Coagulação sanguínea e fármacos anticoagulantes

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Coagulação sanguínea e fármacos anticoagulantes 
Em um primeiro momento de alguma lesão vascular as plaquetas aderem às macromoléculas nas regiões subendoteliais do vaso sanguíneo lesado, onde são ativadas
A lesão na parede também expõe o fator tecidual que inicia o sistema de coagulação proteção 
As plaquetas apoiam e potencializam a ativação do sistema de coagulação ao fornecer uma superfície na qual os fatores de coagulação se reúnem, o que leva a geração de trombina (fator IIa a trombina converte o fibrinogênio em fibrina, que reforça o agregado plaquetário e o prende na parede do vaso impedindo o sangramento 
Duas vias ativam a agregação plaquetária: via do ADP (inativada pelo clopidogrel) e da COX 1 que vai ativar tromboxano (inativada pelo aas)
A sustentação das plaquetas depende de fatores teciduais de coagulação que vão promover a formação da trombina e em seguida do trombo para promover a cicatrização do processo 
Reações de coagulação: 
Via extrínseca: Fator VII e tecidual
Via intrínseca: Fatores IX e VIII
Via comum: Fatores X, V e II
Anticoagulante parenteral – Heparina e derivados 
Glicosaminoglicano encontrado nos grânulos secretores dos mastócitos
A heparina é comumente extraída da mucosa intestinal suína, rica em mastócitos
Existe a heparina fracionada, a heparina de baixo peso molecular (daltaparina, tinzaparina e enoxaparina) e a Fondaparinux 
A Heparina liga-se à antitrombona e acelera a taxa na qual ela inibe várias proteases da coagulação funciona como um catalisador
A antitrombina inibe os fatores de coagulação ativados envolvidos nas vias intrínsecas e comum, e apresenta relativamente pouca atividade contra o fator VIIa 
São aplicadas via parenteral usado como profilaxia de pacientes acamados; a heparina pode ser administrada EV contínua, infusão intermitente ou SC a cada 8-12h 
A terapia é rotineiramente monitorada por meio da medida de tromboplastina ativada (TTPa) 2 a 3x do valor de referência o paciente está anticoagulado (terapêutico)
Eventos adversos: sangramento ocorre em 1-5% dos pacientes tratados com hepariva EV
· O efeito anticoagulante desaparece em poucas horas após a suspensão do fármaco 
· Se houver hemorragia potencialmente fatal, pode ser administrado sulfato de protamina, o qual liga-se a heparina, neutralizando seu efeito anticoagulante
· Trombocitopenia induzida por heparina 5-10 dias após início do tratamento
· Complicações trombóticas após a suspensão da medicação por isso faz retirada gradual quando EV
Inibidores orais do fator Xa
Rivaroxabana e Apixabana
Inibem fator Xa na via comum
Administrados em doses fixas sem necessidade de monitorização 
Rápido início de ação, meias vidas em torno de 10 horas, podendo ser maiores em idosos
Eliminação renal 
Sem antídoto
A Rivaroxabana é aprovada para tromboembolia venosa após cirurgias que o paciente fica acamado; mostrou eficácia na TVP comparada ao esquema com enoxaparina seguida de varfarina; parece ter inferioridade à varfarina na prevenção de AVE em pacientes com fibrilação atrial.
A Apixabana tem efeitos semelhantes à enoxaparina na prevenção de tromboembolismo venoso após cirurgia de quadril; teve estudos interrompidos durante sua avaliação comparativo à outros fármacos em IAM e AVE 
Inibidores diretos da trombina
Hirudina
Liga-se à trombina com alta afinidade e especificidade, formando um complexo não covalente irreversível, inibindo assim, todas as funções proteolíticas da trombina
Obtida da saliva do sanguessuga
Atualmente está disponível na forma recombinante parenteral à Lepirudina
Excretada pelo rim 
Controle feito pelo TTPa (mantido 1,5-2,5 o valor de controle)
Desvantagem: custo e falta de antídoto
Indicação: tratamento da plaquetopenia induzida por heparina, promovendo uma rápida e sustentada recuperação da contagem de plaquetas 
Inibidores orais diretos da trombina
Dabigatrana
Vantagem: início e término de ação rápido, não interagindo com fármacos 
Aprovada para reduzir risco de AVE e embolia em pacientes com fibrilação atrial, prevenção na tromboembolia venosa após cirurgia de joelho e quadril
Não há necessidade de monitorização 
Utilizado para sangramentos graves (?)
Anticoagulante oral
Varfarina
Antagonista da vitamina K – fator enzimático para ativação dos fatores de coagulação 
Os fatores de coagulação II, VII, IX e X e as proteínas anticoagulantes C e S são sintetizados, em grande parte no fígado e são biologicamente inativos 
Devido as meia vidas longas dos fatores de coagulação, em particular fator II, o efeito antitrombótico só é atingido depois de vários dias, embora o tempo de protrombina possa ser prolongado logo após a sua administração graças a redução de fatores com meia vida mais curta (fator VII)
A posologia para adultos é de 2-5mg/dia durante 2-4 dias, seguidas de 1-10mg/dia conforme indicação da medida da relação normalizada internacional (RNI), um valor derivado do TP 
Absorção quase completa assim como sua biodisponibilidade (máxima em 2-8h)
A distribuição é ligada a albumina
Possui um grau alto de interação medicamentosa 
Toxicidade: sangramento que aumenta com a intensidade e duração da terapia 
O RNI alvo do paciente tratado é entre 2-3 vezes da referência, acima de 5 aumenta o risco de episódios de sangramento
Vitamina K – Favorece coagulação 
A fitonadiona e as menaquinonas promovem a biossíntese das formas deγcarboxiglutamato dos fatores II (protrombina), VII, IX e X, proteínas anticoagulantes C e S
A principal manifestação clínica de deficiência de vit K é a tendência aumentada ao sangramento 
Bactérias colônicas são necessárias para absorção da vitamina K e o recém-nascido não tem bactérias intestinais que só começam a se formar após 14 dias, logo as crianças quando nascem precisam de uma injeção de vitamina K se não, não absorvem 
Uso terapêutico: ingestão/absorção inadequada, hipoprotrombinemia do recém-nascido e hipoprotrombinemia induzida por fármaco e venenos