ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS E TROMBOLÍTICOS

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DROGAS ANTICOAGULANTES, 
ANTIPLAQUETÁRIAS E 
TROMBOLÍTICOS 
Trombolíticos = fibrinolíticos. 
Drogas que alteram a hemostasia da coagulação 
sanguínea. Tem como finalidade primordial tratar ou 
prevenir doenças trombóticas ou tromboembólicas. 
INDICAÇÕES CLÍNICAS = IAM, AVC, TVP, TEP, fator de risco 
pró-trombótico. 
Na manifestação aguda do IAM utiliza-se os trombolíticos. 
Para os trombos brancos, ricos em plaquetas, usa-se os 
antiplaquetários – as situações são: rompimento de placa 
aterosclerótica, AVCi. 
Trombos vermelhos são os ricos em fibrinas e tem aspecto 
gelatinosos utiliza-se anticoagulantes, injetáveis como 
heparinas, orais como a varfarina. Caso de TVP, TEP. 
 
ANTICOAGULANTES: 
• São fármacos que tem efeito sobre a cascata de 
coagulação. 
• Atuação direta na inibição de fatores de 
coagulação = heparina. Trombina ou fator X, que 
forma a trombina. 
• Atuação interferindo a síntese desses fatores = 
antagonista da vitamina K (como varfarina). 
Interfere mais metabolicamente. 
• Novos anticoagulantes são os inibidores de 
trombina ou fator X. 
 
 
A heparina geralmente é utilizada na forma de baixo peso 
molecular, pois tem menos efeitos colaterais e maior meia-
vida (manejo mais fácil). Heparina não fracionada tem uma 
meia vida muito curta, pior controle sobre as doses do que 
a heparina de baixo peso molecular. 
Para o tratamento crônico utiliza-se a varfarina ou 
inibidores diretos da trombina ou fator X (nova classe de 
anticoagulantes). 
Deve-se sempre ponderar a necessidade do uso de 
anticoagulantes e qual a dose ideal para que se tenha o 
efeito almejado! 
As doses ideias de anticoagulantes são pautadas por meio 
de exames laboratoriais, na grande maioria dos casos 
(como o tempo de protrombina e o TTPa). 
Qualquer excesso na dosagem do anticoagulante leva ao 
sangramento. 
Anticoagulantes principais: heparina e varfarina e os de 
nova geração – argatrobana, bivalirudina e desirudina, 
fondaparinux, dabigatrana, rivaroxabana e apixabana. 
A via de administração pode ser oral ou parenteral 
(intravenosa ou subcutânea). A oral tem efeito mais lento e 
a parenteral é mais rápida. 
A varfarina é oral e tem efeito sobre o metabolismo dos 
fatores de coagulação, ambos aspectos que levam a 
lentidão do efeito esperado. 
A heparina é mais rápida por ter administração parenteral 
e estimula a antitrombina III que inibe a trombina ou fator 
X, já disponíveis no sangue. 
 
TABELA DE BIRMINGHAM: 
 
Essa tabela determina o risco do paciente tem evento 
trombótico. 
 
A terapia antitromboembólica por medicamentos 
anticoagulantes contribuem para reduzir riscos de eventos 
cardiovasculares isquêmicos! 
 
HEPARINA: 
A heparina pode ser dividida em heparina de baixo peso 
molecular (HBPM) e heparina não fracionada. 
A HBPM tem como representantes enoxaparina, 
delteparina e fondaparinux. São mais utilizadas. São 
administradas por via parenteral subcutânea. 
A heparina não fracionada é utilizada para pacientes com 
IR, que não podem utilizar a heparina de baixo peso 
molecular. É mais imprevisível em relação ao seu efeito. 
As heparinas inibem a coagulação por meio da ativação da 
antitrombina III. A antitrombina III inibe a trombina (fator 
IIa) e inibe outras proteínas serinoproteases da cascata de 
coagulação (como o fator Xa). 
Sem trombina, o fibrinogênio não é convertido em fibrina e 
não terá a formação do coágulo de fibrina. 
A HBPM não tem efeito muito forte para o fator Xa, já que 
não interage com o sítio ativo. 
A HBPM atua na antitrombina III, o que faz com que haja a 
inibição do fator Xa (a antitrombina III tem efeito sobre o 
fator Xa). Ela não inibe a trombina! 
 
A HEPARINA NÃO FRACIONADA E A DE BAIXO PESO 
MOLECULAR ATIVAM A ANTITROMBINA III. A 
ANTITROMBINA III, POR SUA VEZ, PODE TER DUAS AÇÕES 
INATIVAR A TROMBINA OU O FATOR X. 
A HEPARINA NÃO FRACIONADA VAI FAZER A LIGAÇÃO 
ENTRE A ANTITROMBINA III E A TROMBINA (FATOR IIa). 
ESSA LIGAÇÃO É ESTABILIZADA PELA HEPARINA E 
RESULTA NA INATIVAÇÃO DA TROMBINA. COMPLEXO 
HEPARINA – ANTITROMBINA III – TROMBINA. 
JÁ A HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR ATIVA A 
ANTITROBINA III, QUE AGE SOBRE O FATOR X. NÃO AGE 
SOBRE A TROMBINA, POIS É UMA MOLÉCULA PEQUENA 
PARA SE LIGAR A ANTITROMBINA III E TROMBINA 
SIMULTANEAMENTE. 
 
 
 
A heparina não é absorvida pelo intestino. 
A heparina não fracionada (HNF) pode ser intravenosa, com 
efeito imediato, ou subcutâneo, que demora de 60-120 min. 
A HNF deve ser monitorada pelo exame TTPa e a dose deve 
ser ajustada para atingir um valor dentro de uma faixa alvo 
1,5-2,5 vezes acima do normal. 
TTPa (tempo de atividade da protrombina) avalia a via 
intrínseca, enquanto o TP avalia a via extrínseca. 
A HBPM deve ser administrada pela via subcutânea. Possui 
uma meia vida mais longa, independente da dose tornando 
os efeitos mais previsíveis e intervalo entre as doses maior. 
Ela também não necessita monitoramento pelo TTPA. São 
mais seguras e mais fáceis de uso pelo paciente. 
 
Os efeitos adversos da heparina são: hemorragia (se surgir, 
interromper o tratamento e se necessário administrar 
sulfato de protamina), trombocitopenia induzida pela 
heparina (TIH tipo II), osteoporose, hipoaldosteronismo 
(devido a hipercalemia, dosagens de K são recomendadas 
em tratamento por mais de 7 dias) e reações de 
hipersensibilidade. 
 
INIBIDORES DIRETOS DA TROMBINA: 
As hirudinas são inibidores diretos da trombina derivada da 
saliva de sanguessugas. Entre elas há a lepirudina, que é 
usada clinicamente, é um polipeptídeo relacionada a 
hirudina, possui ligação com trombina de forma irreversível 
e deve se ajudar a dose conforme o TTPa. 
A bivalirudina é um análogo da hirudina e é utilizada na 
cardiologia em pacientes submetidos a intervenção 
coronariana percutânea. 
 
INIBIDORES ATIVOS DA TROMBINA POR VIA ORAL: 
 
 
*RIVAROXABANA não inibe trombina e, sim, fator Xa. 
 
ANTAGONISTAS DA VITAMINA K: 
-Varfarina (“o império da varfarina”). 
A varfarina é o anticoagulante oral mais importante. 
 
 
 
A redução da vitamina K é para que seja utilizada como 
cofator dos fatores II, VII, IX e X. Além disso, para que 
regule os fatores reguladores da proteína C. 
A varfarina inibe a vitamina K-epoxide-redutase, que é uma 
enzima capaz de reduzir a vitamina K oxidada para que atue 
como o cofator. Assim, não há ativação das moléculas: fator 
II, VII, IX e X. 
O efeito dela é lento, quando comparada com outros 
anticoagulantes. 
A absorção da varfarina é rápida e é completamente 
absorvida pelo intestino após administração via oral. Seu 
pico de concentração ocorre 60 min após a ingestão. Seu 
pico do efeito farmacológico inicia em torno de 48h depois 
da ingestão. 
Alterações no TP (tempo de protrombina) inicia 12-16h e 
dura 4 a 5 dias. 
Ela é metabolizada pela CYP2C9, que é polimórfico, neste 
sentido sua meia-vida é variável, sendo da ordem de 40 
horas. Pacientes com muita CYP2C9 metaboliza muito 
rápido e o efeito passa rapidamente e o contrário também 
ocorre, pacientes com pouca CYP2C9 tem aumento do efeito 
da varfarina. 
Sua dose é ajustada para atingir um RNI de 2-4. O uso da 
varfarina deve ser monitorizado pelo TP. 
Efeitos adversos: hemorragia (intestinal e cerebral), 
desenvolvimento ósseo desordenado, hepatotoxicidade 
(incomum) e necrose de tecidos moles – mamas e nádegas 
(raro). 
 
 
A Varfarina permaneceu como droga de escolha por 
décadas, contudo, devido a várias limitações dos 
antagonistas da vitamina K (AVK), como grande 
variabilidade individual, necessidade frequente de 
monitorização do efeito, interação alimentar e 
medicamentosa, foram desenvolvidos os novos 
anticoagulantes orais (NOACS). 
 
ANTIPLAQUETÁRIOS: 
Possuem objetivo de evitar agregação plaquetária, cada um 
atua em um mecanismo diferente, o que permite a 
associação medicamentosa sinérgica dessa classe.ASPIRINA: 
A aspirina (AAS) atua sobre a COX-1. 
 
 
Os fosfolipídios de membrana em situações de inflamação 
são quebrados pela fosfolipase A gerando o ácido 
araquidônico, que vai para o reticulo endoplasmático. Lá a 
COX-1 converte ácido araquidônico em prostaglandina e 
tromboxano A2. 
A AAS tem um grupo acetil em sua composição que é 
captado pelos resíduos de serina presentes no sítio ativo da 
COX-1. Isso leva a perda da afinidade da COX para o ácido 
araquidônico. 
 
 
 
Esse mecanismo é irreversível e possui efeito inibitório 
rápido. Isso persiste por toda a vida da plaqueta que sofreu 
a ação (7-10 dias). 
O tromboxano tem ação na ativação e agregação das 
plaquetas. Sem ele, há deficiência na ação das plaquetas. 
A administração repetida da AAS tem ação acumulativa 
sobre as plaquetas. 
Inibição irreversível que perdura por toda a vida das 
plaquetas! 
 
 
 
Pacientes com IR, o fármaco termina tendo seu efeito 
exacerbado (já que a excreção é renal). 
O TTP e TP não vai estar alterado, já que o que a AAS afeta 
a agregação plaquetária e não os fatores de coagulação. 
Pode formar úlcera gástrica. 
AAS pode ser usada com a estreptoquinase de forma a 
reduzir a mortalidade por óbitos vasculares. 
AAS ao ser usada com clopidogrel reduz os eventos 
vasculares trombolíticos. 
 
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE ADENOSINA 
(P2Y12): 
-Clopidogrel é o mais famoso. 
Inibem o ATP das plaquetas. 
 
Quando há lesão vascular, o ATP das células endoteliais é 
exposto ao meio externo, isso ativa os receptores de 
adenosina (P2Y12). Isso leva o aumento cálcio, o que 
sinaliza para os receptores de GP IIb/IIIa se tornem 
ativados e aumentem a expressão na superfície das 
plaquetas. Assim, há agregação e ativação das plaquetas. 
O antagonista do receptor de adenosina não gera a ativação 
do receptor de adenosina e, por isso, não há exposição dos 
receptores GP IIb/IIIa. Então não há agregação 
plaquetária. 
 
O clopidogrel é bem absorvido por via oral. É um pró-
fármaco sendo convertido em seu metabolito sulfidril pelas 
enzimas CYP (CYP2C19). Pode interagir com omeprazol que 
também é metabolizado pela CYP2C19. Tem se 
demonstrado ligeiramente mais eficaz que a aspirina em 
reduzir o desfecho de AVC isquêmico, IAM e morte vascular. 
Seu uso associado a aspirina demonstra que o tratamento 
combinado reduz a morte por IAM e síndrome coronariana 
aguda. 
 
 
 
 
TROMBOLÍTICOS: 
Atuam diretamente no coágulo de fibrina, o quebrando 
diretamente, ou ativam moléculas ativadoras do 
plasminogênio (conversão em plasmina). 
Indicações: IAM, AVC e TEP e TVP (menos indicado). 
 
 
 
Ativadores do plasminogênio tecidual – leva a conversão da 
plasmina que quebra a fibrina. 
Estreptoquinase é capaz de quebrar o coágulo, mas tem 
efeitos colaterais graves. É bastante imunogênico. Aumenta 
risco de sangramento.