Semiologia do sistema urinário

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1 Semiologia do sistema urinário Marcela Cavalcanti 2018.2 
ANAMNESE 
Uma parte dos pacientes com lesão renal apresenta queixas que não guardam relação direta com os rins ou com o 
trato urinário. (principalmente em afecções cujo rim vai sendo lesão insidiosamente até que haja grande 
comprometimento da função renal) 
Podem surgir as mais variadas manifestações, incluindo astenia, náuseas, vômitos, anorexia, anemia e irritabilidade 
neuromuscular. 
Em contrapartida, os pacientes costumam atribuir aos rins sintomas que não decorrem de lesões do sistema urinário. 
Sinais e Sintomas 
• Alterações da micção e do volume; 
Em condições normais de saúde e em clima ameno, uma pessoa adulta normal elimina de 700 a 2.000 ml de urina 
por dia; 
A capacidade da bexiga normal é de 400 a 600 ml e o indivíduo tende a esvaziá-la quando a quantidade de 
urina chega a 200 ml. 
Alterações de volume da urina: 
 Oligúria: Diurese inferior a 400ml/dia ou menos de 20ml/h -> costuma ocorrer por diminuição do fluxo 
sanguíneo renal (desidratação, hemorragia, insuficiência cardíaca) ou por lesões renais 
(glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda) 
 Anúria: Volume urinário inferior a 100ml/24h -> ocorre na obstrução bilateral das artérias renais ou 
dos ureteres, na necrose cortical bilateral e na insuficiência renal aguda grave. 
 Poliúria: Volume urinário superior a 2.500ml/dia -> pode ocorrer por diurese osmótica decorrente de 
um aumento do volume de soluto excretado e consequentemente de água ou por incapacidade de 
concentração urinária (diabetes insipido, hipopotassemia) – a poliuria implica aumento do numero de 
micções, é importante, portanto, uma medição do volume urinário em 24h para sua confirmação. 
 
Alterações da micção: 
 Disúria: Micção associada á sensação de dor, queimação ou desconforto -> ocorre na cistite, 
prostatite, uretrite, traumatismo geniturinário, irritantes uretrais e reação alérgica. 
 Urgência: Necessidade súbita e imperiosa de urinar; 
 Polaciúria: Aumento da frequência miccional com intervalo entre as micções inferiores. Intervalos 
menores que 2h e sem aumento do volume urinário – significa irritação vesical 
 Hesitação: Para conseguir urinar, o paciente faz um esforço maior que em condições normais; indica 
geralmente obstrução do trato de saída da bexiga 
 Nictúria ou noctúria: Necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite mais de uma vez. Reflete 
perda de capacidade de concentrar a urina, como ocorre na fase inicial da insuficiência renal crônica, 
podendo também ser observado em pacientes com insuficiência cardíaca ou hepática. 
 Retenção urinária: Incapacidade de esvaziar a bexiga apesar de os rins estarem funcionando 
normalmente. Pode ser crônica ou aguda. Na aguda o paciente sente a bexiga distendia e dolorosa e 
relata que urinava normalmente até o surgimento do quadro. Já na crônica, a dilatação da bexiga é 
gradual e o paciente pode não relatar dor, porem pode queixar-se de polaciúria, hesitação e 
gotejamento. 
Na incontinência urinaria, a bexiga distendia é palpável na região suprapúbica, sendo chamada de 
globo vesical que desaparece após passagem de cateter para drenagem urinária. 
As principais causas são obstruções a nível de uretra ou colo vesical - estenose uretral, hipertrofia e 
neoplasias de próstata e bexiga neurogênica. 
 Incontinência urinária: Eliminação involuntária de urina. Normal em crianças até 1 ano e meio de 
idade. Também pode ocorrer em casos de cistite, bexiga neurogênica e aos esforços quando há 
alteração nos mecanismos de contenção da urina. 
 
 
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• Alterações da cor da urina; 
A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia do amarelo-claro ao amarelo-escuro, conforme 
esteja diluída ou concentrada. 
As principais alterações da cor e aspecto da urina são a ocorrência de urina avermelhada (hematúria, hemoglobinú-
ria, mioglobinúria e porfirinúria) e urina turva. 
Urina avermelhada: 
 Hematúria: 
Ocorrência de sangue na urina, podendo ser macro ou microscopicamente. É importante determinar se a hematúria é 
total, inicial ou terminal. Na total, a urina é uniformemente tingida de vermelho e indica sangramento renal ou ureteral 
ou das paredes da bexiga acima do colo vesical. Se a lesão for no colo vesical, prostata ou uretra posterior, 
ocasionará hematúria inicial ou terminal. 
É importante pesquisar os sintomas associados para o diagnostico de sua causa. Febre, calafrio e disúria indicam 
infecção urinária, cólica renal sugere litíase urinaria. 
 
 Hemoglobinúria: 
Presença de hemoglobina livre na urina – acompanha crises de hemólise intravascular (malária, leptospirose, 
transfusão incompatível, icterícia hemolítica) 
 Mioglobinúria 
Decorrente da destruição maciça de músculos por traumatismos ou queimaduras, exercícios intensos e após convulsões 
 Porfirinúria 
Eliminação de porfirinas ou seus precursores 
Urina turva 
a urina turva pode ter diversas causas sendo uma delas a precipitação de cristais (cristalúria), sendo mais frequente 
ácido úrico, oxalato de cálcio, uratos amorfos (em caso de urina ácida) ou carbonatos e fosfatos de cálcio (em caso 
de urina alcalina). Esse tipo pode predispor urolitíase. 
Pode estar associada a infecções urinarias, seja cistite, pielonefrite, abcesso renal, perirrenal, uretral ou prostático. 
Piúria: quantidade anormal de leucócitos na urina. Normalmente pacientes apresentam piúria e disúria 
simultaneamente sendo a causa mais comum as infecções urinárias sendo também encontrada em pacientes com 
glomerulonefrite aguda 
Obs: Quilúria -> urina com coloração esbranquiçada e opalescente devido à obstrução dos ductos linfáticos e 
consequente drenagem da linfa para a pelve renal. Suas principais causas são filariose, tuberculose e neoplasias 
Outras: 
 Espumúria: Eliminac ̧áo aumentada de proteínas na urina; presente em glomerulonefrites, 
nefropatia diabética e nefrites intersticiais 
 Urina fétida: O odor característico de urina decorre da liberac ̧áo de amônia. 
• Dor; 
 Dor lombar e no flanco: Situa-se no flanco ou região lombar, entre a 12a costela e a crista ilíaca, e, às vezes, 
ocorre irradiação anterior, geralmente não é associada a náuseas ou vômitos. Atentar para o diagnóstico 
diferencial com as afecções da coluna lombar; é causada por distensão da cápsula renal e relatada como 
uma dor profunda, pesada, de intensidade variável, fixa e persistente que piora com a posição ereta e se 
agrava no fim do dia 
Presente na síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e pielonefrite aguda. Também 
pode ocorrem em obstrução urinária aguda por calculo na pelve renal ou obstrução ureteropélvica. 
Obs: o aumento da dor à movimentação indica inflamação perinefrética 
 
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 Cólica renal ou nefrética: Decorrente de obstrução do trato urinário. Pode iniciar apenas como desconforto 
na região lombar e flancos e irradiando para quadrante inferior do mesmo lado, mas logo evolui para dor 
lancinante de grande intensidade acompanhada de mal-estar geral, inquietude, sudorese, náuseas e vômitos. 
Costuma começar no ângulo costovertebral, acometer a região lombar e flanco, irradiando-se para a fossa 
ilíaca e região inguinal pode alcançar o testículo e pênis no homem e grande lábio na mulher, sempre 
homolateral. Em ambos os sexos pode atingir a região interna da coxa. 
 Dor hipogástrica ou dor vesical: Originada no corpo da bexiga que geralmente é percebida na região 
suprapúbica; pode ser relatada como sensaçãode queimor. 
 Estrangúria ou tenesmo vesical: Associada a emissão lenta e dolorosa de urina; perceptível quando há 
inflamação vesical intensa. 
 Dor perineal: Decorrente normalmente da infecção aguda da próstata, sendo referida no sacro ou no reto. 
• Edema; 
Existem quatro situações clínicas em nefrologia que são comumente acompanhadas de edema: 
 Glomerulonefrite aguda; generalizado porém mais predominante na região periorbitária pela manhã e nos 
membros inferiores à noite. 
 Síndrome nefrótica; generalizado e mais intenso que na Glomerulonefrite podendo chegar à anasarca. A 
intensidade pode variar de acordo com a ingesta de sal. 
 Insuficiência renal aguda; devido à hiper-hidratação 
 Insuficiência renal crônica. Varia de acordo com a causa determinante 
 
• Febre e calafrios. 
Nas infecções agudas que acometem o trato urinário, a febre costuma ser elevada e vir acompanhada de calafrios, 
dor lombar ou suprapúbica. As principais causas são pielonefrite, cistite e prostatite. 
Nas infecções crônicas, a temperatura está discretamente aumentada ou com elevações intermitentes, às vezes 
acompanhadas de calafrios. 
EXAME FÍSICO 
Geral: 
 Ectoscopia: facies, coloração da pele, textura, pelos e unhas, nível de consciência, orientação têmporo-
espacial, hálito, lesões de pele; geralmente paciente assume posição antálgica com inclinação para o lado 
afetado. 
 Pressão arterial; 
 Frequência respiratória; 
 
ALTERAÇÕES OBSERVADAS: 
- Fácies: Edemaciada, edema palpebral bilateral; 
- Cor de palha: Palidez amarelada; 
- Manchas equimóticas na pele; 
- Nível de consciência: Desorientado, agitado, torporoso, comatoso; 
- Hálito urêmico; 
- Dispnéia; 
- Pressão arterial elevada. 
 
Geral específico 
01. Inspeção: 
Observar face anterior do abdome, sobretudo região dos flancos, hipocôndrios e hipogastro. Na face posterior 
procura-se por abaulamentos e cicatrizes nas regiões costo-vertebrais e lombares. 
 
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- Rins: órgãos retroperitoneais; 
- Abdómen anterior e posterior: hipocôndrios, flancos, dorso e região lombar; 
- Bexiga: região suprapúbica. 
 
ALTERAÇÕES: Cicatrizes, abaulamentos, ascite, edema de parede, região suprapúbica abaulada. 
02. Percussão: 
- Bexiga: Dígito-digital, de fora para dentro e de cima para baixo; 
- Percussão renal: Mão fechada (punho-percussão) ou com a borda ulnar no dorso 
ALTERAÇÃO: Paciente reage flexionando o dorso. 
Positividade: Sinal de Giordano + 
03. Palpação: 
Bexiga: Mãos em garra, sentido de cima para baixo e de fora para dentro, na tentativa de encontrar o globo vesical 
(volume urinário acima de 300 ml); 
Palpação Renal: SEMPRE BIMANUAL!!! 
 O rim normal geralmente não é palpável em adultos, exceto, as vezes, pelo polo inferior do rim direito (mais 
baixo 2 a 3 cm que o rim esquerdo). Quando for facilmente palpável considerar aumento de seu volume ou 
ptose 
 A palpação é feita durante a inspiração 
 Observar volume, consistência, superfície e sensibilidade 
• Manobra de Israel: 
 Paciente em decúbito lateral oposto ao rim que será palpado; 
 Membro inferior homônimo fletido; 
 Médico à frente do paciente, de costas para os pés; 
 Coloca mão heterônoma no ângulo lombo-costal e faz pressão, enquanto a mão homônima faz a palpação no 
abdômen anterior, acompanhando os movimentos respiratórios. (semelhante a lemos-torres em posição de 
Shuster) 
• Manobra de Trousseau: 
 Paciente em decúbito dorsal, médico em pé ao lado do rim que será palpado, restante semelhante à manobra 
de Israel (semelhante a lemos-torres com paciente em decúbito dorsal) 
Características do rim normal: 
 Pode não ser palpável; 
 Firmes; 
 Superfície regular e lisa; 
 Movimenta-se com a respiração; 
 Direito mais baixo. 
 Indolor à palpação 
Alterações palpatórias: 
- Aumento: Hidronefrose, Cistos, Tumores, Fase Aguda Da Gn, Nefropatia Diabética E Pielonefrite; 
- Doloroso: Gna, Hidronefrose, Pielonefrite E Litíase; 
- Forma: Regular Nas Doenças Difusas; Irregular Nos Cistos E Tumores; 
- Consistência: Dura Nos Tumores E Amolecida Nos Cistos E Hidronefrose; 
- Localização Anômala: Rim Ectópico (Mais Comum Nas Fossas Ilíacas) 
 
5 Semiologia do sistema urinário Marcela Cavalcanti 2018.2 
 
04. AUSCULTA: 
- Pontos de emergência das artérias renais; 
- Eventualmente pode se auscultar sopro sistólico contínuo (estenose de artéria renal). 
 Síndromes urinárias 
Síndrome Nefrítica 
 decorre do processo inflamatório do capilar glomerular 
 Caracteriza-se por disfunção renal de inicio abrupto, graus variáveis de hematúria, cilindros hemáticos, 
edema, HAS, oligúria e proteinúria subnefrótica 
a) Glomerulonefrite aguda 
 aparecimento súbito de urina escura, HAS, edema (especialmente periorbitário pela manhã) e azotemia 
 presença de hemácias dismórficas e cilindros hemáticos no sedimento urinário e em geral apresenta proteinúria 
variável de acordo com o grau de comprometimento da TFG 
 principais causas: infecções bacterianas, deposição de imunocomplexos (lúpus eritematoso disseminado e 
nefropatia por IgA) e síndrome de Goodpasture (anticorpos circulantes que lesam a membrana basal 
glomerular) 
 devem ser feitos exames sorológicos para identificar a etiologia da doença e orientar quanto ao tratamento 
 os principais tipos de acordo com a etiopatologia são: pós-estreptocócica, pós-infecciosa não estreptocócica e 
nefropatia por IgA 
 
o GNA pós-estreptocócica 
 reação inflamatória dos glomérulos renais em resposta à infecção por cepas nefritogênicas de 
estreptococos beta-hemolíticos do grupo A de Lancefield 
 sua patogênese esta relacionada a deposição de imunocomplexos 
 Inicio súbito com aparecimento de hematúria macroscópica e edema 1 a 3 semanas após infecção 
estreptocócica na garganta ou pele. A hematúria macroscópica desaparece em 1 ou 2 semanas, já a 
microscópica permanece por meses. 
 O edema ocorre em cerca de 90% dos pacientes e é causado pela redução da filtração glomerular o 
que leva ao acumulo de sódio e água. 
 Em 75% dos casos causa HAS leve ou moderada mas que em alguns casos pode levar a 
encefalopatia hipertensiva com cefaleia, convulsões e coma. 
 Mais comum em crianças de 2 a 6 anos 
 O exame histopatológico do tecido renal mostra grande proliferação celular (neutrófilos, células 
mesangiais e endoteliais) nos glomérulos, com consequente oclusão dos lumens capilares 
 Exame de urina simples revela hematúria em todos os pacientes, cilindros hemáticos ocasionalmente, 
leucocitúria, cilindros hialinos e granulosos são encontrados com frequência e a proteinúria costuma 
estar presente em geral discreta ou moderada 
 Na fase inicial os níveis de ureia e creatinina séricos tendem a se elevar assim como o clearance de 
creatinina encontra-se diminuído 
 
o GNA pós-infecciosa não estreptocócica 
 o diagnostico é feito pelas manifestações clinicas extrarrenais da doença infecciosa precedentes ao 
aparecimento da GNA 
 também estão relacionadas a formação de complexos autoimunes 
 podem ser causadas por diversas infecções bacterianas, parasitárias e virais. 
 Endocardite infeccoosa aguda e subaguda e infecção de shunt ventriculoatrial (tratamento da 
hidrocefalia) são condições que podem ocasionar a GNA, sendo os germes mais frequentemente 
associados o Staphylococcus aureus e o Streptococcus viridans e o Staphylococcus epidermidis é o mais 
comum em infecções de shunts. 
 
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 Estados sépticos em geral e especialmente a chamada sepse visceral, com formação de abscesso 
pulmonar,hepático ou retroperitoneal, também estão associados ao aparecimento de síndrome 
nefrítica. 
 malária, a esquistossomose e a leishmaniose também estão relacionadas com o aparecimento de 
Glomerulonefrite 
 as infecções virais mais associadas a GNA são hepatite e caxumba 
 
o Nefropatia por IgA (ou Doença de Berger) 
 Deposição mesangial de IgA (também podem ser encontrados IgM e C3) 
 Mais comum na segunda e terceira década e nos homens 
 Manifestações clinicas variáveis incluindo episódios recorrentes de hematúria macroscópica (hematúria 
microscópica persiste entre os episódios da macroscópica), associados a infecção das vias 
respiratórias superiores ou, menos frequentemente, a infecções do trato gastrintestinal ou trato 
urinário. 
 Geralmente acompanhada de adinamia, febre e mialgia 
 É comum a ocorrência de HAS 
 Níveis de creatinina normais ou abaixo de 3,0mg/dl 
 Costuma ser descoberta em exames de rotina ao se descobrir a hematúria associada ou não a 
proteinúria. 
 Histologicamente, observa-se deposição de IgA e C3 no mesângio; por isso, o diagnóstico só pode ser 
feito pela imunofluorescência no tecido renal 
 Seu mecanismo parece envolver a síntese de moléculas de IgA estruturalmente alteradas. 
 
o GNA pauci-imune 
 Também conhecida como Glomerulonefrite necrosante 
 Caracterizada pela ocorrência de crescentes, inflamação e necrose glomerular, porém com esparsa ou 
ausente deposição de imunocomplexos glomerulares 
 Associada a doenças caracterizadas por vasculite, principalmente de pequenos vasos, incluindo a 
granulomatose com poliangiite (de Wegener), a síndrome de Churg-Strauss e a poliangüte 
 quadro clínico de processo inflamatório sistêmico, com febre, mialgia, artralgia, astenia e perda de 
peso além de graus variados de hematúria, proteinúria, oligúria e uremia. 
 
b) Glomerulonefrite rapidamente progressiva 
 caracterizada pela perda rápida da função renal (dias a semanas) geralmente acompanhada de oligúria ou 
anúria e as alterações características da Glomerulonefrite 
 a principal característica histopatológica é a presença de crescentes (proliferação de células epiteliais 
acompanhada de depósitos de fibrina, polimorfonucleares e monócitos no espaço de bowman, assumindo 
formato de meia-lua) em mais de 50% dos glomérulos. 
 A Glomerulonefrite aguda pós-infecciosa. A nefropatia por IgA, a nefrite lúpica ou secundária podem evoluir 
para uma Glomerulonefrite rapidamente progressiva. 
c) Glomerulonefrite crônica 
 via final de das glomerulopatias que evoluem para cronicidade insuficiência renal terminal 
 manifesta-se de modo insidioso e paciente não se queixa. Descoberta geralemnete em exames de rotina de 
hipertensão arterial ou por edema discreto. 
 Elevação dos níveis séricos de ureia e creatinina, alterações do sedimento urinário com proteinuria e hematúria 
 Pode se apresentar, raramente, como um típico quadro de síndrome nefrótica, com edema generalizado e 
redução da função renal 
 Na evolução, o paciente tende a apresentar episódios de proteinúria maciça que o levam à síndrome 
nefrótica 
 Tende a evoluir por anos progredindo para uma insuficiência renal terminal com necessidade de diálise e 
transplante 
 
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Síndrome Nefrótica 
Proteinúria maciça + hipoalbuminemia + edema + hiperlipidemia + Lipidúria 
 Associação de proteinúria (superior a 3,5g/24h), hipoalbuminemia (albumina sérica inferior a 3,5g/dl) e 
edema (efeito da hipoalbuminemia que reduz a pressão oncótica) 
 Pode acompanhar hiperlipidemia e estado de hipercoagulabilidade 
 Alterações na permeabilidade da membrana basal glomerular causam a perda de proteína na urina. 
 Observa-se hipercolesterolemia decorrente do aumento da síntese hepática de lipoproteínas e diminuição do 
seu catabolismo 
 Importante definir se decorre de doença primária nos rins ou se é uma manifestação de uma doença sistêmica 
 O principal achado histopatológico é a ausência de lesões detectáveis à microscopia óptica e de depósitos 
imunes no estudo pela imunofluorescência dos glomérulos renais. Entretanto, a microscopia eletrônica mostra 
fusão ou desaparecimento dos podócitos das células epiteliais 
Patogenia: 
 a maior parte dos casos de síndrome nefrótica é causada pela doença por lesão mínima 
 DLM: perda da carga negativa da barreira glomerular originando um tipo seletivo de proteinúria 
 Causada, provavelmente por citocinas liberadas por linfócitos T que agem sobre os podócitos promovendo a 
sua fusão 
 
Insuficiência renal aguda 
 Rápido declínio da taxa de filtração glomerular, resultando no acumulo de produtos do metabolismo 
nitrogenado, como a ureia e a creatinina, e incapacidade de manter o equilíbrio hidreletrolítico e acidobásico, 
acompanhada ou não de redução da diurese 
 Dentre as causas, destacam-se os distúrbios que levam à redução da perfusão renal, à utilização de 
substâncias nefrotóxicas ou à participação associada destes e de outros fatores que lesam os rins 
 Pode ser classificada, quanto a sua etiologia em pré-renal, renal e pós renal. 
o Pré-renal: é a etiologia mais comum, não há defeito estrutural nos rins, glomérulos, túbulos e 
interstício normais e a filtração glomerular é rapidamente restabelecida após correção da perfusão 
renal. Causada por um comprometimento no mecanismo de autorregulação da FG pela 
dilatação/constrição da arteríola aferente, levando à retenção de ureia e creatinina. Ocorre quando 
há redução generalizada do volume sanguíneo ou isquemia renal seletiva (insuficiência cardíaca ou 
hepática) 
Exames complementares sugestivos: razão ureia/creatinina plasmática > 40, densidade urinária acima 
de 1,020 ou osmolalidade urinária superior a 500 mOsm/ l , Na urinário inferior a 20 mEq/ l e 
excreção fracionai de Na menor que 1%. 
o Renal: disfunção renal causada por lesão do parênquima renal. Sua causa mais comum é a 
necrose tubular aguda (NTA). 
A NTA pode ser isquêmica ou nefrotóxica e cursa com 3 fases: fase de inicio, fase de manutenção e fase 
de recuperação. 
O sedimento urinário contem proteína e cilindros glanulares, a osmolaridade serica reduz para níveis 
<300, o Na+ é superior a 40meq/L e sua excreção é superior a 1% ->diferença da pré-renal 
Não ocorre reversão imediata após remoção da causa 
o Pós-renal: causada por obstrução com repercussão renal bilateral ou unilateral com rim único. 
Obstrução do colo vesical é a causa mais comum. Inicialmente a obstrução aguda causa vasodilatação 
ateriolar e aumento da TFG, em seguida são produzidas substancias vasoconstritoras que reduzem a 
TFG 
Nas fases iniciais, ocorre uma hidronefrose pelo aumento da pressão intraluminal devido a permanência 
da TFG – distensão do ureter, pelve renal e cálices renais e queda da FG (continua filtrando mas não 
elimina – rim fica cheio de liquido) se a obstrução permanecer, pode ocorrer fibrose intersticial, atrofia 
tubular e nefropatia obstrutiva crônica 
 
8 Semiologia do sistema urinário Marcela Cavalcanti 2018.2 
o Anuria, dor suprapúbica em flancos, nicturia, polaciouria, hesitação. Bexiga distendida e 
dolorosa. Palpação revela aumento dos rins