Atenção domiciliar: Osteoporose

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Bianca Barreto 
Atenção domiciliar: Osteoporose 
A Sra. M.L.R. solicita visitar domiciliar, pois não consegue andar até à 
Unidade Básica de Saúde devido à dor lombar. 
 
 
Caso: M. L. R. Feminino. Branca. 66 anos. Doméstica. 
Anamnese 
Queixa principal 
M.L.R. solicita visita domiciliar, pois apresenta dor lombar há mais de 1 ano, e 
uma queda recente, que tem dificultado suas atividades diárias e sua ida até a 
unidade de saúde. 
Histórico do problema atual 
Sra. M. queixa-se de dor na coluna e no quadril que tem lhe incapacitado para o 
trabalho. Trabalhando como faxineira, percebe que não consegue mais se 
abaixar para pegar o balde no chão. A dor aumentou após uma queda enquanto 
limpava a casa em que trabalha. Refere ter sido atendida em uma emergência 
no dia da queda, com necessidade de imobilização da perna devido à fratura, 
porém somente foi medicada para a dor. Ouviu dizer na época que seus ossos 
estavam “fracos” no exame. 
Revisão de sistemas 
Nega febre ou emagrecimento. Percebeu que diminuiu 5 cm de altura desde 
quando era moça. Apresenta formigamento e queimação de membros inferiores 
somente à noite, às vezes perde o chinelo e quase tropeça. Refere também 
diminuição da acuidade visual. Sem outras alterações nos demais sistemas. 
 
Osteoporose 
 
A osteoporose é definida como uma redução da densidade mineral óssea, por 
defeito na absorção de massa óssea ou pela sua perda acelerada. Leva a uma 
maior fragilidade do tecido por causa da deterioração arquitetural e, 
consequentemente, a um aumento do risco de fratura nessas pessoas. A 
osteoporose tornou-se um problema de saúde pública devido especialmente ao 
envelhecimento da população. Sua prevalência aumenta com a idade e acomete 
cerca de 33% das mulheres e 16% dos homens com mais de 65 anos. Acomete 
em especial brancos e asiáticos, seguidos por pardos e negros. 
 
 
 
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Antecedentes familiares 
Mãe apresentava “reumatismo”, pai com diabetes tipo 2 e história de AVC. 
Antecedentes pessoais 
Apresenta Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) em uso de medicação via oral: “aquele 
comprimido grande e branquinho”. Não lembra quando realizou a última revisão 
da doença, porém refere que come pouco. Sua dieta é baseada em café, pão com 
patê, arroz, e feijão e carne quando sobra um troco. História de fratura de rádio 
em 2002 após trauma automobilístico. Possui 3 filhos de parto normal e 
submeteu-se a histerectomia por miomatose uterina em 1998, sem reposição 
hormonal. 
História social 
Tabagista, fuma cerca de 20 cigarros ao dia e iniciou consumo aos 17 anos. 
Consumo de álcool nos finais de semana. Mora com filho, esposo e seu pai, que 
está acamado há 5 anos devido a um acidente vascular cerebral isquêmico 
(AVCi). 
Medicações em uso 
 Metformina 850 mg/dia 
- Ibuprofeno 600 mg até de 8/8h, quando tem dor. 
- Paracetamol 500 mg até de 6/6h, quando tem dor. 
 
Exame Físico 
Geral: Peso: 48,0 Kg; 
Altura: 1,60 m; 
IMC: 18,7 kg/m²; 
Cardiovascular: ritmo regular em 2 tempos, sem sopro, sem alteração de ictus. 
Respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. 
Abdome: normotenso, depressível, sem organomegalias, RHA presentes, 
protrusão abdominal. 
Osteomuscular: presença de hipercifose dorsal, restrição de movimentos para 
pegar objetos no chão, contratura paravertebral lombar. 
 
 
Questão 1 – Qual a provável hipótese diagnóstica para dor lombar de 
M.L.R.? 
• Lombalgia mecânico-postural 
• Hérnia de Disco 
• Espondilite Anquilosante 
• Osteoporose 
 
 
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A presença de DM 2, desnutrição e a história pessoal de fratura após queda leva 
a hipótese diagnóstica provável de osteoporose como causa da dor lombar de 
M.L.R. Na hérnia de disco a dor lombar irradia para membro inferior por 
compressão nervosa, geralmente ocorrendo déficit motor (como fraqueza 
muscular) e/ou sensitivo (parestesia). A espondilite anquilosante é um tipo de 
inflamação que afeta os tecidos conjuntivos, que caracteriza-se pela inflamação 
das articulações da coluna e das grandes articulações, como quadris, ombros e 
outras regiões. A dor na coluna surge de modo lento ou insidioso durante 
algumas semanas, associada à rigidez matinal da coluna, que diminui de 
intensidade durante o dia, costuma melhorar com exercício e piorar com 
repouso. Provavelmente não se trata apenas de lombalgia mecânico postural, 
porque existem sinais de alarme, as bandeiras-vermelhas (história de trauma 
com fratura, início após 50 anos). 
 
Avaliação de dor lombar 
Na presença de um paciente com dor lombar é necessário avaliar a presença 
dos principais sinais de alerta, também chamados bandeiras-vermelhas, que 
estão apresentados abaixo: 
SINAIS DE ALERTA PARA AVALIAÇÃO DE PESSOAS COM 
LOMBALGIA (bandeiras-vermelhas) 
1. Idade < 20 e > 50 (espondilite anquilosante, osteoporose) 
2. Dor que piora à noite (câncer) 
3. História de neoplasia (metástases) 
4. Emagrecimento (neoplasias) 
5. Febre (osteomielite, abcessos...) 
6. Grande trauma 
7. Tratamento para osteoporose (fratura patológica) 
8. Dor refratária ao tratamento 
9. Imunosuprimidos com infecção recorrente (HIV, corticoides, uso 
de drogas injetáveis...) 
10. Fraqueza muscular 
11. Distúrbios urinários ou gastrintestinais (bexiga 
neurogênica, diminuição do tônus do esfíncter urinário e/ou 
retal) 
12. Anestesia em sela (síndrome da cauda equina) 
 
A osteoporose primária ocorre por um processo fisiológico de redução da 
massa óssea devido à redução de estrógeno em mulheres na menopausa e 
com o avanço da idade. Já a osteoporose secundária tem como principais 
causas o hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, diabetes 
 
 
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melito, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, causas farmacológicas 
(uso de glicocorticoides, lítio, medroxiprogesterona), entre outras. 
Como a maioria das pessoas é assintomática, o diagnóstico precoce é 
dificultado. Por isso, é importante atentar aos fatores de risco, sinais e 
sintomas sugestivos para uma avaliação adequada. 
Possíveis causas de osteoporose secundária 
Endocrinopatias: 
• Hiperparatireoidismo; 
• Tireotoxicose; 
• Condições de hipoestrogenismo pós-menopausa (fisiológica, 
cirúrgica ou iatrogênica); 
• Hipogonadismos; 
• Hipertireoidismo; 
• Diabetes mellitus; 
• Hiperprolactinemia, prolactinoma; 
• Hipercortisolismos; 
• Síndrome de Cushing. 
Outras patologias que afetam o metabolismo ósseo: 
• Desnutrição; 
• Neoplasias produtora de PTHrp; 
• Uso prolongado de corticóides, heparina, anticon-vulsivantes; 
• Anorexia nervosa; 
• DPOC; 
• Doenças hematológicas/infiltrativas da medula como 
mastocitose; 
• Mieloma, leucemias e linfomas; 
• AIDS; 
• Doenças renais; 
• Doenças do aparelho conjuntivo como: artrite reumatóide, 
osteogênese imperfecta; 
• Doenças gastrointestinais como síndrome de má-absorção, 
doença inflamatória intestinal, doença celíaca e colestase; 
• Pós transplantes; 
• Imobilização prolongada. 
 
 
 
 
 
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Questão 2 – Quais sinais ou sintomas sugerem que a Sra. M. tenha 
osteoporose? 
 
• Restrição de movimentos 
• Dor lombar crônica 
• Formigamento de membros inferiores 
• Hipercifose dorsal 
• Diminuição de estatura referida 
 
A maioria das pessoas é assintomática e apresenta a fratura osteoporótica 
como primeira manifestação. Assim, apresenta-se como dor aguda dorsal, 
podendo levar à dor crônica, que leva a restrição de movimento e até 
imobilização total. No exame físico, a medida da estatura pode levar à suspeita 
de osteoporose quando ocorre perda documentada de 2 cm de altura ou referida 
de 4 cm. Pode-se observar também hipercifose dorsal, protrusão do abdômen, 
outras deformidades esqueléticas e sinais físicos de doenças associadas à 
osteoporose (como exoftalmia no caso de hipertireoidismo). Muitas lombalgias 
e dorsalgias podem ser de origem osteoporótica, portanto é importante avaliar 
os fatores de risco para a doença. O formigamento descrito nos membros 
inferiores da Sra.M. tem característica de neuropatia periférica (piora à noite, 
sensação de formigamento ou queimação de pés), devendo ser realizada 
avaliação do controle do DM2 e exame físico dos pés para investigar neuropatia 
diabética. 
 
 
 
 
Questão 3 – Quais são fatores de risco que a Sra. M.L.R. apresenta 
para osteoporose? 
• Cor da pele branca 
• Diabetes mellitus tipo 2 
• Baixo peso 
• Tabagismo 
• Profissional com movimentos repetitivos e risco de lesão 
mecânica 
Devido ao curso assintomático da osteoporose, é importante avaliar os fatores 
de risco para essa doença. Recomenda-se pesquisar a presença dos seguintes 
fatores incluídos no modelo de avaliação de risco da Organização Mundial da 
Saúde (OMS): 
 
- Idade atual, gênero e estatura; 
- Artrite reumatoide; 
- História familiar de fratura de quadril; 
 
 
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- Baixo índice de massa corporal; 
- Consumo de álcool (3 ou mais doses ao dia); 
- Fratura prévia por osteoporose; 
- Osteoporose secundária; 
- Tabagismo; 
- Uso de glicocorticoide > 5 mg de prednisona em 3 meses; 
- Evidência de osteoporose na densitometria óssea. 
 
O diabetes melito é uma possível causa de osteoporose secundária. 
A osteoporose não se trata de uma doença de lesão por esforço repetitivo, 
portanto a profissão de Dona M. não é a causa da doença, embora possa piorar 
seu sintoma de dor. 
Fatores de risco para osteoporose e fraturas ósseas maiores e menores: 
Maiores 
• fratura anterior causada por pequeno trauma; 
• sexo feminino; 
• baixa massa óssea; 
• raça branca ou asiática; 
• idade avançada em ambos os sexos; 
• história familiar de osteoporose ou fratura do colo do fêmur; 
• menopausa precoce (antes dos 40 anos) não tratada; 
• uso de corticoides. 
Menores 
• doenças que induzam à perda de massa óssea; 
• amenorréia primária ou secundária; 
• menarca tardia, nuliparidade; 
• hipogonadismo primário ou secundário; 
• baixa estatura e peso (IMC < 19kg/m²); 
• perda importante de peso após os 25 anos; 
• baixa ingestão de cálcio, alta ingestão de sódio; 
• alta ingestão de proteína animal; 
• pouca exposição ao sol, imobilização prolongada, quedas 
freqüentes; 
• sedentarismo, tabagismo e alcoolismo; 
• medicamentos (como heparina, ciclosporina, hormônios 
tireoidianos, anticonvulsivantes e lítio); 
• alto consumo de xantinas (café, refrigerantes à base de cola, 
chá preto). 
 
 
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Questão 4 – Qual exame deve ser solicitado na suspeita de 
osteoporose? 
• Raio X da articulação coxo-femural 
• Raio X de quadril 
• Ecografia de calcâneo 
• Densitometria óssea 
O diagnóstico de osteoporose é feito por meio da densitometria óssea, quando 
escore T ≤ igual 2,5 d.p em mulheres na menopausa e em homens acima de 50 
anos em qualquer um dos seguintes locais, mesmo sem história de fratura: 
fêmur proximal (colo femoral e fêmur total), coluna lombar e rádio. A Força 
Tarefa Americana (USPSTF) recomenda rastreamento rotineiro para mulheres 
com idade igual ou superior a 65 anos e a partir dos 60 anos para as que têm 
risco aumentado de fratura. Porém, nenhum estudo controlado avaliou o efeito 
do rastreamento sobre mortalidade e fraturas. O Ministério da Saúde recomenda 
que, enquanto não houverem dados bem estabelecidos sobre a mortalidade e os 
riscos do tratamento farmacológico, não se deve realizar rastreamento universal 
para osteoporose. Não há evidência para a solicitação de raio X para avaliação 
de rastreamento ou diagnóstico precoce da osteoporose, visto que esse exame 
só detecta alterações de diminuição da densidade óssea superiores a 30%. É 
indicado para a avaliação das fraturas. A ecografia de calcâneo é indicada para 
avaliação de fratura em mulheres na menopausa e em homens com idade ≥ 65 
anos. Porém, esse exame não deve ser usado para monitoramento da doença e 
não há evidência que esse exame seja melhor que a densitometria. 
 
O exame de densitometria óssea deve ser recomendado para uma população 
específica, como nos casos evidenciados no quadro a seguir: 
Indicações de realização de densitometria óssea: 
• Mulheres acima de 65 anos; 
• Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos; 
• Mulheres peri e pós-menopausa com fatores de risco (um maior 
ou dois menores); 
• Mulheres com amenorreia secundária prolongada (por mais de 1 
ano); 
• Todos indivíduos que tenham apresentado fratura por trauma 
mínimo ou atraumática; 
• Indivíduos com evidência radiológica de osteopenia ou fraturas 
vertebrais; 
• Homens acima de 70 anos; 
• Indivíduos que apresentem perda de estatura (maior do que 
2,5cm) ou hipercifose torácica; 
 
 
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• Indivíduos em uso de corticosteroides por três meses ou mais 
(doses superiores ao equivalente de 5 mg de prednisona); 
• Mulheres com índice de massa corporal abaixo de 19kg/m²; 
• Portadores de doenças ou uso de medicações associadas à 
perda de massa óssea; 
• Monitoramento de tratamento da osteoporose; 
Para investigação de causas secundárias de osteoporose, deve-se solicitar 
exames para avaliar os distúrbios do metabolismo mineral por meio de 
hemograma completo, hormônio estimulante da tireoide (TSH), velocidade de 
hemossedimentação (VHS), cálcio e fósforo, creatinina, fosfatase alcalina (para 
avaliação de defeitos na mineralização ou osteomalácia) e análise urinária. Nos 
homens, deve-se avaliar a possibilidade de alcoolismo e hipogonadismo, com 
dosagem de testosterona e gonadotrofinas. 
 
 
 
Questão 5 – Quais alternativas são recomendadas para o tratamento 
da osteoporose? 
• Não deve ser tratada, pois não há evidência de melhora do 
quadro com as medicações atuais. 
• Alendronato 
• Vitamina D + carbonato de cálcio 
• Ingerir alimentos ricos em cálcio, vitamina D e proteína 
O tratamento da osteoporose é composto de ações não farmacológicas e 
farmacológicas. 
Uma dieta rica em cálcio, vitamina D e proteína atua de maneira preventiva na 
osteoporose, assim como a exposição à luz solar e os exercícios físicos. A 
quantidade recomendada de cálcio elementar é cerca de 1200 mg/dia. Deve-se 
estimular o aumento da ingesta de alimentos com cálcio, principalmente 
quando não for possível realizar a reposição. O consumo excessivo (acima de 
1500 mg/dia) aumenta o risco de cálculos renais e doença cardiovascular. A 
Fundação Americana de Osteoporose também recomenda a ingestão de 800 a 
1000 UI/dia de vitamina D para adultos acima de 50 anos. Nos idosos, além de 
prevenir quedas, a prática de atividade física melhora a marcha, aumenta a 
qualidade de vida, e favorece a independência e socialização. Atividades físicas 
leves como as caminhadas devem ser recomendadas diariamente, e atividades 
de carga leve com séries de 15 repetições, em intervalos de 24 a 48 horas. 
 
 
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Outros hábitos de vida devem ser alterados para prevenção de osteoporose, 
como a cessação do tabagismo e do consumo de álcool. 
O tratamento medicamentoso, geralmente usando o alendronato, está indicado 
para diminuir o risco de fratura para mulheres pós-menopausa e homens > 50 
anos que apresentam: 
• Fratura de vertebra ou de quadril; 
• T-escore < -2,5 em fêmur ou coluna após avaliação de causas 
secundárias; 
• Baixa massa óssea (T-escore -1,0 e -2,5 no colo do fêmur ou coluna) e 
uma probabilidade em 10 anos de uma fratura de quadril ≥ 3% ou uma 
probabilidade em 10 anos de uma fratura relacionada a osteoporose de 
≥ 20%. 
Uma meta-análise de 11 ensaios aleatorizados revelou que o alendronato 
reduziu significativamente as fraturas vertebrais, fraturas de antebraço, fraturas 
de colo de fêmur e outras fraturas não vertebrais. Porém, nenhum ensaio 
aleatório de tratamento para a osteoporose demonstrou impacto na 
mortalidade. Os benefícios foram evidenciados em mulheres de alto risco para 
fraturas, como as mais idosas, com massa óssea reduzida ou com fratura 
vertebral preexistente. Essas análises foram obtidas de estudos com pacientes 
restritos, sendo questionável a generalização dos resultados paramulheres 
assintomáticas em ambientes de atenção primária. 
 
Questão 6 - Quais orientações podem ser dadas a idosa e sua 
familiar referente à prevenção de novas quedas? 
• Iniciar imediatamento a deambulação 
• Evitar o uso de calçados abertos 
• Rever com o médico as medicações usuais 
• Reduzir o número de móveis para facilitar a movimentação na 
sala 
• Trocar os tapetes por aqueles aderentes ao chão 
• Providenciar luminária ou chave de luz próxima à cama 
A paciente não poderá iniciar a deambulação, pois necessita de fisioterapia 
motora para auxiliá-la. Calçados abertos, domicílio com pouca iluminação, uso 
 
 
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concomitante de medicações, e pouco espaço para o idoso movimentar-se são 
fatores que podem desencadear quedas. 
Deve-se atentar aos fatores de risco para fraturas, visto que quando elas 
ocorrem se têm uma grande morbimortalidade. Os locais mais comumente 
acometidos são a coluna vertebral, fêmur (colo) e quadril, sendo que esta 
última apresenta maior mortalidade imediata (12%) e aumento na mortalidade 
tardia em 20% em 1 ano. 
O risco de fratura, segunda a OMS, aumenta de acordo com a categorização da 
massa óssea. Pacientes com osteopenia têm 4 vezes mais risco, com 
osteoporose 8 vezes e com osteoporose severa mais de 20 vezes. 
Além de viabilizar o diagnóstico precoce e orientações para tratamento, 
mudanças ambientais, em especial para idosos, devem ser tomadas para evitar 
quedas e consequentemente fraturas. 
As mudanças necessárias para redução do risco de queda em decorrência de 
fatores ambientais incluem: 
• O quarto de dormir deve ser o mais próximo possível do banheiro; 
• Usar piso antiderrapante; 
• Retirar tapetes, móveis baixos e com cantos pontiagudos, não deixar 
objetos pequenos no chão; 
• Instalar tomadas a 1 metro do chão e não no rodapé; 
• Deixar os objetos de uso diário facilmente alcançáveis, evitando usar 
bancos ou escadas; 
• No banheiro, colocar piso antiderrapante, barras de apoio e cadeira 
estável para facilitar a lavagem dos pés; 
• Instalar corrimão nas escadas e marcar o final dos degraus com faixa 
antiderrapante.