
• Essas condições favorecem o desenvolvimento de edema. 
• Ocorre ainda expansão de zonas avasculares entre os capilares que, associadas 
aos distúrbios da autorregulação vascular, modificam o aporte sanguíneo, 
levando à instalação de áreas de hipóxia crônica, que, em última análise, 
contribuem para a proliferação vascular observada na retina. 
RD NÃO PROLIFERATIVA (OU RETINOPATIA DE FUNDO) 
• Esta é a forma mais frequente de RD, sendo encontrada em 90% dos casos. 
• A lesão inicial ocorre no endotélio da microvasculatura retiniana. 
• A parede vascular torna-se frágil, levando à formação dos microaneurismas 
• O aumento da permeabilidade vascular permite o extravasamento de material 
proteináceo e lipídico em alguns pontos, levando ao aparecimento dos 
exsudatos duros 
• Com a progressão da doença, ocorre edema endotelial, descamação de células 
para o lúmen, bem como a proliferação intraluminal, levando à obliteração de 
pequenos vasos. 
• A agregação plaquetária e o sistema de coagulação ativado contribuem para 
esse fenômeno. 
• As hemorragias intrarretinianas em chama de vela são decorrentes da rotura 
de vasos adjacentesà obstrução. 
• Podem surgir pontos de isquemia retiniana, aparecendo como manchas 
algodonosas 
• A fragilidade venular leva à formação das chamadas “veias em rosário”. 
RD NÃO PROLIFERATIVA LEVE: 
• Microaneurismas ± exsudatos duros ± pequenas e esparsas hemorragias 
intrarretinianas em chama de vela. 
• Os exsudatos duros são resultado do extravasamento de lipídios e proteínas 
plasmáticas pelos microaneurismas e capilares com maior permeabilidade. 
• Como as partículas maiores não são reabsorvidas, formam os exsudatos duros, 
que se apresentam como lesões amareladas na fundoscopia. 
RD NÃO PROLIFERATIVA MODERADA: 
• mais que a RD leve e menos que a RD grave 
• A visão do paciente costuma ser poupada nesta fase, a não ser que as lesões 
ocupem a mácula (maculopatia diabética). 
RD NÃO PROLIFERATIVA GRAVE (PRÉ-PROLIFERATIVA) 
• Esta é a RD não proliferativa grave, marcada por múltiplas lesões isquêmicas 
na retina. 
• Há mais de 20 hemorragias intrarretinianas em cada um dos quatro 
quadrantes, e/ou veias em rosário em pelo menos dois quadrantes, e/ou 
alterações microvasculares intrarretinianas (IRMA) proeminentes em pelo 
menos um quadrante. 
• As lesões do tipo IRMA podem simular os neovasos da RD proliferativa. 
• Surgem também duplicações venosas e veias em “formato ômega”. 
• A chance da RD não proliferativa grave evoluir para RD proliferativa em um ano 
é de 50%. 
• É decorrente do agravamento da isquemia retiniana, que deriva da oclusão de 
capilares e de arteríolas. 
• Outras características dessa fase da doença são o aparecimento de alterações 
venosas marcantes (dilatação intensa, tortuosidade excessiva, aparência em 
contas de rosário, reduplicação etc.), agrupamentos de hemorragias, 
exsudatos moles ou algodonosos e extensas áreas de má perfusão capilar, 
vistas apenas por angiografia. 
• Os exsudatos moles, ao contrário dos duros, representam áreas de 
microinfartos retinianos, aparecendo na fundoscopia como áreas 
esbranquiçadas ou branco-cinzentas, de contornos imprecisos. 
• Não são específicos da RD, podendo ser observados na HAS, doenças do 
colágeno e oclusão da veia central da retina. 
RD PROLIFERATIVA 
• Este é o tipo mais grave e ameaçador de retinopatia diabética. 
• Devido à isquemia retiniana difusa e acentuada, são produzidos fatores locais 
de crescimento vascular, promovendo uma angiogênese descontrolada. 
Dentre esses fatores, destacamos o VEGF (fator de crescimento do endotélio 
vascular), o IGF-1 (fator de crescimento insulina-símile) e o fator de 
crescimento fibroblasto básico. 
• O VEGF é particularmente mitogênico para as células do endotélio vascular, 
levando ao aumento da vascularização – neovascularização – e aumento da 
permeabilidade da barreira hematorretiniana. 
• O fator derivado do epitélio pigmentado (PEDF) parece ter efeito contrário ao 
VEGF, inibindo a neovascularização. Evidências indicam aumento do VEGF e 
redução do PEDF na retinopatia proliferativa. 
• Os neovasos podem ser identificados na fundoscopia, geralmente 
acompanhando a trajetória das artérias ou veias retinianas. 
• Estes neovasos podem se estender para o corpo vítreo e fibrosar, promovendo 
um fenômeno de ancoramento. 
• Com o passar dos anos, o tecido neovascularizado evolui para fibrose e 
retração. Como a retina está ancorada ao vítreo, o resultado é o descolamento 
de retina do tipo tração. 
• Se este ocorrer na região da mácula, leva à amaurose. 
• Outra complicação grave pode ser o rompimento dos neovasos, produzindo 
hemorragia vítrea. 
• A perda de visão ocorre quando a hemorragia atinge o eixo visual. 
• A formação e a fibrose dos neovasos na íris provocam glaucoma agudo. 
• Portanto, há três formas de amaurose na RD proliferativa: 
o Descolamento retiniano, hemorragia vítrea e glaucoma agudo. 
• Na fase proliferativa o controle glicêmico não possui a mesma influência que a 
observada antes do aparecimento dos sinais clínicos. 
• Outros fatores, incluindo fatores genéticos, GH, IGF-1, podem estar envolvidos 
no desenvolvimento de neovascularização retiniana. 
MACULOPATIA DIABÉTICA 
• Caracteriza-se pelo edema macular reversível (causa mais comum de sintoma 
visual no diabético), múltiplos exsudatos duros em volta da fóvea ou ainda pela 
maculopatia isquêmica (caracterizada pela falta de perfusão macular 
• na angiografia, com aumento da zona avascular foveal). 
• As maculopatias são a principais causas de perda da visão central em 
diabéticos. 
FATORES DE RISCO 
• Alguns fatores de risco que interferem na origem e evolução da retinopatia 
diabética já foram identificados. 
• Entre os fatores sistêmicos, destacamos: controle glicêmico, HAS 
concomitante, insulinoterapia, tempo de evolução do DM, presença de 
nefropatia diabética, puberdade, gravidez e dislipidemia. 
• Entre os fatores locais, podemos citar: uveítes, cirurgia de catarata, doença 
oclusiva vascular, glaucoma e miopia (os dois últimos parecem ter efeito 
protetor). 
• Os principais fatores associados ao aparecimento e evolução da RD são o 
tempo de evolução do DM e o mau controle glicêmico. 
TRIAGEM E TRATAMENTO DA RETINOPATIA DIABÉTICA 
• Um exame fundoscópico cuidadoso, feito por um oftalmologista, deve ser 
obtido em todo diabético tipo 1 após cinco anos de doença. 
• A apresentação rica em sintomas dos diabéticos tipo 1 torna de certo modo 
fácil precisar o início da doença 
• No caso do DM tipo 2, como não existe precisão na determinação do início da 
doença, recomenda-se o exame fundoscópico em todos os pacientes quando 
do diagnóstico do DM. 
• A partir do primeiro exame, a triagem deve ser repetida anualmente para 
aqueles sem retinopatia e semestralmente, no mínimo, para aqueles com 
retinopatia. 
• É importante ressaltar que os estudos randomizados demonstraram que tanto 
o controle glicêmico rígido quanto o controle da hipertensão arterial reduzem 
a incidência e a progressão da retinopatia diabética. 
• Um fato surpreendente é a piora da retinopatia, especialmente pelo 
aparecimento de novas manchas algodonosas (isquemia local), nos primeiros 
meses após a terapia intensiva com insulina, devido, provavelmente, à 
obliteração de pequenos vasos retinianos previamente subocluídos, em 
resposta à diminuição do volume intravascular. 
• A RD não proliferativa, sem comprometimento macular, geralmente não 
requer tratamento específico. Já o edema de mácula indica o uso de anti-VEGF 
intraocular. 
• A fotocoagulação a laser localizada fica como opção em pacientes refratários 
ou não aderentes à terapia. 
• Este procedimento previne que a lesão atinja o centro macular (fóvea), 
responsável pela acuidade visual. 
• O mecanismo é a parada do extravasamento capilar pela destruição dos 
neovasos em determinados pontos. 
• Recentemente, foram introduzidos na prática médica os anticorpos 
monoclonais anti-VEGF (ex.: bevacizumab, ranibizumab – de administração 
intravítrea), que podem ser usados isoladamente ou em associação à 
fotocoagulação a laser para o tratamento do edema macular diabético. 
• A presença de retinopatia diabética proliferativa sempre indica o tratamento 
específico, que deve ser feito com fotocoagulação com laser panretiniana . 
• Este procedimento é feito em toda a periferia da retina e está associado à 
regressão dos neovasos. 
• O mecanismo é desconhecido, mas uma das hipóteses mais aceitas é que a 
necrose de uma extensa árearetiniana reduz a produção local de fatores de 
crescimento, responsáveis pela angiogênese descontrolada 
• Como a retina destruída é apenas a periférica, não há comprometimento 
iatrogênico da acuidade visual. 
• O que pode ocorrer é uma visão atunelada (perda da visão periférica). 
• A vitrectomia está indicada para os pacientes com hemorragia vítrea e/ou 
descolamento de retina, podendo ser também indicada na presença de 
neovascularização muito intensa mesmo na ausência de hemorragia vítrea.• Outras complicações oculares dos pacientes diabéticos são a catarata e o 
glaucoma. 
o A catarata pode ser explicada por dois mecanismos: glicosilação das 
proteínas do cristalino e excesso de sorbitol levando a alterações 
osmóticas do cristalino que resultam em opacificação e formação de 
catarata. 
o O glaucoma de ângulo aberto, que é indolor, é a forma mais comum de 
glaucoma em diabéticos, sendo 1,4 vezes mais comum em diabéticos 
do que na população geral. 
o O glaucoma neovascular, que é doloroso, ocorre menos 
frequentemente, sendo resultado da neovascularização da íris. 
NEFROPATIA DIABÉTICA 
• O comprometimento renal decorrente do diabetes mellitus dá-se no 
glomérulo. 
• A glomerulopatia diabética é um importante fator contribuinte para a 
morbimortalidade desses pacientes 
• Sua incidência varia entre 20-40% em ambos os tipos de diabetes mellitus. 
• A nefropatia ou glomerulopatia diabética geralmente se apresenta ao médico 
com proteinúria manifesta no exame de urina convencional (EAS) ou mais de 
300 mg na urina de 24h. 
• Estes pacientes costumam ser assintomáticos do ponto de vista renal, porém, 
já possuem uma glomerulopatia avançada que leva ao estado de rins terminais 
em menos de sete anos. 
• Alguns pacientes, antes de evoluírem para insuficiência renal avançada, podem 
desenvolver proteinúriana faixa nefrótica (> 3,5 g/24h), eventualmente com 
repercussão clínica (síndrome nefrótica). 
• A Nefropatia Diabética (ND) é a causa mais comum de insuficiência renal 
crônica terminal nos EUA e Europa. 
• A maior importância da ND reside em ser um fator de risco para HAS e doenças 
do aparelho circulatório, aumentando a morbimortalidade dos pacientes. 
• A glomerulopatia diabética é caracterizada histopatologicamente pelo 
processo de glomeruloesclerose difusa ou focal (lesão de Kimmestiel-Wilson, 
que, embora seja a mais característica da ND, não é a mais comum, nem 
patognomônica, também podendo ser observada na doença de cadeia leve), 
associado à expansão do mesângio e ao espessamento da membrana basal. 
• Os marcos cronológicos da nefropatia diabética, desde fases subclínicas aos 
rins em estado terminal, serão citados de forma sucinta: 
o (1) hipertrofia e hiperfiltração glomerular (há aumento do tamanho 
renal e hiperfunção do órgão); 
o (2) espessamento da membrana basal glomerular e expansão 
mesangial; 
o (3) microalbuminúria; 
o (4) nefropatia manifesta, caracterizada pela proteinúria franca; 
o (5) insuficiência renal progressiva; 
o (6) rins em fase terminal – síndrome urêmica. 
• É interessante a constatação de que quase todos os diabéticos tipo 1 
apresentam hiperfiltração glomerular, contudo apenas 30% desenvolvem a 
nefropatia. 
• Isso demonstra que, apesar de haver um importante papel patogênico da 
hiperfiltração, outros fatores devem estar presentes para a ocorrência da 
nefropatia. 
• Na fisiopatologia da ND está envolvida a deposição em excesso de proteínas da 
matriz extracelular nos glomérulos. 
• O fator de crescimento transformador beta (TGF-beta) é um dos principais 
mediadores do acúmulo de proteínas da matriz extracelular na ND. 
• A manifestação da ND é caracterizada por proteinúria, HAS e perda da função 
renal (síndrome urêmica). 
• Os produtos de glicosilação não enzimática podem provocar alterações tanto 
quantitativas quanto qualitativas nos componentes da matriz extracelular, o 
que pode contribuir para a ocorrência de oclusão vascular glomerular. 
• A ativação da via dos polióis também parece ter papel fisiopatogênico na ND. 
• Foi demonstrada a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona pela 
hiperglicemia, contribuindo para muitas das alterações patológicas observadas 
na ND. 
• A angiotensina II parece estar envolvida em muitos processos patológicos da 
ND, entre eles alterações hemodinâmicas, hipertrofia, acúmulo de matriz 
extracelular, indução de fatores de crescimento etc. 
• As intervenções terapêuticas devem ser feitas nas fases mais precoces, uma 
vez que são bem menos eficazes quando já há proteinúria significativa ou 
insuficiência renal. 
• O grande avanço na abordagem precoce está na identificação e tratamento da 
denominada microalbuminúria. 
• Esta é definida como uma pequena quantidade de albumina eliminada na 
urina, incapaz de ser mensurada pelos métodos convencionais, porém acima 
dos valores normais. 
• Considera-se microalbuminúria a presença de 30-300 mg albumina na urina de 
24h. 
• Esse estágio é conhecido como nefropatia incipiente. 
• A sua detecção pode ser feita de modo confiável em uma amostra aleatória de 
urina do paciente, medindo-se a relação albumina/creatinina. 
• Considera-se positivo um valor > 30 mcg/mg ou mg/g. 
• O mecanismo da microalbuminúria é atribuído à perda das cargas aniônicas da 
membrana glomerular, consequente ao acúmulo de moléculas positivas 
(heparan sulfato proteoglicana) em seus poros. 
• Este efeito é dependente da hiperglicemia persistente. 
• Após o surgimento da macroalbuminúria (> 300 mg/24h), ocorre redução 
gradativa da taxa de filtração glomerular, a uma velocidade média de 12 
ml/min/ ano. 
• Uma observação importante é que pacientes com diabetes podem também ser 
portadores de uma doença glomerular primária, sendo que tal situação deve 
ser suspeitada nos casos de uremia sem proteinúria, pois a elevação das 
escórias nitrogenadas sempre ocorre depois da proteinúria ou quando não 
houver retinopatia em um diabético com proteinúria (nefropatia e retinopatia 
diabética geralmente apresentam gravidade compatível) ou ainda se houver 
evidência de nefropatia antes de cinco anos de doença, nos casos de DM tipo 
1 ou após 30 anos do diagnóstico. 
• São fatores de risco para o aparecimento e progressão da ND: duração da 
doença, microalbuminúria, mau controle glicêmico, fatores genéticos, HAS, 
tabagismo, hipercolesterolemia, obstrução urinária, ITU de repetição, uso de 
drogas nefrotóxicas. 
• O tratamento da nefropatia diabética baseia-se 
o (1) no controle glicêmico rígido; 
o (2) no controle da hipertensão arterial com uso preferencial dos IECA 
(captopril, enalapril, lisinopril) ou dos antagonistas da angio II 
(losartan, ibesartan, candesartan).