Diverticulite: Causas, Sintomas e Tratamento

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DIVERTICULITE
-A diverticulite (CID 10 - K57) é uma inflamação caracterizada principalmente por bolsas e quistos pequenos e salientes da parede interna do intestino (divertículos) que ficam inflamados ou infectados
-Os divertículos, apesar de poderem ser formados em qualquer parte do trato digestivo, como o esôfago, o estômago e o intestino delgado, são mais comumente encontrados no intestino grosso.
-A presença de divertículos no corpo é bastante comum, principalmente após os 40 anos de idade. A presença de divertículos no trato digestivo é chamada de diverticulose. Eles são inofensivos, a não ser que desencadeiem algum problema de saúde, como é o caso da diverticulite. Do contrário, uma pessoa pode apresentar diverticulose e nunca saber disso.
Causa.
-Não se sabe exatamente o que causa a formação dessas bolsas ou quistos na diverticulose. Sabe-se, porém, que seguir uma dieta pobre em fibras é uma das causas mais prováveis. 
-Como resultado disso, ocorre a constipação e a presença de fezes muito dura, que demandam esforço além do normal para passar pelo reto. 
-A diverticulite é causada por pequenos pedaços de fezes que ficam presas nesses quistos, provocando infecção ou inflamação. A diverticulite é um dos problemas que podem ser resultado do surgimento desses divertículos, embora apenas uma pequena parte das pessoas apresente complicações decorrentes disso.
Operação de Hartmann: retirada de uma parte do reto e do cólon sigmóide
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
-A apresentação clínica de diverticulite aguda depende da gravidade do processo inflamatório subjacente e da presença de complicações associadas. A média de idade na internação por diverticulite aguda é de 63 anos.
-Dor abdominal é a queixa mais comum em pacientes com diverticulite aguda. A dor geralmente está no quadrante inferior esquerdo devido ao envolvimento do cólon sigmoide. 
-No entanto, os pacientes podem ter dor de quadrante inferior direito ou suprapubica devido à presença de um cólon sigmoide inflamado redundante ou, muito menos comumente, diverticulite do lado direito (cecal).
-Os pacientes também podem ter uma febre de baixo grau. Instabilidade hemodinâmica com hipotensão e choque são raras e estão associadas à perfuração e peritonite. Uma massa macia é palpável em aproximadamente 20% dos pacientes devido a uma inflamação pericolônica ou um abscesso peridiverticular.
-Os pacientes podem ter sinais peritoneais localizados com guarda localizada, rigidez e ternura de recuperação. 
-O exame retal pode revelar uma massa ou ternura à palpação na presença de um abscesso sigmoide distal. Fezes podem ser positivas para sangue oculto.
-Complicações agudas — Aproximadamente 25% dos pacientes com diverticulite aguda têm complicações agudas ou crônicas associadas. Os pacientes podem ter uma complicação aguda da diverticulite na apresentação inicial ou podem desenvolver uma complicação aguda posteriormente. 
-Abscesso — Os abscessos diverticulares ocorrem em aproximadamente 17% dos pacientes internados com diverticulite aguda.
-Os sintomas de um abscesso diverticular são semelhantes à diverticulite aguda. Um abscesso diverticular pode ser observado na tomografia abdominal na apresentação inicial ou pode desenvolver-se posteriormente. 
-Deve-se, portanto, suspeitar-se de um abscesso diverticular em pacientes com diverticulite descomplicada que não tenham melhora na dor abdominal ou febre persistente, apesar de três dias de tratamento com antibióticos.
-Em casos raros, os pacientes podem desenvolver um abscesso hepático piogênico devido à disseminação da infecção através da circulação do portal. 
Obstrução — Durante um ataque de diverticulite aguda, a obstrução cólon parcial pode ocorrer devido ao estreitamento luminal relativo devido a inflamação pericolônica ou compressão de um abscesso diverticular. 
-No entanto, a obstrução colonial de alto grau é rara no ambiente agudo e geralmente está associada ao desenvolvimento subsequente de uma restrição devido à inflamação diverticular crônica.
-Diverticulite aguda também pode causar uma obstrução intestinal pequena se um laço de intestino delgado for incorporado em uma massa inflamatória pericolônica, ou devido à irritação localizada e ao desenvolvimento de um íleo.
-Dependendo do grau e local de obstrução, os pacientes podem ter dor abdominal, náusea, vômito, distensão abdominal, prisão de ventre ou obstipação. 
Fístula — A inflamação da diverticulite aguda pode resultar na formação de uma fístula entre o cólon e as vísceras adjacentes. Fístulas geralmente envolvem a bexiga.
-Pacientes com fístula colovesical podem ter pneumaturia, fecalúria ou disuria. Pacientes com fístula colovaginal podem relatar passagem vaginal de fezes ou flatus. As manifestações clínicas, o diagnóstico e o tratamento de fístulas em pacientes com diverticulite aguda são discutidos em detalhes, separadamente
Perfuração — A perfuração com peritonite generalizada pode resultar da ruptura de um abscesso diverticular na cavidade peritneal ou ruptura livre de um diverticulum inflamado com contaminação fecal do peritônio. 
-Embora apenas 1 a 2% dos pacientes com diverticulite aguda tenham uma perfuração com peritonite purulenta ou fecal, as taxas de mortalidade se aproximam de 20%.
-Em pacientes com perfuração livre, o abdômen é distendido e difusamente macio para palpação leve. Há proteção difusa, rigidez e ternura de rebote, e sons intestinais estão ausentes. 
Achados laboratoriais — Pacientes com diverticulite aguda podem ter uma proteína C-reativa elevada e uma leucocitose leve.
-No entanto, a contagem de brancos pode ser normal em até 45% dos pacientes. A amilase sérico e lipase podem ser normais ou levemente elevados, especialmente em pacientes com perfuração livre e peritonite. 
-A urina pode revelar piuria (pus ou leucócitos degenerados) estéril devido à inflamação adjacente. A presença da flora colônia na cultura urinária sugere a presença de uma fístula colovesical. 
 Exames de imagem:
Tomografia computadorizada — A TC de abdome com contraste venoso, oral e retal é o teste de escolha para confirmação de uma suspeita de diverticulite. O achado de infiltração da gordura pericólica é diagnóstico, bem como o espessamento da parede do colo e a formação de abscessos. Em pacientes com doença leve ou naqueles em que o diagnóstico é simples, a TC não é necessária.
Ultrassom abdominal — Achados sugestivos de diverticulite incluem: imagem peridiverticular hipoecoica, sugerindo reação inflamatória; abscesso mural e peridiverticular com ou sem emissão gasosa; espessamento mural segmentar >4mm, em que o paciente tem dor e divertículos ao redor. Também, podem ser vistas as complicações, como um abscesso visto como massa anecoica contendo debris ecogênicos
Ressonância magnética — A ressonância magnética possui como grande vantagem a ausência de radiação, sendo, portanto, um exame de alta qualidade de imagem que pode ser utilizado em pacientes que não são elegíveis a TC. Os achados são similares aos outros exames: espessamento da parede e sinais de inflamação pericólica.
Radiografias abdominais e torácicas — O raio X de abdome agudo deve ser feito nos pacientes com dor abdominal significativa para detecção de pneumoperitônio relacionado à macroperfuração. Anormalidades não específicas podem ser vistas em radiografias abdominais em 30 a 50% dos pacientes com diverticulite aguda.
 ABORDAGEM DE DIAGNÓSTICO
Diagnóstico — O diagnóstico de diverticulite aguda deve ser suspeito em um paciente com dor abdominal mais baixa e ternura abdominal no exame físico. 
-A dor geralmente está no quadrante inferior esquerdo em populações ocidentais, mas pode ser suprapúbica ou no quadrante inferior direito, particularmente em pacientes com diverticulite do lado direito. 
-Achados laboratoriais de uma leucocitose elevada de CRP (>50 mg/dL), embora não sensíveis ou específicas para diverticulite aguda, podem apoiar o diagnóstico. 
-Realizamos a realização de imagens abdominais (tomografia computadorizada de preferência) para estabelecer o diagnósticode diverticulite aguda. 
-A prática dos autores é realizar uma tomografia abdominal com contraste oral e intravenoso (IV) para estabelecer o diagnóstico de diverticulite aguda, pois possui alta sensibilidade e especificidade para diverticulite aguda e pode excluir outras causas de dor abdominal. 
Avaliação — O objetivo da avaliação é estabelecer o diagnóstico de diverticulite aguda e descartar outras causas de dor abdominal. A avaliação deve começar com histórico e exame físico, que inclui um exame pélvico em mulheres para descartar a patologia pélvica.
-A avaliação laboratorial deve incluir uma contagem completa de sangue, eletrólitos e análise de urina. Um teste de gravidez deve ser realizado em todas as mulheres em idade fértil. A presença de leucocitose é favorável ao diagnóstico de diverticulite aguda.
-Em pacientes com suspeita de perfuração e peritonite difusa, aminotransferases séum, fosfatase alcalina, bilirrubina, amilase e lipase devem ser obtidas para descartar outras causas de dor abdominal aguda.
-Os estudos de fezes devem ser realizados apenas em pacientes com diarreia para descartar etiologias infecciosas. Os estudos de fezes devem incluir toxina de trelicidas de fezes, culturas de fezes rotineiras (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia), testes específicos para E. coli, microscopia para ova e parasitas (três amostras), e um teste de antígeno de fezes giardia. Em pacientes com diagnóstico claro de diverticulite em estudos de imagem, raramente são indicados estudos de fezes.
-Tomografia abdominal e ultrassom características sugestivas de diverticulite aguda são revisadas acima.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndrome do intestino irritável (IBS) –
●Câncer colorretal – Pacientes com câncer colorretal e diverticulite aguda podem apresentar características clínicas semelhantes e ter espessamento da parede intestinal na tomografia abdominal. 
●Apendicite aguda – Sintomas clássicos de apendicite incluem dor abdominal quadrático inferior direito, anorexia, febre, náuseas e vômitos. A tomografia abdominal pode diferenciar entre apendicite aguda e diverticulite aguda. 
Doença inflamatória intestinal – Em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), a diarreia em vez de dor abdominal é o sintoma predominante. Além disso, os pacientes têm sintomas por vários meses antes da apresentação
Colite infecciosa – Em pacientes com colite infecciosa, a diarreia é o sintoma predominante. Os pacientes podem ter um histórico de uso prévio de antibióticos ou viagens recentes. Culturas de fezes podem identificar o patógeno causador. 
Colite isquêmica – Pacientes com colite isquêmica geralmente apresentam início rápido de dor abdominal, hematocheia ou diarreia sangrenta. Os pacientes podem ter fatores de risco para colite isquêmica. Na tomografia abdominal a inflamação pericolônica está ausente
●Outros – Abscesso tubo-ovário, cístria ovariana, torção ovariana, gravidez ectópica, cistite e nefrite. 
-Cuidados com a ferida cirúrgica: deve ser vista pelo menos 1 vez ao dia. O curativo feito após a cirurgia deve ficar por 24h e não ficar por 48h se a ferida estiver seca. Depois desse período é melhor ficar descoberta para facilitar a análise. Pode-se cobrir com uma fita microporosa para evitar atrito.
-Retirada de pontos: depois de 10 a 15dias