Saúde mental (diversos temas)

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Saúde mental 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
 
Problema 01: “Depressão: comigo não!” 
 
Referências 
1. SADOCK, Benjamin J. SADOCK, Virginia A. RUIZ, Pedro. Compêndio de psiquiatria: ciência do 
comportamento e psiquiatria clínica. 11. ed. Artmed. Porto Alegre, 2017. 
2. Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2. ed. Porto Alegre, 2008. 
3. MIGUEL, Euripedes C. GENTIL, Valentim. GATTAZ, Wagner F. Clínica psiquiátrica. FMUSP, 2011. 
4. STAHL, Steven M. Psicofarmacologia Bases neurocientíficas e aplicações práticas. 4.ed. Guanabra 
Koogan, 2014. 
5. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM-5. 5. ed. 
Artmed. Porto Alegre, 2014. 
6. GIOVANNI, Miguel A. BRAGA, Yuri A. MARQUES, Tamyres G. Depressão em estudantes de medicina. 
Rev Med Minas Gerais; v.25, n.4, p. 562-567, 2015. 
7. Paraventi, Felipe. Manual de Psiquiatria Clínica. 1. ed. Roca. Rio de Janeiro, 2016. 
 
Fechamento I 
 
Objetivo I: Identificar as alterações psicopatológicas relativas ao humor. 
 
Humor ou estado de ânimo 
 É o tônus afetivo em que o indivíduo se encontra em determinado instante. 
 Determina uma tonalidade afetiva particular a cada momento e modifica a natureza e o sentido das 
experiências. 
 Reúne elementos psíquicos aos somáticos, é vivenciado no corpo e influencia as funções vegetativas, como 
digestão, sono, estado de vigília, ritmo cardíaco e respiratório. 
 Diversos adjetivos são usados para descrever o humor: deprimido, triste, vazio, melancólico, angustiado, 
irritável, desconsolado, excitado, eufórico, maníaco, jubiloso, todos de natureza descritiva. 
 Alguns podem ser obs pelo médico (ex. um rosto infeliz), e outros sentidos apenas pelo pct (ex. desesperança). 
 
Alterações do humor 
 
Distimia 
 Alteração do estado de humor por meio de exacerbação (distimia hipertímica) ou inibição (distimia 
hipotímica). 
Obs
1
: Não confundir o conceito psicopatológico com o diagnóstico de transtorno distímico que, segundo o CID-10, 
é um transtorno depressivo leve e crônico. 
 
Os dois pólos básicos das alterações do humor (timopatias) são o pólo depressivo (hipotímico) e o pólo maníaco 
(hipertímico). 
 
Hipotimia 
 Estado de humor predominantemente depressivo. 
 O termo genérico depressão, significando tristeza patológica vem substituindo o termo clássico distimia 
hipotímica ou melancólica. 
 
Hipertimia 
 Estado de humor patologicamente exacerbado (maníaco ou hipomaníaco). 
 A psicopatologia geral utiliza, nessa mesma linha, os termos distimia hipertímica, expansiva ou 
eufórica, para nomear a exaltação patológica do humor, ou seja, as bases afetivas dos quadros maníacos. 
 Frequentemente junto com o humor depressivo (acompanhado de desesperança e muita angústia) ocorrem 
ideias relacionadas à morte, ideias suicidas, planos suicidas, atos e tentativas de suicídio. 
 
Obs
2
: A ideação suicida deve ser sempre investigada cuidadosamente em pacientes com humor triste. 
 
Dentre os estados de humor hipertímicos estão: euforia, elação, e êxtase, respectivamente, segundo a gradação 
de intensidade. 
 
Euforia 
 Alegria anormalmente intensa desproporcional às circunstâncias ou mesmo sem um motivo definido. 
Elação 
 Há expansão do Eu, ou seja, sentimento de grandiosidade, poder, o Eu vai além dos seus limites 
ganhando o mundo. 
 
Êxtase 
 Sensação de beatitude, libertação, dissolução do Eu no mundo, muitas vezes com colorido 
hipertímico e expansivo. 
 Associado com experiências religiosas e místicas não sendo aqui considerado como fenômeno 
psicopatológico, mas cultural. 
 Pode ocorrer na mania, esquizofrenia e em quadros conversivos e dissociativos. 
 
Disforia 
 Estado de irritação, acompanhado de alteração de humor. 
 Pode ser desencadeado por qualquer estímulo externo, mesmo leve, muitas vezes mal interpretado pelo 
indivíduo que vivencia a emoção de maneira anormal. 
 A depressão ou mania disfórica é um quadro acompanhado de forte componente de irritação, amargura, 
desgosto ou agressividade. 
 
Irritabilidade patológica 
 Presente em diversos quadros orgânicos, além de transtornos mentais, de natureza psicótica ou neurótica. 
 Há hiper-reatividade desagradável, hostil e agressiva a estímulos (mesmo leves) do meio exterior. 
 Qualquer estímulo é sentido como perturbador, e o indivíduo reage de forma disfórica. 
 Qualquer ruído (crianças, televisão, carros), a presença de muitas pessoas no local, crítica à pessoa, tudo é 
vivenciado com muita irritação. 
 Sintoma bastante frequente e inespecífico. 
 Ocorre nas síndromes depressivas, nos quadros maníacos, nos transtornos ansiosos e na esquizofrenia. 
 O clínico sempre deve procurar diferenciar a irritabilidade primária, oriunda diretamente de um transtorno 
do humor ou psico-orgânico, de uma irritabilidade secundária, associada a vivências psicóticas (delírios 
persecutórios, alucinações ameaçadoras) ou neuróticas (conflitos inconscientes, insegurança, dificuldade em 
tomar decisões existenciais importantes). 
 
Puerilidade 
 Estado afetivo infantilizado, primitivo, inadequado e imaturo. 
 Reações emocionais desmedidas, superficiais e inconsistentes, inadequadas ao contexto. 
 O indivíduo ri ou chora por motivos banais, sua vida afetiva é superficial, sem afetos profundos, consistentes e 
duradouros. 
 Está presente na esquizofrenia hebefrênica, em indivíduos com déficit intelectual, na histeria e nas 
personalidades imaturas. 
 
Moria 
 Forma de alegria extremamente pueril, ingênua e tola, que ocorre em quadros orgânicos, lesão de lobo frontal, 
demências e retardo mental. 
 
Transtornos do humor 
 
 O humor pode ser lábil, flutuar ou alternar rapidamente entre os extremos. 
 Outros sinais incluem mudanças no nível de atividade, nas capacidades cognitivas, na fala e nas funções 
vegetativas (sono, apetite, atividade sexual). 
 Quase sempre resultam em comprometimento do funcionamento interpessoal, social e ocupacional. 
 Pcts apenas com episódios depressivos maiores têm transtorno depressivo maior ou depressão unipolar. 
 Aqueles com episódios tanto maníacos quanto depressivos ou somente com episódios maníacos são 
considerados com transtorno bipolar. 
 Três categorias adicionais de transtornos do humor são hipomania, ciclotimia e distimia. 
 Hipomania: um episódio de sintomas maníacos que não satisfaz os critérios para episódio maníaco. 
 Ciclotimia e distimia: formas menos graves de TB e TDM, respectivamente. 
 
Objetivo II: Compreender a Depressão Maior (epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico, 
diagnóstico diferencial, tratamento e prognóstico). 
 
 Um TDM ocorre sem uma história de um episódio maníaco, misto ou hipomaníaco. 
 O episódio deve durar pelo menos 2 semanas, e normalmente esse diagnóstico também experimenta pelo 
menos 4 sintomas de uma lista que inclui alterações no apetite e peso, alterações no sono e na atividade, falta 
de energia, sentimentos de culpa, problemas para pensar e tomar decisões e pensamentos recorrentes de morte 
ou suicídio. 
 
Epidemiologia 
 Tem a prevalência mais alta ao longo da vida de todos os transtornos psiquiátricos. A taxa é de 5 a 17%. 
 Prevalência 2x maior em mulheres do que em homens. As hipóteses das razões para essa disparidade 
envolvem diferenças hormonais, os efeitos do parto, estressores psicossociais diferentes para mulheres e para 
homens e modelos comportamentais de impotência aprendida. 
 A idade média de início é em torno dos 40 anos, com 50% de todos os pacientes tendo início entre os 20-50 
anos. Esse transtorno também pode iniciar na infância ou na velhice. Dados epidemiológicos recentes revelam 
que a incidência pode estar aumentando entre pessoas com menos de 20 anos. É possível que isso esteja 
relacionado ao aumento do uso de álcool e do abuso de drogas nessa faixa etária. 
 
Fatores de risco 
 Ocorre mais frequentementeem pessoas sem relacionamentos interpessoais íntimos e naquelas que são 
divorciadas ou separadas. 
 Mais comum em áreas rurais do que em áreas urbanas 
 Indivíduos com transtornos depressivos maiores têm maior risco de apresentar um ou mais transtornos 
comórbidos. Os mais frequentes são abuso ou dependência de álcool, transtornos de pânico, TOC e transtorno 
de ansiedade social. 
 
Fisiopatologia 
 
Aminas biogênicas: a NE e a 5H-T são os dois NTs mais implicados nos transtornos do humor. 
NE: a correlação entre a down regulation dos receptores-adrenérgicos e as respostas clínicas aos 
antidepressivos é a evidência mais convincente indicando um papel direto do sistema noradrenérgico na 
depressão. Outras evidências implicaram os receptores B2 pré-sinápticos, visto que sua ativação resulta na 
regulação da quantidade de NE e 5H-T liberada. 
5HT: Com o forte efeito que os ISRSs têm sobre o tto da depressão, a 5HT se tornou a amina biogênica mais 
comumente associada. A identificação de múltiplos subtipos de receptores serotonérgicos aumentou a 
expectativa sobre o desenvolvimento de ttos mais específicos. A depleção da 5HT pode precipitar depressão, 
e alguns pcts com impulsos suicidas têm concentrações baixas de metabólitos da 5HT no LCS e 
concentrações baixas de zonas de captação nas plaquetas. 
 
Dopamina: dados indicam que sua atividade pode estar reduzida na depressão e aumentada na mania. A descoberta 
de novos subtipos de receptores e o aumento no entendimento da regulação pré e pós-sináptica de sua função 
enriqueceram ainda mais a pesquisa sobre essa relação. 
Medicamentos que reduzem as concentrações da dopamina (ex. reserpina) e as doenças que também têm esse efeito 
(ex. DP) estão associados com sintomas depressivos. 
Medicamentos que aumentam suas concentrações (tirosina, anfetamina e bupropiona) reduzem os sintomas de 
depressão. 
Teorias recentes: 
 A via mesolímbica da dopamina pode ser disfuncional 
 O receptor D1 pode ser hipoativo 
 
Outros distúrbios de NTs 
Acetilcolina 
 Neurônios colinérgicos têm relações com todos os 3 sistemas de monoamina. 
 Níveis anormais de colina (precursor de ACh) foram encontrados na necropsia de cérebros de alguns pcts 
deprimidos, talvez refletindo anormalidades na composição de fosfolipídeo das células. 
 Agentes agonistas e antagonistas colinérgicos têm efeitos clínicos diferentes sobre depressão e mania. 
 
Agonistas colinérgicos: podem induzir alterações na atividade hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal (HHS) e no 
sono que imitam aquelas associadas com depressão grave. 
 Podem produzir letargia, falta de energia e retardo psicomotor em indivíduos saudáveis. 
 Exacerbam os sintomas na depressão. 
 Reduzem os sintomas na mania. 
Obs
2
: Esses efeitos não são suficientemente fortes para ter implicações clínicas, e os EA são problemáticos. 
 
GABA 
 Inibe as vias ascendentes monoaminérgicas (sistemas mesocortical e mesolímbico). 
 Reduções dos níveis plasmático, do LCS e cerebral foram observadas na depressão. 
 O estresse crônico pode reduzir e esgotar os níveis de GABA. 
 Os receptores de GABA sofrem regulação ascendente por antidepressivos, e alguns medicamentos 
GABAérgicos têm efeitos antidepressivos fracos. 
 
Glutamato e glicina 
 São os principais NT excitatórios e inibitórios no SNC. 
 Ligam-se a o receptor de NMDA, e um excesso de estimulação glutamatérgica pode causar efeitos 
neurotóxicos. 
 Existe alta concentração de receptores de NMDA no hipocampo. 
 Agentes que antagonizam os receptores NMDA têm efeitos antidepressivos. 
 
Obs
3
: O glutamato pode operar em conjunto com a hipercortisolemia para mediar os efeitos neurocognitivos 
prejudiciais da depressão recorrente grave. 
 
Segundos mensageiros e cascatas intracelulares 
 Os segundos mensageiros regulam a função dos canais iônicos da membrana neuronal. 
 Agentes estabilizadores do humor agem sobre as proteínas G ou outros segundos mensageiros. 
 
Alterações da regulação hormonal 
Estresse crônico 
 Diminuição da atividade do gene codificando para o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) 
neuroquinina. 
 Diminuição daneurogênese. 
 Alterações no estado funcional dos neurônios levando a morte celular. 
Trauma precoce 
 Associado com atividade HHS aumentada e alterações estruturais (atrofia ou diminuição de vol) no córtex 
cerebral. 
 Atividade de HHS elevada é uma característica de respostas a estresse e uma das ligações mais claras entre 
depressão e a biologia do estresse crônico. 
 
Hipercortisolemia na depressão sugere um ou mais dos seguintes distúrbios centrais: 
1. Tônus inibitório de 5HT diminuído 
2. Impulso aumentado de NE, ACh ou CRH 
3. Diminuição da inibição do feedback do hipocampo 
 
Atividade do eixo tireoidiano 
 5-10% dos depressivos têm disfunção tireoidiana ainda não detectada, conforme refletido por nível basal do 
TSH elevado ou resposta de TSH aumentada. 
 Associação com níveis elevados de anticorpos antitireoidianos que comprometer a resposta ao tto. 
 Resposta de TSH menos sensível à adm de TRH implica risco aumentado de recaída apesar da terapia 
antidepressiva preventiva. 
 
Hormônio do crescimento 
 É secretado da hipófise anterior após estimulação por NE e dopamina. 
 A secreção é inibida por somatostatina e por CRH. 
 Níveis de somatostatina do LCS diminuídos foram relatados na depressão e níveis aumentados foram 
observados na mania. 
Prolactina 
 É liberada da hipófise pela estimulação da 5HT e é inibida por dopamina. 
 Resposta menos sensível a vários agonistas de 5HT. 
 
Alterações da neurofisiologia do sono 
 Perda prematura do sono profundo (de onda lenta). 
 
Aumento no despertar noturno refletido pelos seguintes distúrbio: 
1. Aumento nos despertares noturnos 
2. Redução no tempo de sono total 
3. Aumento do sono REM fásico 
4. Aumento da temperatura corporal 
 
 A combinação de movimento REM aumentado e sono de onda lenta diminuído resulta em uma redução no 
primeiro período de sono não REM, um fenômeno chamado de latência REM reduzida. 
 Secreção de GH menos sensível após o início do sono está relacionada com diminuição do sono de onda lenta. 
 Foi verificado que pctss que manifestam um perfil de sono caracteristicamente anormal são menos responsivos 
a psicoterapia e apresentam um risco maior de recaída ou recidiva e podem se beneficiar da farmacoterapia. 
 
Distúrbios imunológicos 
 Diminuição da proliferação de linfócitos em resposta a mitógenos. Esses linfócitos produzem 
neuromoduladores, como o fator liberador de corticotrofina (CRF) e citocinas. 
 Parece haver uma ligação com gravidade clínica, hipercortisolemia e disfunção imunológica, e a IL-1 pode 
induzir atividade gênica para a síntese de glicocorticoide. 
 
Imagem cerebral estrutural e funcional 
TC ou RM 
 Maior frequência de hiperintensidades anormais nas regiões subcorticais (regiões periventriculares, gânglios 
da base e tálamo). 
 Aumento ventricular, atrofia cortical e alargamento sulcal também foram relatados. 
 Volumes reduzidos do hipocampo, do núcleo caudado ou de ambos sugere defeitos mais focais em sistemas 
neurocomportamentais relevantes. 
 Áreas de atrofia difusas e focais foram associadas com maior gravidade da doença, bipolaridade e aumento 
dos níveis de cortisol. 
PET-CT 
 Diminuição no metabolismo cerebral anterior mais pronunciada no lado esquerdo. 
 Aumento relativo na atividade do hemisfério não dominante. 
 Reduções do hemisfério esquerdo são vistas na depressão e do hemisfério direito na mania. 
 Reduções do fluxo sanguíneo ou do metabolismo cerebrais, nos tratos dopaminergicamente inervados dos 
sistemas mesocortical e mesolímbico. 
 Aumento do metabolismo da glicose em diversas regiões límbicas, em particular entre pacientes com 
depressão recorrente relativamente grave e história familiar de transtorno do humor. 
 
Fatores genéticos 
 Se um dos genitorestem um transtorno do humor, um dos filhos tem um risco entre 10-25% de também 
apresentá-lo. 
 Se ambos os genitores são afetados o risco duplica. 
 Quanto mais membros da família forem afetados, maior o risco para um filho. 
 O risco é maior se os afetados forem parentes em 1º. 
 
Acontecimentos de vida e estresse ambiental 
 Eventos de vida estressantes precedem os primeiros episódios de transtornos do humor, e não os subsequentes. 
 Teoria: o estresse que acompanha o 1º episódio resulta em mudanças duradouras na biologia do cérebro. Essas 
mudanças podem alterar os estados funcionais de vários NTs e sistemas sinalizadores intraneuronais, 
mudanças que podem incluir a perda de neurônios e uma redução excessiva de contatos sinápticos. Como 
resultado, uma pessoa tem alto risco de desenvolver episódios subsequentes de um transtorno do humor, 
mesmo sem um estressor externo. 
 O evento de vida associado com mais frequência é a perda de um dos genitores antes dos 11 anos de idade. 
 O estressor ambiental mais associado ao início de um episódio de depressão é a perda do cônjuge. 
 Outro fator de risco é o desemprego; indivíduos desempregados têm 3x mais probabilidade de relatar 
sintomas. 
 A culpa também pode ter um papel. 
 
Fatores de personalidade 
 Nenhum traço ou tipo de personalidade isolado predispõe de forma única à depressão. 
 Aqueles com certos transtornos da personalidade (TOC, histriônica e borderline) podem ter um risco maior do 
que pessoas com personalidade antissocial ou paranoide (podem usar projeção e outros mecanismos de defesa 
externalizantes para se protegerem de sua raiva interior). 
 Pcts com distimia e transtorno ciclotímico têm o risco de mais tarde desenvolver TDM ou transtorno bipolar I. 
 Acontecimentos estressantes recentes são os preditores mais poderosos do início de um episódio depressivo. 
Estressores que se refletem de forma mais negativa na autoestima têm mais probabilidade de produzir 
depressão. Além disso, o que parece ser um estressor relativamente leve para alguns pode ser devastador para 
o paciente devido aos significados idiossincrásicos particulares ligados ao acontecimento. 
 
Fatores psicodinâmicos na depressão 
O entendimento psicodinâmico da depressão definido por Freud e expandido por Karl Abraham é conhecido como 
a visão clássica da depressão. 
 
A teoria envolve os seguinte pontos fundamentais: 
1. Distúrbios na relação bebê-mãe durante a fase oral (10-18 meses de vida) predispõem à vulnerabilidade. 
2. Pode estar ligada a perda real ou imaginada do objeto. 
3. A introjeção de objetos que partiram é um mecanismo de defesa invocado para lidar com o sofrimento 
associado com a perda. 
4. Visto que o objeto perdido é percebido com uma mistura de amor e ódio, sentimentos de raiva são dirigidos 
contra o self. 
 
 Klein, entendia a depressão como envolvendo a expressão de agressão contra entes queridos. 
 Bibring a considerava um fenômeno que se instala quando uma pessoa se torna consciente da discrepância 
entre ideais extraordinariamente elevados e a incapacidade de alcançar esses objetivos. 
 Jacobson via o estado de depressão como semelhante ao de uma criança impotente e desamparada, vítima de 
um pai atormentador. 
 Arieti observou que muitos pcts deprimidos viviam suas vidas mais para os outros do que para si mesmos. Ele 
se referia à pessoa para quem o pct deprimido vive como o outro dominante, que pode ser um princípio, um 
ideal ou uma instituição, bem como um indivíduo. A depressão se instala quando o indivíduo percebe que a 
pessoa ou o ideal pelo qual estava vivendo nunca vai responder de forma a satisfazer suas expectativas. 
 Kohut baseia-se na suposição de que o self em desenvolvimento tem necessidades específicas que precisam 
ser satisfeitas pelos pais, para dar à criança um sentimento positivo de autoestima e autocoesão. Quando os 
outros não satisfazem essas necessidades, há perda massiva de autoestima, que se apresenta como depressão. 
 Bowlby acreditava que apegos iniciais danificados e a separação traumática na infância predispõem a 
depressão. Diz-se que as perdas do adulto revivem a perda traumática na infância e, dessa forma, precipitam 
episódios depressivos no adulto. 
 
Quadro clínico 
Episódios depressivos 
 O humor deprimido e perda de interesses ou prazer são os sintomas fundamentais da depressão. 
 Os indivíduos podem dizer que se sentem tristes, desesperançados, na “fossa” ou inúteis. 
 O humor deprimido muitas vezes adquire uma qualidade distinta que o diferencia da emoção normal de 
tristeza ou luto. 
 Os pcts descrevem os sintomas de depressão como uma dor emocional angustiante e, às vezes, se queixam de 
serem incapazes de chorar. 
 2\3 de todos os pcts deprimidos cogitam o suicídio, e 10-15% cometem-no. 
 Aqueles recentemente hospitalizados por uma tentativa ou ideação suicida têm um risco mais alto durante a 
vida de suicídio bem-sucedido do que aqueles que nunca foram hospitalizados pela mesma razão. 
 Alguns parecem não ter consciência de sua depressão e não se queixam de um distúrbio do humor, ainda que 
exibam afastamento da família, dos amigos e de atividades que antes lhes interessavam. 
 Quase todos se queixam de redução da energia, têm dificuldade de terminar tarefas, têm mau desempenho na 
escola e no trabalho e menos motivação para desenvolver novos projetos. 
 80% se queixam de dificuldades para dormir, especialmente de despertar matinal precoce (insônia terminal), e 
de despertares múltiplos ao longo da noite, durante os quais ruminam sobre seus problemas. 
 Muitos têm diminuição do apetite e perda de peso, mas outros experimentam aumento do apetite e de peso e 
dormem por mais tempo do que o habitual. Esses pacientes são classificados com aspectos atípicos. 
 As várias mudanças na ingestão de alimentos e no repouso podem agravar condições clínicas coexistentes, 
como DM, HAS, DPOC e doenças cardíacas. 
 Anormalidade na menstruação e diminuição do interesse e do desempenho nas atividades sexuais. 
 Ansiedade (incluindo ataques de pânico), abuso de álcool e queixas somáticas (ex. obstipação e cefaleias) 
frequentemente complicam o tto. 
 50% de todos os pacientes descrevem uma variação diurna de seus sintomas, com aumento de gravidade pela 
manhã e diminuição dos sintomas à noite. 
 Sintomas cognitivos incluem relatos subjetivos de incapacidade de se concentrar e dificuldades para pensar. 
Depressão em crianças e adolescentes 
 Fobia escolar e apego excessivo aos pais podem ser sintomas de depressão em crianças. 
 Mau desempenho escolar, abuso de drogas, comportamento antissocial, promiscuidade sexual, ociosidade e 
fuga de casa podem ser sintomas de depressão em adolescentes. 
Depressão em idosos 
 Prevalência varia de 25-50%. 
 Pode estar correlacionada a condição socioeconômica baixa, perda de um cônjuge, doença física concomitante 
e isolamento social. 
 É pouco diagnosticada e raramente tratada, sobretudo por médicos gerais. 
 Aparece com mais frequência por meio de queixas somáticas nos idosos. 
 
Classificação 
 
Episódio depressivo: também denominado de TDM (DSM-V). Evidentes sintomas depressivos presentes por pelo 
menos 2 semanas. Os episódios, em geral, duram entre 3-12 meses. É classificado pela CID-10 em leve, moderado 
ou grave, de acordo com o nº, intensidade e importância clínica dos sintomas. Quando o paciente apresenta, ao 
longo de sua vida, vários episódios depressivos que nunca são intercalados por episódios maníacos, faz-se então o 
diagnóstico de TD recorrente. 
Depressão endógena ou melancólica: considerada como “vindo de dentro da pessoa” – “consciência infeliz”, 
mais independente de fatores psicogênicos desencadeantes. Os sintomas típicos são: anedonia, culpa excessiva, 
piora pela manhã, insônia terminal e lentificação psicomotora. 
Depressão atípica: caracterizada por ganho de peso, hiperfagia, aumento do apetite (principalmentepara doces e 
chocolates), hipersonia e sensação de corpo muito pesado. Classicamente, apresenta melhor resposta terapêutica ao 
uso de IMAOs, se em comparação aos tricíclicos. 
Depressão sazonal: ocorre durante o menor período de luz diurna, no inverno e outono, e desaparece durante a 
primavera e verão. 
Depressão pós-parto: início dentro de 4 semanas após o parto. Os sintomas variam de insônia acentuada, 
instabilidade e fadiga ao suicídio. Crenças delirantes e homicidas podem ocorrer com relação ao bebê. Com maior 
frequência, ocorre em mulheres com transtornos de humor ou outros transtornos psiquiátricos subjacentes ou 
preexistentes. Pode ser uma emergência psiquiátrica com risco para a mãe e o bebê. O mesmo aplicas-se a um 
episódio maníaco ou a um transtorno psicótico breve. 
Depressão psicótica: depressão grave, na qual ocorrem, associados aos sintomas depressivos, um ou mais 
sintomas psicóticos, como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco, alucinações com conteúdos depressivos. 
Se os sintomas psicóticos são de conteúdo depressivo, são classificados como humor-congruentes. Caso os 
sintomas psicóticos não sejam de conteúdo negativo, são denominados incongruentes com o humor, como delírios 
de perseguição, autorreferentes, paranoides. 
Estupor depressivo: prevalece o negativismo, com ausência de respostas às solicitações ambientais, mutismo, 
recusa alimentar e permanência no leito por dias, muitas vezes imóvel. Também chamado episódio depressivo 
catatônico. 
Pseudodemência: transtorno depressivo maior que se apresenta como disfunção cognitiva semelhante à demência. 
Ocorre mais frequentemente em idosos com história prévia de transtornos de humor. A depressão é primária e 
antecede as alterações cognitivas. Algumas características clínicas que sugerem TD: variação diurna (piora pela 
manhã), autorreprovação, agitação psicomotora, valorização dos sintomas. 
Depressão dupla: pacientes distímicos que desenvolvem TDM sobreposto. 
 
Diagnóstico 
 
* Ao diferenciar luto de EDM, é útil considerar que, no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e 
perda, enquanto no EDM há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. 
 A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas 
como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. 
 O humor deprimido de um EDM é mais persistente e não está ligado a pensamentos ou preocupações 
específicos. 
 A dor do luto pode vir acompanhada de emoções e humor positivos que não são característicos da infelicidade 
e angústia generalizadas de um EDM. 
 O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação com pensamentos e 
lembranças do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou pessimistas encontradas no EDM. 
 No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM os sentimentos de desvalia e aversão a 
si mesmo são comuns. 
 Se presente no luto, a ideação autodepreciativa costuma envolver a percepção de falhas em relação ao falecido. 
 Se um indivíduo enlutado pensa em morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e 
possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no EDM esses pensamentos têm o foco em acabar com a própria 
vida por causa dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da 
depressão. 
 
TDM episódio único 
Diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior DSM-5 
A. Cinco (ou +) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o período de 2 semanas e representam uma mudança em 
relação ao funcionamento anterior. Pelo menos 1 dos sintomas é humor deprimido ou perda de interesse ou prazer. Nota: Não 
incluir sintomas nitidamente devidos à outra condição médica. 
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (sente-se triste, 
vazio, sem esperança) ou por obs feita por outras pessoas (parece choroso). Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser 
humor irritável. 
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os 
dias (indicada por relato subjetivo ou obs feita por outras pessoas). 
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. 
Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado. 
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias. 
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações 
subjetivas de inquietação ou de estar mais lento). 
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. 
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não 
meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente). 
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou obs feita 
por outras pessoas). 
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, 
uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio. 
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras 
áreas importantes da vida do indivíduo. 
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica. 
Nota: Respostas a uma perda significativa (luto, ruína financeira, perdas por um desastre natural, uma doença médica grave 
ou incapacidade) podem incluir os sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e 
perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam 
ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta normal a 
uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada. Essa decisão requer inevitavelmente o exercício do 
julgamento clínico baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma 
perda.* 
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, 
transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico 
especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado. 
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco. Nota: Essa exclusão não se aplica se todos os episódios 
do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra 
condição médica. 
 A diferenciação entre esses pcts e os que têm 2 ou mais episódios de TDM é justificada pelo curso incerto do 
transtorno de episódio único. 
 A estabilidade do diagnóstico de depressão maior em pacientes ao longo do tempo foi avaliada e constatou-se 
que 25-50% deles foram posteriormente reclassificados com uma condição psiquiátrica diferente ou uma 
condição médica não psiquiátrica com sintomas psiquiátricos. 
 Indivíduos deprimidos com mais sintomas depressivos têm mais probabilidade de ter diagnósticos estáveis ao 
longo do tempo e de ter parentes com doença afetiva do que indivíduos deprimidos com menos sintomas 
depressivos. 
TDM recorrente 
 Indivíduos que estão vivenciando pelo menos um 2º episódio de depressão são classificados com TDM, 
recorrente. 
 O principal problema ao diagnosticar episódios recorrentes é escolher o critério para designar a resolução de 
cada período. 
 As duas variáveis são o grau de resolução dos sintomas e a duração da resolução. 
 O DSM-5 exige que episódios distintos de depressão sejam separados por pelomenos 2 meses, durante os 
quais o pct não tenha sintomas significativos de depressão. 
 
CID-10 
Diferencia os episódios depressivos em leve, moderado e grave, podendo ser este com ou sem sintomas psicóticos. 
Episódio depressivo: humor deprimido, perda de interesse e prazer e energia reduzida, levando a uma 
fatigabilidade aumentada e atividade diminuída. 
Outros: concentração e atenção reduzidas, autoestima reduzida, ideias de culpa e inutilidade, visões pessimistas do 
futuro, ideias ou atos autolesivos ou suicídio, sono perturbado e apetite diminuído. 
Leve: pelos menos 2 dos seguintes: humor deprimido, perda de interesse e prazer e fatigabilidade aumentada e mais 
dois 2 outros sintomas descritos acima. 
 Nenhum sintoma deve estar presente em um grau intenso, e o indivíduo pode ter alguma dificuldade em 
continuar com o trabalho do dia a dia. No entanto, os sintomas não o impedem de continuar fazendo suas 
atividades habituais. O paciente com episódio depressivo leve pode também apresentar sintomas somáticos. 
Moderado: quando dois dos três principais sintomas estiverem presentes. A diferença é que devem estar presentes 
três ou, preferencialmente, quatro dos outros sintomas. 
 Vários dos sintomas estão presentes em um grau marcante e o paciente, geralmente, tem dificuldade em 
continuar com suas atividades habituais. Também pode apresentar sintomas somáticos. 
Grave: usualmente apresenta angústia ou agitação consideráveis, a menos que retardo seja um aspecto importante. 
O suicídio é um perigo marcante nos casos particularmente graves. Todos os três sintomas principais devem estar 
presentes, e pelo menos quatro outros devem ser de intensidade grave. 
Episódio depressivo com sintomas psicóticos: estão presentes delírios, alucinações ou estupor. 
 Delírios: envolvem ideias de pecado, pobreza ou desastre iminentes, pelos quais pode assumir a 
responsabilidade. 
 Alucinações: são de vozes depreciativas. Existe um tipo de delírio em que o paciente acredita estar morto, ou 
que seus órgãos não estão mais funcionando: síndrome de Cotard. 
 Como ocorre de acordo com o estado do humor do paciente, denomina-se sintomas congruentes com o humor. 
Todos os sintomas devem estar presentes há, pelo menos, 2 semanas, a não ser que o quadro seja grave. 
 
Diagnóstico diferencial 
Doenças clínicas 
 Indivíduos com transtornos depressivos muitas vezes procuram 1º um clínico geral, apresentando queixas 
somáticas. 
 A maioria das causas clínicas pode ser detectada com uma história médica abrangente, um exame físico e 
neurológico completo e exames de sangue e urina de rotina. 
 A avaliação deve incluir testes para as funções tireoidiana e suprarrenal (pcts acentuadamente acima ou abaixo 
do peso), porque doenças de ambos os sistemas endócrinos podem aparecer como transtornos depressivos. 
Quando induzido por substância, uma regra razoável é que qualquer medicamento que o pct esteja usando deve ser 
considerado um fator potencial: 
Medicamentos cardíacos 
Anti-hipertensivos 
Sedativos 
Hipnóticos 
Antipsicóticos 
Antiepilépticos 
Antiparkinsonianos 
Analgésicos 
Antibacterianos 
Antineoplásico
 
 Adolescentes deprimidos devem ser testados para mononucleose. 
 Comportamentos promíscuos e pessoas que abusam de drogas IV devem ser testados para a AIDS. 
 Pcts mais velhos devem ser avaliados para pneumonia viral. 
Condições neurológicas: 
 Os problemas neurológicos mais comuns que manifestam sintomas depressivos são DP, doenças demenciais 
(incluindo Alzheimer), epilepsia, DCV e tumores. 
 DP: 50-75% dos pcts têm sintomas acentuados de transtorno depressivo que não estão correlacionados com a 
incapacidade física, a idade ou a duração da doença, mas com a presença de anormalidades encontradas em 
testes neuropsicológicos. Sintomas depressivos podem ser mascarados pelos motores quase idênticos da DP 
mas costumam responder a antidepressivos ou a ECT. 
 Epilepsia: As alterações interictais associadas com epilepsia do lobo temporal podem imitar um transtorno 
depressivo, em especial se o foco epiléptico for no lado direito. 
 DCV: a depressão é uma manifestação frequente que complica as DCV, particularmente nos 2 anos após o 
episódio. Ela é mais comum em lesões cerebrais anteriores do que nas posteriores e, em ambos os casos, 
costuma responder a medicamentos antidepressivos. 
 Tumores: das regiões diencefálica e temporal tendem a estar associados com sintomas de transtorno 
depressivo. 
Pseudodemência: 
 Os médicos geralmente podem diferenciar a pseudodemência do TDM da demência de uma doença, como 
Alzheimer, a partir de dados clínicos. 
 Sintomas cognitivos do TDM têm início súbito, e sintomas como autoacusação, também estão presentes. 
 Pode ocorrer uma variação diurna dos problemas cognitivos, que não é observada nas demências primárias. 
 Pcts deprimidos com dificuldades cognitivas muitas vezes não tentam responder a perguntas (“não sei”), 
enquanto aqueles com demência podem confabular. 
 Durante uma entrevista, eles podem ser treinados ou encorajados a lembrar, uma capacidade que falta aos pcts 
com demência. 
Transtornos mentais: A depressão pode ser uma manifestação de praticamente qualquer transtorno mental. 
Outros transtornos do humor: 
 Transtorno do humor causado por uma condição médica geral e transtorno do humor induzido por substância 
devem ser excluídos. 
 Deve-se determinar se um paciente teve episódios com sintomas semelhantes à mania, indicando transtorno 
bipolar I (síndromes maníaca e depressiva completas), transtorno bipolar II (episódios depressivos maiores 
recorrentes com hipomania) ou transtorno ciclotímico (síndromes depressiva e maníaca incompletas). 
 Se os sintomas forem limitados à depressão, deve-se avaliar sua gravidade e duração para diferenciar entre 
TDM (síndrome depressiva completa por 2 semanas), depressivo menor (síndrome depressiva incompleta, mas 
episódica), depressivo breve recorrente (síndrome depressiva completa, mas por menos de 2 semanas por 
episódio) e distimia (síndrome depressiva incompleta sem episódios claros). 
Outros transtornos mentais: 
 Transtornos relacionados a substâncias, psicóticos, alimentares, da adaptação, de sintomas somáticos e de 
ansiedade são todos comumente associados com transtornos depressivos e devem ser considerados no DD de 
um pct com sintomas depressivos. Talvez a diferenciação mais difícil seja entre transtorno de ansiedade com 
depressão e transtornos depressivos com ansiedade acentuada. Um resultado anormal no teste de supressão da 
dexametasona, a presença de latência REM reduzida em um eletrencefalograma do sono e um teste de infusão 
de lactato negativo apoiam um diagnóstico de TDM em casos particularmente ambíguos. 
 
Tratamento 
Objetivos: 
1. A segurança do paciente deve ser garantida. 
2. Uma avaliação diagnóstica completa é necessária. 
3. Deve ser iniciado um plano de tratamento que trate não apenas os sintomas imediatos, mas também vise ao 
bem-estar futuro do paciente. 
 
Ainda que o tto atual enfatize a farmacoterapia e a psicoterapia, acontecimentos estressantes da vida também estão 
associados com aumentos nas taxas de recaída. Portanto, o tto deve ser voltado à redução do número e da gravidade 
dos estressores nas vidas dos pcts. 
 
Hospitalização 
Indicações 
 Risco de suicídio ou homicídio 
 Capacidade acentuadamente reduzida do indivíduo de obter alimento e abrigo 
 Necessidade de procedimentos diagnósticos 
 História de sintomas de rápida progressão 
 Ruptura do sistema de apoio 
 
Obs
4
: O médico pode tratar com segurança a depressão ou a hipomania leves no consultório se avaliar o pct com 
frequência. Sinais clínicos de dificuldade de julgamento, perda de peso ou insônia devem ser mínimos. O sistema 
de apoio do pct deve ser forte; nem envolvido demais, nem afastado. Qualquer mudança adversa nos sintomas ou 
no comportamento do pct ou na atitude do sistemade apoio pode ser suficiente para justificar a hospitalização. 
Pessoas com transtornos do humor muitas vezes não querem entrar no hospital de forma voluntária e podem ter de 
ser hospitalizadas contra sua vontade. Com frequência, não podem tomar decisões devido à lentificação do 
pensamento, a uma visão de mundo negativa e à falta de esperança. 
 
Estimulação do nervo vago 
Pacientes com TDM recorrente, crônico, entram em remissão quando tratados com ENV. O mecanismo de ação é 
desconhecido. O nervo vago conecta-se ao sistema nervoso entérico e, quando estimulado, pode provocar a 
liberação de peptídeos que agem como NTs. 
 
Estimulação magnética transcraniana 
Envolve o uso de pulsos muito curtos de energia magnética para estimular células nervosas. 
Indicação: adultos sem melhora satisfatória com antidepressivo na dose e duração efetivas mínimas ou acima delas 
no episódio atual. 
 A estimulação magnética transcraniana repetitiva produz estimulação elétrica secundária focal de regiões 
corticais de interesse. Não é convulsivante, não requer anestesia, tem um perfil de EA seguro e não está 
associada com EA cognitivos. 
 Os pcts não necessitam de anestesia ou sedação e permanecem acordados e alertas. 
 É um procedimento ambulatorial de 40 min prescrito por um psiquiatra, realizado no consultório, e costuma 
ser adm diariamente por 4-6 semanas. 
EA: mais comum relacionado ao tratamento foi dor ou desconforto no couro cabeludo. 
Contraindicação: pessoas com implantes metálicos ou objetos metálicos não removíveis em torno da cabeça. 
Privação do sono - pode aliviar temporariamente a depressão. 
Privação total do sono: 60% dos pcts com transtornos depressivos exibem benefícios significativos, mas 
transitórios. Os resultados positivos, em geral, são revertidos pela noite de sono seguinte. 
Privação parcial do sono: os pacientes permanecem acordados das 2 às 22h diariamente. 50% deles conseguem 
efeitos antidepressivos no mesmo dia pela privação parcial do sono, mas esse benefício também tende a 
desaparecer. 
Privação do sono + tto farmacológico: privação do sono total e parcial seguida por tto imediato com 
antidepressivo ou lítio mantém os efeitos antidepressivos da privação do sono. Essa privação acelera a resposta a 
antidepressivos. 
 
Fototerapia 
 Envolve expor o pct afetado a luz brilhante na variação de 1.500-10mil lux, via de regra com uma caixa de luz 
sobre uma mesa. 
 Os pcts sentam-se na frente por aproximadamente 1-2h antes do amanhecer de cada dia. 
 É em geral, bem tolerada. 
 Fontes luminosas mais modernas tendem a utilizar intensidades de luz mais baixas e vêm equipadas com 
filtros, os pcts são instruídos a não olhar direto para a fonte de luz. 
 Indicação: depressão sazonal e transtornos do sono. 
 
Farmacoterapia 
 
Diretrizes clínicas gerais 
 O erro clínico mais comum é o uso de dosagem muito baixa por tempo muito curto. 
 A menos que EA impeçam, a dosagem deve ser elevada ao nível máximo recomendado e mantida por pelo 
menos 4-5 semanas antes que a tentativa seja considerada infrutífera. 
 Se um pct estiver melhorando clinicamente com uma dosagem baixa, essa dosagem não deve ser aumentada a 
menos que a melhora clínica pare antes de o benefício máximo ser obtido. 
 Quando um pct começa a não responder a dosagens adequadas de um medicamento após 2-3 semanas, os 
médicos podem decidir pela obtenção de uma concentração plasmática desse medicamento. 
 O teste pode indicar falta de adesão ou disposição farmacocinética particularmente incomum e pode sugerir, 
nesse caso, uma dosagem alternativa. 
 
Duração e profilaxia 
 O tto deve ser mantido por pelo menos 6 meses ou de acordo com a duração de um episódio anterior, o que for 
maior. 
 O tto profilático é eficaz para reduzir o nº e a gravidade de reincidências. 
 Quando os episódios têm um intervalo de <2,5 anos, o tto profilático por 5 anos é o indicado. Outro fator que 
sugere tto profilático é a gravidade dos episódios anteriores (ideação suicida significativa ou 
comprometimento do funcionamento psicossocial). 
 Quando o tto é interrompido, a dose do medicamento deve ser diminuída gradualmente ao longo de 1-2 
semanas, dependendo da meia-vida do composto. 
 A manutenção da medicação parece ser segura e eficaz para o tto da depressão crônica. 
 A prevenção de novos episódios é o objetivo da fase de manutenção. 
 Apenas indivíduos com depressões recorrentes ou crônicas são candidatos para tto de manutenção. 
 
Fase aguda (8-12 semanas): visa à remissão dos sintomas e à promoção inicial da recuperação do funcionamento 
psicossocial, se estiver assintomático por 6 meses o paciente é considerado recuperado do episódio atual. 
Fase de continuação (6-12 meses): objetiva prevenir recaídas. 
Tratamento de manutenção (2 anos à vida toda): indicado em pacientes com grande risco de recorrências. 
 
Maior risco de recorrência 
 Depressões crônicas (>2 anos) 
 Episódios graves (tentativas de suicídio ou sintomas psicóticos) 
 Resistentes a tto 
 +2 episódios em 2 anos 
 Depressões recorrentes (3 ou + episódios ao longo da vida) 
 Depressão no idoso (>65 anos). 
Manter o AD se: 
 Comorbidade significativa 
 Presença de sintomas residuais 
 História de recaída na fase de retirada da substância 
 Recomenda-se manter durante todo o tempo a dose que foi necessária para obter a remissão dos sintomas. 
 
Seleção da medicação inicial 
 Os ADs disponíveis não diferem na efiácia global, na velocidade de resposta ou na eficácia de longo prazo. 
 Diferem em sua farmacologia, nas interações medicamentosas, nos EA, na probabilidade de sintomas de 
descontinuação e na facilidade de ajuste da dose. 
 A escolha depende da cronicidade da condição, do curso da doença (curso recorrente ou crônico está associado 
com maior probabilidade de sintomas depressivos subsequentes sem tto), da história familiar de doença e 
resposta ao tto, da gravidade dos sintomas, das condições clínicas gerais ou outras condições psiquiátricas 
concomitantes, das respostas anteriores a outros ttos da fase aguda, de possíveis interações medicamentosas e 
da preferência do paciente. 
 45-60% dos pacientes ambulatoriais com TDM não complicado, não crônico, não psicótico, que iniciam o tto 
com medicamento respondem, contudo, apenas 35-50% alcançam a remissão. 
 
Tratamento de subtipos depressivos 
 TDM + aspectos atípicos: IMAOs, ISRSs, bupropiona . 
 Depressões melancólicas: Inibidores da recaptação de 5HT-NE 
 Depressão sazonal do inverno: terapia luminosa. 
 Episódios depressivos maiores com aspectos psicóticos: antidepressivo + antipsicótico atípico ou ECT. 
 
Transtornos comórbidos 
 O transtorno não do humor dita a escolha do tto em estados comórbidos. 
 O abuso concomitante de substâncias levanta a possibilidade de ser induzido e deve ser avaliado pela história e 
pela exigência de abstinência por várias semanas. A abstinência muitas vezes resulta em remissão dos 
sintomas depressivos. Se continuados, mesmo com abstinência, um transtorno do humor independente é 
diagnosticado e tratado. 
 
Fracassos do tratamento agudo 
Os pcts podem não responder porque: 
 Não conseguem tolerar os EA, mesmo diante de uma boa resposta clínica 
 Um evento adverso idiossincrásico ocorre 
 A resposta clínica não é adequada 
 Um diagnóstico errado foi feito. 
4-6 semanas para determinar se uma redução significativa dos sintomas foi obtida. A maioria dos pcts que acabam 
não respondendo totalmente apresenta pelo menos uma resposta parcial. A ausência de uma resposta parcial (reduz 
em 20-25% da gravidade do sintoma) indica que uma mudança no tto é necessária. Períodos de tempo mais longos 
(8-12 semanas) são necessários para definir o grau final de redução dos sintomas que pode ser alcançado. 
 
Escolha de uma 2º opção 
 A escolha entre mudar de um tto inicial único para um novo (em oposição a acrescentar um 2º ttoao 1º) 
baseia-se na história de tto anterior do pct, no grau de benefício alcançado e na preferência do pct. 
 Mudar em vez de acrescentar é preferível após a falha de um medicamento inicial. 
 Acréscimo são úteis com pcts que obtiveram algum benefício com o tto inicial, mas que não alcançaram a 
remissão. 
 As estratégias de acréscimo mais bem documentadas envolvem lítio ou hormônio tireoidiano. 
 Combinação de um ISRS e bupropiona também é muito utilizada. 
 A ECT é eficaz nas formas de depressão psicótica e não psicótica, mas costuma ser recomendada apenas para 
casos repetidamente não responsivos ou a pcts com transtornos muito graves. 
 Uma nova terapia envolve o uso do agente anestésico cetamina, que demonstrou eficácia na depressão 
resistente a tto. Ela inibe o receptor NDMA pós-sináptica. Os pcts geralmente recebem uma única infusão de 
cetamina, em um período de 30 min, a uma concentração de 0,5 mg/kg. Uma resposta positiva costuma ser 
observada em 24h, e a melhora do humor dura cerca de 2-7 dias. Os EA mais comuns são tontura, cefaleia e 
falta de coordenação, que são transitórios. Sintomas dissociativos, incluindo alucinações, podem ocorrer. 
 
Objetivo: remissão dos sintomas, não apenas redução. 
Obs
5
: Pcts com sintomas residuais tem mais probabilidade de vivenciar uma recidiva ou reincidência. 
 
 A farmacoterapia quase duplica a chance de que se recupere em 1 mês. 
 Todos os antidepressivos atualmente disponíveis podem levar até 3-4 semanas para exercer efeitos 
terapêuticos significativos. 
 A escolha dos antidepressivos é determinada pelo perfil de EA menos prejudicial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação dos antidepressivos 
 
Inibidores da monoamino-oxidase 
 
Indicações: depressão resistente, fobia social e DP (somente selegilina). 
Mecanismo de ação: inibem os subtipos A e B da enzima MAO que metaboliza 5-HT, NE e DA. 
 
Fármacos 
Irreversíveis, ação longa e não seletivos Reversíveis, ação curta e seletivo para MAO-A 
Fenelzina 
Tranilcipromina 
Isocarboxazida 
Moclobemida 
 
Efeitos adversos: 
 HO (diminui com o aumento da dose) 
 Insônia (não tomar depois das 16h) 
 Ganho de peso 
 Disfunsão sexual 
 Boca seca 
 Sonolência 
 Cefaléia 
 Crises hipertensivas (AVC, IAM) 
 
Interações: subtâncias ricas em tiramina ou aminas biogênicas, levando a cefaleia latejante, palpitações, dor 
torácica intensa, midríase, taquicardia ou bradicardia, fotossensibilidade, sudorese, febre, calafrios, náuseas, 
vômitos e rigidez de nuca. Conduta: lavagem gástrica, indução de vômitos, controle da PA e vias respiratórias. 
Contraindicações: alimentos com alto teor de tiramina (queijos, defumados) e drogas com ação simpatomiméticas 
(antidepressivos, estimulantes). 
 
Obs
6
: Indicados para depressões mais graves em pcts que não tenham respondido a outros fármacos devido a seus 
EA e interações. 
Inibidores não seletivos de recaptação de 5-HT\NE – ADT’s 
 
Indicações: transtorno do pânico, transtornos obcessivos, transtornos alimentares, incontinência urinária, arritmias, 
dor neuropática, úlcera péptica. 
 
Mecanismo de ação: 
Pré-sináptico: Bloqueio da recaptação de 5HT\NE e em menor 
proporção DA. 
Pós-sináptico: determina os EA. 
 
Efeitos adversos: 
Anticolinérgicos: boca seca (estimular higiene), visão turva (dificuldade de acomodação), retenção urinária e 
constipação intestinal (risco de íleo paralítico em idosos). 
Cardiovasculares (dose dependente e acima do nível terapêutico): aumento da FC, achatamento de onda T, 
prolongamento do intervalo PR, aumento do complexo QRS, HP. 
Neurológicos: tremores, sedação (amitriptilina e maprotilina), latência para evocar lembranças, dificuldades para 
encontrar palavras e gagueira, mioclonias, parestesias, agitação e hiperestimulação paradoxal, estados confusionais 
(idosos), convulsões, movimentos coreoatetoides e acatisia. 
Obs
7
: orientar o pct a não operar máquinas perigosas, dirigir veículos, caso sonolentos e evitar álcool. 
Metabólicos e endócrinos (raros): galactorréia e amenorreia secundária, hiponatremia da síndrome de secreção 
inadequada de ADH. 
Outros: Ganho de peso, disnfunções sexuais e alterações do sono. 
 
Interações: drogas depressoras do SNC, anticoagulantes, antipsicóticos, cimetidina, clonidina, L-dopa, IMAO, 
estimulantes, ACO, quinidina, ISRS, simpatomiméticos. 
Contraindicações: glaucoma de ângulo fechado, bloqueio de ramo esquerdo, bloqueio AV total, alterações na 
condução intracardíaca e IAM. 
Obs
8
: Em virtude de seus EA e potencial risco de morte em superdosagem passaram a ser usados como agentes de 
2º linha na depressão. 
 
Fármacos Dose terapêutica 
Amitriptilina 150-300 
Clomipramina 150-300 
Imipramina 150-300 
Nortriptilina 50-150 
Maprotilina 75-225 
Inibidores seletivos de recaptação de 5-HT – ISRS 
 
Indicações: TDM, transtornos de ansiedade e alimentares. 
Mecanismo de ação: inibem de forma potente e seletiva a recaptação de 5-HT. A potencia é variada, assim como a 
seletividade para NE e DA. Os mais pontentes inibidores de receptação são a sertralina e paroxetina. 
 
Fármacos e propriedades farmacológicas específicas 
Dose terapêutica e 
EA específicos 
Fluoxetina antagonistas de 5HT2C 
 Efeito energizante e de redução da fadiga. 
 Melhora concentração e atenção. 
 Apropriado para pcts que apresentam redução do afeto positivo, hipersonia, retardo psicomotor, 
apatia e fadiga. 
 Efeito antibulimia com doses mais altas (único ISRS aprovado para o tto desse transtorno 
alimentar). 
 Menos apropriado para pcts com agitação, insônia e ansiedade. Podem apresentar ativação 
indesejada e ataques de pânico. 
 Meia-vida longa (2-3 dias). Seu metabólito ativo tem meia-vida ainda mais longa (2 semanas). 
Essa meia-vida longa é vantajosa, pois parece reduzir as reações de retirada características da 
suspensão súbita de alguns ISRS, porém também significa que é necessário um tempo 
prolongado para a depuração do fármaco após a interrupção da fluoxetina e antes de iniciar 
outro agente, como um IMAO. 
10-40 
Reações 
dermatológicas: 
urticária, eosinofilia, 
febre e artralgia. 
Agitação, insônia, 
ciclagem para mania 
e nervosismo. 
Inibição do apetite. 
Sertralina inibidor do transportador de dopamina e ligação σ1 
 Melhora os sintomas de hipersonia, baixa energia e reatividade do humor. 
 Associação comum: bupropiona + sertralina. 
 Ativação excessiva de alguns pcts com transtorno do pânico, o que exige titulação mais lenta 
da dose em determinados pcts com sintomas de ansiedade. 
 Ansiolítico, antipsicótico e efeitos na depressão psicótica e na depressão delirante. 
50-150 
Diarréia 
Perda de peso 
Paroxetina ações anticolinérgicas muscarínicas e inibitórias sobre o transportador de NE 
 Mais tranquilizante e sedativa no início do tto. 
 Inibe a enzima óxido nítrico sintetase, o que pode contribuir para disfunção sexual. 
 Reações de abstinência com sua interrupção súbita (acatisia, inquietação, sintomas 
gastrintestinais, tontura e formigamento). 
20-50 
Obstipação 
intestinal 
Ganho de peso 
Disfunção sexual 
Fluvoxamina ligação aos receptores σ1 
 Pouco utilizado no tto de TDM, mais bem empregado no TOC e na ansiedade. 
100-300 
Citalopram 20-60 um enantiômero “bom” e outro “mau” 
 Composto por enantiômeros, R e S, um imagem especular do outro. 
 É um dos mais bem tolerados e eficaz no tto do idoso. 
 Ação terapêutica um tanto inconsistente na menor dose, o que costuma exigir o aumento da 
dose para otimizar o tto. 
20-60 
Propriedades anti-
histamínicas leves, 
que residem no 
enantiômero R. 
Escitalopram 10-20 enantiômero S ativo puro 
 A solução para melhorar as propriedades do citalopram racêmico consiste em remover o 
enantiômero R indesejado. 
 Essa manobra parece remover as propriedades anti-histamínicas, e não há restrição quanto a 
doses mais altas. 
 A menor dose de escitalopram tem eficáciamais previsível. 
 É o ISRS mais bem tolerado, com as menores taxas de interações medicamentosas. 
10-20 
 
Efeitos Adversos: 
Gastrointestinais: Náusea, vômitos, dispepsia,d or abdominal (cólicas), diarreia, perda de apetite, perda ou ganho 
de peso. 
Neurológicos: Ansiedade, agitação, inquietação, nervosismo, insônia, tontura, sonolência, indução de mania, 
cefaleia, tremores e fadiga. 
Autonômicos: sudorese. 
Disfunção sexual:Diminuição de libido, retardo de orgasmo ou anorgasmia e retardo ejaculatório. 
Pouco frequentes: Indução de mania, ideação intensa e intrusiva de violência ou suicídio, síndrome de rash, 
artralgia e linfadenopatia, inchaço da face e das mãos, sintomas extrapiramidais (acatisia, discinesia, 
distonia). 
 
Advertências clínicas: muitos ISRSs inibem várias isoenzimas do citocromo P450. São mais tolerados do que os 
tricíclicos e têm alta segurança na superdosagem. ISRSs de meia-vida mais curta podem estar associados com 
sintomas de descontinuação quando interrompidos de forma abrupta. 
 
Interações: diversas classes de medicamentos. 
Contraindicações: associação com IMAOs. 
 
Inibidores seletivos de recaptação de 5-HT\NE – ISRSN 
 
Indicações: síndromes dolorosas. 
Mecanismo de ação: inibição da captura de 5H-T e NE. Rápida down-regulation de receptores B-adrenérgicos 
acoplados a AMPc levando a uma ação precoce. 
 
Antidepressivo Dose terapêutica e EA específicos 
Venlafaxina 
 Bastante usado no tto de vários transtornos de ansiedade. 
 
150-375 
Náuseas, tontura, sonolência, hipertensão, sudorese, 
tremores, diminuição da libido, anorgasmia, retardo 
ejaculatóiro, impotência e síndrome de 
descontinuação súbita. 
Desvenlafaxina 
 Metabólito ativo da venlafaxina 
 Eficácia na redução dos sintomas vasomotores 
 
Duloxetina 
 Alivia a depressão na ausência de dor como também alivia 
a dor na ausência de depressão. 
 Todos os tipos de dor melhoram, desde a dor da neuropatia 
periférica no diabético até a fibromialgia e a dor 
musculoesquelética crônica, como aquela associada à 
osteoartrite e a problemas lombares. 
 Eficácia no tratamento dos sintomas cognitivos da 
depressão, que são proeminentes na depressão geriátrica. 
 Menor incidência de hipertensão e reações de 
descontinuação mais leves do que a venlafaxina. 
 
30-60 
Constipação intestinal, boca seca, náusea, cefaleia, 
diarreia, vômito, diminuição e/ ou perda do apetite, 
perda de peso, cansaço, tontura, sonolência, tremor, 
sudorese, ondas de calor, visão borrada, anorgasmia, 
insônia, diminuição da libido, dificuldade de ereção e 
ejaculação, 
dificuldade em urinar (apenas no sexo masculino), 
fraqueza, taquicardia, tontura, dilatação da pupila, 
alterações visuais, eructação, gastroenterite, 
estomatite, calafrios, sensação de calor e/ou frio, mal-
estar, sede, aumento 
de peso, aumento da pressão sanguínea, alterações 
laboratoriais relacionados à função hepática, 
desidratação, rigidez muscular, contração muscular, 
alteração do paladar, ansiedade, distúrbio do sono, 
agitação, bruxismo, 
desorientação, aumento da frequência urinária 
noturna, bocejo, suores noturnos, reação de 
sensibilidade à luz, rubor facial, extremidades frias 
 
 
Interações: precipita síndrome serotoninérgica com os IMAO. 
Contraindicações: IMAO, é necessário esperar 2 semanas após interrupção do IMAO para adm ISRNS. 
 
Inibidores de recaptura de 5-HT e antagonista alfa-2 - IRSA 
 
Mecanismo de ação: inibição da recaptação de 5-HT e NE, atividade antagonista de receptores a1 -adrenérgicos e 
anti-histamínicos, mais relacionadas aos seus EA. 
Fármaco 
Trazadona 150-600 
 Em doses baixas atua como hipnótico ideal mas não como antidepressivo ideal. 
 Para obter a ação antidepressiva, a dose precisa ser aumentada apara diminuindo a insônia e ansiedade. 
 Não costuma ser usada em altas doses, visto que apresenta meia-vida curta, o que exige diversas doses diárias, e pode 
ser muito sedativa em níveis antidepressivos. 
 Com doses antidepressivas mais altas pode haver ressaca na manhã seguinte 
 O fracionamento da dose, leva ao acúmulo dos níveis de trazodona e a sedação diurna inaceitável. 
 Em contrapartida, as formulações de liberação controlada não alcançam os níveis máximos sedativos da formulação de 
liberação imediata durante o dia e, portanto, têm ação antidepressiva sem sedação, o que é ideal para a ação 
antidepressiva. 
 
Efeitos Adversos: sedação, hipotensão ortostática, tonturas, cefaleia, náuseas, boca seca. Reações alérgicas e 
irritação gástrica podem parecer. Priapismo (suspender) e outras disfunções sexuais. 
 
Interações: substâncias depressoras do SNC por potencialização do efeito sedativo; desenvolvimento de síndrome 
serotoninérgica pela interação com drogas pró-serotoninérgicas (IMAO, lítio, paroxetina, buspirona), 
anticoagulantes e alguns anti-hipertensivos (clonidina 
 
Inibidor seletivo de recaptura de DA - ISRD 
 
Mecanismo de ação: recaptura de NE e DA, aumentando a liberação de NE corpórea. 
 
Fármaco 
Bupropiona 200-400 
 Fármaco ativo e, ao mesmo tempo, um precursor de outros fármacos ativos. 
 Eficácia comprovada no tto da dependência de nicotina. 
 Particularmente útil quando direcionado para os sintomas de “redução do afeto positivo” dentro do espectro afetivo, 
como melhora dos sintomas de perda de alegria, felicidade, interesse, prazer, energia, entusiasmo, vigilância e 
autoconfiança. 
 É ativadora ou, até mesmo, estimulante. 
 Não parece causar a incômoda disfunção sexual 
 Demonstrou ser um antidepressivo útil não apenas para pacientes que não conseguem tolerar os EA serotoninérgicos 
dos ISRS, mas também para aqueles cuja depressão não responde à estimulação serotoninérgica pelos ISRS. 
 
Efeitos adversos: agitação, ansiedade, rash cutâneo, diminuição do apetite, boca seca e obstipação intestinal. 
Entretanto, o aumento do risco de indução de convulsões é maior que o de outros antidepressivos e mais frequente 
com doses elevadas. 
 
Interações: álcool, IMAO, ritonavir, medicações que diminuem o limiar convulsígeno, ADT, clozapina, 
fluoxetina, haloperidol, lítio, maprotilina, tioxantenos, trazodona 
 
Antagonista de alfa-2 adrenorreceptores (noradrenérgico e serotoninérgico específico) - NaSSA 
 
Mecanismo de ação: aumento da atividade noradrenérgica e serotonérgica central. É um antagonista de auto e 
heterorreceptores a2-adrenérgicos pré-sinápticos e antagonista 5-HT2 e 5-HT3 pós-sináptico. Apresenta fraca 
afinidade pelos receptores 5-HT,A e 5-HTIB pós-sinápticos e fraca afinidade por receptores muscarínicos e 
dopaminérgicos. Sua afinidade pelos receptores histamínicos H1 explica o efeito sedativo. 
 
Fármaco 
Mirtazapina 15-30 
 Associação com IRSN 
 Ação anti-histaminica H1 alivia a insônia noturna e melhorar a ansiedade durante o dia, porém também podem causar 
sonolência diurna. 
 
Efeitos adversos: sedação excessiva, ganho de peso (principalmente com o uso de doses baixas), boca seca, 
edema, obstipação intestinal, dispneia. 
Interações: Alcool, depressores do SNC, IMAO e anti-hipertensivos. 
 
Síndrome serotoninérgica – emergência psiquiátrica 
Conjunto de sinais e sintomas provocados pelo aumento da atividade de serotonina no SNC 
 
Etiologia: causada por superdosagem de alguma medicação serotoninérgica ou por algumas associações 
medicamentosas. Pode ocorrer também em doses terapêuticas. 
Medicações que podem precipitar ou, quando em associação, contribuir: ADTs, ISRS, IMAO (mais comum), 
opioides, antitussígenos, antibióticos, antieméticos, agentes antimigranosos, produtos fitoterápicos, ecstasy 
(metilenedioximetanfetamina). 
Quadro clínico: Os sintomas podem ser divididos em três grupos: 
 Alteração do estado mental: agitação, ansiedade, desorientação, inquietação 
 Alterações neuromusculares: tremores, clônus, hiper-reflexia, rigidez muscular, sinal de Babinski bilateral, 
acatisia 
 Hiperatividade autonômica: hipertensão,taquicardia, taquipneia, hipertermia, midríase, diaforese, mucosas 
ressecadas, flushing, calafrios, vômitos, diarreia, arritmias, ruídos hidroaéreos intestinais aumentados 
Diagnóstico 
Critérios de Hunter 
Presença de agente serotoninérgico mais um dos critérios seguintes: 
 Clônus espontâneo 
 Clônus induzido + agitação ou diaforese 
 Clônus ocular + agitação ou diaforese 
 Tremor e hiper-reflexia 
 Hipertonia + temperatura > 38°C + clônus ocular ou clônus induzido 
Ordem crescente de gravidade: acatisia, tremor, estado mental alterado, clônus induzido, clônus espontâneo, 
hipertonia muscular, hipertermia. 
Manejo e tratamento:De modo geral, deve-se suspender o agente causador, oferecer suporte clínico e usar BZDs 
(diazepam) para controlar a agitação. A contenção mecânica só deve ser feita com sedação, pois pode promover 
contrações musculares isométricas e consequente aumento da temperatura corporal. 
 Casos leves: Benzodiazepínicos para aliviar sintomas. 
 Casos moderados: Correção de sinais vitais com fluidos intravenosos (IV), sedação e monitoramento rigoroso 
da temperatura. 
 Casos graves (temperatura > 41,1°C): Correção agressiva dos sinais vitais (fluidos e medicações 
vasoativas), sedação imediata, intubação orotraqueal, correção da temperatura. 
Considerar o uso de fármacos que bloqueiam receptores 5-HT2A: 
Cipro-heptadina: VO ou por sonda nasogátrica, dose inicial de 12mg e 2mg a cada 2h até remissão dos sintomas 
Olanzapina: 10mg sublingual. 
 
Objetivo III: Identificar a depressão no estudante de medicina, prevalência, fatores de risco e proteção, 
estratégias de enfrentamento. 
 
Prevalência: oscilou entre 30-60%. A prevalência é superior à da população geral, sendo subdiagnosticada em 
50% dos casos e subtratada na maioria dos casos. 
 
Fatores de risco e proteção 
As exigências das escolas médicas são fatores precipitantes, que aliado ao estigma que há em torno da doença 
dificulta o tratamento. 
Alunos de Medicina com melhor rendimento escolar possuem alto risco de suicídio. 
Estudantes femininos, do quinto ano e aqueles que têm filhos possuem maior grau de depressão. 
Não foram encontrados dados de que a depressão esteja relacionada à etnia, classe econômica e idade dos 
estudantes. 
Foram considerados pelos estudantes, em ordem decrescente, os estressores mais intensos: 
 Professores injustos 
 Excessiva quantidade de matéria para estudo 
 Grande quantidade de provas 
 Provas orais 
 Falta de tempo para diversão 
 Expectativas como futuro médico 
 Medo de fracassar nos estudos 
12% dos alunos manifestam depressão significativa durante o quinto ano do curso de Medicina. 
A maioria dos sintomas depressivos desaparece no final do quarto ano. 
Grande parte dos estudantes consome abusivamente substâncias como álcool e drogas. 
Estratégias de enfrentamento 
 Jovens que praticam sérias tentativas de suicídio apresentam taxas elevadas de consultas psiquiátricas, 
incluindo internações e consultas ambulatoriais. Estes resultados significam que o desenvolvimento de 
estratégias de gestão de melhor tratamento para jovens com morbidade psiquiátrica pode ser método muito 
eficaz para a redução de comportamentos suicidas juvenis. 
 O sofrimento psíquico observado pelos sinais de necessidade de atenção em estudantes nas fases iniciais de 
cursos demonstra a necessidade de atenção diferenciada mediante a implementação de programas que 
propiciem cuidados preventivos e tratamentos adequados em diferentes níveis 
 
Fechamento II 
Referências: 
1. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM-5. 5. ed. 
Artmed. Porto Alegre, 2014. 
2. MIGUEL, Euripedes C. GENTIL, Valentim. GATTAZ, Wagner F. Clínica psiquiátrica. FMUSP, 2011. 
3. SADOCK, Benjamin J. SADOCK, Virginia A. RUIZ, Pedro. Compêndio de psiquiatria: ciência do 
comportamento e psiquiatria clínica. 11. ed. Artmed. Porto Alegre, 2017. 
 
Objetivo IV: Compreender o Transtorno Bipolar do Humor (epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, 
quadro clínico, diagnóstico diferencial, tratamento e prognóstico). 
 
Definição: É um distúrbio psiquiátrico caracterizado por alternância de episódios de depressão e mania. 
 
Classificação e epidemiologia 
TB tipo I: prevalência de 1% 
TB tipo II: prevalência de 1,1%. 
 Inicia-se no início da vida adulta. 
 Transtorno recorrente, grave, que cursa com elevadas taxas de morbi-mortalidade e traz prejuízos e custos 
significativos para o portador e a sociedade. 
 Trata-se de um transtorno associado a prejuízo substancial do desempenho no trabalho. 
 Risco de suicídio de até 15%, prejuízos psicossociais, índices de remissão apenas moderados (mesmo sob tto), 
presença de sintomas subsindrômicos e cronicidade que resultam em prejuízo no funcionamento global. 
 Causa ainda desconhecida. Supõe-se que a etiologia seja complexa, envolvendo influências genéticas e 
ambientais múltiplas, que podem variar amplamente entre os indivíduos. 
 
Etiologia 
Genética 
 Alta herdabilidade: 79-83%. 
 Parentes de 1º têm risco de 9%, quase 10x > que o da população geral. 
 Forma de transmissão complexa, com interação entre múltiplos genes de suscetibilidade e influência do meio. 
 Ligação (linkage) genética: pressupõe que 2 loci gênicos muito próximos em um mesmo cromossomo 
tendem a ser herdados em conjunto. Sinais de ligação nas regiões cromossômicas 6q e 8q, sem que os genes 
envolvidos tenham sido identificados. 
Objetos de estudo: 
 Genes relacionados aos sistemas dopaminérgico, serotonérgico e glutamatérgico 
 Genes ligados ao fator neurotrófico derivado do cérebro 
 Genes codificantes de proteínas envolvidas com sistemas intracelulares de transdução de sinais 
 Genes relacionados a doenças hereditárias que cursam com sintomas afetivos 
 Genes que participam na regulação de ritmos circadianos 
 Recentes estudos de associação por varredura do genoma utilizam técnicas avançadas para a identificação de 
variantes genéticas por meio da avaliação de até 1 milhão ou mais polimorfismos no genoma. Os achados 
referem-se a genes envolvidos na via do fosfatidil inositol e na regulação de canais de Ca
++
 e Na
+
. 
Obs: A heterogeneidade clínica e genética do TB, a contribuição de fatores ambientais desconhecidos e difíceis de 
quantificar e a transmissão genética complexa do transtorno tornam mais difícil a tarefa de elucidar a etiologia. 
 
Neurobiologia 
Neuroanatomia e neuroimagem: Sugere-se que 
sintomas afetivos, cognitivos e neurovegetativos 
originam-se de alterações anatômicas, neuroquímicas ou 
metabólicas em um circuito neural que envolve corpo 
estriado, tálamo e córtex pré-frontal, além da amígdala, 
hipocampo e cerebelo. 
 
Estudos de RM e post mortem: anormalidades funcionais, anatômicas e neuroquímicas em áreas específicas do 
cérebro: 
 Córtex pré-frontal (córtex do cíngulo anterior, dorsolateral pré-frontal e orbitofrontal) 
 Córtex temporal (amígdala e hipocampo) 
 Estruturas subcorticais ( tálamo medial e núcleos da base). 
Tais anormalidades são: 
 Redução de vol. de substância cinzenta 
 Alterações da integridade de fascículos axonais 
 Redução de N-acetil-aspartato (NAA, considerado um marcador de integridade neuronal) 
 Aumento de níveis de NTs (glutamato) 
 Diminuição de vol. ou de densidade de neurônios e células da glia 
 
Sintomas dos transtornos de humor: origem na disfunção (hiperativação ou hiperfunção) de áreas límbicas e 
subcorticais (estriado, tálamo, amígdala) e na redução de modulação (hipoativação ou hipofunção) das áreas pré-
frontais (córtices pré-frontais), com consequente desregulação das emoções e da cognição. 
 Vol. de substância cinzenta total no cérebro de pcts com TB não é diferente dos saudáveis. No entanto 
encontra-se reduções localizadas (substância cinzenta em cíngulo anterior e na ínsula) em áreas envolvidas no 
processamento emocional. 
 Lítioe outros estabilizadores do humor estão relacionados ao aumento do vol. de substância cinzenta, sugere-
se que tais drogas possuam propriedades neurotróficas. 
 Menores níveis de NAA em hipocampo e lobo frontal. 
 Níveis mais elevados de compostos de colina (metabolismo de fosfolipídios) em núcleos da base. 
 Niveis mais elevados de glutamato em córtex pré-frontal dorsolateral, giro do cíngulo anterior e hipocampo. 
 Menores vol. da amígdala mas aqueles medicados com lítio ou valproato apresentaram aumento. 
 Anormalidades de substância branca: hiperintensidades subcorticais, comumente relacionadas com o 
envelhecimento e doenças vasculares. 
 Alterações em fascículos axonais mielinizados na região pré-frontal. 
 TB + alcoolismo: níveis menores de glutamato mais glutamina no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo. 
 
Alterações celulares 
 Redução de nº e vol. de neurônios e de células da glia no córtex pré-frontal dorsolateral, no giro do cíngulo 
anterior, no hipocampo e na amígdala. 
 Alterações em tamanho e densidade de neurônios em áreas do córtex pré-frontal relacionadas a déficits em 
funções executivas. 
 
Neurotransmissores 
Hipótese monoaminérgica dos transtornos afetivos: A mania seria decorrente do excesso de NTs. 
 Aumento de metabólitos de NE em liquor, urina e sangue de pcts nas fases maníacas (hiperatividade 
adrenérgica) e diminuição nas fases depressivas. 
 Baixa atividade serotoninérgica em córtex pré-frontal e hipocampo e hiperatividade dopaminérgica na mania. 
Obs: não explica por que o efeito antidepressivo e antipsicótico pode demorar semanas para acontecer e o efeito da 
medicação sobre os níveis intrassinápticos ocorre após algumas horas. 
Obs: Tal hipótese foi abandonada e hoje se considera que as alterações de NTs são consequências de disfunções 
complexas da transdução intracelular de sinais e da expressão gênica. Além disso, foram também encontradas 
alterações nos sistemas de neurotransmissão gabaérgico, glutamatérgico e de neuropeptídeos. 
 
Transdução de sinais intracelulares 
 A maioria das drogas que atuam no SNC são agonistas ou antagonistas de receptores acoplados às proteínas G. 
 Muitas vias de sinalização intracelular regulam a expressão gênica. 
 Estudos indicam aumento dos níveis e da atividade das proteínas G em portadores de TB. 
 Observou-se em pcts em mania não medicados, aumento de acoplamento de receptores ligados às proteínas G, 
com normalização após tto com lítio ou valproato. 
 
Hipótese de que o efeito terapêutico do lítio se deve à depleção de inositol intracelular: essa ação da medicação 
inibiria uma suposta hiperatividade neuronal. 
 Lítio provoca depleção ao inibir a enzima IMPase e a síntese de inositol a partir da G-6-P. 
 Tto com lítio diminuiu os níveis de mioinositol. 
 Estabilizadores de humor (valproato, carbamazepina) também provocam depleção de inositol. 
Obs: não explica por que o efeito do lítio demora algumas semanas para acontecer. 
 
GSK 3-beta 
 Proteína quinase envolvida em várias vias de sinalização, como as da insulina, das neurotrofinas e da Wnt. 
 Lítio inibe a GSK 3-beta e ativa a via intracelular Wnt e beta-catenina, podendo estar relacionado à sua 
eficácia. 
 Valproato e ECT também inibem a GSK 3-beta. 
Obs: Esses dados sugerem fortemente que a ativação de proteínas G e da via Wnt, assim como a inibição da 
proteína GSK 3-beta, estão envolvidas no efeito terapêutico de alguns estabilizadores do humor e na fisiopatologia 
to TB. 
 
Marcadores periféricos - neurotrofinas e fatores inflamatórios 
 Sintomas depressivos durante o uso de IFN, efeitos imunorregulatórios negativos de drogas antidepressivas e 
anormalidades da função de receptores glicocorticoides cutâneos de pcts que não respondem a antidepressivos, 
sugeriram haver relação entre processos inflamatórios sistêmicos e transtornos afetivos. 
As citocinas 
 Pró-inflamatórias: IL- 1, IL-6 e TNF. Anti-inflamatórias: IL-4 e IL-1. 
 Modulam funções do SNC, controle da neuroplasticidade, resiliência celular e regulação da apoptose. 
 Evidências de relação entre citocinas e eixo HHA. São moduladoras do CRH, que provoca liberação de ACTH 
e produção de cortisol. 
 Níveis elevados de cortisol, ACTH e hiperatividade do eixo HHA estão presentes na depressão e no TB. 
 A mania tem sido associada ao aumento do TNF e das Il-2, IL-4 e IL-6 e a depressão bipolar, ao aumento de 
IL-2. 
 Pcts com até 3 anos de início do TB apresentam aumento de citocinas pró-inflamatórias (IL-6) e anti-
inflamatórias (IL-1). 
 Pcts com >10 anos de história apresentam aumento apenas da IL-6, o que sugere uma falência de processos 
compensatórios da doença. 
 Os níveis de citocinas pró-inflamatórias correlacionam-se com a gravidade e a remissão está associada à 
reversão parcial do estado inflamatório. 
 ADs reduzem a produção de citocinas pró-inflamatórias e aumentam a produção de IL-1. 
 O lítio parece reduzir o nº de células que liberam citocinas. 
 Celecoxib: pode aumentar a resposta antidepressiva de portadores de TB durante a 1º semana de tto. 
 As neurotrofinas podem estar envolvidas na perda neuronal e no déficit cognitivo, entre elas, o fator 
neurotrófico derivado do cérebro (BDNF). Níveis séricos de BDNF diminuem à medida que aumenta a 
gravidade do episódio depressivo ou maníaco e normalizam conforme o pct retorna à eutimia. 
 
Alterações neuropsicológicas 
 Dificuldades em vários domínios cognitivos (principalmente das funções executivas), sendo que alguns 
persistem mesmo após remissão dos sintomas. 
 Os prejuízos encontrados são sugestivos de disfunção em circuitos frontoestriatais específicos que podem, em 
parte, explicar as dificuldades na adaptação psicossocial. 
 
Quadro Clínico 
As apresentações clínicas podem variar desde episódios leves de depressão ou hipomania até episódios graves 
acompanhados de sintomas psicóticos. 
 
Transtorno bipolar I: com muita frequência, começa com depressão e é uma condição recorrente. 
 A maioria experimenta tanto episódios depressivos quanto maníacos, ainda que 10-20% experimentem apenas 
maníacos. 
 Os episódios maníacos costumam ter início rápido (horas ou dias), mas podem evoluir ao longo de algumas 
semanas. Um episódio maníaco não tratado dura cerca de 3 meses, portanto, os médicos não devem 
interromper a adm de medicamentos antes desse tempo. 
 Das pessoas que têm um episódio maníaco isolado, 90% têm probabilidade de vivenciar outro. À medida que a 
condição progride, o tempo entre os episódios diminui. Após cerca de 5 episódios, entretanto, o intervalo entre 
eles tende a se estabilizar em 6-9 meses. 
 Dos indivíduos com transtorno bipolar, 5-15% têm 4 ou + episódios\ano e podem ser classificados como 
cicladores rápidos. 
 
Episódios depressivos 
 São caracterizados por alterações no humor, psicomotricidade, cognição e funções vegetativas. 
 O humor na depressão apresenta-se polarizado com a presença de tristeza e melancolia ou pode ser irritável, 
disfórico, com baixa tolerância às frustrações do dia a dia. 
 O pct apresenta pessimismo, desesperança e, algumas vezes, sente angústia e ansiedade. 
 Pode apresentar anedonia importante, com perda de prazer e de interesse em atividades, pessoas e eventos. 
 Em relação à psicomotricidade, podem apresentar-se tanto com retardo psicomotor, acompanhado de uma 
sensação de perda de energia, quanto com agitação psicomotora. 
 Conteúdo dos pensamentos tende a ser pessimista, com medos irracionais, culpa excessiva, menos-valia e 
ruminações de atos passados. 
 O pct deprimido pode apresentar uma série de queixas somáticas, sendo as alterações de sono (insônia ou 
hipersônia) e apetite (diminuição ou aumento) as mais comuns. 
Obs: Até o momento, não foram identificados sintomas específicos de episódio agudo que diferenciem as 
depressões bipolares das unipolares. 
 
Episódios maníacos 
Os episódios maníacos também