Anticoagulantes

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Julia Paris Malaco – UCT17 
SP4 – anticoagulantes 
 
Os anticoagulantes são uma classe de 
medicamento que atuam na inibição dos fatores 
de coagulação (ex.: heparina) ou na interferência 
na sua síntese desses fatores (ex.: antagonistas de 
vitamina K). Juntos com os trombolíticos 
(fibrinolíticos) e anti-agregantes, as três classes de 
fármacos são empregados no tratamento de 
disfunções da homeostasia. 
 
O objetivo da terapia antitrombótica é manter a 
fluidez vascular 
 
 
 
 
 
Os agentes fibrinolíticos ativam o plasminogênio 
em sua transformação para plasmina, que possui 
capacidade para degradar a fibrina, o maior 
componente do trombo (ativa fibriogenio  
aumenta plasmina  aumenta degradação de 
fibrina 
 
Os anticoagulantes são usados tanto no 
tratamento como na profilaxia de eventos 
tromboembolíticos relacionados a patologias de 
base como fibrilação atrial, tromboembolismo 
venoso profundo e pulmonar (TVP e TEP), uso de 
próteses valvares, associadas a cardiopatias 
estruturais ou secundárias a complicações de um 
infarto, etc. Assim, eles atuam impedindo a 
ocorrência de trombose, limitando a lesão por 
reperfusão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A dose ideal e segura dos anticoagulantes é 
pautada por meio de exames laboratoriais como 
o tempo de protrombina (TP) e o índice 
internacional normalizado (INR), auxiliando a 
manutenção entre o poder terapêutico desse 
fármaco e seu efeito adverso principal: 
sangramento (o INR auxilia no acompanhamento 
de anticoagulantes orais). 
 
 
 
Os valores de referências, respectivos de cada 
exame, são: 
 TP: 10 e 13 segundos 
 INR (RNI): 0,8 a 1 
No entanto, em caso de pacientes com 
alguma patologia homeostática em uso de 
anticoagulantes orais, consideramos como 
valor de referência entre 2 e 3 
 
Os principais anticoagulantes são: heparina; 
argatrobana; bivalirudina e desirudina; 
fondaparinux; dabigatrana; rivaroxabana e 
apixabana; e varfarina. 
 
Antagonistas de vitamina K (cumarinicos) – orais 
 
Mecanismo de ação: Fatores II, VII, IX e X + 
Proteínas C e S – dependentes de vitamina K 
(fatores ativados: CO, O2 e vitK reduzida) 
 Fatores II (comum) 
 Fator VII (via extrínseca) 
 Fator IX (via intrínseca) 
 Fator X (via comum) 
 Proteínas C e S – fibrinolise 
 
Proteína C e S: 
 Proteína C ativada (APC): degrada os fatores 
Va e VIIIa 
 Anticoagulante plasmático natural 
 A diminuição das proteínas C ou/e S 
decorrente de causas genéticas ou adquiridas 
predispõe à trombose venosa 
 Podem ser dosados: Para auxiliar na 
investigação de episódio trombótico ou para 
determinar se o paciente apresenta 
deficiência hereditária de proteína C ou de 
proteína S 
 
TAP: via extrínseca - O tempo entre a adição do 
cálcio e a coagulação é chamado tempo de 
protrombina 
TTPa ou KTTp: via intrínseca - Tempo gasto para 
ocorrer a coagulação do plasma recalcificado 
em presença de cefalina 
 
Varfarina 
O mecanismo de ação desse antagonista consiste 
na inibição do enzima que reduzi a vitamina K em 
cofator necessário para produção dos fatores de 
coagulação. Essa enzima é conhecida como 
vitamina K-epóxido-redutase. Sendo assim, após 
essa vitamina sofrer a oxidação durante a 
produção do resíduo de γ-carboxiglutamila, a 
varfarina inibe a redução, produzindo menos 
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vitamina K reduzida para formação de mais 
fatores de coagulação 
 
A varfarina é indicada para: 
 Prevenção e no tratamento de TVP e TEP; 
 Prevenção de AVE em paciente com/sem FA 
e/ ou válvulas cardíacas prostéticas; 
 Deficiência de proteína C e S; 
 Síndrome antifosfolipídica; 
 Profilaxia de TVP após procedimentos 
cirúrgicos ortopédicos ou ginecológicos 
 
A varfarina possui rápida absorção pelo trato GI, 
tendo biodisponibilidade de 100% e se ligando 
bem a albumina (evitando sua difusão para líquor, 
urina e leita materno). 
 
 Seu pico de ativação ocorre em 90 minutos 
 Meia-vida de 36 a 42 horas. 
 Atua no corpo por 2 a 5 dias 
 Rápida absorção no trato GI 
 Metabolização: São biotransformados no 
fígado e seus metabólicos são eliminados na 
urina e fezes (enzima CYP2C9 hepática que 
metaboliza a Varfarina) 
 Efeito farmacológico potencializado: 
amiodarona, fluoxetina, fluconazol (uso 
agudo de álcool também potencializa)  
metabolizados pela mesma enzima  
disputam ela  alargam o INR  metaboliza 
menos  aumenta anticoagulação) 
 Atenuação: barbitúricos, álcool crônico, 
carbamazepina, dicloxacilina e rifampicina 
deixam a enzima mais ativa, consome mais 
 Tem interação com alimentos, por isso deve ser 
usado longe das refeições 
 Não deve ser usado em gravidas - 
hipersensibilidade: CYP2C9 e VKORC1 
 
Como efeitos adversos, a varfarina apresenta: 
hemorragia; dermatite; necrose da mama, da 
parede abdominal, pênis e pele nas extremidades 
inferiores; irritação gastrointestinal, urticária; 
elevação das transaminases. Seu antídoto 
consiste na administração de vitamina K por via 
oral ou IV, a depende da gravidade, tendo 
reversão dos sintomas após 24 horas. 
 
Novos anticoagulantes orais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dabigratana: inibe Fator II (protrombina) 
Esse anticoagulante consiste num inibidor direto 
de trombina de ação lenta, aumentando a 
velocidade na ação inibitória da ATIII na trombina 
livre e na ligada ao coágulo. Seu uso terapêutico 
é recomendado na profilaxia de AVE e 
tromboembolismo nos pacientes com fibrilação 
atrial não valvar. É uma alternativa à enoxaparina 
na profilaxia de trombose em cirurgia ortopédicas 
por possuir farmacocinética previsível, não 
precisando de monitorização. 
 
Rivaroxabana e apixabana: Ambos são inibidores 
do fator Xa. 
Se ligam ao centro ativo dessa enzima e 
impedindo a conversão de protrombina em 
trombina. 
O rivaroxabano é recomendado para a profilaxia 
tromboembólica (TEP, TVP e AVE) em pacientes 
com fibrilação atrial não valvar. 
O apixabano é indicado como profilaxia de AVE 
na fibrilação atrial não valvar. 
 
Anticoagulantes parenterais 
 
Heparina 
As heparinas são anticoagulantes injetáveis de 
rápida ação, sendo usadas com frequência para 
interferir/limitar na formação de trombos. As mais 
usadas são a heparina não fracionada (HNF) e a 
de baixo peso molecular (HBPM). Ambas possuem 
mesma função (aceleram a inativação dos 
fatores de coagulação pela antitrombina), 
mesmo uso terapêutico e mesmos efeitos 
adversos, apenas divergindo quanto mecanismo 
de ação e farmacocinética. 
 
Uso terapêutico: 
 Tratamento de tromboembolismos venoso 
agudo 
 Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) 
 Tromboembolismo pulmonar (TEP) em 
paciente com síndrome coronariana aguda 
(SCA) ou pós-cirurgia (ficar muito tempo 
acamado) e com arritmia, como fibrilação 
atrial (FA) 
 
 
Julia Paris Malaco – UCT17 
Heparina não fracionada (HNF): 
 O efeito anticoagulante da HNF ocorre por 
meio de sua interação com antitrombina III 
(ATIII), resultando numa rápida inativação da 
coagulação. Essa alfa-globulina que atua na 
inibindo os fatores IIa (trombina), Xa, IXa, XIa e 
XIIa. A HNF apenas acelera essa inibição. Após 
a ligação com a ATIII, há uma alteração 
conformacional na HNF que ajuda na catálise 
de inúmeras outras ATIII; 
 Cataliza uma reação de aumento de 
afinidade de ligação entre os fatores Xa e II 
(trombina) com a antitrombina 
 Não são bem absorvidas pelo trato 
gastrointestinal, sendo administradas por via 
subcutânea ou intravenosa contínua. 
 Precisa ser monitorada com TTPa - igual a 1,5 e 
2,5 vezes o valor de referência 
 
Heparina de baixo peso molecular (HBPM): 
 Ao se ligarem com a ATIII, inativam, 
predominantemente, o fator Xa, se ligando 
menos a trombina. Após a ligação com a ATIII, 
há uma alteração conformacional na HBPM 
que ajuda na catálise de inúmeras outras ATIII; Age parcialmente no fator IIa 
 São administradas via SC, tendo ativação 
máxima após 4 h da injeção. 
 A monitorização dos valores de coagulação 
não é necessária, sendo o teste preconizado a 
dosagem dos níveis de anti-Xa. 
 
Heparinas são contraindicadas em pacientes 
com: hipersensibilidade a heparina; lactantes; 
distúrbio de coagulação; alcoolismo; 
neurocirurgias recentes no cérebro ou medula; 
procedimentos cirúrgicos oftálmicos. 
Antídoto: sulfato de protamina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Efeito adverso/complicação - Trombocitopenia 
induzida por heparina (HIT): 
 Plaquetas < 150 mil 
 Queda > 50% a partir de 5 dias de uso 
 Mais comum em paciente do sexo feminino; 
paciente cirúrgicoSíndromeimuno-
hematológica 
 Mecanismo: IgG contra complexo heparina-
fator plaquetário IV 
 Quadro clínico: trombose venosa ou arterial –
complexos formados 
 Anticorpos: promovem ativação plaquetaria 
através de seus receptores Fc 
 Plaquetas: liberam fator 4 plaquetario – 
afinidade de ligação com a heparina 
 Complexo multimolecular – heparina + fator 4 
plaquetario – alvo antigênico dos anticorpos 
heparina dependentes 
 Ligação dos anticorpos aos antígenos ocorre 
na superfície das plaquetas e na superfície das 
células endoteliais, resultando em agregação 
e destruição plaquetaria e em lesão das 
células endoteliais 
 Ativação da cascata de coagulação e 
aumento da síntese se trombina 
 
Fondaparinux: Esse anticoagulante é um inibidor 
seletivo do fator Xa. Ao se ligar a ATIII, o 
fondaparinux potencializa a inibição natural do 
fator Xa pela ATIII. É usado como tratamento de 
TVP e TEP, além de servir como profilaxia de 
trombose venosa em pacientes acamados após 
cirurgias ortopédicas a e abdominais. É 
administrado por via SC e tem farmacocinética 
previsível e, por isso, não necessita de 
monitorização de mesma magnitude que a HNF. 
Possui meia-vida de 17-21 horas e é eliminada, 
praticamente inalterada, por via urinária. 
 
Argatrobana: Esse anticoagulante é um inibidor 
direto de trombina, sendo usada na prevenção 
de trombose em pacientes com trombocitopenia 
induzida por heparina (TIH) e em pacientes que 
serão submetidos a intervenção coronária 
percutânea (ICP). Ao ser optado esse tratamento, 
devemos monitorar o TTPa, hemoglobina e 
hematócrito do paciente. 
 
Bivalirudina e desirudina: São análogos a hirudina, 
um inibidor da trombina derivado da saliva de 
sanguessuga. Assim, atuam como inibidores 
reversíveis diretos seletivos das trombinas, agindo 
tanto nos centros catalíticos dessas enzimas livres, 
como naquelas ligadas ao coágulos. Por inibirem 
a trombina, acabam aumentando o TTPa, sendo 
recomendado sua monitorização. São 
administrados por via IV. A bivalirudina é uma 
alternativa a heparina em pacientes que são 
submetidos: à ICP, que tem risco ou podem 
desenvolver TIH; à angioplastia, tendo histórico de 
angina instável. 
Já a desirudina, é indicada como prevenção de 
TVP em pacientes acamados após cirurgia de 
substituição de bacia.