Abdômen agudo inflamatório

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PROPEDÊUTICA DA DOR ABDOMINAL E SUAS 
ETIOLOGIAS 
 A dor abdominal é um queixa muito comum no 
departamento de emergência (DE), representando cerca de 
7,9% das visitas ao DE. 
 Os diagnósticos diferenciais mais comuns de dor 
abdominal são de doenças que acometem o trato 
gastrointestinal (TGI) e o trato geniturinário (TGU). 
 
 Alguns pacientes apresentam maior risco de doenças 
graves associadas no contexto de dor abdominal: 
 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
 As diferentes patologias relacionadas a 
dor abdominal são percebidas por meio de 
três mecanismos distintos: DOR 
VISCERAL, DOR SOMÁTICA E DOR 
REFERIDA. 
DOR VISCERAL 
 Está relacionada à inervação de fibras 
aferentes na parede de órgãos intra-
abdominais, tanto de vísceras ocas como da 
cápsula de órgãos sólidos. 
 Essas fibras, não mielinizadas, são 
estimuladas por ESTIRAMENTO, 
DISTENSÃO ou CONTRAÇÃO EXCESSIVA 
DA MUSCULATURA LISA. 
 Esse tipo de dor tem fraca correlação 
com a localização da dor e pode ocorrer por 
distensão de órgãos por gás e fluidos, ou 
distensão da cápsula de órgãos por edema, 
sangue, massa ou abscesso. 
 Em relação à localização da dor, sabe-
se que a dor visceral é geralmente 
percebida na linha média porque os 
impulsos aferentes de órgãos viscerais são 
mal localizados. 
 A dor relacionada ao acometimento 
de estruturas retroperitoneais, estômago, 
pâncreas, fígado, vias biliares e duodeno 
proximal, é tipicamente localizada NA 
REGIÃO EPIGÁSTRICA. 
 O resto do intestino delgado e o terço 
proximal do cólon, incluindo o apêndice, 
são estruturas do intestino médio, e a dor 
visceral associada a esses órgãos é 
percebida na REGIÃO PERIUMBILICAL . 
 Estruturas como a bexiga e os dois 
terços distais do cólon, órgãos pélvicos 
geniturinários, geralmente causam DOR 
NA REGIÃO SUPRA PÚBICA. 
 Com a extensão da doença além do 
órgão acometido, a localização inespecífica 
inicial pode se tornar mais fidedigna por 
envolvimento somático. 
 EXEMPLO TÍPICO: DOR DA APENDICITE AGUDA, 
inicialmente em região periumbilical e que depois se 
localiza na região de fossa ilíaca direita. 
DOR SOMÁTICA 
 Resulta da irritação do peritônio parietal. 
 As fibras são mielinizadas e têm maior correlação entre 
o local da dor e o segmento abdominal envolvido. 
 A dor costuma ser de forte intensidade com piora à 
palpação e pode gerar uma descompressão positiva. 
DOR REFERIDA 
 Resulta da sensação de dor em um local diferente da 
sua origem. 
 Às vezes, a dor originada nas vísceras pode ser 
percebida como originária de um local distante do órgão 
afetado. 
 A dor referida geralmente está localizada nos 
dermátomos cutâneos, compartilhando o mesmo nível da 
medula espinhal que as entradas viscerais. 
 EXEMPLO , as entradas nociceptivas da vesícula biliar 
entram na medula espinhal em T5 a T10. Assim, a dor da 
vesícula biliar inflamada pode ser percebida na escápula. 
ETIOLOGIA 
 As etiologias de dor abdominal são inúmeras, podendo 
dividi-las em quadrantes, conforme a localização da dor 
abdominal. 
 
MECANISMOS DE DOR ABDOMINAL 
INFLAMAÇÃO DO PERITÔNIO 
PARIETAL 
 A dor apresenta caráter constante e 
incômodo, localizando-se sobre a área 
inflamada, tornando possível a identificação 
exata da localização acometida, uma vez 
que é transmitida pelos nervos somáticos 
que inervam o peritônio parietal. 
 A intensidade depende do tipo e do 
volume do material ao qual o peritônio é 
exposto em determinado período de 
tempo. 
 A dor da peritonite agrava-se durante 
a palpação, ou por movimentos como tosse 
ou espirro – o paciente permanece quieto 
no leito, ao contrário, por exemplo, do 
paciente com cólica que pode se contorcer 
incessantemente. 
OBSTRUÇÃO DE VÍSCERAS OCAS 
 A dor é descrita como intermitente ou em 
cólica; entretanto, é importante ressaltar 
que a distensão de víscera oca pode 
produzir dor constante com exacerbações 
eventuais. 
 Costuma ser bem menos localizada do que 
a dor da irritação peritoneal, além de se 
projetar, em geral, no mesogástrio. 
DISTÚRBIOS VASCULARES 
 A dor geralmente inicia com intensidade 
leve e caráter difuso antes de surgir o 
colapso vascular e sinais de irritação 
peritoneal. 
 Não há correlação do exame físico com a 
queixa clínica, ao contrário, há 
discrepância. 
 POR EXEMPLO, ausência de dor e de 
rigidez da parede abdominal (à palpação) na 
presença de informação de dor difusa e 
contínua no paciente deve levar à suspeita 
de isquemia intestinal. 
 Dor abdominal intensa com irradiação para a região 
sacral, flanco ou genitália deve induzir a hipótese de 
ruptura de aneurisma da aorta abdominal. 
PAREDE ABDOMINAL 
 A dor é habitualmente constante e incômoda. 
 Movimento, postura ereta prolongada e compressão 
(palpação) acentuam o desconforto e o espasmo muscular. 
DOR REFERIDA 
 A dor abdominal referida, com origem no tórax, na 
coluna vertebral ou nos órgãos genitais pode dificultar o 
diagnóstico. 
 Em todos os casos deve-se pensar na possibilidade de 
doença intratorácica, especialmente quando o sintoma se 
localiza nos quadrantes superiores do abdome. 
 A dor referida com origem na coluna vertebral, que 
geralmente envolve compressão ou irritação de raízes 
nervosas, é notadamente maior em determinados 
movimentos como tosse, espirro ou esforço, e está 
associada à hiperestesia nos dermátomos acometidos. 
CRISES ABDOMINAIS METABÓLICAS 
 Esse tipo de dor, gerada por mecanismos diversos, 
como diabetes(ceto acidose), saturnismo, uremia, pode 
simular virtualmente qualquer outro tipo de doença intra-
abdominal. 
CÓLICA RENAL 
 Dor de forte intensidade, podendo iniciar em qualquer 
seção do trajeto da região lombar até a região genital, tipo 
cólica. 
EXAME ABDOMINAL 
 INSPEÇÃO: avaliar se há aumento de volume 
abdominal (distensão, ascite, hemoperitônio etc.), presença 
de cicatrizes cirúrgicas (obstrução intestinal ou recidiva da 
doença operada), circulação colateral (hepatopatia), 
presença de hematoma periumbilical ou em flancos 
(pancreatite necro-hemorrágica). 
 
 AUSCULTA: A ausência de sons 
intestinais por mais de dois minutos sugere 
peritonite ou íleo paralítico. Os sons 
hiperativos do intestino médio estão 
associados a sangue ou inflamação no trato 
gastrointestinal. A presença periódica de 
sons intestinais agudos ou “ausência de 
sons intestinais”, na presença de distensão 
abdominal, sugerem obstrução intestinal. 
Um sopro pode ser ouvido na presença de 
um aneurisma da aorta abdominal (AAA). 
 PERCUSSÃO: Pacientes com 
peritonite terão dor com percussão suave. 
A percussão também é usada para 
identificar ascites e hepatomegalia. 
 
 
 
 PALPAÇÃO: o médico emergencista deve buscar a 
localização da dor na palpação superficial ou profunda, 
procurar pela presença de rigidez muscular (voluntária ou 
involuntária) e se há sinais de irritação peritoneal 
(descompressão brusca positiva). A pesquisa de peritonismo 
é realizada com depressão suave da parede abdominal 
durante cerca de 15-30 segundos, com liberação repentina. 
O paciente é solicitado a referir se a dor foi maior com a 
pressão ou com a descompressão abdominal. Deve-se 
iniciar a palpação pelas regiões não dolorosas para depois 
examinar os locais mais dolorosos. Se não houver dor 
intensa, deve-se buscar a palpação profunda, na busca de 
massas, visceromegalias e sinais de aneurisma de aorta 
(massa pulsátil, sobretudo infraumbilical). Sobretudo em 
idosos, deve-se palpar as regiões umbilical, femoral e 
inguinal na procura por hérnias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 EXAME DA REGIÃO DORSAL: buscar se há sinal de 
Giordano (dor e retirada involuntária à punho percussão 
dorsal), o que pode sugerir litíase renal ou pielonefrite, 
embora possa ocorrer em abscesso hepático, esplênico, 
apendicite. Muito cuidado com a realização desse sinal, 
você não precisa“espancar” o paciente, é uma percussão 
com o punho na região da loja renal. 
ABDÔMEN AGUDO 
 A expressão ABDOME AGUDO refere-se 
habitualmente ao sinal e sintoma de dor e 
hipersensibilidade na região abdominal, uma manifestação 
clínica que, em geral, requer tratamento cirúrgico de 
emergência. 
 Esse cenário clínico desafiador requer uma avaliação 
completa e rápida para determinar se há necessidade de 
intervenção cirúrgica e condução adequada do caso. 
 
 Todo esforço deve ser feito para se ter 
o diagnóstico correto a fim de que o 
tratamento escolhido, em geral por 
laparoscopia ou laparotomia, seja 
apropriado. 
 Apesar das melhoras nos estudos 
laboratoriais e imaginológicos, o exame 
físico e a história clínica continuam sendo os 
pilares na determinação do diagnóstico 
correto e do início da terapia adequada e 
em tempo hábil. 
 O diagnóstico de abdome agudo varia 
conforme a idade e o sexo. 
 A APENDICITE é mais comum em 
jovens, enquanto a doença biliar, a 
obstrução intestinal, a isquemia e o infarto 
intestinal e a diverticulite são mais comuns 
em pacientes idosos. 
 A maioria das doenças cirúrgicas 
associadas a abdome agudo está 
relacionada com infecção, isquemia, 
obstrução ou perfuração de uma víscera. 
 CAUSAS NÃO CIRÚRGICAS DE 
ABDOME AGUDO podem ser: endócrinas 
e metabólicas, hematológicas e por toxinas 
ou drogas. 
 CAUSAS ENDÓCRINAS E 
METABÓLICAS incluem uremia, síndromes 
hiperglicêmicas, crises addisonianas, porfiria 
intermitente aguda, hiperlipoproteinemia 
aguda e febre hereditária do Mediterrâneo. 
 Os DISTÚRBIOS HEMATOLÓGICOS 
são crises falcêmicas, leucemia aguda e 
outras discrasias sanguíneas. 
 TOXINAS E SUBSTÂNCIAS incluem 
envenenamento por chumbo e outros 
metais pesados, abstinência de narcóticos e 
envenenamento por picada da aranha 
viúva-negra. 
 
 As CAUSAS MAIS COMUNS DE ABDOME AGUDO 
são apendicite aguda, gastroenterite aguda, síndrome do 
intestino irritável, várias cólicas e dor na ovulação. 
 O ABDOME AGUDO PODE SER DIVIDIDO EM 
GRANDES SÍNDROMES : 
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
 É causada por processo inflamatório e/ou infeccioso em 
cavidade abdominal, órgãos ou estruturas adjacentes. 
 Costuma cursar com manifestações de 
peritonite e alterações de ritmo intestinal. 
 Caracteriza-se por dor de início 
insidioso e intensidade progressiva. 
 Pode ser causado por um processo 
agudo ou pela agudização de uma doença 
crônica. 
 PRINCIPAIS ETIOLOGIAS: 
apendicite aguda, colecistite aguda, 
pancreatite aguda e diverticulite. 
 
 A FISIOPATOLOGIA do AAI baseia-se, 
sobretudo, na extensão do processo 
inflamatório/infeccioso ao peritônio e às 
modificações do funcionamento do trânsito 
intestinal. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 A cavidade peritoneal é revestida pelo 
peritônio, uma membrana serosa que se 
divide em visceral e parietal. 
 O PERITÔNIO VISCERAL é inervado 
pelo sistema nervoso autônomo e o 
PERITÔNIO PARIETAL pelo sistema 
nervoso 
cerebroespinal (igual musculatura da parede abdominal). 
 O agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir o peritônio, 
acarreta irritação do mesmo, cuja intensidade é 
diretamente proporcional ao estádio do processo 
etiológico. 
 Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico 
localizado ou generalizado. 
 Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: 
“Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa 
sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia”. 
 Já a resposta do peritônio parietal exterioriza-se 
clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da 
musculatura abdominal localizada ou generalizada, 
dependendo da evolução do processo. 
 Pode-se concluir que a DOR ABDOMINAL SECUNDÁRIA 
À IRRITAÇÃO DO PERITÔNIO VISCERAL (autônoma) é 
mal localizada e origina-se pela distensão e contração das 
vísceras, enquanto a DOR QUE SEGUE A IRRITAÇÃO DO 
PERITÔNIO PARIETAL (cerebroespinal) é contínua, 
progressiva, piorando com a movimentação e sendo 
também mais localizada. 
 : Processo inflamatório e/ou infeccioso atinge o 
peritônio visceral, ocorre paralisia da musculatura lisa 
envolvida, gerando Íleo paralítico → Inervação pelas fibras 
autonômicas → Distensão e contração viscerais → Dor 
difusa e mal localizada. 
 Ao se instalar o processo de peritonite, a deterioração 
clínica do indivíduo pode ocorrer rapidamente e constitui-
se um sinal de gravidade e mau prognóstico. 
 Classificação da peritonite: 
 FASES INICIAIS → Transudativa e exsudativa: horas de 
evolução. 
 Há ainda pouca atividade inflamatória com aumento da 
efusão peritoneal e quimiotaxia de células inflamatórias. 
 FASES TARDIAS → Fibrinopurulenta e presença de 
abscesso: dias de evolução. 
 Exuberante resposta inflamatória com formação de 
fibrina, aderências, pus e fibrose. 
 
CLÍNICA DO ABDÔMEN AGUDO 
INFLAMATÓRIO 
 
 A DOR ABDOMINAL é o sintoma 
preponderante no AAI, podendo ser 
decorrente de um processo recente, como 
na apendicite aguda, ou crônico agudizado 
como nos casos de colecistite aguda por 
litíase biliar ou diverticulite por doença 
diverticular do cólon. 
 Costuma ser progressiva e quando 
evolui com piora progressiva uma conduta 
cirúrgica é necessária na maioria das vezes. 
 SE LIGA! DOR EXACERBADA A 
MOVIMENTAÇÃO É COMUM EM 
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO E 
INDICA PERITONITE . 
 Náuseas e vômitos podem ocorrer na 
evolução do AAI, podendo ser resultado do 
quadro álgico intenso ou até mesmo de 
estase intestinal secundária à irritação do 
peritônio visceral. 
 A febre é um sintoma comumente 
observado, podendo surgir já nas fases 
iniciais do processo, com temperaturas 
mais brandas, piorando com a evolução do 
quadro, sobretudo quando há processo supurativo 
instalado. 
 Obstipação comumente ocorre secundária à paralisia das 
alças intestinais. Entretanto, diarreia pode estar presente, 
sobretudo em casos de abscessos pélvicos. 
TRATAMENTO 
 O tratamento do AAI baseia-se em tratamento de suporte e 
específico: 
1. Analgesia; 
2. Reposição volêmica; 
3. Correção de distúrbios eletrolíticos; 
4. Tratamento do íleo adinâmico  jejum, NSG nos casos de 
distensão gástrica e intestino delgado considerável ou 
vômitos incoercíveis; 
5. Antibioticoterapia ou antibioticoprofilaxia; 
6. Tratamento de falência orgânica se houver  internamento 
em UTI. 
APENDICITE AGUDA 
 A apendicite aguda (AA) é uma condição inflamatória 
altamente prevalente, geralmente com via final infecciosa 
comum, de etiologia multifatorial. 
 Tipicamente, decorre da obstrução do seu lúmen, porém 
nem sempre um fator obstrutivo pode ser evidenciado. 
 Nos casos em que ocorre obstrução (por fecalito, corpo 
estranho, parasitas, hiperplasia linfonodal ou tumor, 
dependendo do contexto epidemiológico), há 
hipersecretividade de muco e aumento da pressão 
intraluminal, com rápida distensão do apêndice. 
 Isso resulta em estase venosa, compressão arterial e 
isquemia, além de estase da drenagem linfática. 
 Há comprometimento da barreira mucosa, com invasão 
por bactérias intraluminais. 
 Esse processo inflamatório/infeccioso pode ser seguido 
de perfuração da víscera, desenvolvimento de abscessos 
localizados e peritonite generalizada. 
 As bactérias mais comumente envolvidas no processo 
são: Escherichia coli, grupo Bacteroides fragillis, 
Peptostreptococcus e Pseudomonas. 
 Além disso, estima-se que 3% de helmintos 
sejam identificados em peças cirúrgicas (enterobiase 65%, 
angiostrongillase 20%, multiparasitose 5%, 
teníase 4% e ascaridiase 3%). 
CLÍNICA 
 A dor abdominal é o sintoma mais 
comum na AA, podendo estar associado a 
anorexia, náuseas e vômitos. 
 Sua APRESENTAÇÃO TÍPICA é de 
dor abdominal que piora progressivamente 
dentro de 12 a 24 horas. 
 A SEQUÊNCIA DE MURPHY se inicia 
com dor epigástrica ou periumbilical tipo 
visceral (decorrente do estimulo de fibrasnervosas viscerais aferentes) pela distensão 
do apêndice, não aliviada pela evacuação, 
tampouco liberação de flatos. 
 Seguem-se anorexia, náuseas e 
vômitos, sendo que, em 6 a 12 horas, com o 
acometimento da camada serosa 
apendicular e do peritônio parietal, a dor 
torna-se mais bem localizada na fossa iliaca 
direita, podendo aumentar em intensidade. 
 Podem ocorrer constipação e parada 
de eliminação de flatos, bem como febre 
baixa. 
 Apesar de típica, essa apresentação só 
ocorre em 50 a 60% dos pacientes. 
 Muitos podem ter sintomas atípicos e 
inespecíficos, a depender da idade do 
paciente e da localização anatómica do 
apêndice (ex.: disúria e sintomas retais com 
sua localização pélvica). 
 Os primeiros sinais da apendicite 
podem ser sutis e o exame fisico, a 
principio, é inocente. 
 Com a progressão da inflamação, a 
dor pode se tornar mais evidente ao exame 
abdominal, associada à rigidez e à 
descompressão dolorosa. 
 Pode ser possível a palpação de 
massa no quadrante inferior direito (QID), 
no pacientes com abscesso 
periapendicular. 
 O exame retal pode auxiliar em casos de apêndice 
pélvico. 
 Alguns achados do exame fisico foram descritos para 
auxiliar no diagnóstico, mas carecem de sensibilidade e 
especificidade para tal. 
 
 A dor à palpação da fossa ilíaca direita é o sinal de maior 
sensibilidade, sendo o sinal do psoas aquele de maior 
especificidade. 
DIAGNÓSTICO 
 A AA pode ser diagnosticada com uma história clínica 
detalhada e um bom exame físico. 
 Existem inúmeras condições inflamatórias/infecciosas 
que afetam o QID e que devem entrar nas suspeitas 
DIAGNÓSTICAS DIFERENCIAIS: 
 
 Exames laboratoriais e de imagem podem trazer 
evidência adicional para o suporte diagnóstico, apesar de 
não serem obrigatórios e de não existirem testes 
específicos. 
EXAMES LABORATORIAIS 
 Entre os exames laboratoriais, o leucograma encontra-
se alterado em aproximadamente 80% dos pacientes, 
demonstrando LEUCOCITOSE E 
PREDOMÍNIO DE NEUTRÓFILOS E 
FORMAS IMATURAS. 
 Apesar de útil, pode estar normal nos 
estágios inicias da doença. 
 MARCADORES DE INFLAMAÇÃO 
COMO PROTEÍNA C REATIVA (PCR) E 
VELOCIDADE DE 
HCMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) também 
estão aumentados e podem auxiliar na 
investigação. 
 A análise de urina pode estar alterada em 
até 40% dos pacientes. 
 Todas as mulheres em idade fértil devem 
realizar teste de gravidez para excluir 
diagnósticos diferenciais. 
 Talvez a maior importância desses exames 
esteja em, além de confirmar status 
inflamatório presente, dar suporte para 
diagnósticos diferenciais, como infecções 
urinárias, pancreatites etc. 
EXAMES DE IMAGEM 
 Apesar de serem importantes para afastar 
outras causas de dor, o maior papel está 
naqueles casos duvidosos, de modo a evitar 
abordagens cirúrgicas desnecessárias. 
 Entretanto, nos casos típicos, podem 
atrasar o tratamento cirúrgico. 
 A ULTRASSONOGRAFIA (USG) DE 
ABDOME pode ser útil para confirmar a 
apendicite, podendo apresentar como 
ACHADOS: aumento do diâmetro total do 
apêndice (> 6 mm) ou de sua parede (> 3 
mm); evidência de estrutura hipoecoica 
com conteúdo liquido, aspecto tubular ou 
em alvo, na fossa iliaca direita; aumento da 
ecogenicidade do tecido gorduroso 
periapendicular; apêndice aperistáltico, não 
compressivel; líquido livre circunscrito; 
coleção gasosa; ou fecalito. 
 
 Tem baixo valor preditivo negativo, porém, caso a 
suspeita seja forte, um exame negativo deve ser visto com 
cautela. 
 É operador-dependente e de dificil realização em 
pacientes obesos. 
 Tem as vantagens de poder ser utilizado por médico 
não radiologista, não emitir radiação ionizante e poder ser 
utilizado repetidas vexes em gestantes, além de permitir 
interação com o paciente em tempo real, identificando o 
ponto de maior sensibilidade dolorosa no abdome. 
 A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) DE 
ABDOME COM CONTRASTE é um exame de alta 
acurácia (sensibilidade e especificidade chegam a 93 a 98%), 
podendo IDENTIFICAR um órgão espessado, com 
aumento da vascularização local, borramento da gordura 
periapendicular, presença de apendicolite, massa ou 
abscesso pericecal. 
 
ESCORES DIAGNÓSTICOS 
 Diversos escores já foram propostos para padronizar a 
correlação das variáveis clinicas e laboratoriais com o 
diagnóstico da apendicite. 
 O ESCORE DE ALVARADO é a 
ferramenta diagnóstica mais amplamente 
utilizada: 
 
 ESCORE DE ALVARADO ENTRE 1 E 
4 : BAIXO RISCO e esses pacientes podem 
ser liberados, com recomendações. 
 ESCORE DE 5 E 6: devem ser 
mantidos em OBSERVAÇÃO E TER 
EXAME REPETIDO POSTERIORMENTE. 
 ESCORE DE 7 E 10: devem ser 
SUBMETIDOS À APENDICECTOMIA. 
TRATAMENTO 
 Pela lógica de a apendicite ser um 
processo progressivo, com complicação 
inevitável, a apendicectomia tem sido a 
terapêutica aceita pelos cirurgiões por mais 
de um século. 
 A apendicectomia pode ser realizada 
por laparotomia aberta convencional ou por 
laparoscopia, ambas com eficácia 
semelhante. 
 Apesar de o método laparoscópico ser 
hoje o mais utilizado, a escolha entre os 
métodos depende de idade, comorbidades 
e estilo de vida do paciente, de seu histórico 
de cirurgias prévias, da intensidade da 
suspeição diagnóstica, da gravidade do 
quadro e da habilidade do cirurgião. 
 A laparoscopia parece ser 
particularmente benéfica nos casos de 
diagnóstico duvidoso (para a confirmação), 
em pacientes obesos (em que a visualização 
do quadrante inferior direito pela técnica 
aberta requer grandes incisões), em idosos e no sexo 
feminino. 
 O uso de antibióticos profiláticos no pré-operatório é 
controverso, mas parece reduzir complicações pós-
operatórias menores, como infecção de ferida e abscessos 
intra-abdominais. 
 Nos pacientes com apendicite não complicada, uma 
dose única de cefoxitina 1 a 2 g ou cefazolina 2 a 3 g + 
metronidazol 500 mg intravenoso parece ser eficaz. 
 Outras opções são ceftriaxona ou ciprofloxacino 
associados a metronidazol ou tinidazol, amoxicilina-
clavulanato, ampicilina-sulbactam, ambos em monoierapia. 
ABDÔMEN AGUDO PEFURATIVO 
 A principal característica dessa síndrome clínica é a dor 
abdominal, não traumática, de início súbito. 
 Diferentemente do abdome agudo inflamatório, ocorre 
por perfuração de uma víscera oca. 
 Pode haver um quadro infeccioso após a perfuração por 
instalação de uma peritonite química com posterior 
proliferação bacteriana. 
 As perfurações podem ainda ser classificadas como 
altas ou baixas, tendo como referência o LIGAMENTO DE 
TREITZ (estrutura anatômica de consistência fibrótica, 
possuindo a função de fixar a junção duodenojejunal 
(flexura que marca a transição do duodeno para o jejuno) 
no pilar direito do diafragma e marca o limite entre o trato 
gastrointestinal superior e o inferior). 
 Nas PERFURAÇÕES ALTAS geralmente se inicia por 
uma peritonite química, por liberação de sucos digestivos, 
que culmina com proliferação bacteriana e posterior 
processo infeccioso. 
 Nas PERFURAÇÕES BAIXAS, é esperado início por 
peritonite infecciosa de região já colonizada com evolução 
para um quadro sistêmico, podendo manifestar sinais de 
septicemia. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 A gênese dessa síndrome se dá pela 
PERFURAÇÃO DE UMA VISCERA OCA. 
 Essa perfuração pode ser decorrente de 
diversas causas, como: processo 
inflamatório, neoplásico, obstrutivo e 
infeccioso. 
 Geralmente, a evolução se dá da seguinte 
forma: com o extravasamento de secreção 
luminal na cavidade temos uma inflamação 
peritoneal de natureza química de 
intensidade variável, seguida de invasão 
bacteriana secundária e progressivo 
processo infeccioso, com repercussões 
locais e sistêmicas. 
 
 No ESTÔMAGO E NO DUODENO, as 
etiologias mais comuns são as úlceras 
agudas e crônicas, sendo essa perfuração 
geralmente associadaà ingestão de álcool, 
corticoides e AINES. Neoplasias e corpos 
estranhos são causas importantes que 
podem também aparecer em outros 
segmentos. 
 No INTESTINO DELGADO, as perfurações 
proximais geram peritonite química 
inicialmente, já que há extravasamento de 
enzimas ativas, e as perfurações mais distais 
são acompanhadas de peritonite 
bacteriana. 
 
 No INTESTINO GROSSO, a peritonite é bacteriana 
desde o início. Além disso, a perfuração no colón direito é 
mais grave que a do esquerdo, devido à alta virulência dos 
germes e pela consistência líquida das fezes. 
 
 As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com 
extravasamento do líquido e difusão para toda a cavidade 
abdominal, florindo o quadro clínico típico, ou de forma 
bloqueada gerando sinais e sintomas localizados – esses 
sinais e sintomas atípicos podem dificultar e retardar o 
diagnóstico. 
CLÍNICA 
 O sintoma invariável é a dor abdominal. 
 A partir disso, as demais manifestações variam de 
acordo com local em que ocorreu a perfuração, o tempo 
decorrido entre o início do quadro e intervenção médica e 
o grau de distribuição dos líquidos extravasados. 
 Lembrando que alguns pacientes, como idosos e 
imunosupressos podem ter o quadro mascarado. 
 
 A clínica pode ser acompanhada de sinais de sepse, 
hipotensão ou choque a depender da gravidade do caso. 
 O acúmulo de gás pode comprometer 
a musculatura diafragmática resultando em 
desconforto respiratório. 
 A dor pode ser lombar, nos casos de 
perfurações retroperitoneais, ou irradiarem 
para os ombros nos casos de perfuração 
em abdome superior que irritam o 
diafragma. 
 Abdome em tábua é uma contratura 
involuntária generalizada da parede 
abdominal por peritonte difusa. 
 No exame físico podem encontrar 
também distensão abdominal e ausência de 
ruídos hidroaéreos. 
 
 Os sinais e sintomas típicos ocorrem 
quando há peritônio livre – acometimento 
de toda cavidade abdominal com dor e 
peritonite generalizada. 
DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico de um Abdome Agudo 
Perfurativo se baseia na história clínica 
minunciosa, exame físico criterioso e 
exames de imagem. 
 Exames laboratoriais são 
inespecíficos, podendo nos ajudar a 
detectar apenas a presença de processos 
inflamatórios e infecciosos prévios. 
 Assim, para confirmar a perfuração, 
métodos de imagem são os mais 
adequados. 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
 A característica principal é a presença 
de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal, 
retroperitônio ou na parede dos órgãos. 
 Em 75-80% dos casos há 
pneumoperitônio e nos demais casos é 
esperado bloqueio no local da perfuração e, 
portanto, ausência de gás no segmento 
perfurado. 
RADIOGRAFIA SIMPLES 
 A radiografia é o exame inicial de escolha por ser um 
exame simples que mostra com facilidade o melhor 
indicador de perfuração: pneumoperitônio. 
 O quadrante superior direito é onde mais 
frequentemente vemos ar livre. 
 A sensibilidade do exame pode ser elevada se o 
paciente permanecer na posição da incidência por 10-20 
minutos. 
 
 
TC 
 A TC é um método excelente por sua elevada 
sensibilidade e especificidade. 
 Nos permite uma localização precisa 
da perfuração e distribuição do gás, 
além de possibilitar a visualização de 
abscessos, sinais sugestivos de 
obstrução e isquemia. 
 
OUTROS MÉTODOS 
 A videolaparoscopia pode ser útil 
principalmente nos paciente em unidade 
intensiva onde não há os parâmetros dos 
sinais e sintomas clínicos. 
 
DIVERTICULITE 
 A DIVERTICULOSE é caracterizada 
pela presença de protrusões através da 
mucosa e submucosa do cólon em áreas de 
menor resistência (como na emergência dos 
vasos retos), com formação de 
pseudodiverticulos. 
 A maioria dos pacientes com 
diverticulose é assintomática, entretanto, 
25% podem apresentar sintomas, como dor 
e desconforto abdominal, e até 5% evoluem 
para diverticulite. 
 DIVERTICULITE AGUDA: condição 
inflamatória dos divertículos, geralmente 
acompanhada de micro ou 
macroperfurações; causa mais comum de 
 
dor no quadrante inferior esquerdo em adultos. 
 DIVERTICULITE COMPLICADA: abscesso, 
macroperfurações, estenoses, fistulas, sangramentos, 
obstruções, entre outras. 
 O termo diverticulose refere-se à presença de divertículos 
assintomáticos no cólon, enquanto diverticulite indica 
inflamação do divertículo e, comumente, é acompanhada 
de sintomas (geralmente com dor e febre). 
 A estase associada à obstrução dos divertículos de óstio 
estreito leva à proliferação bacteriana e à isquemia tecidual 
local. Nesse momento, ocorre processo inflamatório 
parietal que, dependendo da evolução e do tempo de 
acometimento, pode transpor a parede, ocorrendo 
microperfurações bloqueadas, inflamação do mesentério e 
do tecido gorduroso adjacentes. 
 Alguns casos podem progredir para formação de abscessos 
de variados tamanhos, com eventual ruptura e salda de 
conteúdo purulento para a cavidade e inflamação 
peritoneal local, ou mesmo perfuração livre, contaminação 
da cavidade com conteúdo intestinal e peritonite cstercoral 
franca. Esses casos já se classificam como DIVERTICULITE 
COMPLICADA. 
 O processo inicial pode ser estéril, porém organismos 
anaeróbios e Gram-negativos entéricos (como Esclrerichia 
coli) são frequentemente isolados. 
 Após o episódio agudo, pode haver formação de depósito 
de elastina e colágeno na parede intestinal, redução da 
complacência do cólon, estenose e disfunção do segmento 
acometido. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
 É uma doença de alta prevalência, em que a maioria dos 
pacientes portadores de divertículos permaneçam 
assintomáticos. 
 A minoria desenvolverá DDC, podendo então apresentar 
desconforto abdominal intermitente ou constante, 
flatulência, distensão abdominal e alteração do hábito 
intestinal. 
 Já os PACIENTES COM DIVERTICULITE AGUDA 
desenvolvem dor abdominal em caráter agudo ou 
subagudo, em geral em flanco ou fossa illaca esquerda (FIE), 
acompanhada de hiporexia e vómitos, alteração do hábito 
intestinal (em geral obstipação), podendo haver massa 
palpável ou plastrão, por vezes com sinais 
de irritação peritoneal. 
 Nos estágios iniciais, os sintomas em 
geral se restringem ao descrito, muitas 
vezes até autolimitados. Já nos estágios 
mais avançados, pode haver sinais de 
peritonite generalizada, distensão 
abdominal por ileo paralítico, febre alta, 
com posslvel evolução para choque séptico 
e morbidade e mortalidade bastante 
elevadas. 
 
DIAGNÓSTICO 
 Em se tratando de diverticulite, 
história, achados clínicos, laboratoriais e de 
imagem são necessários para a posterior 
classificação em diverticulite complicada 
ou não complicada. 
 Na história, dor abdominal em FIE, 
náuseas, vómitos, febre e até disúria (pela 
proximidade com a bexiga) podem estar 
presentes, embora o quadro clínico tenha 
baixa sensibilidade para o diagnóstico, 
especialmente em mulheres idosas. 
 No exame físico, observa-se dor à 
palpação localizada na FIE, com defesa e 
descompressão brusca presente, caso haja 
sinais de irritação peritoneal. Pode haver 
dor à palpação também em QlD, já que 
alguns pacientes têm sigmoide redundante 
e divertículos em cólon direito. 
 Solicitação dos seguintes exames laboratoriais diante 
de um paciente com diverticulite aguda para estadiamento 
e diagnóstico diferencial: hemograma, provas de atividade 
inflamatória, amilaseílipase, uri.na 1, beta-HCG, ureia e 
creatinina (uso de contraste na TC de abdome), 
protoparasitológico de fezes. Pode-se encontrar leucocitose 
(por vezes com desvio e formas jovens) e aumento de 
provas inflamatórias, como PCR. VHS e alfa-1 glicoprotelna 
ácida. 
 
 A investigação radiológica inicia-se com radiografia de 
abdome deitado e em ortostase para avaliação de possíveis 
complicações,como macroperfuração, o que classificaria 
esse paciente como cirúrgico. 
 A TC de abdome com duplo contraste (intravenoso e 
retal) tem sensibilidade e especificidade de até 100%, com 
os seguintes achados: borramento da gordura mesentérica, 
espessamento da parede do cólon e presença de abscessos 
abdominais. Tais achados confirmam o diagnóstico de 
diverticulite e avaliam a gravidade da apresentação. 
 
 A TC de abdome prediz o risco de complicações 
secundárias após uma crise de diverticulite. 
 Alguns fatores tomográficos são preditivos para 
indicação de cirurgia, como abscesso e gás fora de alça. 
 A TC de abdome pode atuar também na terapêutica da 
diverticulite complicada no que tange à drenagem 
percutânea guiada por TC. 
 A classificação da diverticulite aguda mais utilizada é a 
de HINCHEY, que 
 
distingue quatro estágios da doença 
perfurativa. 
 Em 1997, a partir dos avanços da 
tomografia computadorizada, publicou-se a 
classificação de Hinchey modificada, 
subdividindo a classe II em abscessos a 
distância passiveis de drenagem percutânea 
guiada por TC (estádio lIa) e abscessos 
complexos com a presença de fistulas 
(estádio Ilb). 
 O uso da ressonância magnética de 
abdome se faz cada vez mais importante na 
medida em que alcança os níveis de 
sensibilidade e especificidade da TC, 
caracteriza melhor o trajeto fistuloso e não 
tem o prejuízo da radiação, porém, é um 
exame difícil no contexto da emergência. 
 A USG, embora seja um método não 
invasivo e bastante disponivel, é operador-
dependente e suas imagens geralmente não 
são de fácil compreensão para os demais 
profissionais. 
TRATAMENTO 
 PACIENTES CLASSIFICADOS 
COMO HINCHCY O E 1 podem ser 
tratados ambulatorialmente com 
seguimento por 3 a 4 dias. 
 Em geral, orienta-se dieta leve, com 
poucos resíduos, associada a medicações 
guiadas pelo sintoma (analgésicos simples e 
antieméticos). 
 Não existe evidência quanto à 
recomendação da não ingesta de grãos, 
sementes, entre outros alimentos. 
 O uso de antibióticos é controverso, 
mas, na pratica clinica, entretanto, a 
antibioticotcrapia com cobertura para 
Gram-negativos entéricos e anaeróbios é 
bastante utilizada. A COMBINAÇÃO DE 
CIPROFLOXACINO E METRONIDAZOL é 
a mais aplicada na diverticulite não 
complicada. 
 PACIENTES COM (1) HINCHEY > OU IGUAL A 2, 
(2) INTOLERANTES A MEDICAMENTOS POR VIA 
ORAL, (3) DOR REFRATÁRIA, OU (4) SINTOMAS 
PERSISTENTES APÓS 72 HORAS DE TRATAMENTO 
AMBULATORIAL devem ser internados. 
 Estabelece-se jejum inicial, suporte volêmico, 
antibioticoterapia e solicita-se avaliação de equipe cirúrgica 
para acompanhamento conjunto. 
 Antibióticos como amoxicilina-clavulanato, 
cefalosporina de terceira geração ou sulfa associados ao 
metronidazol, ampicilina-sulbactam ou ertapenem, também 
sido considerados boas opções. 
 Em relação à analgesia, analgésico comum é preferido, 
já que a morfina pode levar à inércia colónica, aumentando 
o risco de perfuração. 
 Para os pacientes que cursam com abscessos de grande 
volume, geralmente maiores que 4 cm, é indicada a 
drenagem percutânea guiada por TC, que pode aliviar os 
sintomas e servir de ponte para a cirurgia de colectomia 
secundária semieletiva (na mesma internação) ou eletiva. 
 DIVERTICULITES COM ABCESSOS NÃO 
DRENÁVEIS OU PERITONITE PURULENTA OU FECAL 
(HINCHEY 3 OU 4) têm indicação cirúrgica de urgência. 
Alguns casos mais simples, refratários ao tratamento 
clinico, também podem demandar cirurgia. O 
procedimento historicamente mais utilizado foi a 
colectomia à Hartmann, que vem sendo substituído pela 
colectomia com anastomose primária, até mesmo nos 
casos de peritonite fecal. A lavagem peritoneal por 
laparoscopia também é uma alternativa, na medida em que 
é um método minimamente invasivo, com alta resolução e 
redução da mortalidade. 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
 A doença inflamatória pélvica (DIP) é causada pela 
infecção polimicrobiana do trato genital superior, originária 
de foco uretral, vaginal ou cervical. 
 A virulência dos germes e a resposta imune definem a 
progressão: endometrite, salpingite, pelviperitonite, 
ooforite, peri-hepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), 
abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas. 
 Os patógenos são sexualmente transmissíveis 
(clamídia, gonococo, 
micoplasmas, casualmente tricomonas e 
vírus) ou endógenos. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 A existência da forma subclínica preceitua 
baixar o limiar de suspeição diagnóstica. 
 São sugestivos: dor no baixo ventre ou na 
região lombossacral; sintomas 
genitourinários, por exemplo, corrimento, 
sangramento vaginal, dispareunia e disúria; 
febre, dor no hipocôndrio direito e náuseas 
ou vômitos sugerem perihepatite (15% dos 
casos). 
 No EXAME FÍSICO: temperatura axilar > 
38 °C; dor à palpação e descompressão 
brusca dolorosa no baixo ventre; dor à 
palpação do colo uterino e dos anexos; 
palpação de tumor anexial doloroso 
(abscesso tubo-ovariano); abaulamento 
doloroso do fundo de saco vaginal (abscesso 
pélvico); canal cervical com corrimento 
branco, amarelado ou sangramento 
induzido. 
DIAGNÓSTICO 
 Quando o quadro clínico é sugestivo e 
não houver outro diagnóstico provável, 
começar o tratamento para diminuir a 
prevalência de sequelas reprodutivas. 
 A necessidade de tratamento 
antibiótico precoce é fundamentada na 
infecção experimental mostrando que 
lesões tubárias não revertem com antibioticoterapia 
iniciada 12 dias depois da inoculação de clamídia. 
 O diagnóstico é apurado pelo aumento da velocidade de 
hemossedimentação e da proteína C-reativa; hemograma 
com leucocitose; presença de leucócitos abundantes no 
exame a fresco do corrimento cervical; e detecção de 
gonococo ou clamídia na endocérvice. 
 O diagnóstico também pode ser complementado por 
ultrassonografia pélvica transabdominal e transvaginal, e 
tomografia computadorizada ou ressonância magnética. 
 A laparoscopia permite o diagnóstico mais preciso, 
embora não comprove a endometrite nem salpingite 
luminar. 
TRATAMENTO 
 Os princípios gerais são: 1) repouso e analgesia 
adequada (nível de evidência E); 2) desinserir dispositivo 
intrauterino in situ porque apressa a cura (nível de 
evidência E); 3) administrar antibióticos abrangendo 
gonococo, clamídia, micoplasmas, germes aeróbios (gram-
positivos e negativos), anaeróbios e facultativos, porque o 
isolamento destes patógenos é difícil e incompleto; 4) 
duração mínima de 14 dias; 5) em caso de abscesso tubo-
ovariano ou pélvico, drenar se necessário; 6) 
acompanhamento clínico e bacteriológico quatro a seis 
semanas depois do fim do tratamento. 
 Quando o tratamento é ambulatorial, a paciente deve 
ser reavaliada depois de 72 horas. 
 Hospitalizar e preferir tratamento parenteral quando 
houver: 1) dúvida diagnóstica; 2) ausência de resposta 
clínica, baixa aderência ou intolerância ao tratamento oral; 
3) quadro de alta intensidade (náuseas e vômitos ou febre 
elevada) (nível de evidência E); 4) abscesso tubo-ovariano 
ou pélvico; 5) gravidez (nível de evidência E). 
 Havendo melhora clínica nos primeiros três dias do 
tratamento por via parenteral (queda da temperatura, 
diminuição da dor abdominal e pélvica provocada), passar 
para via oral (nível de evidência E). 
 Caso contrário, internar e repetir os exames inclusive a 
laparoscopia. 
 
CLASSES DE ANTIBIÓTICOS