(Clínica cirúrgica) Apendicite e diverticulite aguda

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Abdome agudo inflamatório 
 
Definição 
Pode ser definido como quadro de dor abdominal súbito e inesperado, originado de um processo inflamatório e/ou 
infeccioso localizado na cavidade abdominal. 
 
Em algumas situações, o quadro apresenta-se com peritonite, sendo mandatório o manejo cirúrgico nesses casos. 
 
Epidemiologia 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
Baseia-se em: 
 Extensão do processo inflamatório/infeccioso ao peritônio 
 Modificações do funcionamento do trânsito intestinal 
Após instalada a peritonite, a deterioração clínica do indivíduo pode ser rápida, constituindo sinal de gravidade e 
mau prognóstico. 
Quadro clínico 
 
Clínica de AAI: 
 Dor abdominal 
A dor é o sintoma preponderante, podendo ser decorrente de processo recente como apendicite aguda ou por 
processo crônico agudizado como em: 
 
 Litíase biliar -> colecistite aguda; 
 Doença diverticular do cólon -> diverticulite. 
 
Pode ser exacerbada a movimentação e habitualmente indica peritonite. 
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 Náuseas e vômitos 
Pode ser decorrente da dor intensa ou da estase intestinal decorrente da irritação do peritônio visceral. 
 Febre 
Pode surgir nas fases iniciais do processo com temperaturas mais brandas e piorar com a evolução do quadro. 
 Constipação 
Ocorre secundária à paralisia das alças intestinas. No entanto, diarreia também pode estar presente, sobretudo em 
casos de abscessos pélvicos. 
Apendicite aguda 
 
Fisiopatologia 
Corpo estranho ou processo inflamatório -> obstrução do lúmen apendicular. Essa obstrução pode ocorrer em razão 
de fezes espessadas (fecalito e apendicolito), hiperplasia linfoide, matéria vegetal ou sementes, parasitas, 
neoplasma, tumores benignos ou malignos. 
A distensão luminal produz a sensação de dor visceral experimentada pelo paciente como dor periumbilical. Além 
disso o dano subsequente da drenagem venosa e linfática leva à isquemia da mucosa. 
A inflamação do peritônio adjacente dá origem a dor localizada no quadrante inferior direito. 
Além disso, pode ocorrer perfuração – tipicamente após 48 horas do início dos sintomas. 
Bacteriologia 
A natureza polimicrobiana da apendicite perfurada está bem estabelecida. Escherichia coli, Streptococcus viridans e 
espécies de Bacteroides e Pseudomonas são frequentemente isolados, e muitos outros micro-organismos podem ser 
cultivados. 
Entre os pacientes com apendicite não perfurada aguda, as culturas do líquido peritoneal em geral são negativas. 
Diagnóstico 
Histórico 
A apresentação típica começa com dor 
periumbilical, causada pela ativação dos neurônios 
aferentes viscerais, seguida por anorexia (não é 
uma regra) e náuseas. A dor localiza-se, então, no 
quadrante inferior direito, mais especificamente na 
fossa ilíaca direita – ponto de McBurney; conforme 
o processo inflamatório evolui para envolver o 
peritônio parietal sobrejacente do apêndice. Esse 
padrão clássico de dor migratória é o sintoma mais 
confiável de apendicite aguda. 
Obs.: o ponto de McBurney é localizado no limite 
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entre o terço médio e lateral de uma linha traçada da espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo. 
Vômitos e febre podem ocorrer – pela leucocitose. 
Embora a maioria dos pacientes com apendicite desenvolva um íleo adinâmico e ausência de movimentos intestinais 
no dia da apresentação, pacientes ocasionais podem ter diarreia. 
No caso de perfuração o paciente pode apresentar duas apresentações clínicas: perfuração bloqueada é quando um 
abscesso é formado, o paciente queixa-se de desconforto em fossa ilíaca direita e pode haver presença de plastrão 
(massa palpável); e na perfuração livre ocorre dor de grande intensidade e com aspecto difuso. O abdome do 
paciente se apresenta em tábua com rigidez generalizada e temperatura maior que 39 graus. Esse segundo quadro 
pode evoluir para sepse. 
Exame físico 
 Posição antálgica 
 Sinais de irritação peritoneal -> contratura da musculatura e/ou defesa voluntária à palpação 
 Movimentos podem aumentar a dor 
 
+ Sinais do obturador e iliopsoas também podem estar positivos, indicando um apêndice pélvico ou retrocecal, 
respectivamente. 
 
Exames complementares 
A tomografia computadorizada (TC) é comumente usada na avaliação de pacientes adultos com suspeita de 
apendicite aguda – exame de maior acurácia. 
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Achados clássicos incluem: 
 Distensão de mais de 7 mm de 
diâmetro 
 Espessamento circunferencial da 
parede e realce 
 Gordura periapendicular retorcida 
 Edema 
 Apendicolitos – estruturas calcificadas 
dentro do apêndice (A) 
(B) TC mostra um apêndice distendido (seta) com líquido periapendicular e espessamento difuso da parede. 
Em relação à USG: 
A ultrassonografia possui sensibilidade de cerca de 85% e especificidade de 90% para o diagnóstico de apendicite 
aguda. Apesar de possuir limitações caso o paciente for obeso ou apresentar distensão abdominal, é bastante útil 
quando o diagnóstico é duvidoso. 
Os achados sonográficos compatíveis com apendicite aguda incluem: 
 Apêndice de 7 mm ou mais no diâmetro anteroposterior; 
 Estrutura luminal não compressível e de parede espessada vista em secção cruzada, referida como lesão-
alvo, ou 
 Presença de um apendicolito 
 
 
 
Laparoscopia diagnóstica 
Embora a maioria dos pacientes com apendicite venha a ser precisamente diagnosticada com base na história, 
exame físico e dados laboratoriais e, se necessário, estudos de imagem, existe um pequeno número no qual o 
diagnóstico permanece inconclusivo. Para esses pacientes, a laparoscopia diagnóstica pode proporcionar tanto um 
exame direto do apêndice como uma pesquisa da cavidade abdominal para outras possíveis causas da dor. Usamos 
essa técnica primariamente para mulheres em idade reprodutiva nas quais o ultrassom ou a TC pélvica pré-
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operatória falharam em estabelecer um diagnóstico. Preocupações sobre possíveis efeitos adversos de uma 
perfuração e peritonite sobre uma fertilidade futura algumas vezes levam à intervenção precoce nessa população de 
pacientes. 
 
 
 
Caso clínico 
Homem, previamente hígido, 30 anos, magro, procurou o pronto atendimento com dor abdominal aguda, que 
iniciou periumbilical e se localizou na fossa ilíaca direita, de início há 1 dia. Relata também inapetência. Ao exame 
físico apresenta descompressão brusca dolorosa na fossa ilíaca direita. Realizou o seguinte exame: 
 
Resposta: O exame revela o sinal inflamatório de densificação da gordura que, por isso, aparece mais radiopaca 
(branca) na imagem. No entanto, nesse caso, talvez o USG seria um melhor método para diagnóstico, principalmente 
considerando que se trata de um paciente magro. 
Algoritmo para avaliação e tratamento: 
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Diverticulite aguda 
 
É o processo inflamatório de um ou mais divertículos do cólon: um divertículo é um 
saco ou uma bolsa anormal que faz uma protrusão da parede de um órgão oco – o 
cólon. Um divertículo verdadeiro é composto por todas as camadas da parede 
intestinal, enquanto um falso divertículo, ou pseudodivertículo, não possui uma das 
porções da parede intestinal. Os divertículos que comumente ocorrem no cólon 
humano são protrusões da mucosa através das camadas musculares do intestino. 
Pelo fato de estas herniações mucosas serem destituídas de camadas musculares 
normais, eles são pseudodivertículos. 
A diverticulite é o resultado da perfuração de um divertículo colônico. O termo é, sem 
dúvida, uma denominação errônea, pois a doença, na realidade, é uma infecção 
pericólica extraluminar, causada pelo extravasamento de fezes através do divertículo 
perfurado. Peridiverticulite seria o termo que mais apropriadamente descreveria o 
processo infeccioso.Fatores de risco 
 Presença de diverticulose; 
 Idade avançada; 
 Obesidade; 
 Álcool e tabaco; 
 Alimentação; 
 Medicações: AINES, corticosteroides e analgésicos 
opiáceos; 
 Histórico familiar. 
Fisiopatologia 
Abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito -> acúmulo 
de resíduos particulados -> obstrução do óstio estreito do 
divertículo -> supercrescimento bacteriano, isquemia tecidual 
local, inflamação e microperfurações. 
 
Características do paciente: 
 Taquipneia discreta 
 Distensão abdominal se houver íleo associado 
 Dor à descompressão brusca do abdome – pode haver 
uma defesa voluntária da musculatura abdominal inferior 
 Massas palpáveis dolorosas – sugestivas de fleimão (o que 
é?) ou abscesso. 
 Obstrução do intestino delgado secundária ao processo 
inflamatório. 
 Toque retal costuma ser doloroso 
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 Disúria e polaciúria – acometimento das vias urinárias 
Diagnóstico 
Em muitos casos, o diagnóstico de uma diverticulite pode ser presumido com um razoável grau de confiabilidade por 
uma história e um exame físico cuidadosos, e é razoável começar o tratamento com antibióticos apenas com estas 
evidências. No entanto, se o diagnóstico for duvidoso, quatro testes diagnósticos podem ser considerados — 
tomografia computadorizada (TC) do abdome (com contraste intravenoso e luminal), ressonância magnética (RM), a 
ultrassonografia abdominal e enema com contraste hidrossolúvel. Todos os exames demonstraram ser úteis em 
estabelecer o diagnóstico, mas, dentre eles, a TC é a mais indicada e o clister opaco não tem sido muito utilizado por 
conta dos riscos de aumentar a pressão colônica e causar um extravasamento adicional de fezes. 
 
Estágios 
Em pacientes com achados cirúrgicos de abscessos e peritonites, Hinchey et al. classificaram a gravidade da 
diverticulite aguda em quatro níveis: 
 Estádio I: Abscesso pericólico ou mesentérico 
 Estádio II: Abscesso pélvico bloqueado 
 Estádio III: Peritonite difusa purulenta 
 Estádio IV: Peritonite difusa fecal 
Tratamento 
 
Baseia-se em tratamento de suporte e específico: 
1. Analgesia 
2. Reposição volêmica 
3. Correção de distúrbios eletrolíticos 
4. Tratamento do íleo adinâmico -> jejum, sonda nasogástrica nos casos de distensão ou vômitos incoercíveis 
5. Antibioticoterapia ou antibioticoprofilaxia 
6. Tratamento de falência orgânica 
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Apendicite aguda 
 
A maioria dos pacientes com apendicite aguda é tratada por remoção cirúrgica imediata do apêndice. Um breve 
período de reposição HE geralmente é suficiente para assegurar a indução segura da anestesia geral e deve ser 
administrado antibióticos pré-operatórios e, para portadores de apendicites perfuradas ou gangrenosas, continua-se 
com a administração de antibióticos intravenosos no pós-operatório até o paciente estar afebril. 
Vários estudos randomizados prospectivos têm comparado a apendicectomia laparoscópica e a aberta, e as 
diferenças globais nos resultados ainda são pequenas. A porcentagem de apendicectomias realizadas por 
laparoscopia continua a crescer. 
Vantagens da laparoscopia: 
 Pacientes obesos sentem menos dor e têm hospitalizações mais curtas 
 Pacientes com apendicite perfurada têm taxas menores de infecções da ferida após a remoção por 
laparoscopia 
 Melhor qualidade de vida duas semanas após a cirurgia 
 Taxas mais baixas de readmissão 
Desvantagens da laparoscopia: 
 Maiores custos 
 Maior dificuldade por perda de sensação tátil na cirurgia 
Diverticulite aguda 
 Formas complicadas da doença (presença de abcesso, perfuração ou peritonite e pacientes que não 
respondem ao tratamento clínico ou com episódios recorrentes de diverticulite aguda) – cirurgia é indicada. 
Pacientes estáveis hemodinamicamente devem ser submetidos à ressecção definitiva do segmento colônico 
acometido. Em pacientes classificados como Hinchey I ou II pode-se proceder à anastomose primária com ou sem 
ostomia protetora. 
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Pacientes instáveis necessitam de abordagem menos invasiva, como ressecção limitada ou drenagem percutânea de 
coleções -> procedimento à Hartmann é preferido. 
 
 Pacientes com diverticulite aguda sem complicações e sem comorbidades significativas. 
Dieta: Dieta líquida é recomendada no início do curso, com avanço gradual para uma dieta pobre em fibras até os 
sintomas passarem. Após a regulação dos sintomas a dieta deve ser rica em fibra e pobre em carne vermelha. 
Analgesia: Paracetamol e antiespasmódicos – agente de primeira linha. 
Antibiótico: Devem ser usados de maneira seletiva e não rotineira em pacientes imunocompetentes. Pacientes com 
alto risco devem receber atibioticoterapia – contra gram-negativos e anaeróbios – o quanto antes. 
Reposição volêmica 
Assim, nos casos leves faz-se a continuação ou início do tratamento em caráter ambulatorial com antibioticoterapia 
oral por 7 a 10 dias, evolução gradual da dieta, com reavaliações a cada 2 a 3 dias inicialmente e semanalmente até 
resolução completa do quadro. 
 
 
Aula - Gilberto 
 
APENDICITE AGUDA 
O que é 
Processo inflamatório do apêndice cecal, órgão que tem como função, na infância, a proliferação de tecido linfoide, 
produzindo linfócitos que colonizam o lúmen do intestino grosso. No entanto, no indivíduo adulto parece não ter 
nenhuma função específica. É a causa mais comum de abdome agudo inflamatório. 
Fisiopatologia 
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Edema, hiperemia – processo inflamatório -> processo infeccioso – com a colonização bacteriana. Nesse momento, a 
inflamação piora e o apêndice, com coleções líquidas entre outras, vai aumentando de tamanho. A perda da 
drenagem venosa pode levar a gangrena. 
Quadro clínico 
 Dor mal localizada, periumbilical/epigástrica que, com o passar do tempo (1 a 2 dias) se localiza na fossa 
ilíaca direita. Esse é o padrão clássico. 
 Alteração do hábito intestinal – constipação, diarreia pode acontecer, mas não é tão comum. 
 Em crianças – febre. 
 Náuseas e vômitos 
 Astenia 
 Anorexia 
Mas, a dor é o sintoma mais importante 
Exame físico 
 Temperatura axilar – febre? 
 Frequência cardíaca – taquipnéico? 
 Sinal de Blumberg – em quadros inicias que a dor não se localizou ainda, podemos ter esse sinal negativo. 
Com o tempo, ele pode positivar. 
 Sinal do obturador, sinal do psoas também podem estar positivos. 
Com a evolução podemos ter perfuração bloqueada ou livre, isso muda o quadro clínico: 
 Defesa voluntária 
 Choque séptico 
 Massa palpável 
Estágios da apendicite 
1. Edematosa/Inflamatória – edema, obstrução linfática, venosa; distensão do apêndice. Mas não tenho um 
quadro infeccioso tão acentuada. 
2. Supurativa – processo infeccioso importante 
3. Gangrenosa – trombose venosa, isquemia e posso ter necrose de uma porção menos vascularizada do 
apêndice – porção anti-mesentérica do apêndice. 
A artéria mesentérica inferior está no meso que chega na parte próxima ao meso 
4. Não peguei essa parte 
Exames complementares 
 BHG 
 Leucograma 
 Raio-X: quase não é utilizado atualmente. 
O que vejo nele? 
Posso fazer diagnóstico diferencial com abdome agudo obstrutivo e pneumoperitôneo, por exemplo. 
Mas, em relação ao apêndice eu posso encontrar os seguintes achados: 
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 Apendicolito 
 Apagamento do músculo psoas 
 Em fases avançadas – gás no lúmen 
 Espessamento das paredes 
 Massa extensa na região do ceco 
O USG é um exame bom para o diagnóstico, mas tem limitações como ser operador-dependente ou ter a presença 
de gases nas alças abdominais. 
O padrão-ouro é a tomografia computadorizada, tendo alta acurácia, conseguimos avaliar melhor os achados. 
Tratamento 
Apendicectomia. 
Embora existam trabalhos que visem o tratamento clínico, osprotocolos ainda preconizam a cirurgia. 
DIVERTICULITE AGUDA 
Ocorre predominantemente no cólon sigmoide, em pacientes de origem asiática, não tem predomínio de sexo, é 
mais prevalente em idosos. 
Ocorre principalmente nessas regiões do cólon por ser mais estreito.