APG 34 - Osteoporose

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Kamilla Galiza / 5º Período / APG V 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
• Identificar os FR e a etologia da osteoporose 
• Analisar a fisiopatologia e as MC, destacando as com-
plicações da osteoporose 
• Discorrer o DX e o TTO da osteoporose 
 
Definição 
Osteoporose é uma doença osteometabólica sistêmica, ca-
racterizada pela redução na densidade e qualidade óssea, e 
tem como desfecho clínico mais importante a ocorrência de 
fraturas por baixo impacto, particularmente na coluna, no an-
tebraço e no quadril. A fragilidade óssea decorre tanto de 
uma diminuição da quantidade óssea, estimada pela medi-
ção da densidade mineral óssea (DMO), como do compro-
metimento da qualidade óssea, decorrente de um conjunto 
de propriedades que incluem a microarquitetura óssea e a 
taxa/grau de remodelação óssea. 
 
Etiologia 
A osteoporose é uma síndrome classificada em primária e se-
cundária. Na osteoporose primária, não são conhecidas as 
causas que produzem a diminuição da massa óssea. A oste-
oporose primária compreende a osteoporose juvenil, a idio-
pática e a involutiva. A osteoporose juvenil é bastante rara, 
acomete jovens de 8 a 14 anos durante o estirão do cresci-
mento puberal e evolui rapidamente com fraturas vertebrais 
em alguns anos. A osteoporose juvenil tem curso clínico au-
tolimitado, mas o paciente pode ter como sequelas deformi-
dades vertebrais, como cifose e escoliose. O diagnóstico dife-
rencial deve ser realizado principalmente com a osteogênese 
imperfeita. A osteoporose idiopática do adulto jovem tam-
bém tem baixa prevalência, sua fisiopatologia é desconhe-
cida e, provavelmente, inclui diferentes doenças ainda não 
definidas. Na osteoporose primária involutiva, a relação com 
alguns fatores causais não implica o total esclareci- mento 
patogenético. A osteoporose involutiva se caracteriza como 
pós-menopausa e senil. Embora a deficiência estrogênica 
seja importante na eclosão da osteoporose pós-menopausa, 
não é a única causa, uma vez que apenas cerca de 40% das 
mulheres na pós-menopausa desenvolvem osteoporose. Na 
osteoporose secundária, a etiologia refere-se a um grande 
número de doenças e condições especiais que podem levar 
à osteoporose, independentemente dos efeitos da meno-
pausa em mulheres e envelhecimento nas mulheres e nos 
homens. 
 
Classificação 
Osteoporose primária: 
• Osteoporose juvenil idiopática 
• Osteoporose idiopática em adulto jovem 
• Osteoporose involucional 
• Osteoporose pós-menopausa 
• Osteoporose senil 
 
 
 
 
 
 
 
 
Primaria 
(idiopática) 
Tipo 1: é estrógeno depen-
dente. Restrita ao sexo fe-
minino durante o climatério 
e após a menopausa 
Tipo 2: perda da massa ós-
sea referente ao processo 
de envelhecimento e por-
tanto, pode acontecer em 
ambos os sexos. 
 
 
 
 
 
 
 
Secundaria 
Medicações: heparina, cor-
ticoide, anticonvulsivantes, 
anticoagulantes, imunos-
supressores 
Doenças: artrite reuma-
toide, lúpus eritematoso sis-
têmico, mieloma múltiplo, 
DPOC, hipertireoidismo, Hi-
pogonadismo, doença in-
flamatória intestinal, gas-
trectomia. 
Outras: deficiência nutricio-
nal de vitamina D, cálcio, 
transplante de órgãos. 
 
Fatores de risco 
Na avaliação clínica de um paciente com suspeita de osteo-
porose, devem-se considerar inicialmente os fatores de risco 
e afastar causas secundárias de osteoporose. Os fatores de 
risco mais importantes associados com o aumento de risco 
para fraturas osteoporóticas são: história pessoal de fratura 
na vida adulta, fratura por fragilidade em parente de 1º grau, 
baixo peso (< 57 kg) ou IMC ≤ 19, uso de glicocorticoide oral por 
mais de três meses, tabagismo atual e idade avançada. Ou-
tros fatores a serem considerados são: deficiência estrogê-
nica em pessoas com menos de 45 anos, baixa ingestão de 
cálcio (durante a vida), baixa atividade física, ingestão de ál-
cool > 2 drinks/dia, déficit visual, quedas recentes, demência, 
saúde comprometida. 
 
A existência de vários fatores de risco no mesmo indivíduo 
multiplica a probabilidade de fratura osteoporótica. As fratu-
ras associadas à osteoporose são decorrentes de fragilidade 
e resultam geralmente de uma queda da própria altura ou 
por um trauma que não causaria dano no osso de resistência 
normal. Os principais fatores de risco para quedas são distúr-
bios na coordenação motora, alteração na marcha, diminui-
ção da acuidade visual, uso de sedativos e outros fármacos. 
As osteoporoses ditas secundárias estão associadas a uma 
série de doenças ou situações clínicas capazes de provocar 
osteoporose ou agravar uma forma primária já instalada. Elas 
podem ser suspeitadas na anamnese e durante o exame fí-
sico. No exame físico, merecem atenção especial altura, pre-
sença de deformidades na coluna vertebral, avaliação da 
força muscular, equilíbrio, marcha e sinais clínicos das doen-
ças que causam a osteoporose secundária. 
Osteoporose 
 
Kamilla Galiza / 5º Período / APG V 
 
Fisiopatologia 
Para compreender a fisiopatologia da osteoporose deve-se 
ter em mente que o osso não é uma estrutura estática, mas 
encontra-se submetido a uma constante remodelação, ou 
seja, é reabsorvido e reconstituído permanentemente. O 
exato equilíbrio entre as duas fases de remodelação óssea 
depende do funcionamento adequado dos osteoclastos e 
dos osteoblastos. A reabsorção óssea na osteoporose senil é 
maior do que a formação do osso, e esta situação depende 
de uma maior atividade osteoclástica, de uma diminuição da 
função osteoblástica ou de uma combinação de ambas. 
Além disso, as proteínas depositadas na matriz (fatores de 
crescimento, que são mitogênicos para as células osteopro-
genitoras, ao mesmo tempo em que estimulam a atividade 
sintética osteoblástica) perdem o seu vigor biológico com o 
passar do tempo. 
 
A osteoporose afeta primariamente as pessoas de meia 
idade e idosas especialmente mulheres (as brancas mais do 
que as negras). As mulheres produzem menores quantidades 
de hormônios sexuais, especialmente os estrógenos, após a 
menopausa (TORTORA, 2000). Estudos demonstraram que ní-
veis de estrogênio baixos resultam em maior secreção de in-
terleucina-1 (IL-1) pelos monócitos do sangue. A IL-1 é o esti-
mulador conhecido mais potente para o recrutamento e ati-
vidade dos osteoclastos. O envelhecimento no homem está 
associado com alterações mais graduais no eixo hipotálamo 
– hipófise gônada, que resulta em notável declínio nos níveis 
de testosterona total e livre. Parece que a insuficiência gona-
dal no homem, que acontece tardiamente, pode ser uma das 
causas pela qual a osteoporose na senilidade atinge tanto 
mulheres como homens. 
 
Na osteoporose pós-menopaúsica o aumento sutil da 
atividade osteoclástica afeta principalmente os ossos ou 
porções dos ossos que possuem uma área superficial, tais 
como o compartimento esponjoso dos corpos vertebrais. As 
trabéculas osteoporóticas ficam adelgaçadas e perdem 
suas interconexões, dando origem a microfraturas 
progressivas e eventual colapso. Na osteoporose senil, a 
cortical osteoporótica é adelgaçada por reabsorção 
subperióstica e endóstea, enquanto os sistemas de Havers 
ficam alargados. Nos casos graves, os sistemas de Havers 
ficam tão aumentados que a cortical acaba simulando o 
osso esponjoso. O osso que permanece é de composição 
normal. 
 
A osteoporose, mesmo intensa, pode ser assintomática por 
um longo período, onde as queixas mais frequentes, quando 
ocorrem, são lombalgia ou dorsalgia (localizada difusa com 
ausência de sinais radiculares), principalmente noturna. 
Quando já há sintomas, percebe-se o aparecimento de dores 
da coluna que são generalizados e são, principalmente, 
decorrentes das microfraturas que ocorrem no corpo 
vertebral. Concomitantemente ocorre uma alteração da 
postura da mulher, que vai perdendo a altura com o passar 
dos anos. Ocorre o surgimento de cifose e a escoliose anterior 
se acentua, o tórax com uma expansibilidade menor e o 
abdômen fica propuso. Junto a este quadro, surgem também 
as fraturas, consideradas o efeito maissério dentro da 
epidemiologia da osteoporose. As fraturas podem ocorrer em 
todos os ossos. No caso do fêmur as trabéculas ficam 
diminuidas, mais finas, até se formar um verdadeiro furo. Ele 
faz com que o colo do fêmur fique muito frágil. A qualquer mal 
jeito, esse colo do fêmur se rompe, aparecendo a fratura. 
 
Os lugares onde ocorrem as fraturas com mais frequência 
são: coluna, pulso, quadril e fêmur. Está bem documentado 
que os estrogênios mantêm a massa óssea. São eles que vão 
impedir a perda maior de tecido ósseo na mãe quando da 
mineralização do esqueleto fetal; e agem, ainda, diminuindo 
a perda óssea talvez em maior intensidade do que 
provocando aumento da quantidade de tecido ósseo. As 
citocinas secretadas pelos osteoblastos, e que seriam 
moduladas pelos estrogênios, são: interleucinas (IL-Iß) e a IL-
6ß, sendo que, as IL-1 a, a IL-11 e exerceriam, também, um 
papel importante nesta modulação. E possível ainda, que os 
estrogênios diminuam a produção do fator do crescimento 
(TGF-B) que diminui a absorção óssea. 
 
Quadro clínico 
A diminuição da massa óssea é assintomática, sendo a oste-
oporose uma doença de evolução silenciosa e o quadro clí-
nico só se torna evidente por ocasião das fraturas, que ocor-
rem geralmente nas vértebras, terço distal do antebraço, fê-
mur e úmero. 
 
Na história do paciente com osteoporose, devem-se pesqui-
sar fraturas ósseas e avaliar fatores de risco e causas secun-
dárias para perda óssea. A fratura vertebral é a manifesta-
ção clínica mais comum da osteoporose. Esta fratura, em dois 
terços dos casos, é assintomática e diagnosticada na radio-
grafia torácica ou abdominal realizada por outros motivos. Os 
pacientes podem permanecer assintomáticos até que te-
nham ocorrido várias fraturas e uma deformidade significa-
tiva tenha se instalado. As fraturas vertebrais podem se ma-
nifestar com dor aguda nas costas após movimento rápido 
de flexão, extensão ou mesmo após tossir ou espirrar. A maior 
parte das fraturas vertebrais ocorre na região torácica baixa 
ou lombar alta. 
 
A dor pode ser leve ou intensa, restrita ao sítio de fratura ou 
irradiada para a região anterior do abdome. Os episódios 
agudos de dor desaparecem após 4 a 6 semanas, mas po-
dem recorrer com o desenvolvimento de novas fraturas. Fra-
turas vertebrais por osteoporose, raramente, estão 
 
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associadas a complicações como "dor referida de raiz ner-
vosa" quando isso ocorre, outras causas de fratura ou dor de-
vem ser investigadas, como doença metastática ou mieloma 
múltiplo ou mesmo simples hérnia de disco ou processo de-
generativo com pinçamento de raiz. 
 
Nos casos em que a fratura vertebral é indolor, ela pode ser 
diagnosticada por meio da perda da altura ou por aumento 
progressivo no grau de cifose dorsal. A perda progressiva da 
altura resulta no encurtamento progressivo da musculatura 
paravertebral e na contração ativa dos músculos paraverte-
brais, resultando em dor e fadiga muscular. Em alguns paci-
entes, as costelas inferiores podem encostar-se à crista ilíaca, 
levando a desconforto, dor contínua e pronunciada distensão 
abdominal. 
 
As alterações esqueléticas que acompanham a osteoporose 
podem reduzir a capacidade das cavidades torácica e ab-
dominal, com consequente alteração das funções cardíaca, 
pulmonar, gástrica e vesical, dificultando a respiração e cau-
sando hérnia de hiato e incontinência urinária. Essas altera-
ções vertebrais, em alguns pacientes, podem ocasionar limi-
tação dos movimentos que causam impacto em sua vida di-
ária, como se vestir, sair de casa, além de distorção da cons-
ciência do corpo levando a depressão, ansiedade e redução 
do bem-estar. 
 
As fraturas de quadril são relativamente comuns na osteopo-
rose, afetando 15% das mulheres e 5% de homens após os 80 
anos de idade. As fraturas femorais são geralmente, decor-
rentes de queda, podendo, no entanto, acontecer espontane-
amente. Elas ocorrem no colo do fêmur ou são transtrocan-
téricas sendo estas últimas mais comuns em indivíduos mais 
idosos. Outro sitio comum de fratura em indivíduos com oste-
oporose e o terço distal do antebraço. Tal fratura é causada 
por queda sobre a mão e também é conhecida como fratura 
de Colles. 
 
Diagnóstico e exames complementares 
O diagnóstico da osteoporose pode ser feito pela constata-
ção de uma fratura por fragilidade (vertebral ou periférica) 
ou, antes que isso ocorra, pela medida da DMO. As técnicas 
de quantificação da massa óssea tornaram possível identifi-
car pacientes com maior risco de desenvolver fraturas, bem 
como monitorar a massa óssea. 
 
Exames: osteoporose também pode ser identificada em exa-
mes como a radiografia e densitometria óssea (score T‹ -2.5). 
 
Densitometria óssea: 
A densitometria óssea é recomendada para: 
• Todas as mulheres com ≥ 65 anos; 
• Mulheres entre a menopausa e os 65 anos, com fatores 
de risco. 
• Pacientes independente do sexo em qualquer idade que 
tiveram alguma fratura de fragilidade; 
• Pacientes com evidências de diminuição da densidade 
óssea em exames de imagem ou fraturas por compres-
são vertebral assintomáticas; 
• Pacientes com risco de osteoporose secundária. 
 
A densidade óssea é idealmente verificada normalmente na 
coluna lombar e na articulação coxofemoral. Os resultados 
da densitometria óssea são expressos através dos escores T 
e escores Z. O escore T corresponde ao número de desvios 
padrões pelo qual a densidade óssea do paciente se diferen-
cia de um pico de massa óssea de uma pessoa jovem e sau-
dável do mesmo sexo ou etnia. Pontuação T‹- 1,0 e › - 2,5 define 
a osteopenia e a pontuação T ≤ - 2,5 define a osteoporose. 
 
O escore Z corresponde ao número de desvios padrões pelos 
quais a densidade óssea se diferencia daquele de uma pes-
soa do mesmo sexo e idade e deve ser usado para crianças, 
mulheres na pré-menopausa ou homens com ‹ 50 anos. Se a 
pontuação Z for ≤- 2,0, a densidade óssea é baixa para a 
idade do paciente e deve-se considerar as causas secundá-
rias. A densitometria óssea também é utilizada no acompa-
nhamento do tratamento, sendo recomendada a cada 2 a 3 
anos. 
 
Radiografia 
É utilizada para documentar fraturas decorrentes da perda 
óssea. Perda da altura corporal vertebral e maior biconcavi-
dade caracterizam as fraturas por compressão vertebral. 
 
Exames laboratoriais 
Importantes quando há suspeita de casos secundários prin-
cipalmente em pacientes com Z menor ou igual -2.0. 
• Cálcio, magnésio e fósforo séricos: 
• Nível de 25-hidroxi-vitamina D; 
• Função hepática: TGO, TGP, GGT e fosfatase alcalina: 
• PTH: 
• Nível de testosterona sérica; 
• Cálcio e creatinina na urina de 24 h (para avaliar hiper-
calciúria): 
• TSH. T3 e T4 livre. 
 
Avaliação do risco de fraturas (FRAX) 
É utilizado para prever a probabilidade de fratura importante 
por osteoporose em 10 anos. É calculado através de calcula-
doras onlines. 
 
Tratamento 
Não medicamentoso 
Consiste no abandono do tabagismo e etilismo. Adoção de 
práticas de vida saudável como exercícios fisicos regulares 
em prol do fortalecimento muscular e prevenção de quedas. 
 
Medicamentoso - Primeira linha 
• Suplementação de cálcio e vitamina D: É considerada 
tratamento padrão na prevenção de fraturas. Devem 
ser realizadas quando a ingesta alimentar não alcançar 
as doses recomendadas (cálcio 1.200-1.500 mg/dia e Vi-
tamina D 400 a 800 U – dia). 
• O carbonato de cálcio deve ser administrado em jejum, 
sendo importante frisar que esta medicação pode dimi-
nuir absorção de ferro. É importante acompanhar o nível 
sérico de cálcio e a excreção urinária de cálcio devido a 
possibilidade de ocorrer nefrolitíase em casos de hiper-
calcemia. 
• Bifosfonatos: alendronato de sódio. Medicação segura 
e eficaz na prevenção primária de fraturas em pacien-
tes com osteoporose. Atua inibindo a reabsorção óssea. 
 
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Todo paciente em uso de alendronato deve ser orien-
tado a evitar o decúbito por até 30 minutosapós inges-
tão do medicamento para evitar o risco de ulceração 
esofágica. 
Alendronato 10 mg 1X -dia ou 70 mg VO 1X-semana. 
• Terapia hormonal: Deve ser considerada nas mulheres 
com osteoporose na menopausa. Estrógeno: é mais efe-
tivo se iniciar dentro de 4 a 6 anos após o inicio da me-
nopausa. Tem o risco de aumentar a chance de trom-
boembolismo. 
• O raloxifeno pode ser usado em mulheres na meno-
pausa que não toleram o uso de bifosfonatos, porém 
essa medicação aumenta a chance de tromboembo-
lismo. A denosumabe é outra opção que atua reduzindo 
a reabsorção óssea pelos osteoclastos, sendo indicado 
em pacientes que não toleram outros tratamentos ou 
que tem função renal comprometida. 
• O PTH é indicado quando os pacientes não toleram e 
nas respondem a outros tratamentos, tem osteoporose 
grave (T<3,5) ou tem osteoporose induzida por glicocor-
ticoides. 
 
Referências 
ROSEN, Harold N. et al. Overview of the management of osteo-
porosis in postmenopausal women. Monografía en Internet]. 
Uptodate, 2017.