Avaliação Clínica em Nefrologia

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Avaliação Clínica em Nefrologia
Já deixo de antemão aqui que isso não é uma transcrição e sim um resumo de livro
porque é uma aula dada na forma de “ensino ativo” e eu não funciono bem
transcrevendo dessa forma.
➽ Introdução
O diagnóstico de uma enfermidade do aparelho urinário depende de dados subjetivos
fornecidos pelo paciente, história clínica e dados objetivos obtidos através do exame
físico e laboratorial.
Dados Subjetivos
➽ Alterações da Micção
O indivíduo saudável urina a cada 4h-6h durante o dia, normalmente sem micções
durante o sono. As alterações mais importantes são:
● Polaciúria: aumento da frequência miccional, com eliminação de pequenos
volumes de urina
● Urgência miccional: necessidade impreterível de urinar
● Disúria: dor, ardência ou desconforto à micção
● Nictúria: inversão do ritmo miccional. Pode ser um sinal de perda de capacidade
de concentração urinária (DRC) ou retorno de líquido retido na periferia ao
território vascular pelo decúbito (hepatopatias, ICC). Ocorre também na HPB, DM
e ITU
● Incontinência urinária: perda involuntária de urina. Pode ocorrer por fragilidade do
assoalho pélvico (comum em multíparas) ou por extravasamento, quando há
retenção urinária crônica (HPB, bexiga neurogênica)
● Retenção urinária: consiste na incapacidade de esvaziar a bexiga, mesmo com
produção urinária normal. As causas mais comuns são HPB e neoplasia de
próstata, estenose da uretra e bexiga neurogênica. em quadros agudos está
acompanhada de dor suprapúbica intensa
➽ Alterações no Volume Urinário
O volume diário de urina gira em torno de 700 a 2000 ml. As alterações podem ser
classificadas em:
● Oligúria: volume urinário ≤ 400 ml/dia. Pode decorrer de hipovolemia, volume
arterial efetivo diminuído ou lesão renal (glomerular, tubular ou obstrutiva)
● Poliúria: volume urinário ≥ 2500 ml/dia, que pode ser decorrente de polidipsia,
hiperosmolaridade plasmática, comprometimento da capacidade de concentra-
ção renal, deficiência na via de ação do ADH (diabetes insipidus)
● Anúria: volume urinário ≤ 100 ml/dia. pode refletir uma obstrução da via urinária,
interrupção súbita da perfusão renal ou IRA
➽ Alterações na Cor da Urina
● Urina turva: costuma indicar piúria secundária à infecção, mas pode ser causada
pela precipitação de sais de fosfato ou uratos
● Urina avermelhada: pode ser avermelhada pela presença de sangue, hemoglo-
bina ou mioglobina. A hematúria macroscópica pode ser reconhecida em
quantidades muito pequenas (1 ml em 1,5 l de urina), na qual a urina ganha cor
vermelha ou marrom. Já a hematúria microscópica só pode ser detectada ao
microscópio ou em tiras reagentes
➽ Dor Renal
Ocorre na região do flanco ou lombar (entre a 12ª costela e a crista ilíaca). Pode irradiar
para a região anterior, hipocôndrio ou irradiar para a fossa ilíaca. Pode ocorrer por
distensão da cápsula renal (obstrução ou edema do parênquima renal).
➽ Edema
Existem quatro situações clínicas em nefrologia comumente associadas ao edema, que
são a glomerulonefrite aguda, a síndrome nefrótica, IRA e DRC. O edema é percebido
em região periorbitária, extremidades, região sacral e dorso (ambas em decúbito dorsal).
Existem dois tipos característicos de edema renal.
A anasarca é o edema generalizado (face, extremidades superiores e inferiores,
cavidade pleural e abdominal). Presente na síndrome nefrótica, sua fisiopatologia
consiste em proteinúria (que causa abertura dos canais de sódio e sua reabsorção) e
hipoalbuminemia (que reduz o volume plasmático efetivo e também aumenta a
reabsorção).
No edema de menor intensidade, o percebemos em face. Ele está presente em
glomerulonefrites agudas, IRA e DRC. Em todas as situações há redução na excreção de
sódio, porém sem hipoalbuminemia.
Procedência e História Pregressa
A procedência e a história do paciente podem auxiliar no diagnóstico etiológico da
doença renal. São questões clinicamente relevantes:
➨ Hipertensão renal: Hipertensão pregressa pode gerar lesão do parênquima renal e
causar nefropatia crônica. Já o aparecimento tardio da hipertensão pode ser
consequência da nefropatia crônica.
➨ Doenças sistêmicas: doenças como o diabetes cursam com nefropatia,
caracterizada por proteinúria e microalbuminúria. Doenças autoimunes como o LES,
poliarterite nodosa e esclerodermia também podem comprometer os rins.
➨ Distúrbios bioquímicos: hipercalcemia e hiperuricemia causam nefrite intersticial ou
nefrolitíase graças à precipitação de cristais no parênquima renal ou lúmen tubular.
➨ Infecções: podem causar danos diretos, como o estreptococo beta-hemolítico
(glomerulonefrite aguda) ou por ação imunológica, como ocorre com diversas infecções
bacterianas.
➨ Traumatismo e cirurgia prévia: traumas na região lombar ou abdominal podem
produzir um hematoma intra ou perirrenal, que talvez resultará em HAS. Cirurgias podem
ser a causa de uma oligúria ou anúria, assim como infecções urinárias podem decorrer
de instrumentação das vias urinárias.
Dados Objetivos
➨ Hálito: o paciente renal apresentava hálito amoniacal antes do advento da diálise,
pois a ureia em excesso na saliva era convertida em amônia pela microbiota bucal.
➨ Pele: pode haver em pacientes renais crônicos uma certa palidez por anemia (normo
normo) e tom amarelado, por retenção de urocromos. Também podem estar presentes
escoriações em razão do prurido causado pela hiperfosfatemia e depósitos de cálcio
subcutâneo. A origem destas substâncias é o hiperparatireoidismo secundário à DRC.
Púrpuras e equimoses estão presentes na síndrome urêmica.
➨ Unhas: half and half nails of lindsay na DRC e linha de Muehrcke na síndrome nefrótica.
➨ Pressão arterial: como dito antes, a HAS pode ser causa ou consequência das
nefropatias. Pacientes urêmicos ou diabéticos podem apresentar hipotensão ortostática
por comprometimento do SNA (deve-se evitar anti-hipertensivos que pioram a queda
ortostática da PA). É importante ainda avaliar a presença de coarctação da aorta,
avaliando os pulsos superiores e inferiores.
➨ Fundo de Olho: É um exame muito importante para avaliar a repercussão sistêmica e
cardiovascular da HAS e DM, doenças associadas à nefropatias crônicas. Segundo as
classificações de Keith-Wagener-Barker, as retinopatias podem ser classificadas em:
Grau I – estreitamento ou esclerose arteriolar mínima. Normalmente, a parede arteriolar é
transparente, observando-se a coluna de sangue no interior do vaso.
Grau II – alargamento do reflexo dorsal da arteríola. Quando ocorrem alterações
ateroscleróticas, a parede das arteríolas torna-se infiltrada de lípides. Os vasos gradual
mente perdem a transparência e tornam-se mais visíveis. A tonalidade amarelada dos
lipídios, com a cor vermelha do sangue, é responsável pelo aspecto de fio de cobre e
traduz aterosclerose moderada. O agravamento da esclerose resulta da exacerbação
do reflexo dorsal, adquirindo o aspecto de fio de
prata. Pode ocorrer também estreitamento
localizado ou generalizado das arteríolas;
alterações nos cruzamentos arteriovenosos;
hemorragias arredondadas ou em forma de
chama de vela e alguns exsudatos pequenos.
Pode ocorrer oclusão vascular.
Grau III – retinopatia angiopástica, caracterizada
pelo espasmo arteriolar localizado e hemorragias.
O edema de retina é bastante frequente e,
quando as frações não absorvidas do soro
permanecem evidentes, formam-se os exsudatos.
Além disso, podem ocorrer os citóides que são
manchas esbranquiçadas, bem menores que o
disco papilar. Essa lesão é o resultado do infarto
isquêmico da arteríola terminal produzindo edema nas células gliais.
Grau IV – grau III mais o edema de papila. O edema de papila é reconhecido pela
perda de nitidez do contorno papilar. Este achado traduz a gravidade da hipertensão,
que pode estar associada a aumento da pressão intracraniana devido à alteração na
circulação cerebral.
➨ Cardiopulmonar: pacientes urêmicos apresentam quadros de polisserosite que causam
atrito pleural e sinais de pericardite ou ascite. A sobrecarga de volume circulante pode
ser identificada atravésde um sopro aórtico diastólico que desaparece com o
tratamento dialítico. A pericardite urêmica também causa sopro diastólico.
➨ Exame físico: à palpação, tumores malignos são mais fáceis de serem localizados
(como o tumor de Wilms). Massas oriundas de rins policísticos também podem ser
palpáveis nas áreas renais. O rim também pode ser palpado na obstrução urinária.
Sopros abdominais provém de estenose da artéria renal. Dor renal é pesquisada com o
sinal de Giordano.
Exames Laboratoriais
➽ Urinálise
A análise adequada precisa de amostra recém coletada (jato intermediário, 60-120 min
após a coleta). O pH urinário está idealmente entre 5 e 6 e o pH ≥ 7 sugere infecção
urinária. Outras circunstâncias de pH elevado
são:
● Uso de diuréticos
● Dieta vegetariana
● Terapia com substâncias alcalinas
Com relação à pesquisa de bilirrubina na urina,
lembrar que a estase biliar por obstrução ou
fármacos provoca pesquisa positiva de
bilirrubina. A bilirrubina indireta é insolúvel na
urina e não é encontrada mesmo em quadros
de hemólise.
Sobre hemoglobinúria e mioglobinúria, hemólise
e rabdomiólise são as principais causas de
aparecimento destes componentes na urina,
respectivamente. Em ambos os casos a amostra
de urina é avermelhada, mas apenas na
hemoglobina o plasma mantém essa cor.
Já em relação à hematúria, sua presença pode significar a existência de patologias
renais, assim como sangramentos nas vias urinárias. Se a hematúria é de origem
glomerular, há alteração na forma dos eritrócitos (presença de de 30% de hemácias
dismórficas correlacionam-se com patologias glomerulares).
Quanto à proteinúria, menos de 150 mg/dia aparecem diariamente na urina (grávidas
podem chegar a 300 mg/dia). Em algumas pessoas, pode ocorrer proteinúria ortostática
< 500 mg/dia. A urina pode ser analisada de forma qualitativa e quantitativa (útil na
identificação e seguimento das nefropatias). Proteinúria > 150 mg/dia indica alteração
na permeabilidade da membrana basal glomerular e perdas superiores a 3g/dia é
considerada proteinúria em faixa nefrótica.
A sedimentoscopia pode ser útil para indicar a presença de lesão renal, a natureza e a
extensão das alterações. Normalmente, células e outros elementos podem ser encontra-
dos em pequeno número na urina. Os elementos
estão descritos na tabela.
Já os cilindros são elementos formados por massas
alongadas de material aglutinado, nas partes distais
do néfron. São compostos por mucoproteína
secretada pelas células dos túbulos distais. No caso
de proteinúria nefrótica e nefrítica, ocorre aumento
do número de cilindros hialinos.
A presença de cristais pode indicar cauculose
renal. Já o achado de cristais de ácido úrico,
fosfato ou oxalato pode não ter significado
diagnóstico (cristalização da amostra). Alguns
contextos clínicos associados ao surgimento de cristais são:
● Lise de massas tumorais, que causam IRA por obstrução de segmentos do néfron
● Litíase associada a infecções urinárias por bactérias produtoras de urease, como a
proteus e klebsiella
● Obstrução por precipitados de medicamentos, como as sulfas e indinavir
Medidas de Clearance Renal
➽ Ureia
Sua elevação pode indicar disfunção renal, entretanto, existem circunstâncias de
elevação de ureia sem a presença de disfunção, como ocorre em: hipercatabolismo,
redução do volume intravascular efetivo, HDA e uso de corticosteróides.
➽ Creatinina
Sua concentração pode refletir o clearance, entretanto, grandes variações do
clearance correspondem a poucas variações da creatinina. Além disso, a secreção
tubular de creatinina na doença renal avançada falseia os resultados.
Não incluí a parte de exames de imagem :)