2 Duas faces de alguem

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Gabriella Comerlatto – T3
Tópicos: 
1. Caracterizar o transtorno bipolar e seus tipos (Tipo I; Tipo II; Ciclotímico; induzido por substância/medicamento); 
2. Caracterizar as manifestações típicas dos episódios de mania e de depressãoSP2 - DUAS FACES DE ALGUÉM
apresentados pelo paciente bipolar, realizando corretamente o diagnóstico e o
diagnóstico diferencial, assim como o tratamento em seus diferentes tipos e fases,
reconhecendo as dificuldades terapêuticas frequentemente encontradas;
3. Reconhecer a Rede de Atenção Psicossocial (Centros de Atenção Psicossocial-
CAPS; Ambulatórios Multiprofissionais de Saúde Mental; ComunidadesTerapêuticas; Enfermarias Especializadas em Hospital Geral; Hospital-Dia).
Transtorno Bipolar (TV)
• Também conhecido como “transtorno afetivo bipolar” e originalmente chamado de “insanidade maníaco-depressiva”, é uma condição psiquiátrica que envolvem períodos de humor elevado e de depressão intercalados por períodos de remissão, e estão associados a sintomas cognitivos, físicos e comportamentais específicos.
 TIPOS
Tipo I
• A elevação do humor é grave e persiste (mania)
Tipo II
• A elevação do humor é mais branda (hipomania)
Características mistas 
• Ocorrência concomitante de sintomas maníacos e depressivos
Transtorno Ciclotímico 
Alternância entre períodos hipomaníacos e depressivos ao longo de pelo menos dois anos em adultos (ou um ano em crianças) sem, entretanto, atender os critérios para um episódio de mania, hipomania ou depressão maior.
Períodos hipomaníacos e períodos de “minidepressão” 
• Duram poucos dias, seguem um curso no transtorno 
• Costuma ser irregular e são menos bipolar
• Apresentados no início da vida mais da metade adulta.
• Os períodos sintomas devem ocorrer por período de ≥ 2 anos desses dos dias durante um início na adolescência
Epidemiologia
• Atinge aproximadamente 30 milhões de pessoas em todo o mundo, estando entre as maiores causas de incapacidade
• No Brasil, em São Paulo, a taxa encontrada de prevalência do TB (sem diferenciar os subtipos) ao longo da vida foi de 1% e a prevalência anual foi de 0,5%
• Não foram encontradas diferenças com renda familiar
• Idade: O risco de se desenvolver o TB é maior em adultos jovens, em que pelo menos metade dos casos se iniciam antes dos 25 anos de idade.  Há picos na idade de início aos 15 a 24 anos e aos 45 a 54 anos.
• Estado civil: O transtorno bipolar I é mais comum em pessoas divorciadas e solteiras do que entre as casadas. 
• As comorbidades mais frequentes ao EB são: os transtornos de ansiedade (62,9%), os transtornos comportamentais (44,8%) e os transtornos relacionados ao abuso de substâncias (36,6%)
Fisiopatologia 
• A fisiopatologia do TB é ainda pouco compreendida.
• Relação com a hereditariedade de até 85%. 
• MULTIFATORIAL 
Neurobioquímica
Sistemas de neurotransmissão 
• Noradrenérgico: aumento dos níveis de noradrenalina (maníacos) 
• Serotonérgico: anormalidades em genes do sistema serotonérgico, assim como elevação de cálcio intracelular induzido por serotonina (5-HT) (mania) 
• Dopaminérgico: aumento dos níveis - mania 
-> Aminas distribuídas no sistema límbico, envolvidas na modulação do sono-vigília, do apetite, de funções endócrinas e de estados comportamentais, como irritabilidade e medo
• Gabaergico: diminuição dos níveis de GABA, ele modula a atividade de vários de serotonina, dopamina e noradrenalina . 
Vias de segundos-mensageiros intracelulares 
• Proteínas G: diversos sistemas de receptores do SNC são modulados pelas proteínas G, incluindo os receptores noradrenérgico, serotoninérgicos e dopaminérgicos. 
• AMPc (monofosfato cíclico de adenosina): envolvido regulação exercida na liberação de neurotransmissores e expressão gênica no cérebro 
• PKC (proteína quinase C): gera aumento na excitabilidade neuronal e na liberação de neurotransmissores 
Fatores genéticos
• A hereditariedade corresponde 70% a 80%  
• O risco de desenvolver TB em parentes de primeiro grau de um portador de TB situa-se entre 2% e 15%.  
Fatores sociais
• Ambientais: álcool, dieta, ritmos biológicos (alteração no ciclo circadiano, estressores psicossociais
OBS: 
Neuroimagem: diminuição do córtex pré-frontal, alterações anatômicas, neuroquímicas ou metabólicas em corpo estriado, tálamo, córtex pré-frontal, estruturas límbicas (amígdala e o hipocampo) e cerebelo, entre outras. Redução de número e volume de neurônios e de células da glia
3. manifestações clínicas 
Episódios depressivos: humor polarizado para tristeza e melancolia, ou disfórico, pensamentos pessimistas, niilistas, de culpa excessiva, de ruína, de baixa autoestima e, frequentemente, de suicídio. Dificuldade para realizar tarefas ou para mover-se, com sensação de peso nas pernas (“paralisia de chumbo”). Agitação psicomotora com sensação de inquietude e desconforto generalizado com intensa ansiedade. Baixa capacidade de concentração, raciocínio lento e memória falha. O autocuidado em geral é prejudicado e o paciente pode apresentar-se com má higiene pessoal. 
Episódios de Mania: é um período de 1 semana ou mais  
• Aumento da capacidade de fala, fala rápida, diminuição da necessidade de sono, pensamentos acelerados, distração, aumento na atividade direcionada a um objetivo e agitação psicomotora, humor elevado ou expansivo, instabilidade do humor, impulsividade, irritabilidade e grandiosidade. 
Mania psicótica 
• É a manifestação mais extrema, com sintomas psicóticos que podem ser difíceis de distinguir da esquizofrenia. Os pacientes podem ter delírios extremamente grandiosos ou persecutórios, às vezes, com alucinações. O nível de atividade aumenta marcadamente; os pacientes podem correr e gritar, xingar ou cantar. A labilidade de humor aumenta, com frequência, com irritabilidade crescente
	
	Mania
	
Depressão 
	Humor e Afeto
	Eufórico
afeto intensificado e instável
	Triste, choroso 
	Discurso 
	Pressionada e rápida
	Lenta e suave
	Percepção
	Delírios congruentes de humor. Por ex.: delírios de culpa durante as fases depressivas ou delírios grandiosos de poder e riqueza
	Delírios congruentes de humor. Por ex.: delírios de culpa durante as fases depressivas ou delírios grandiosos de poder e riqueza
	Processo de pensamento e conteúdo 
	Distração fácil, falta de concentração
	Pensamentos negativos 
	Sensório e cognição
	memória totalmente intacta/ Delírio maníaco
	Prejuízo na cognição e na memória.
	Controle de impulso
	Ameaçadores e agressivos.
	Falta de força de vontade.
	Julgamento e percepção 
	Julgamento prejudicado e insight limitado.
	
Pacientes enfatizam demais os seus sintomas 
	Confiabilidade
	Pacientes não confiáveis
	Pacientes enfatizam demais os sintomas negativos e a falha do tratamento
Hipomania
• Um episódio hipomaníaco é uma variante menos extrema de mania representado por um episódio evidente que dura ≥ 4 dias com um comportamento claramente diferente do comportamento habitual do paciente quando não está deprimido com ≥ 3 dos sinais e sintomas adicionais listados acima na rubrica mania
• Durante o período hipomaníaco, o humor se eleva, a necessidade de sono diminui e a atividade psicomotora acelera.
• Para alguns pacientes, períodos hipomaníacos são adaptativos, pois produzem alta energia, criatividade, confiança e funcionamento social supernormal.
• No entanto, em alguns pacientes, a hipomania se manifesta como distrair-se facilmente, irritabilidade e humor lábil, que o paciente e os outros acham menos atraente
Tratamento
• O tratamento do transtorno bipolar geralmente tem 3 fases: 
• Aguda: para estabilizar e controlar as manifestações iniciais algumas vezes graves 
• Continuação: para alcançar a remissão completa 
• Manutenção ou prevenção: para manter os pacientes em remissão
• Pode ser feito geralmente em regime ambulatorial, com exceção dos casos em que, por motivo de risco de suicídio, falta de crítica e não adesão ao tratamento, comportamento francamente desorganizado ou auto/heteroagressividade, tenha-se optado pela internação psiquiátrica.
O medicamentoestabilizador de humor ideal é aquele com eficácia antidepressiva e anti maníaca, sem induzir a sintomas da polaridade oposta àquela em tratamento e que tenha eficácia na prevenção de novos episódios, tanto depressivos quanto maníacos. 
• Estudos têm demonstrado que as drogas modulam o balanço funcional entre os diversos sistemas que interagem. Interações complexas entre sistemas neurais semi-independentes, funcionando harmonicamente, são necessárias para a manutenção do apetite, do sono, da estabilização do peso e do interesse na atividade sexual, funções neurovegetativas geralmente alteradas nos transtornos de humor. 
Lítio
• Demonstrou uma redução no risco de suicídio e 50% - 70% dos pacientes tratados com lítio mostram uma redução na mania
• O lítio tem eficácia em torno de 70% no tratamento da mania, principalmente sem estado misto. A latência de resposta é de 2 a 3 semanas. O lítio possui também moderado efeito antidepressivo e é considerado o melhor estabilizador de humor no uso de longo prazo e na profilaxia do TB tipo I sem ciclagem rápida, com episódios bem delimitados e com boa recuperação interepisódica 
• Iniciado na dosagem de 600 mg/dia
• A coleta do sangue deve ser feita de 4 a 7 dias após o início da terapia e de 10-14 h após a última tomada.
• EA: diarreia, vômitos, cefaleia, tremores, náuseas
• Intoxicação: letargia, ataxia, fala arrastada, convulsões e óbito. Náusea persistente, tremor, hiperreflexia de reflexos tendinosos profundos e fala arrastada. 
• Cuidado especial em idosos; perigo com uso concomitante de diuréticos tiazídicos. Tratamento: hidratação, medidas de suporte e em alguns casos diálise
Valproato
• Antimaníaca, principalmente nas manias mistas, na ciclagem rápida, na comorbidade com transtornos ansiosos e no abuso de álcool e substâncias. 
• É a primeira opção, em alternativa ao lítio, no tratamento da mania aguda. Pode haver rápida melhora do quadro clínico, em cerca de 1 semana, com a introdução e o rápido aumento nas dosagens, (até de 20 mg/kg). Pode ser administrado em uma ou duas tomadas diárias, conforme a apresentação (liberação prolongada ou não). 
• A eficácia antidepressiva é menor quando comparada a do lítio; na profilaxia é mais eficaz na prevenção de episódios maníacos do que depressivos.
Pode ser usado durante a gestação/pós-parto. 
Carbamazepina
• Tem eficácia antimaníaca, sobretudo em manias disfóricas (mistas) e ciclagem rápida, sendo considerada agente de segunda opção para o tratamento. Pode ser administrada em duas tomadas diárias, com dosagens máximas em torno de 1.200 mg/dia (níveis séricos adequados entre 4 e 12 μg/mL)
Lamotrigina 
• É um anticonvulsivante (assim como o valproato, a carbamazepina e a oxcarbazepina), e tem papel importante no tratamento da depressão bipolar e na profilaxia dos episódios depressivos. 
• Não há evidências de eficácia no tratamento e na prevenção de episódios maníacos. 
• Deve ser evitada em associação ao valproato devido ao aumento do risco de rash e síndrome de Stevens-Johnson.
Antipsicóticos
• Os antipsicóticos têm papel importante no manejo do TB, principalmente os de segunda geração (ou “atípicos” - ex. Haldol), que podem apresentar efeitos mais rápidos do que lítio e valproato na mania aguda. Os antipsicóticos de primeira geração têm eficácia comprovada na agitação e na hiperatividade maníacas, mas devem ser utilizados em situações específicas em razão do risco de síndrome extrapiramidal e discinesia tardia e de depressão, no caso do haloperidol.
Outros tratamentos 
• A ECT é usada algumas vezes para depressão refratária e mania 
• A fototerapia pode ser útil no tratamento do transtorno bipolar I ou II sazonal (com depressão no outono-inverno e hipomania na primavera-verão). Útil na potencialização  
• Suporte Terapia em grupo é frequentemente recomendado para os pacientes e seus parceiros; nela, eles podem aprender sobre o transtorno bipolar, suas sequelas sociais e sobre o papel central dos estabilizadores de humor no tratamento. 
• Psicoterapia individual pode ajudar os pacientes a lidarem melhor com problemas da vida cotidiana e ajustar-se a uma nova maneira de se identificar a si mesmos
• Grupos de suporte podem ajudar os pacientes fornecendo um fórum para compartilhar suas experiências e sentimentos
• Psicoeducação: para entender aspectos relacionados aos quadros clínicos, identificar fatores de risco para novos episódios e aumentar a adesão ao tratamento.
5. redes de atenção e apoio
• A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) estabelece os pontos de atenção para o atendimento de pessoas com problemas mentais, incluindo os efeitos nocivos do uso de crack, álcool e outras drogas. A Rede é composta por serviços e equipamentos variados, tais como: os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS); os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT); os Centros de Convivência e Cultura, as Unidade de Acolhimento (UAs), e os leitos de atenção integral (em Hospitais Gerais, nos CAPS III). Faz parte dessa política o programa de Volta para Casa, que oferece bolsas para pacientes egressos de longas internações em hospitais psiquiátricos
• O cuidado em saúde encontra-se ordenado no SUS em níveis de atenção
Nível primário: As ações compreendem promoção, prevenção e proteção à saúde, tendo no Programa Saúde da Família sua principal estratégia de organização da atenção básica. 
Nível secundário: Ambulatórios especialidades
Nível terciário: Hospitais, internações 
Níveis Quaternários: Práticas de reabilitação
Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)
• Nas suas diferentes modalidades são pontos de atenção estratégicos da RAPS: serviços de saúde de caráter aberto e comunitário constituído por equipe multiprofissional e que atua sobre a ótica interdisciplinar e realiza prioritariamente atendimento às pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, são substitutivos ao modelo asilar.
Objetivo
• Prestar atendimento em regime de atenção diária; 
• Gerenciar os projetos terapêuticos oferecendo cuidado clínico eficiente e personalizado; 
• Promover a inserção social dos usuários através de ações intersetoriais que envolvam educação, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratégias conjuntas de enfrentamento dos problemas. 
• Organizar a rede de serviços de saúde mental de seu território; 
• Dar suporte e supervisionar a atenção à saúde mental na rede básica, PSF (Programa de Saúde da Família), PACS (Programa de Agentes Comunitários de Saúde); 
• Regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental de sua área; 
• Coordenar junto com o gestor local as atividades de supervisão de unidades hospitalares psiquiátricas que atuem no seu território; 
• Manter atualizada a listagem dos pacientes de sua região que utilizam medicamentos para a saúde mental.
Modalidades do CAPS
• CAPS I: Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas
• CAPS II: Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas
• CAPS i: Atendimento a crianças e adolescentes, para transtornos mentais graves e   persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas
• CAPS ad Álcool e Drogas: Atendimento a todas faixas etárias, especializado em transtornos pelo uso de álcool e outras drogas
• CAPS III: Atendimento com até 5 vagas de acolhimento noturno e observação; todas faixas etárias; transtornos mentais graves e persistentes inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes.
• CAPS ad III Álcool e Drogas: Atendimento e 8 a 12 vagas de acolhimento noturno e observação; funcionamento 24h; todas faixas etárias; transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes.
 Ambulatório Multiprofissional de Saúde Mental: Oferece basicamente atendimento psicoterápico individual ou em grupo a todas as faixas etárias• HOSPITAL DIA: É a assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial, para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, que requeiram a permanência do paciente na Unidade por um período máximo de 12 horas.
• COMUNIDADES TERAPÊUTICAS: São serviços destinados a oferecer cuidados contínuos de saúde, de caráter residencial transitório para pacientes, com necessidades clínicas estáveis, decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas.
Dificuldades terapêuticas
• Um dos maiores desafios inclui o envolvimento contínuo com o tratamento com consequente à não adesão à medicação, por causa dos efeitos colaterais das drogas. Assim, deve haver monitoramento dos parâmetros basais e, ao longo do tempo, para identificar e tratar precocemente os efeitos colaterais dos pacientes em risco. 
2022.2