SP 3.2 - ABDOME AGUDO

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RENATA LIMA – MEDICINA – 5º SEMESTRE – TUTORIA 
 
SP 3.2 – DE UMA HORA PARA 
OUTRA... – ABDOME AGUDO 
MÓDULO DE GASTRO 
 
1. COMPREENDER A SEMIOLOGIA DO 
ABDOME AGUDO 
 
SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME 
ANAMNESE - INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR 
Ao tentar determinar a etiologia da dor abdominal 
de um paciente, é importante considerar a idade, 
sexo, histórico médico e cirúrgico, medicamentos em 
uso, além de caracterizar a dor da maneira mais 
precisa possível. 
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Sexo e idade: muito importante a faixa etária do 
paciente, pois várias patologias cirúrgicas são mais 
comuns no jovem ou no idoso. 
Por exemplo, a apendicite aguda, principal causa de 
abdome agudo, tem o pico de incidência entre a 2ª e 3ª 
décadas de vida. Já a diverticulite aguda, obstrução 
intestinal por neoplasia colorretal e volvo de sigmoide 
são mais comuns no paciente idoso. 
____________________________________________ 
HDA: dados relevantes, como início dos sinais e 
sintomas, características semiológicas de dor 
(localização, irradiação, duração, intensidade, fator de 
melhora e piora), sintomas associados, como febre, 
náuseas, vômitos, distensão abdominal, ruídos 
hidroaéreos intestinais, hematêmese e/ou melena, 
entre outros, são de vital importância. 
A dor é o principal sintoma na síndrome do abdome 
agudo. A investigação das características da dor pode, 
muitas vezes, orientar a etiologia do quadro. É possível 
classificar a dor em três tipos: visceral, somática e 
referida. 
A dor visceral normalmente é mal localizada, ao longo 
da linha média, causada por distensão ou estiramento 
dos órgãos, e costuma ser a primeira manifestação das 
afecções intra-abdominais, principalmente no abdome 
agudo inflamatório. 
A dor somática é mediada por receptores ligados a 
nervos somáticos existentes no peritônio parietal e na 
raiz do mesentério, sendo responsável por sinais 
propedêuticos, como a contratura involuntária e o 
abdome “em tábua”. 
A dor referida é decorrente da convergência no corno 
posterior da medula, de nervos provenientes das 
vísceras e da pele, o que explica a sensação dolorosa 
superficial nesses quadros. 
____________________________________________ 
Antecedentes pessoais: são de grande importância, e 
não devem ser relegados a um segundo plano. 
Frequentemente, uma doença no passado poderá ser a 
causa direta ou indireta da atual. Além de investigar 
diabete melito, hipertensão arterial, tabagismo, 
alcoolismo e hábitos de vida 
____________________________________________ 
Cirurgia e procedimentos prévios: cirurgia abdominal 
prévia é um fator de risco para obstrução intestinal por 
bridas (principal causa de abdome agudo obstrutivo), 
CPRE (colangiopancreatografia retrógrada 
endoscópica) pode complicar com pancreatite, 
colangite, hemorragia digestiva alta e perfuração 
duodenal. 
____________________________________________ 
Uso de medicamentos: são inúmeras as medicações 
que podem estar correlacionadas à dor abdominal. O 
médico sempre deverá levar em consideração as 
possíveis interações medicamentosas. Como exemplos, 
temos: 
• Anti-inflamatórios: predisponentes à doença 
ulcerosa péptica; 
• Opioides e antidepressivos: podem causar 
constipação; 
• Uso crônico de corticoides e imunossupressores: 
podem diminuir a resposta inflamatória e 
consequentemente a dor do paciente; 
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• Pancreatite: pode ter origem medicamentosa, por 
exemplo, com o uso de sulfonamidas, metronidazol, 
tetraciclina, diuréticos etc. 
• Anticoagulantes: podem predispor a sangramentos. 
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Álcool: tem relação com a pancreatite, doenças 
hepáticas. 
Drogas ilícitas: cocaína pode causar espasmo arterial e 
isquemia cardíaca e mesentérica. 
Histórico de viagens: gastroenterites, colites. 
História familiar: Doenças com caráter hereditário 
poderão manifestar-se em qualquer época da vida. 
Diabete melito, hipertensão arterial, neoplasias e 
doença inflamatória intestinal, por exemplo. 
____________________________________________ 
 
DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDOME 
Nesse caso, a divisão topográfica do abdome é 
realizada por três linhas transversais, três verticais, os 
rebordos costais e a arcada inguinal. 
➢ As linhas horizontais são traçadas, umas paralelas às 
outras, na altura do apêndice xifóide, extremidade 
da 10a costela e altura das espinhas ilíacas 
anteriores e superiores; 
➢ As linhas verticais são ligeiramente oblíquas de cima 
para baixo e de fora para dentro, partindo da 
extremidade da 10a costela e vindo a atingir as 
extremidades direita e esquerda do ramo horizontal 
do púbis. 
O limite inferior é dado pela arcada ilíaca e ramo 
horizontal do púbis 
 
Usando as linhas anteriormente mencionadas, 
dividiremos o abdome em três andares distintos: 
superior, médio e inferior. 
Cada um desses andares poderá ser subdividido em 
três sub-regiões, uma central e duas periféricas. 
Assim delimitadas teremos as seguintes regiões: 
• 1º Andar superior: 
a) epigástrio, b) e c) hipocôndrios, direito e esquerdo, 
respectivamente; 
• 2º Andar médio: 
a) região umbilical, b) e c) regiões laterais ou flancos, 
direito e esquerdo, respectivamente; 
• 3º Andar inferior: 
a) região hipogástrica, b) e c) fossas ilíacas ou 
regiões inguinais, direita e esquerda, 
respectivamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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____________________________________________ 
INSPEÇÃO: 
• FORMA: PLANO, GLOBOSO, ESCAVADO 
• SIMÉTRICO OU ASSIMÉTRICO 
• DISTRIBUIÇÃO DE PELOS (CIRROSE PODE 
AFETAR) 
• ABAULAMENTO 
• RETRAÇÃO 
• HÉRNIA - MANOBRA DE VALSAVIA 
• LESÕES 
• CICATRIZES 
• CICATRIZ UMBILICAL 
• ONDAS PERISTÁLTICAS 
• CIRCULAÇÃO COLATERAL (HIPERTENSÃO 
PORTA - CABEÇA DE MEDUSA) 
____________________________________________ 
AUSCULTA: 
• MOTILIDADE INTESTINAL 
• RUÍDOS HIDROAÉREOS 
• SOPROS (AORTA ABDOMINAL, ARTÉRIAS 
RENAIS DIRETA E ESQUERDA, ARTÉRIA ILÍACA 
DIREITA E ESQUERDA E ARTÉRIAS FEMORAIS 
DIREITA E ESQUERDA) 
*Paciente hipertenso: sempre se ausculta artéria renal 
para procurar estenose da artéria renal 
• ATRITOS 
• AUSCULTAR OS 4 QUADRANTES. 
____________________________________________ 
 
PERCUSSÃO: 
• SOM TIMPÂNICO – ÓRGÃOS OCOS (INTESTINO) 
• SOM MACIÇO – ÓRGÃOS MACIÇOS (FÍGADO E 
BAÇO) 
• PERCUTIR TODO O ABDOME PARA AVALIAR A 
DISTRIBUIÇÃO DOS GASES. 
• HEPATIMETRIA 
Borda superior do fígado: percutir desde o 
espaço subclavicular na linha hemiclavicular 
até sentir o som saindo um som claro pulmonar 
(timpânico) para um som maciço. 
 
Borda inferior do fígado: percutir desde a linha 
da borda da fossa ilíaca até sentir o som saindo 
de timpânico para maciço. 
 
*Descrever que a hepatometria foi realizada na 
linha hemiclavicular 
 
*Se for encontrado som timpânico no meio do 
fígado indica pneumoperitoneo 
 
• ESPAÇO DE TRAUBE 
Percutir entre a linha axilar média e anterior 
logo após a reborda costal. 
 
** O normal é um som timpânico, sim maciço 
em espaço de traube indica esplenomegalia 
____________________________________________ 
PALPAÇÃO: 
• PALPAÇÃO SUPERICIAL 
• PALPAÇÃO PROFUNDA 
• FÍGAGO (LEMOS-TORRES) 
• MANOBRAS: 
GIORDANO (RINS) 
BLUMBERG (PERITONITE, APENDICITE) 
ROVSING (APENDICITE) 
PSOAS (APENDICITE) 
OBTURADOR (APENDICITE) 
MURPHY (COLECISTITE) 
PIPAROTE (ASCITE) 
SEMICÍRCULO DE SKODA (ASCITE) 
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1. Superficial: Com a mão espalmada e sempre nas 
nove regiões anatômicas 
 
• Sempre deixar o local que a pessoa referir dor 
por último 
• Pontos de sensibilidade 
• Relaxamento do abdome 
• Reflexo cutâneo abdominal (usado para 
identificar lesões na coluna) 
 
 
2. Profunda: Usar as duas mãos 
 
• Palpar a BORDA do fígado:- 2 técnicas: a de garra (Mathieu) e a de apoiar a mão 
direita abaixo da cintura para empurrar o fígado para 
cima (lemos torres) 
- Analisar a superfície dessa borda 
 
• Palpar a aorta abdominal e artéria renal (procurar 
ondulações: indicativos de estenose e aneurisma); 
 
• Busca por ascite (em caso de suspeita): 
- Grave: Piparote com a mão do paciente no meio do 
abdome impedimento a transmissão da onda pela 
pele 
- Média: maciez móvel (virar o paciente dos dois lados 
e observar se o som maciço acompanha a gravidade) 
- Pequena: levantar o paciente (difícil diagnóstico) 
- Semicírculo de Skoda: no meio perto do umbigo o 
som será timpânico e ao redor para baixo será maciço 
 
• Palpação de baço: Palpar o baço não é normal, 
utiliza-se a mesma técnica usada no fígado (pode 
usar o paciente em posição de Schuert); 
 
MANOBRAS E SINAIS: 
Sinal de Blumberg: dor a descompressão 
Pode ser feito em todo o abdome e indica PERITONITE 
(sinal de Blumberg positivo no ponto McBurney indica 
APENDICITE). 
 
Sinal de Rovsing: dói do lado oposto ao que foi 
palpado quando o ar é comprimido e forçado a voltar 
(indica também inflamação no peritônio e pode 
apontar uma APENDICITE). 
 
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Sinal de Murphy: interrupção da inspiração em 
resposta a dor quando a vesícula é palpada (palpa-se 
e pede ao paciente para expirar e inspirar, o 
examinador aprofunda e permanece com o dedo, 
depois pede de novo para inspirar profundamente e 
ele vai interromper essa inspiração por conta do toque 
da mão a ponta da vesícula) (indica COLECISTITE 
AGUDA). 
Sinal de psoas: indica inflamação do músculo psoas. 
(APENDICITE) 
Sinal de obturador: inflamação próximo ao músculo 
obturador. (APENDICITE) 
2- ENTENDER ABDOME AGUDO E SEUS TIPOS 
(FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICOS 
DIFERENCIAIS, TRATAMENTO E 
COMPLICAÇÕES) 
 
Define-se abdome agudo como uma síndrome 
dolorosa aguda de intensidade variável, que leva o 
paciente a procurar a Urgência e requer tratamento 
imediato, clínico ou cirúrgico. Não tratado, evolui para 
piora dos sintomas e progressiva deterioração do 
estado geral. 
É um grande quadro clínico abdominal variável que 
pode ser dividido em síndromes, sendo cada uma delas 
caracterizada por diferentes formas de instalação e 
progressão a depender da sua etiologia. 
A necessidade de diagnóstico e tratamento imediatos é 
o que define o quadro. Esse cenário clínico desafiador 
requer uma avaliação completa e rápida para 
determinar se há necessidade de intervenção cirúrgica 
e para dar início à terapia adequada. A maioria dos 
casos requer encaminhamento cirúrgico. 
As características semiológicas, observadas no exame 
clínico por meio da anamnese e do exame físico, são os 
principais fatores que conduzirão o médico ao 
diagnóstico e à possível conduta. 
As condições clínicas que simulam um abdome agudo 
devem ser afastadas para que haja a correta 
abordagem terapêutica. 
Nos casos de dor abdominal, dois objetivos se 
impõem: definir se se trata ou não de abdome agudo 
e o diagnóstico específico do paciente. 
Nem sempre o diagnóstico definitivo é possível antes 
do tratamento e o diagnóstico sindrômico é essencial. 
É mais importante acertar a conduta que o 
diagnóstico. 
 
Depois de concluído o diagnóstico de abdome agudo, é 
necessário classificá-lo em um de seus subtipos: 
inflamatório, perfurativo, obstrutivo, hemorrágico ou 
vascular (isquêmico). 
____________________________________________ 
Nem toda dor abdominal é um quadro de abdome 
agudo. Pode tratar-se de um falso abdome agudo, e 
isso ocorre quando o paciente tem dor abdominal, mas 
a origem do problema é extra-abdominal. 
Muitas doenças, algumas das quais não são cirúrgicas 
ou mesmo intra-abdominais, podem produzir dor 
abdominal aguda. 
Causas não cirúrgicas de abdome agudo podem ser 
divididas em três categorias, endócrinas e metabólicas, 
hematológicas e toxinas ou drogas. 
• Causas endócrinas e metabólicas incluem 
uremia, crises diabéticas, crises addisonianas, 
porfiria intermitente aguda, 
hiperlipoproteinemia aguda e febre hereditária 
do Mediterrâneo. 
• Os distúrbios hematológicos são crises de 
célula falciforme, leucemia aguda e outras 
discrasias sanguíneas. 
• As toxinas e substâncias que provocam 
abdome agudo incluem envenenamento por 
chumbo e por outros metais pesados, 
abstinência de narcótico e envenenamento por 
picada da aranha viúva-negra. 
____________________________________________ 
FISIOPATOLOGIA 
A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio, uma 
membrana serosa derivada do mesênquima que possui 
uma extensa rede capilar sanguínea e linfática, com 
função protetora por meio da exsudação, absorção e 
formação de aderências. Topograficamente, a 
membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. 
A dor abdominal é dividida em componentes viscerais 
e parietais. 
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➢ O peritônio visceral é inervado pelo sistema 
nervoso autônomo. Ela tende a ser vaga e 
imprecisamente localizada no epigástrio, 
região periumbilical ou hipogástrio, 
dependendo de sua origem do intestino 
embrionário anterior, médio e posterior. A dor 
abdominal secundária à irritação do peritônio 
visceral (autônoma) é mal localizada e origina-
se pela distensão e contração das vísceras 
 
➢ O peritônio parietal, pelo sistema nervoso 
cerebroespinal, o mesmo da musculatura da 
parede abdominal. A dor na parede abdominal 
depende do comportamento das raízes dos 
nervos segmentar que inervam o peritônio e 
tendem a ser mais agudas e mais bem-
localizadas. A dor que segue a irritação do 
peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua, 
progressiva, piorando com a movimentação e 
sendo também mais localizada. 
A dor referida é a dor percebida em um local distante 
da fonte do estímulo. Por exemplo, a irritação do 
diafragma pode produzir dor no ombro. 
A peritonite pode afetar toda a cavidade abdominal ou 
parte do peritônio visceral ou parietal. A peritonite é 
uma inflamação peritoneal de qualquer causa. Em 
geral, é reconhecida no exame físico por sensibilidade 
intensa à palpação, com ou sem descompressão brusca 
positiva e retração abdominal à compressão. 
A peritonite é geralmente secundária a uma agressão 
inflamatória, mais frequentemente uma infecção 
Gram-negativa por um organismo entérico ou 
anaeróbio. Pode resultar de inflamação não infecciosa, 
sendo um exemplo comum a pancreatite. 
A peritonite primária ocorre mais comumente em 
crianças e é mais frequentemente causada por 
Pneumococcus ou Streptococcus spp hemolítico. 
Adultos com doença renal terminal em diálise 
peritoneal podem desenvolver infecções do líquido 
peritoneal, os organismos mais comuns são os cocos 
Gram-positivos. Adultos com cirrose e ascite podem 
desenvolver peritonite primária e, nesses casos, os 
organismos são geralmente Escherichia coli e Klebsiella 
spp. 
____________________________________________ 
 
ETIOLOGIAS 
As causas mais comuns de abdome agudo são 
apendicite aguda, gastroenterite aguda, síndrome do 
intestino irritável, várias cólicas e dor na ovulação. 
O abdome agudo pode ser dividido em grandes 
síndromes: 
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
 
Pode ser definido como quadro de dor abdominal 
súbito e inesperado, originado de um processo 
inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade 
abdominal, órgãos ou estruturas adjacentes. 
Em algumas situações, o quadro apresenta-se com 
peritonite, sendo mandatório o manejo cirúrgico 
nesses casos. 
Peritonite é uma inflamação da serosa que recobre as 
paredes internas e as vísceras abdominais, 
independente da causa, intensidade ou extensão. Pode 
ocorrer por infecção, substâncias químicas irritantes ou 
presença de corpos estranhos. Alguns sinais de 
peritonite são: sensibilidade abdominal, 
distensão/rigidez muscular,náuseas e vômitos. 
Existem diversas causas de Abdome Agudo 
Inflamatório (AAI), mas suas principais etiologias são: 
apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda 
e diverticulite aguda 
O diagnóstico de um abdome agudo inflamatório pode 
ser inferido através de anamnese e exame físico. 
Exames de imagem e laboratório são uteis para 
estabelecer o diagnóstico etiológico. 
 
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A apendicite é a causa mais comum de abdome agudo 
cirúrgico no mundo, podendo ocorrer em qualquer 
faixa etária, embora seja mais comum em 
adolescentes e adultos jovens. 
____________________________________________ 
EPIDEMIOLOGIA 
• Colecistite: Jovens e idosos - Sexo feminino. 
• Pancreatite: 
Causa biliar: sexo feminino 
Causa alcoólica: sexo masculino 
• Apendicite: 10-20 anos - Sexo masculino 
• Diverticulite > 50 anos 
____________________________________________ 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia do AAI baseia-se na extensão do 
processo inflamatório/infeccioso ao peritônio e às 
modificações do funcionamento do trânsito intestinal. 
Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir o 
peritônio, acarreta irritação do mesmo, cuja 
intensidade é diretamente proporcional ao estádio do 
processo etiológico. 
Após instalada a peritonite, a deterioração clínica do 
indivíduo pode ser rápida, constituindo sinal de 
gravidade e mau prognóstico. 
Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico 
localizado ou generalizado. Esse fenômeno é justificado 
pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que 
envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra 
em paresia ou paralisia.” 
Por outro lado, a resposta do peritônio parietal 
exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada 
e contratura da musculatura abdominal localizada ou 
generalizada, dependendo da evolução do processo. É 
importante salientar que a contratura muscular pode 
ser voluntária ou, mesmo, determinada por doença 
extra-abdominal. 
____________________________________________ 
QUADRO CLÍNICO 
 
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A dor abdominal é o sintoma preponderante no AAI, 
podendo ser decorrente de um processo recente, como 
na apendicite aguda, ou crônico agudizado tal qual nos 
casos de colecistite aguda por litíase biliar ou 
diverticulite por doença diverticular do cólon. 
Costuma ser progressiva e quando evolui com piora 
progressiva uma conduta cirúrgica é necessária na 
maioria das vezes. 
Dor exacerbada a movimentação é comum em abdome 
agudo inflamatório e indica peritonite 
Náuseas e vômitos podem ocorrer na evolução do AAI, 
podendo ser resultado do quadro álgico intenso ou até 
mesmo de estase intestinal secundária à irritação do 
peritônio visceral. 
A febre é um sintoma comumente observado, podendo 
surgir já nas fases iniciais do processo, com 
temperaturas mais brandas, piorando com a evolução 
do quadro, sobretudo quando há processo supurativo 
instalado. 
Obstipação comumente ocorre secundária 
à paralisia das alças intestinais. Entretanto, 
diarreia pode estar presente, sobretudo em 
casos de abscessos pélvicos. 
_________________________________ 
TRATAMENTO 
O tratamento do AAI baseia-se em 
tratamento de suporte e específico: 
1. Analgesia; 
2. Reposição volêmica; 
3. Correção de distúrbios eletrolíticos; 
 
4. Tratamento do íleo adinâmico → jejum, sonda 
nasogástrica nos casos de distensão gástrica e intestino 
delgado considerável ou vômitos incoercíveis; 
5. Antibioticoterapia ou antibioticoprofilaxia; 
6. Tratamento de falência orgânica se houver → 
internamento em UTI (mais comumente observado na 
pancreatite aguda grave). 
____________________________________________ 
 
DIAGNÓSTICOS ETIOLÓGICOS 
1. Apendicite Aguda 
A apendicite aguda se dá por obstrução do lume 
apendicular por corpo estranho ou processo 
inflamatório. 
• Dor abdominal: Contínua, cólica 
• Localização: Epigástrica/ Periumbilical 
• Fossa ilíaca direita (ponto de McBurney) 
• Náuseas e vômitos 
• Febre Baixa – moderada (38°C) *Pode estar 
ausente nas fases iniciais 
 
Habitualmente encontra-se o indivíduo em posição 
antálgica e com um bom estado geral. Pode haver sinais 
de irritação peritoneal, com contratura da musculatura 
abdominal e/ou defesa voluntária à palpação. 
Sinais de Blumberg, Rovsing, Psoas e Obturador 
positivos. 
Tratamento: 
A apendicectomia é o tratamento padrão da apendicite 
complicada e não complicada. 
____________________________________________ 
2. Colecistite Aguda 
Inflamação química e/ou bacteriana da vesícula biliar. 
Causas comuns são litíase vesicular ou colelitíase. 
Normalmente se dá por impactação de um cálculo, 
gerando estase do conteúdo biliar e, 
consequentemente, um fluxo retrógrado. A estase 
desse conteúdo gera fenômenos vasculares e 
inflamatórios. 
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• Dor abdominal: cólica, relacionada a ingestão 
de alimentos (secreção de colecistocinina > 
contração da vesícula biliar) 
• Localização: Hipocôndrio direito > epigástrio > 
dorso. *Pode se tornar difusa 
• Náuseas e vômitos 
• Febre > 38°C 
 
O estado geral costuma estar preservado, podendo 
apresentar com prometimento na dependência da 
intensidade do processo inflamatório. Pode haver 
irritação peritoneal e icterícia por impactação de 
cálculo no infundíbulo – essa impactação ocasiona 
edema e obstrução do ducto hepático comum, a 
chamada Síndrome de Mirizzi, e consequentemente, 
colestase. 
Sinal de Murphy positivo. 
 
 
Tratamento: 
Antibioticoterapia empírica: cefazolina, cefuroxima ou 
ceftriaxona nos casos leves a moderado. Nos casos mais 
graves podem ser usados carbapenêmicos, 
betalactâmicos com inibidores de betalactamase, 
fluoroquinolonas com metronidazol. 
Colecistectomia de emergência em pacientes com 
instabilidade hemodinâmica ou dor intratável e para 
aqueles com complicações. 
Para os indivíduos estáveis, a colecistectomia deve ser 
realizada no mesmo internamento, dentro de três dias 
após o início dos sintomas – pacientes ASA I ou II. 
Pacientes ASA III, IV ou V, sem indicação de 
colecistectomia de emergência, pode ser feito 
tratamento não cirúrgico inicialmente 
antibioticoterapia e drenagem da vesícula biliar. Caso 
não respondam, tratamento cirúrgico deve ser 
instituído. Prefere-se cirurgia laparoscópica à 
laparotomia. 
____________________________________________ 
3. Pancreatite aguda 
Processo inflamatório do pâncreas por ativação 
enzimática inadequada. Apresenta um quadro menos 
bem caracterizado. 80% dos casos estão relacionados à 
doença biliar litiásica ou ingestão de álcool, mas outras 
causas podem ser apresentadas, como trauma e 
infecções. 
• Dor: intensa e difusa 
• Localização: região epigástrica com irradiação 
para dorso (dor em faixa) 
• Náuseas e vômitos precoces e volumosos 
• Íleo paralítico: parada de eliminação de fezes 
e flatos e redução dos ruídos hidroaéreos 
• 80 a 90% dos casos tratam-se de casos leves com a 
presença de um estado geral regular e posição 
antálgica, sinais de desidratação e hipovolemia. 
• Nos casos de pancreatite grave (10 a 20%) pode-se 
encontrar um indivíduo com comprometimento do 
estado geral, taquicárdico, taquidispneico, hipotenso 
e com abdome distendido apresentando sinais de 
peritonite. 
• Se associado à litíase biliar, pode apresentar 
icterícia. 
Sinal de Cullen e de Grey Turner positivos. Esses sinais 
são apresentados em casos severos e após quadro mais 
tardio e são evidências de hemorragia retroperitoneal. 
 
A elevação da amilase sérica ocorre de forma mais 
precoce, normalizando após 48h, enquanto a lipase 
eleva-se mais tardiamente, porém os níveis 
permanecem altos por mais tempo. Portanto, a amilase 
é mais sensível. 
Os achados de clínicos e laboratoriais, assim como os 
achados de imagem, podem serutilizados para 
classificação prognóstica, pelas escalas de Apache II e 
classificação de Balthazar. 
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Tratamento: 
• Ressucitação volêmica agressiva nas primeiras 24 
horas; 
• Nutrição enteral após o quinto dia caso não tolere 
dieta oral; 
• Antibioticoterapia em caso de infecção documentada 
a partir da segunda semana de suporte clínico; 
• Estão indicadas terapias minimamente invasivas nos 
casos de complicações a partir da quarta semana, como 
a ultrassonografia endoscópica em vigência de 
pseudocisto pancreático; 
• CPRE nos casos de pancreatite secundária a 
colelitíase com evidência de colangite sobreposta. 
____________________________________________ 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
Abdome agudo obstrutivo (AAO) é uma situação de 
emergência na qual se encontra um fator obstrutivo em 
trato gastro intestinal (TGI) responsável pelo quadro 
clínico. 
Apresenta gravidade variável e caráter evolutivo 
necessitando de rápida intervenção, em sua maioria, 
cirúrgica. 
As causas de AAO podem ser divididas em mecânicas e 
funcionais, originadas no intestino delgado ou grosso. 
____________________________________________ 
EPIDEMIOLOGIA 
É a segunda síndrome abdominal aguda mais 
frequente, ficando entre Abdome Agudo Inflamatório 
(1º) e Perfurativo (3º). 
Apresenta alta morbimortalidade quando há retardo 
no diagnóstico e/ ou manejo inapropriado, podendo 
alcançar taxas tão elevadas quanto 20%, sendo o 
sofrimento de alças intestinais um importante 
contribuinte para esse desfecho. 
Cerca de 80% dos casos de abdome agudo obstrutivo 
envolvem o intestino delgado, sendo as aderências 
(bridas) secundárias a cirurgias prévias na cavidade 
abdominal o fator etiológico mais comum em países 
desenvolvidos (PD). 
Nos países em desenvolvimento (PED), as hérnias 
compõem a primeira causa (30 a 40%) seguida por 
bridas (30%), tuberculose e doença de Crohn (10%). 
Câncer de cólon representa a principal causa de 
obstrução no intestino grosso, além de volvo de 
sigmoide que se apresenta como frequente causa de 
obstrução intestinal baixa em nosso meio. 
____________________________________________ 
FISIOPATOLOGIA 
• Obstrução do intestino delgado: 
➢ Distúrbios hidroeletrolíticos 
➢ Distensão abdominal 
➢ Oligúria 
➢ Ausência de ruídos hidroaéreos 
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• Obstrução do intestino grosso: 
➢ Incompetência da válvula Ileocecal (VIC) 
➢ Rotação do volvo intestinal 
➢ Sofrimento vascular 
➢ Translocação bacteriana 
 
• Obstrução funcional: 
➢ Distúrbios metabólicos 
➢ Síndrome de Ogilvie 
____________________________________________ 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico é variável e depende de alguns fatores, 
como: 
• local e tempo da obstrução; 
• presença de complicações, como sofrimento 
vascular e perfurações; 
• grau de contaminação; 
• status clínico do paciente. 
Habitualmente os pacientes com AAO apresentam: 
• dor abdominal de início súbito 
• evoluindo com náuseas 
• vômitos 
• parada de eliminação de gazes e fezes 
• distensão abdominal comumente encontra-se 
disposta centralmente na obstrução do 
intestino delgado e em flancos ou em abdome 
superior nas obstruções baixas (“em 
moldura”) 
De forma didática, podem-se dividir os sinais e 
sintomas de acordo com o sítio da obstrução: 
 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL ALTA (INTESTINO DELGADO) 
Dor abdominal (cólica) de localização periumbilical. 
Vômitos precoces. 
Distensão abdominal. 
Os RHA podem estar aumentados inicialmente na 
tentativa de vencer o fator obstrutivo, a chamada 
peristalse de luta, apresentando aumento do timbre, 
conhecido caracteristicamente como som metálico, e 
gradualmente podem desaparecer devido à 
fadiga da musculatura lisa. 
Dor constante, de início súbito e com 
aumento da intensidade pode sugerir 
comprometimento vascular. 
A parada de eliminação de fezes e gases é 
um sinal que ocorre tardiamente durante a 
evolução da obstrução, uma vez que o 
conteúdo colônico é esvaziado 
normalmente nas fases iniciais. 
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OBSTRUÇÃO INTESTINAL BAIXA (TRANSIÇÃO 
ILEOCECAL E INTESTINO GROSSO) 
Na obstrução do cólon, normalmente há parada de 
eliminação de fezes e flatos precocemente associada à 
distensão abdominal importante. 
A dilatação severa dos segmentos intestinais pode levar 
a comprometimento vascular com isquemia, necrose e 
perfuração. 
A perfuração ocorre principalmente em pacientes com 
VIC competente (75%), gerando obstrução em “alça 
fechada”, habitualmente na presença de tumores 
obstrutivos do cólon esquerdo ou sigmoide. 
Náuseas e vômitos tardios de aspecto fecalóide. 
 
____________________________________________ 
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DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de abdome agudo obstrutivo pode ser 
feito a partir de anamnese e exame físico minucioso. 
Além disso, é necessário avaliar o estado geral do 
paciente, confirmar o diagnóstico e identificar a 
condição subjacente ao quadro obstrutivo. 
Exames complementares auxiliam no diagnóstico 
diferencial e na diferenciação entre obstrução 
funcional ou mecânica, sítio da obstrução e 
identificação de complicações 
Exames laboratoriais: 
 
 
____________________________________________ 
TRATAMENTO 
Os objetivos do tratamento do abdome agudo 
obstrutivo são: 
• Reposição hidroeletrolítica 
• Analgesia 
• Descompressão gastrointestinal 
• Terapêutica definitiva 
 
Conduta conservadora pode ser escolhida em alguns 
casos, como em bolo de áscaris, invaginação intestinal, 
volvo de sigmoide, fecaloma e aderências. 
Em casos de aderências, acima de 75% dos casos a 
obstrução apresenta resolução apenas com tratamento 
conservador, caso não haja sinais de estrangulamento 
de alça. 
Obstruções do intestino delgado dificilmente se 
resolverão sem cirurgia caso não apresentem resolução 
dentro de 48 horas de tratamento conservador. 
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Tratamento conservador 
Volvo de sigmoide pode ser manejado clinicamente 
através da descompressão por retossigmoidoscopia. 
Intussuscepção intestinal pode ser corrigida a partir do 
uso de enema opaco quando o contraste consegue 
vencer o fator obstrutivo, desfazendo a invaginação. 
Na síndrome de Olgivie, colonoscopia pode ser usada 
para descompressão dos cólons direito e transverso, 
mais tratamento com neostigmina. 
Na vigência de distúrbios de motilidade sem, no 
entanto, apresentar fator mecânico obstrutivo, deve-se 
prosseguir à reposição hidroeletrolítica, à colocação de 
sonda nasogástrica e tratamento da causa subjacente. 
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Tratamento cirúrgico 
A cirurgia é indicada se existir uma causa subjacente 
que necessita de tratamento, a exemplo de tumor ou 
hérnias, mediante falha no tratamento conservador ou 
quando houver sinais de irritação peritoneal. 
O procedimento de escolha depende da causa da 
obstrução, da existência de comprometimento vascular 
e da condição clínica do paciente. 
Pacientes com obstruções do intestino delgado sem 
história sugestiva de aderências devem ser submetidos 
à laparotomia exploradora precocemente. 
Deve-se sempre melhorar a condição clínica do 
paciente antes da cirurgia com o intuito de reduzir a 
morbimortalidade associada ao quadro obstrutivo. 
Quando há estrangulamento, após liberação de 
aderências, o cirurgião deve avaliar a viabilidade da 
alça acometida, analisando critérios como a 
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integralidade da camada serosa, peristaltismo e 
pulsação de vasos mesentéricos. Nos casos de 
inviabilidade da alça deve-se proceder à ressecção do 
segmento com anastomose primária ou confecção de 
orifício dependendo da condição clínica dopaciente. 
Nas obstruções colônicas o primeiro passo é a 
descompressão, sendo necessária cirurgia na maioria 
das obstruções mecânicas. A lesão obstrutiva deve ser 
removida sempre que possível. 
____________________________________________ 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
 
Como se trata de um abdome agudo, a principal 
característica dessa síndrome clínica é a dor abdominal, 
não traumática, de início súbito. Diferentemente do 
abdome agudo inflamatório, ocorre por perfuração de 
uma víscera oca. 
Importante lembrar que pode haver um quadro 
infeccioso após a perfuração por instalação de uma 
peritonite química com posterior proliferação 
bacteriana. 
As perfurações podem ainda ser classificadas como 
altas ou baixas, tendo como referência o Ligamento de 
Treitz. 
➢ Nas perfurações altas geralmente se inicia por 
uma peritonite química, por liberação de sucos 
digestivos, que culmina com proliferação 
bacteriana e posterior processo infeccioso. 
➢ Nas perfurações baixas, é esperado início por 
peritonite infecciosa de região já colonizada 
com evolução para um quadro sistêmico, 
podendo manifestar sinais de septicemia. 
____________________________________________ 
ETIOLOGIA 
É a terceira síndrome abdominal aguda mais frequente. 
A taxa de mortalidade varia entre 8 a 10% se não 
tratada, dependendo a etiologia, como veremos 
adiante. 
Dentre as principais etiologias, a úlcera péptica evolui 
com perfuração em 10% dos casos, havendo uma 
prevalência do duodeno em relação ao estômago 
(14:1). 
Possíveis causas: 
➢ Trauma 
➢ Infecção 
➢ Neoplasia 
➢ Ingestão de corpo estranho 
➢ Doenças inflamatórias 
____________________________________________ 
FISIOPATOLOGIA 
A gênese dessa síndrome se dá pela perfuração de uma 
viscera oca. Essa perfuração pode ser decorrente de 
diversas causas, como: processo inflamatório, 
neoplásico, obstrutivo e infeccioso. 
Geralmente, a evolução se dá da seguinte forma: com 
o extravasamento de secreção luminal na cavidade 
temos uma inflamação peritoneal de natureza química 
de intensidade variável, seguida de invasão bacteriana 
secundária e progressivo processo infeccioso, com 
repercussões locais e sistêmicas 
As bactérias comumente encontradas são: 
• Pseudomonas aeruginosa 
• Kleibisiella sp 
• E. coli 
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Estômago e duodeno 
As etiologias mais comuns são as úlceras agudas e 
crônicas, sendo essa perfuração geralmente associada 
à ingestão de álcool, corticoides e AINES. 
Neoplasias e corpos estranhos são causas importantes 
que podem também aparecer em outros segmentos. 
 
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Intestino delgado 
Etiologias mais comuns: 
• Progressão de outros processos inflamatórios 
(diverticulite e apendicite) 
• Volvos de ceco e sigmoide 
• Megacólon tóxico 
• Neoplasias 
• Síndrome de Ogilvie 
 
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As perfurações proximais geram peritonite química 
inicialmente, já que há extravasamento de enzimas 
ativas, e as perfurações mais distais são acompanhadas 
de peritonite bacteriana. 
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Intestino grosso 
A peritonite é bacteriana desde o início. Além disso, a 
perfuração no colón direito é mais grave que a do 
esquerdo, devido à alta virulência dos germes e pela 
consistência líquida das fezes. 
Etiologias possíveis: 
• Abdome agudo obstrutivo com necrose 
intestinal 
• Divertículo de Meckel 
• Infecção 
• Corpo estranho 
____________________________________________ 
QUADRO CLÍNICO 
Para discutir a clínica de cada síndrome, precisamos 
nos ater sempre à classificação principal, portanto, o 
sintoma invariável é a dor abdominal. A partir disso, as 
demais manifestações variam de acordo com local em 
que ocorreu a perfuração, o tempo decorrido entre o 
início do quadro e intervenção médica e o grau de 
distribuição dos líquidos extravasados. 
De um modo geral, temos: 
• Dor súbita, intensa e difusa 
• Abdome em tábua 
• Evolução rápida 
• Sinais de peritonite 
 
A clínica pode ser acompanhada de sinais de sepse, 
hipotensão ou choque a depender da gravidade do 
caso. O acúmulo de gás pode comprometer a 
musculatura diafragmática resultando em desconforto 
respiratório. 
A dor pode ser lombar, nos casos de perfurações 
retroperitoneais, ou irradiarem para os ombros nos 
casos de perfuração em abdome superior que irritam o 
diafragma. 
Abdome em tábua é uma contratura involuntária 
generalizada da parede abdominal por peritonite 
difusa. No exame físico podem encontrar também 
distensão abdominal e ausência de ruídos hidroaéreos. 
Lembrem sempre que os sinais e sintomas típicos 
ocorrem quando há peritônio livre – acometimento de 
toda cavidade abdominal com dor e peritonite 
generalizada. 
Avaliar SEMPRE: se a peritonite é química ou 
bacteriana, nível da perfuração e presença de 
comprometimento sistêmico. 
____________________________________________ 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 
1. Úlcera peptídica perfurada 
São úlceras perfuradas que se estendem através da 
parede muscular serosa, permitindo a comunicação 
entre a luz da víscera e a cavidade abdominal, com 
extravasamento de conteúdo. 
As perfurações geralmente ocorrem por desequilíbrio 
entre secreção de ácidos e a barreira mucosa gástrica. 
Esse conteúdo gástrico e duodenal na cavidade 
abdominal resulta em peritonite química. 
Essas úlceras podem ser complicações da Doença 
úlcerosa peptídica e a prevalência de H. Pylori no 
desenvolvimento nessa doença faz com que essa 
colonização esteja relacionada ao Abdome Agudo 
Perfurativo. 
Nesse caso, há aumento da secreção gástrica e 
diminuição da secreção de bicarbonato da mucosa. 
Tríade clássica: 
1. Dor abdominal 
2. Rigidez abdominal 
3. Taquicardia 
____________________________________________ 
Divertículos 
A perfuração espontânea de um divertículo em 
peritônio livre com consequente peritonite é rara, 
porém grave, podendo levar a óbito por sepse e 
falência de múltiplos órgãos. 
Surge por atividade cólica anormal, modificações da 
dieta ou fatores predisponentes constitucionais. 
Modificações na estrutura muscular dificultam o 
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esvaziamento do conteúdo fecal, provocando erosões 
da mucosa e processos inflamatórios. 
Além disso, se houver comprometimento da perfusão 
sanguínea dos divertículos, pode haver necrose e 
perfuração intramural. 
A pressão colônica força fezes e bactérias através da 
perfuração para dentro da cavidade abdominal, 
levando à peritonite generalizada e sepse. 
____________________________________________ 
Corpo estranho 
Se um corpo estranho é ingerido por via oral ou retal é 
potencialmente capaz de causar um quadro de abdome 
agudo perfurativo. 
O esôfrago costuma ser o local mais acometido por sua 
anatomia e localização, mas só a partir da cárdia, a 
perfuração começa a manifestar sintomas abdominais. 
Outros locais acometidos são locais de estreitamento, 
como piloro, angulações duodenais e flexura 
duodenojejunal. 
____________________________________________ 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de um Abdome Agudo Perfurativo se 
baseia na história clínica minunciosa, exame físico 
criterioso e exames de imagem. 
Exames laboratoriais são inespecíficos, podendo nos 
ajudar a detectar apenas a presença de processos 
inflamatórios e infecciosos prévios. 
Assim, para confirmar a perfuração, métodos de 
imagem são os mais adequados. 
____________________________________________ 
 
TRATAMENTO 
A abordagem inicial consiste em medidas de suporte 
com monitorização e manejo inicial dos casos de 
hipotensão e choque. 
A antibioticoterapia de amplo espectro pode ser feita 
antes do tratamento definitivo ou no intra-operatório, 
podendo manter-seposteriormente. 
O tratamento é cirúrgico com objetivo de rafia da 
perfuração, com ou sem epiplonplastia nos casos de 
úlcera péptica perfurada, ou a ressecção da área 
comprometida, podendo fazer ressecção com 
anastomose primária ou com ostomia na 
impossibilidade de se realizar a anastomose: 
imunossupressão, desnutrição, infecção. 
____________________________________________ 
ABDOME AGUDO ISQUÊMICO 
 
Abdome agudo isquêmico é uma síndrome clínica 
caracterizada por dor abdominal, não traumática, de 
início súbito ou intermitente, de intensidade variável, 
representado pela isquemia mesentérica ou intestinal 
por fornecimento inadequado de oxigênio para o 
intestino, que necessita de intervenção médica 
imediata por ser potencialmente fatal. 
A rapidez do diagnóstico está intrinsecamente ligada ao 
sucesso do tratamento e prognóstico. A taxa de 
mortalidade é elevada, com cerca de 30% nos casos de 
trombose e 75- 80% nos casos de obstrução arterial 
atribuído ao diagnóstico tardio. 
Fatores de risco: 
• Doenças crônicas (em especial IAM) 
• Medicações vasoconstritoras (opióides, 
imunomoduladores e cocaína) 
• Má formação arteriovenosa 
• Cirurgia cardiovascular 
• Hemodiálise 
____________________________________________ 
FISIOPATOLOGIA 
A isquemia mesentérica pode ser aguda ou crônica, 
mesentérica (intestino delgado) ou colônica (intestino 
grosso). 
As três principais síndromes de isquemia intestinal são: 
• Isquemia colônica 
• Isquemia mesentérica aguda 
• Isquemia mesentérica crônica 
(isquemia não oclusiva, trombose, embolismo) 
Como esperado, as regiões mais propensas à isquemia 
são as áreas pobres em circulação colateral, por 
dificuldade de compensar a perfusão em caso de 
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obstrução na circulação principal, são áreas como a 
flexura esplênica e junção retossigmoide. Essa lesão 
intestinal pode se dar por dois mecanismos: 
➢ Na hipoperfusão, o comprometimento da 
oferta de oxigênio se dá com uma redução do 
fluxo intestinal maior que 50%. De forma 
geral, o intestino consegue compensar até 
75% de hipoperfusão por até 12h sem dano 
substancial, pelo aumento da extração de 
oxigênio e circulação colateral. Se houver 
manutenção da hipoperfusão, teremos 
vasoconstrição e redução do fluxo colateral. 
Em alguns casos, mesmo após restauração 
do fluxo, a vasoconstrição é mantida. 
 
➢ Na reperfusão a lesão se dá por ação de 
espécies reativas de oxigênio. 
 
____________________________________________ 
QUADRO CLÍNICO 
As formas de apresentação e gravidade 
dependem dos fatores a seguir: 
• Leito acometido (arterial ou venoso) 
• Grau de obstrução 
• Duração 
• Circulação colateral 
• Extensão das vísceras acometidas 
Pode variar desde um quadro súbito (infartos) a 
quadros de angina abdominal crônica, além de 
apresentar sintomas variáveis como: diarreia e 
constipação, náuseas e vômitos. 
Sangramentos podem ocorrem na isquemia 
mesentérica crônica e na isquemia colônica. 
No abdome agudo isquêmico, a principal característica 
da dor abdominal é a desproporção entre a intensidade 
referida e o exame físico. 
A tríade da isquemia mesentérica crônica consiste em: 
Dor abdominal pós-brandial 
Aversão a comida 
Perda de peso 
No exame físico inicialmente o abdome 
pode estar normal, com dor leve a 
moderada. A peristalse normal ou 
aumentada como reação inicial à hipóxia. 
Com a progressão da isquemia, temos 
distensão abdominal e timpanismo 
aumentado. 
 
 
____________________________________________ 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico precoce depende de reconhecer 
população de risco e o alto índice de suspeita clínica. 
Exames laboratoriais 
Os exames laboratoriais são inespecíficos. 
Pode haver: leucocitose em 75% dos casos, 
hemoconcentração, acidose metabólica, elevação do 
lactato, fosfato e amilase sérica (elevações menos que 
na pancreatite). 
Se houver necrose há elevação de LDH, CPK, Fosfatase 
Alcalina (fração intestinal). 
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____________________________________________ 
TRATAMENTO 
Tratamento clínico 
O manejo inicial inclui monitorização cardíaca e dos 
parâmetros ventilatórios, acesso venoso com reposição 
volêmica individualizada, correção de distúrbios 
hidroeletrolíticos, analgesia e antibiótico venoso de 
amplo espectro. 
O uso de antibiótico venoso protege contra 
translocação bacteriana e reduz inflamação intestinal 
por reduzir a flora intestinal. 
Os anticoagulantes são utilizados nos casos de oclusão 
arterial ou venosa e em alguns casos de isquemia 
mesentérica não oclusiva para evitar a formação de 
trombos e sua propagação, com exceção de casos de 
sangramento ativo. 
É importante fazer a suspensão de drogas 
vasoconstrictoras de uso prévio. 
Na isquemia mesentérica crônica geralmente o 
tratamento é conservador visando a prevenção da 
progressão da aterosclerose com terapia 
antiplaquetária e anticoagulação nos casos de trombos. 
------------------------------------------------------------------------ 
Tratamento cirúrgico 
O tratamento definitivo é cirúrgico e pode ser 
necessário ressecção das alças isquemiadas. 
A exploração cirúrgica está indicada nos casos de: 
• Sinais de irritação peritoneal 
• Sinais de infarto intestinal em imagem 
• Dúvida diagnóstica 
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ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
 
ETIOLOGIAS 
Abdome Agudo Hemorrágico Vascular 
I. Ruptura de aneurisma de aorta abdominal 
O aneurisma da aorta abdominal (AAA) está presente 
em 5-7% dos indivíduos acima dos 60 anos de idade, 
predominando mais no sexo masculino tendo como 
principais fatores de risco para essa categoria a idade 
>65 anos, hipertensão arterial (HAS), tabagismo, 
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 
aterosclerose, e antecedente familiar da doença. 
Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o 
diagnóstico é suspeitado no exame físico pela palpação 
de massa pulsátil, distensão abdominal e dor à 
palpação. Nesses pacientes, o ultrassom ou a 
tomografia computadorizada confirma o diagnóstico. 
Em metade dos paciente com AAA, a manifestação 
clínica inicial é apenas referida como desconforto ou 
dor abdominal mal caracterizada, podendo apresentar 
também dor na região dorsal. Os sintomas associados 
à dor são vários, predominando náuseas e vômitos. 
Quando ocorre ruptura, a hipotensão arterial está 
presente em 25% dos casos no atendimento inicial. 
O tratamento inicial é direcionado para estabilização 
hemodinâmica do paciente, sendo o grau desse 
acometimento definidor da urgência necessária na 
avaliação radiológica e na indicação cirúrgica. Nos 
doentes instáveis hemodinamicamente, o diagnóstico 
da ruptura do AAA pode ser confirmado pelo ultrassom 
na sala de emergência, exame que detecta tanto a 
presença do AAA como de líquido livre na cavidade 
peritoneal. 
------------------------------------------------------------------------ 
II. Ruptura de aneurisma das artérias viscerais 
abdominais 
A. Aneurisma da artéria esplênica: é mais comum no 
sexo feminino e é o aneurisma mais comum entre os 
vasos viscerais abdominais, correspondendo a cerca de 
60% de todos os aneurismas de artérias viscerais. 
Tem como fatores de risco para ruptura desse 
aneurisma a hipertensão venosa portal, fibrodisplasia 
arterial e gravidez. 
O tratamento do paciente que é admitido no hospital 
com choque hipovolêmico em decorrência de 
sangramento por ruptura do aneurisma é a 
laparotomia exploradora imediata associada à 
reposição agressiva da volemia com soluções 
cristalóides e, quando necessário, com hemoderivados. 
Quando o aneurisma se situa distalmente, nas 
proximidades do baço, o tratamento consiste na 
ligadura proximal da artéria, seguida de esplenectomia. 
 
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B. Aneurisma daartéria hepática: é predominante em 
homens acima de 60 anos de idade e corresponde ao 
segundo aneurisma de arterinal visceral mais comum. 
Atualmente, cerca de 38% ocorrem em decorrência de 
arteriosclerose, 21%, de degeneração da camada 
média, 18%, de traumatismo e apenas 16% são de 
origem micótica. 
Habitualmente é assintomático. Ao romper-se, 
manifesta dor no quadrante superior direito ou no 
epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite 
agudas. 
Dependendo da localização, o sangramento pode 
exteriorizar-se por hematêmese ou melena, por erosão 
dos ductos biliares ou do tubo digestivo. 
A ressecção, ou a obliteração, dos aneurismas da 
artéria hepática está indicada em todos os pacientes. 
 
C. Aneurisma da artéria mesentérica superior: é o 
terceiro mais comum. Ocorre em indivíduos abaixo de 
50 anos e distribui-se igualmente entre os homens e as 
mulheres. 
Os fatores de risco são a endocardite, os traumatismos 
e a arteriosclerose. 
A maioria dos aneurismas da artéria mesentérica 
superior ocorrem em consequência de endocardite 
bacteriana. 
Os sintomas variam muito. Quando o aneurisma 
compromete a irrigação das alças intestinais, podem 
ocorrer cólicas abdominais após as refeições, 
sugestivas de claudicação intestinal. Quando há 
ruptura, a dor é intensa, dinfundida para todo o 
abdome e os sinais de choque tornam-se mais 
evidentes. Pode ser acompanhada de náuseas. O 
tratamento dessas lesões é muito variável. 
------------------------------------------------------------------------ 
III. Ruptura de Gravidez Ectópica 
A gravidez ectópica (GE) ocorre entre 1-2% das 
gestações e corresponde a 10-15% das mortes 
maternas no 1º trimestre. 
Tem como principais fatores de risco cirurgias tubárias, 
gravidez ectópica prévia, uso de Dispositivo 
Intrauterino (DIU), tabagismo ≥ 20 cigarros por dia; 
técnicas de reprodução assistida e endometriose. 
Quando forma da cavidade endoetrial, o lugar mais 
frequente são as trompas, representando cerca de 95% 
dos casos. Contudo, também pode ocorrer nos ovários 
e na cavidade abdominal. 
Os sintomas de uma GE rota pode se apresentar como 
atraso menstrual, geralmente o útero é menor do que 
o esperado, além de dor abdominal intensa, súbita, 
inicialmente em baixo ventre, que pode irradiar para 
ombro (Sinal de Lafond). Instabilidade hemodinâmica, 
hipotensão, taquicardia e choque hipovolêmico. 
Durante o exame físico há presença de dor à palpação 
abdominal, dor aguda ao toque do fundo de saco de 
Douglas. Além disso, pode apresentar sinal de Cullen. 
Os sintomas da gravidez inicial normal também estão 
presentes: aumento da sensibilidade mamária, 
náuseas e polaciúria. 
O tratamento da GE rota consiste em avaliação da 
volemia materna, bem como reposição volêmica e 
tratamento do choque hipovolêmico. A abordagem 
cirúrgica de urgência, sendo realizado muitas vezes 
laparotomia exploratória com salpingectomia. Em 
casos eventuais admite-se a salpingostomia com 
microcuretagem tubária e reconstituição da trompa 
atingida. É conduta alternativa reservada a paciente em 
boas condições, que deseja filhos e que possui a outra 
trompa comprometida. 
____________________________________________ 
DIAGNÓSTICO 
A ultrasonografia, a tomografia computadorizada e a 
ressonância magnética, tem permitido o diagnóstico na 
maioria dos casos, com a vantagem de não serem 
invasivos. A videolaparoscopia encontra sua indicação 
nos doentes com dor abdominal aguda cuja indicação 
cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja correção 
cirúrgica é viável por esse método de acesso. Na dúvida 
diagnóstica, a videolaparoscopia pode reduzir a 
realização de laparotomia desnecessária de 19% para 
0%. 
 
 
 
 
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3) DESCREVER AS ALTERAÇÕES NOS EXAMES DE 
IMAGEM CARACTERÍSTICOS DOS QUADROS DE 
ABDOME AGUDO. 
,
 
Exames laboratoriais 
• Hemograma: dá várias informações como 
leucocitose com desvio à esquerda nos 
processos infecciosos, anemia no abdome 
agudo hemorrágico, alteração das hemácias 
(anemia falciforme), pancitopenia (leucemia). 
Lembre-se que idosos e imunocomprometidos 
podem não ter alterações nos glóbulos brancos 
e que as gestantes apresentam uma 
leucocitose fisiológica. 
 
• Glicose, ânion-gap e cetonemia: cetoacidose 
diabética (causa de dor abdominal não 
cirúrgica). 
 
• Amilase: elevações nas concentrações séricas 
de amilase não são sensíveis nem específicas 
para pancreatite e podem indicar um processo 
mais ameaçador, como isquemia mesentérica 
ou perfuração intestinal. Valores normais de 
amilase não excluem o diagnóstico de 
pancreatite aguda, pois, em até 20% dos 
pacientes com pancreatite alcoólica, há uma 
incapacidade do parênquima em produzir 
amilase e, nos pacientes com 
hipertrigliceridemia, os triglicerídeos 
aumentados podem interferir no método 
laboratorial pelo qual a amilase é dosada (cerca 
de metade dos doentes). 
 
• Lipase: é mais sensível e específica que a 
amilase para pancreatite, principalmente se a 
elevação for três ou mais vezes o valor 
considerado normal. 
 
• Bilirrubinas, fosfatase alcalina e transaminases: 
aumentadas nas obstruções das vias biliares e 
doenças hepáticas. 
 
• Ureia, creatinina e eletrólitos: uremia e 
desidratação. 
 
• BHCG: deve ser solicitado para mulheres em 
idade fértil com dor abdominal. Sempre 
positivo na gravidez ectópica. 
 
• Urina I (EAS): avaliar leucocitúria, bacteriúria 
(infecções urinárias, mas pode estar presente 
nas apendicites pélvicas), hematúria 
(nefrolitíase). 
 
• Lactato e gasometria arterial: auxiliam no 
diagnóstico da isquemia mesentérica. 
 
RX simples de abdômen 
 
Radiografia de tórax póstero-anterior (PA) em pé 
(ortostase); 
Radiografia de abdome em pé e deitado (decúbito 
dorsal). 
• Podem mostrar a partir de 1ml de gás 
extraluminal 
• É um exame simples, barato e útil na avaliação 
do abdome agudo, principalmente quando 
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houver suspeita de OBSTRUÇÃO INTESTINAL e 
PERFURAÇÃO INTESTINAL. 
• Também pode identificar corpos estranhos e 
cálculos radiopacos. Mas lembre-se: 
radiografias normais não excluem essas 
patologias. 
ALTERALÕES: 
1. ABDOME AGUDO PERFURATIVO: 
PNEUMOPERITÔNIO, visualizado como ar sob o 
diafragma, presente na perfuração de víscera oca, 
sendo a causa mais comum a úlcera péptica perfurada. 
 
2. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO: 
Obstrução intestinal alta: É possível ver a distensão 
gasosa intestinal e níveis hidroaéreos. A visualização 
das pregas coniventes, chamada de “empilhamento de 
moedas”, em uma distribuição mais centralizada no 
abdome, é típica de obstrução intestinal alta de 
intestino delgado. Geralmente, há pouco ar nos cólons. 
Clinicamente, o paciente apresenta vômitos precoces e 
biliosos. 
 
Obstrução intestinal baixa: Pode-se observar distensão 
colônica, com visualização das haustrações colônicas, 
em localização mais periférica no abdome, com 
ausência de ar na ampola retal. Quando a válvula 
ileocecal é competente, mais comum, a distensão 
gasosa limita-se ao cólon. Se a válvula for 
incompetente, haverá distensão de intestino delgado e 
provavelmente o paciente apresentará vômitos 
fecaloides tardios. No volvo de sigmoide, a imagem 
típica é chamada de “sinal do grão de café” ou “sinal do 
U invertido”. No fecaloma (obstrução por fezes 
endurecidas), geralmente tocável ao exame digital, 
vemos no raio X uma imagem de “miolo de pão”. 
 
3. CALCIFICAÇÕES: 
A maioria dos cálculos renais são radiopacos, cerca de 
85% a 90%. Aproximadamente 10% dos cálculos 
biliares são radiopacos e visíveis na radiografia simples 
de abdome. Inclusive, na obstrução intestinal por íleo 
biliar, pode ser visto o cálculo no quadrante inferior 
direito, associado a um padrão radiológico de 
obstrução intestinal e aerobilia (“tríadede Rigler”). 
4. ENEMA: 
Pensando em um paciente com dor abdominal aguda, 
o enema não é um exame rotineiramente realizado, 
mas pode trazer algumas informações úteis em alguns 
casos. Algumas imagens contrastadas são típicas: 
• Neoplasia colorretal: sinal da “maçã mordida”; 
• Volvo colônico: sinal do “bico de pássaro”; 
• Doença diverticular: presença de divertículos 
no cólon, principalmente à esquerda. 
 
5. OUTRAS ALTERAÇÕES: 
• Apendicite aguda: apendicolito (5% a 10% dos casos); 
alça sentinela em quadrante inferior direito; e 
apagamento do músculo psoas à direita; 
• Íleo biliar e colangite enfisematosa: aerobilia ou 
pneumobilia; 
• Sinal de amputação de cólon após (cut-off): consiste 
na dilatação do cólon transverso até a flexura esplênica, 
sugestivo de pancreatite aguda 
• Corpos estranhos; 
• Calcificações na pancreatite crônica. 
 
Ultrassonografia 
• É o primeiro exame de imagem a ser realizado 
• Exame não invasivo, sem radiação, de baixo 
custo, rápido 
• Pode ser realizado na beira do leito de 
pacientes graves e instáveis, geralmente 
• Excelente para vesícula biliar, espessura da 
parede e inflamação no entorno, calibre das 
vias biliares 
• Com o doppler torna excelente para cistos 
torcidos de ovários e testículos 
• Melhor acurácia por via transvaginal em 
patologias pélvicas 
• Notável importância no trauma - exame fast 
• Fundamental em gestantes 
• Ruim para órgãos retroperitoneais e nos casos 
de abdômen obstrutivo 
• É técnico dependente e isso dificulta o acesso 
• Dificuldade em paciente obeso 
Algumas alterações ultrassonográficas que podem ser 
encontradas no abdome agudo: 
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• Apendicite aguda: espessamento da parede do 
apêndice, fecalito, líquido e coleção periapendicular; 
• Colecistite e colangite aguda: cálculo impactado no 
infundíbulo, espessamento da parede vesicular, líquido 
perivesicular, sinal de Murphy ultrassonográfico, 
coledocolitíase, dilatação das vias biliares; 
• Causas ginecológicas: torção ovariana, abscesso 
tubo-ovariano, gravidez ectópica rota; 
• Litíase: litíase renal e ureteral, hidronefrose; 
• Líquido livre na cavidade: hemoperitônio, 
coleperitôneo, secreção purulenta; 
• Outros: aneurisma de aorta abdominal, trombose 
venos 
 
TC de abdome 
• Padrão ouro para a realidade atual 
• Alta sensibilidade em doenças inflamatórias, 
isquêmica, obstrutivas e no trauma 
• Contra indicado em pacientes instáveis, tempo 
de espera do lado, radiologista, irradiação 
 
4- ESTUDAR APENDICITE (EPIDEMIOLOGIA, 
FISIOPATOLOGIA, FASES, QUADRO CLÍNICO, 
DIAGNÓSTICO E CONDUTA/MANEJO) 
 
Cerca de 8% das pessoas nos países ocidentais têm 
apendicite em algum momento de suas vidas, com uma 
incidência máxima entre 10 e 30 anos de idade. 
A apendicite aguda é a emergência cirúrgica geral mais 
comum, e a intervenção cirúrgica precoce melhora os 
resultados. 
O diagnóstico de apendicite pode ser enganoso, sendo 
importante um alto grau de suspeição pa2ra evitar 
complicações graves dessa doença. 
Apendicite perfurada, em todo o mundo, é a principal 
causa cirúrgica geral de morte. 
____________________________________________ 
EMBRIOLOGIA E ANATOMIA 
O apêndice, o íleo e o cólon ascendente derivam do 
intestino médio. 
Em adultos, o apêndice não tem nenhuma função 
conhecida. 
O comprimento do apêndice varia de 2 a 20 cm, e o 
tamanho médio é de 9 cm em adultos. 
A base do apêndice localiza-se na convergência da tênia 
ao longo da face inferior do ceco, e essa relação 
anatômica facilita a identificação do apêndice na 
operação. 
A ponta do apêndice pode estar em vários locais. A 
localização mais comum é retrocecal, mas dentro da 
cavidade peritoneal. Ela é pélvica em 30% e 
retroperitoneal em 7% da população. A variedade de 
localizações da ponta do apêndice provavelmente 
explica a miríade de sintomas que são atribuíveis ao 
apêndice inflamado. 
____________________________________________ 
BACTERIOLOGIA 
A microbiota no apêndice normal é semelhante à do 
cólon, com várias bactérias aeróbicas e anaeróbicas 
facultativas. A natureza polimicrobiana da apendicite 
perfurada está bem estabelecida. Escherichia coli, 
Streptococcus viridans e espécies de Bacteroides e 
Pseudomonas são frequentemente isolados, e muitos 
outros micro-organismos podem ser cultivados. 
Entre os pacientes com apendicite não perfurada 
aguda, as culturas do líquido peritoneal em geral são 
negativas e têm uso limitado. 
Entre os pacientes com apendicite perfurada, as 
culturas do líquido peritoneal são mais suscetíveis de 
serem positivas, revelando bactérias colônicas com 
sensibilidades previsíveis. 
____________________________________________ 
QUADRO CLÍNICO 
A apresentação típica começa com dor periumbilical, 
causada pela ativação dos neurônios aferentes 
viscerais, seguida por anorexia e náuseas. 
A dor localiza-se, então, no quadrante inferior direito 
conforme o processo inflamatório evolui para envolver 
o peritônio parietal sobrejacente do apêndice. 
Esse padrão clássico de dor migratória é o sintoma 
mais confiável de apendicite aguda. 
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Uma crise de vômito pode ocorrer, ao contrário dos 
acessos repetidos de vômito que tipicamente 
acompanham a gastroenterite viral ou a obstrução do 
intestino delgado. 
Surge febre, seguida pelo desenvolvimento de 
leucocitose. 
Essas características clínicas podem variar. Por 
exemplo, nem todos os pacientes tornam-se 
anoréxicos. Consequentemente, a sensação de fome 
no paciente adulto com suspeita de apendicite não 
deve necessariamente ser um obstáculo à intervenção 
cirúrgica. 
Pacientes ocasionais têm sintomas urinários ou 
hematúria microscópica, talvez devido à inflamação 
dos tecidos periapendiculares adjacentes ao ureter ou 
bexiga, e isso pode ser enganador. 
Embora a maioria dos pacientes com apendicite 
desenvolva um íleo adinâmico e ausência de 
movimentos intestinais no dia da apresentação, 
pacientes ocasionais podem ter diarreia. 
Outros podem apresentar-se com obstrução do 
intestino delgado relacionada com a inflamação 
regional contígua. 
Exame Físico 
• Os pacientes com apendicite aguda tipicamente 
parecem doentes e ficam deitados no leito. 
 
• Febre baixa é comum (≈ 38° C). 
 
• O exame do abdome em geral revela ruídos 
intestinais reduzidos e sensibilidade focal com 
retraimento voluntário. 
 
• A localização exata da sensibilidade é diretamente 
sobre o apêndice. Geralmente, isso ocorre no 
ponto de McBurney, entretanto, o apêndice 
normal é móvel, então pode se tornar inflamado 
em qualquer ponto em um círculo de 360 graus ao 
redor da base do ceco. 
 
• A irritação peritoneal pode ser desencadeada no 
exame físico pelos achados de retraimento 
voluntário e involuntário, percussão, ou 
sensibilidade de rebote. 
 
• Dor no quadrante inferior direito durante a 
palpação do quadrante inferior esquerdo (sinal de 
Rovsing). 
 
• Dor com rotação interna do quadril (sinal 
obturador, sugerindo um apêndice pélvico). 
 
• Dor na extensão do quadril direito (sinal do 
iliopsoas, típico de um apêndice retrocecal). 
 
• Entretanto, se o apêndice estiver localizado dentro 
da pelve, a sensibilidade no exame abdominal 
pode ser mínima, enquanto sensibilidade anterior 
pode ser provocada durante o exame retal 
conforme o peritônio pélvico é manipulado. 
 
Caso o apêndice perfure, a dor abdominal torna-se 
intensa e mais difusa, e o espasmo muscular abdominal 
aumenta, produzindo rigidez. A frequência cardíaca 
aumenta, com uma elevação de temperatura acima de 
39°. O paciente pode parecer doente e exige um breve 
período de reposição com líquido e antibióticos antes 
da indução da anestesia. Ocasionalmente, a dor pode 
melhorar um pouco após a ruptura do apêndice por 
causa de alívioda distensão visceral, embora um 
verdadeiro intervalo livre de dor seja incomum. 
____________________________________________ 
ESTUDOS LABORATORIAIS 
A contagem de leucócitos é elevada, com mais de 75% 
de neutrófilos na maioria dos pacientes. 
Uma contagem de leucócitos alta (> 20.000/mL) sugere 
apendicite complicada com gangrena ou perfuração. 
A urinálise pode também ser útil na exclusão de 
pielonefrite ou nefrolitíase. 
Piúria mínima, frequentemente observada em 
mulheres idosas, não exclui apendicite do diagnóstico 
diferencial porque o ureter pode estar irritado 
adjacente ao apêndice inflamado. 
Embora a hematúria microscópica seja comum na 
apendicite, a hematúria macroscópica é incomum e 
pode indicar a presença de um cálculo renal. 
____________________________________________ 
 
 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 5º SEMESTRE – TUTORIA 
 
ESTUDOS RADIOGRÁFICOS 
TC: A tomografia computadorizada (TC) é comumente 
usada na avaliação de pacientes adultos com suspeita 
de apendicite aguda. 
USG: ntre os pacientes com dor abdominal, a 
ultrassonografia tem uma sensibilidade de cerca de 
85% e uma especificidade de mais de 90% para o 
diagnóstico de apendicite aguda. Os achados 
sonográficos compatíveis com apendicite aguda 
incluem um apêndice de 7 mm ou mais no diâmetro 
anteroposterior, uma estrutura luminal não 
compressível e de parede espessada vista em secção 
cruzada, referida como lesão-alvo, ou a presença de um 
apendicolito. Em casos mais adiantados, líquido 
periapendicular ou uma massa podem ser 
encontrados. 
RX: Embora elas sejam comumente utilizadas, o uso 
indiscriminado de radiografias simples do abdome na 
avaliação dos pacientes com dor abdominal aguda é 
injustificado. Em um estudo de 104 pacientes com 
início de dor aguda no quadrante inferior direito, a 
interpretação das radiografias simples alterou o 
tratamento de apenas seis pacientes (6%) e, em um 
caso, contribuiu para uma laparotomia desnecessária. 
Um apendicolito calcificado é visível em radiografias 
simples em apenas 10% a 15% dos pacientes com 
apendicite aguda. 
Laparoscopia Diagnóstica: um pequeno número no 
qual o diagnóstico permanece inconclusivo a 
laparoscopia diagnóstica pode proporcionar tanto um 
exame direto do apêndice como uma pesquisa da 
cavidade abdominal para outras possíveis causas da 
dor. Usamos essa técnica primariamente para mulheres 
em idade reprodutiva nas quais o ultrassom ou a TC 
pélvica pré-operatória falharam em estabelecer um 
diagnóstico. 
____________________________________________ 
TRATAMENTO 
A maioria dos pacientes com apendicite aguda é 
tratada por remoção cirúrgica imediata do apêndice. 
Um breve período de reposição HE geralmente é 
suficiente para assegurar a indução segura da anestesia 
geral. 
Antibióticos pré-operatórios cobrem a flora colônica 
aeróbica e anaeróbica. 
Para pacientes com apendicite não perfurada, uma 
dose única pré-operatória de antibióticos reduz as 
infecções pós-operatórias da ferida e a formação de 
abscesso intra-abdominal. 
Os antibióticos orais pós-operatórios não reduzem 
adicionalmente a incidência de complicações 
infecciosas nesses pacientes. 
Para portadores de apendicites perfuradas ou 
gangrenosas, continuamos com antibióticos 
intravenosos no período pós-operatório até o paciente 
estar afebril. 
Vários estudos randomizados prospectivos têm 
comparado a apendicectomia laparoscópica e a aberta, 
e as diferenças globais nos resultados ainda são 
pequenas. 
5) EXISTE PAPEL PARA ANTIBIOTICOTERAPIA 
ISOLADA PARA O TRATAMENTO DA 
APENDICITE? TEM ALGUMA INDICAÇÃO? 
 
Muitos estudos comparam o tratamento cirúrgico e 
conservador da apendicite não-complicada, com 
resultados diversos. Grande parte dos estudos 
demonstra que o uso isolado do antibiótico pode ser 
adequado para tratar a maioria dos quadros de 
apendicite não-complicada, apesar de haver alto risco 
de recorrência ou complicações que possam, em algum 
momento, requerer abordagem cirúrgica. 
Styrud et al. conduziram um ensaio clínico 
randomizado na Suécia, em 6 hospitais, investigando o 
uso da antibioticoterapia para tratar apendicite não 
complicada em homens de 18 a 50 anos. As mulheres 
não participaram por determinação do comitê de ética 
em pesquisa que orientou a execução do estudo. Foram 
utilizados cefotaxima e tinidazol intravenosos por 2 
dias, seguidos de ofloxacino e tinidazol por 10 dias. O 
estudo mostrou que o tratamento é adequado, com 
curto tempo de internação e de dor. Ressalta-se que há 
risco de recorrência, mas esta ocorre com incidência 
próxima à de complicações pós-apendicectomia. 
 Em 2017, uma meta-análise selecionou 10 estudos que 
investigaram o tratamento antibiótico e cirúrgico para 
apendicite não-complicada em 413 crianças, com 97% 
de efetividade, evitando cirurgia em 82% delas. 
Complicações e tempo de internação foram similares 
ao grupo submetido a apendicectomia. A taxa de 
recorrência foi de 14%. Outros estudos também já 
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consideram a antibioticoterapia uma escolha adequada 
para tratar a população pediátrica. 
O tratamento da apendicite aguda não sofre grandes 
mudanças desde a realização da primeira 
apendicectomia. A literatura médica já traz evidências 
da possibilidade de um tratamento menos invasivo, 
mais barato e que independe da especialidade do 
médico assistente. Apesar de dificilmente ser capaz de 
substituir a cirurgia em todos os pacientes, a 
antibioticoterapia pode ser de grande valia para 
pacientes de alto risco cirúrgico ou de difícil abordagem 
cirúrgica, como obesos graves. Também pode ser útil 
em locais onde não há infraestrutura e/ou recursos 
humanos para realizar a apendicectomia. Entretanto, é 
importante que sejam excluídas complicações e que se 
institua medidas de suporte adequado, como 
hidratação e controle álgico. Também deve-se observar 
o paciente e repetir o exame físico de modo sequencial, 
sendo indicada apendicectomia em caso de suspeita de 
complicação ou em caso de manutenção ou piora da 
dor em 24h. 
 
6) POR QUE FOI CONTRAINDICADO O 
AMINOGLICOSIDEO NO CASO? 
Nefrotoxidade.