Abordagem clinica do cancer de colo uterino

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Abordagem clínica do câncer
de colo uterino
● Epidemiologia:
- É o 4º câncer mais comum em mulheres no mundo
- 85% dos casos ocorre em países em desenvolvimento
> Provavelmente por ser um câncer evitável, que consegue ser
prevenido → se perde essa prevenção tem uma maior prevalência
- No Brasil:
> 3º tumor mais frequente na população feminina, perdendo em
prevalência apenas para o CA de mama e colorretal.
> 3ª causa de morte de mulheres por câncer
● Anatomia do colo uterino:
- Colo uterino é a porção fibromuscular inferior do útero, mede 3-4 cm
de comprimento.
- Varia de tamanho e forma dependendo da idade, paridade e estado
menstrual da paciente.
- Quando passa o espéculo, no fundo da vagina se observa o colo do
útero (orifício externo)
- O orifício puntiforme geralmente é observado em mulheres que nunca
tiveram parto vaginal
- O colo tem 2 tipos de tecido que fazem parte dele:
> A ectocérvice é a porção mais facilmente visível do colo uterino;
(externo)
● Está para fora da vagina
● Precisa ser um epitélio
resistente devido ao pH ácido da
vagina → Epitélio escamoso
estratificado, consistindo de
várias camadas de células
> A endocérvice é revestida por epitélio colunar avermelhado com
uma única camada de células
> A transição é a JEC (junção escamo colunar)
- JEC:
> A Junção escamo colunar apresenta-se como uma linha bem
definida com um degrau, devido à diferença de altura dos epitélios
escamoso e colunar.
> A localização da JEC com relação ao orifício cervical externo é
variável durante a vida da mulher e depende de fatores como idade,
ACO, gestação, menopausa.
> A JEC visível até o início do período reprodutivo é denominada de
JEC original, formada durante a embriogênese. (imagem 1)
> Na infância e perimenarca, a junção escamocolunar original está
localizada no, ou muito próxima, ao orifício cervical externo (imagem 2)
> Estrogênio: o colo uterino aumenta e canal endocervical se alonga
→ Eversão do epitélio colunar da parte inferior do canal endocervical
próximo à ectocervix: Ectopia (imagem 3)
● Na menopausa faz uma inversão
- ECTOPIA:
> Presença de epitélio colunar endocervical evertido na ectocérvix
> Apresenta-se como uma grande área avermelhada na ectocérvix ao
redor do orifício cervical externo
- METAPLASIA ESCAMOSA:
> A substituição fisiológica do epitélio colunar evertido por um epitélio
escamoso recém-formado. (que é o da ectocérvix)
● OBS: Se muda o tecido consequentemente vai ter uma
nova JEC, entre o tecido escamoso e o resto do colunar
● Então fez a eversão, fez a ectopia, e o tecido da
endocérvix saiu, e começou a se transformar em tecido
estratificado → Gerando 2 JECs
> OBS: Metaplasia é um processo irreversível!! (PROVA!)
> O meio vaginal é ácido durante os anos reprodutivos e gravidez. →
Acredita-se que a acidez desempenha uma função na metaplasia
escamosa
- ZONA DE TRANSFORMAÇÃO (ZT):
> A região do colo onde o epitélio colunar está sendo substituído
pelo novo epitélio escamoso metaplásico.
> Corresponde à área do colo uterino unida pela junção escamocolunar
original e a nova JEC
> Nas mulheres na pré-menopausa, a zona de transformação está
totalmente localizada na ectocérvix
> ZT é a área entre a JEC antiga e nova
> ZT é o local mais comum de neoplasia
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
● Abordagem clínica do CA de Colo Uterino:
- FATOR DE RISCO:
> Principal fator de risco: HPV!
● HPV:
- OBS: verruga quer dizer HPV, porém não está relacionado ao colo de
útero
- É feito um rastreio universal devido a alta prevalência na população
sexualmente ativa
- A infecção pelo HPV (Papilomavírus Humano) de alto risco persistente
está associada ao câncer de colo uterino, por resposta imune do
hospedeiro inadequada e interferência no ciclo celular
- Incidência de 80% até 50 anos.
> Maioria no início da vida sexual → Por isso vacina as meninas com
9/10 anos → Pois quer vacinar antes da 1ª relação sexual → Para
ajudar na prevenção mais eficaz
- Transmissão: Contato sexual (não apenas o coito!)
- Infecção comum e transitória
> Risco geral estimado para a exposição : 15% a 25% a cada nova
parceria sexual → por isso o comportamento sexual ajuda a ter
maior e menor risco
- Maior incidência entre jovens: 90% eliminam vírus em média de 2
anos
- Predileção por células imaturas em divisão celular → Por isso
acontece em zona de transformação, pois é onde está se modificando
→ Ex: camada basal, reparativas, JEC
- Quem tem relação sexual, trata como se tivesse entrado em contado
com HPV → Por isso colhe citologia de todo mundo
- OBS: Em mulheres com relação com outras mulheres, tem que saber
se houve penetração de outras formas, e se rompeu o hímem →
Se sim tem que colher citologia
- O HPV é um vírus oncogênico
> Acelera a velocidade das mitoses celulares
> Possui proteínas que interagem com os genes supressores de tumor
p53 e pR → por isso causa câncer
- 50% a 80% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas por um
ou mais tipos de HPV
- A maioria das infecções é transitória, sendo combatida pelo sistema
imune → O problema é quando ele persiste → levando a evolução
de doença
> O HPV não é o problema, o problema é a lesão causada pelo HPV
- Evolução da infecção por HPV:
> Maioria vai para regressão
> É uma doença de prevenção lenta (CA de colo de útero)
- Fatores de risco para HPV:
● Número de parceiros sexuais, Parceiro sexual de risco,
Sexarca precoce (comum no Brasil), DST, Multiparidade,
Tabagismo, Uso ACO, Idade baixa, Desnutrição, HIV/
Imunossupressão, Exposição sexual, Fator do hospedeiro →
Imunidade
- SUBTIPOS DE HPV:
> Tem mais de um tipo de HPV
> Alto risco (oncogênico) → 16 e 18
> Baixo risco (não oncogênico) → 6 e 11
● Causa verrugas
- Manifestações clínicas do HPV no trato genital inferior feminino:
> Condilomas acuminado (verruga)
● Pode está na Vulva, vagina, cérvix e áreas extra-genitais:
região anal e uretra
● Por isso o exame físico é tão importante
> Lesões intra-epiteliais:
● São lesões precursoras do câncer do colo do útero,
● Evolução lenta para invasão
● Alto potencial de prevenção e de cura- 100% quando
diagnosticado precocemente a lesão precursora
● Colo do útero (NIC), vulva (NIV), vagina (NIVA) e ânus (NIA),
até carcinomas invasores
● NIC (Classificação de acordo com o acometimento do epitélio)
> Membrana basal para epitélio superficial
> É uma lesão precursora e não câncer
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
- Associação do HPV com diferentes sítios:
● Diagnóstico de CA de colo uterino:
- Anamnese e Exame físico geral e ginecológico
● Precisa examinar a paciente!!
- Citopatologia: o diagnóstico precoce pode ser suspeitado em até 90%
dos casos
● "Exame de prevenção" → Papanicolau
- Colposcopia: realizada em caso de exame citopatológico anormal ou
achados anormais em exame físico
> É exame de rastreio
- Biópsia: deve ser feita ao julgamento do colposcopista
● É um auxílio
- Conização: permite diagnóstico definitivo de lesão pré-invasiva ou de
microinvasão
● É um exame histológico
- Observação: considerar teste de HIV e outras sorologias
- DIAGNÓSTICO: TRIPÉ
> Citologia + Colposcopia + biópsia
> Pode ser feita pesquisa de HPV
● Por captura híbrida ou genotipagem
● Não é disponível pelo SUS
- Existem mais de um nome para a mesma lesão precursora:
> A mais utilizada é a destacada (+moderna)
> LSIL → Alterações de baixo risco
> HSIL → Alteração intraepitelial de alto risco
● Obs: "H" = High → alto risco
- Existem condutas diferentes de acordo com o resultado da
classificação: (NÃO VAI COBRAR CONDUTA NA PROVA!)
> Nem todo paciente deverá ser encaminhado para biópsia
- OBS: Câncer é um diagnóstico histológico
- Técnica de biologia molecular:
> É um rastreio de captura híbrida
> Detecta a infecção, mas não a lesão
● Ter HPV não significa ter lesão
● Se tiver HPV sem lesão → Não trata
● Clínica de CA de colo uterino:
- Sintomas:
> Estágios iniciais são geralmente assintomáticos! → Por isso faz
rastreio para todo mundo
• Corrimento vaginal líquido tinto de sangue
• STV intermitente após relação sexual
• STV intermenstrual> Doença avançada
• Episódios de STV volumoso
• Edema de MMII
• Dor lombar baixa irradiando-se para região posterior da perna
• Hematúria e/ou sintomas de fístula vesicovaginal ou retovagina
- Exame físico:
> Exame especular:
• Lesões exofíticas, endofíticas, massa polipóide, tecido papilar, colo
em forma de barril, úlceras ou massa granular, tecido necrótico...
• Corrimento liquido, purulento ou sanguinolento
> Toque bimanual e Toque retal
> Linfadenopatia supraclavicular ou inguinal
> Edema de MMII
> Ascite
> Redução do MV à ausculta pulmonar
- DIsseminação:
> O CA de colo de útero a disseminação é local, está invadindo a pele
> Pode ter disseminação hematogênica em 5%
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
> O câncer de colo uterino espalha-se por extensão direta ao
paramétrio, vagina, útero e órgãos adjacentes, bexiga e reto.
Dissemina-se também ao longo dos vasos linfáticos para os linfonodos
pélvicos e para-aórticos
> Metástases a distância para os pulmões, fígado e esqueleto são
tardias e normalmente por via hematogênica
● Estadiamento de CA de colo uterino:
- NÃO CAI!!
-
● Prevenção de CA de colo uterino:
- IMPORTANTE!!!!
- Abstinência Sexual
● 100% eficaz por ser transmitida sexualmente
- Camisinha?
● Preservativo protege : em torno de 60% (Contato da pele)
- Vacinação: mais eficaz antes da sexarca
● Calendário Nacional de Vacinação
QUADRIVALENTE 6, 11, 16, 18
- Citologia de rastreio
> O método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil é
o Papanicolau para mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos e que
já tiveram atividade sexual (BRASIL, 2016).
● Tratamento de CA de colo uterino:
- SÓ PARA CONHECER!
- CITOPATOLÓGICO ("PREVENÇÃO")
> É prevenção/rastreio
> Quando tem alteração de citologia deve-se:
● LSIL → Repete com 6 meses → Se persistir: colposcopia
● HSIL → Colposcopia
● Carcinoma → Colposcopia
- OBS: Na colposcopia já faz a biópsia
- DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO: ("BIÓPSIA")
> Pode ser:
● NIC 1 → Destrutivo (ATA, eletrocauterização, laser)
● NIC ⅔ → Exerese de ST ou conização
● Carcinoma → Estadiar e tratar
● Sobrevida de CA de colo uterino:
-
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI