Caso clínico 1

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Caso Clínico 1
Paciente masculino, engenheiro, 45 anos, portador de Diabetes tipo 2 há 20 anos.
Peso: 98 kg
Estatura: 1,75 m
BIA: 36% de gordura corporal (apresenta risco de doenças associadas à obesidade)
IMC: 32,02 (obesidade grau 1)
À anamnese:
Paciente demonstra boa adesão ao plano alimentar, sem alterações na prática de atividade física habitual e esquema de insulina. Refere que há 20 dias iniciou quadro de hiperglicemias de jejum (168/140/201/151), de alteração de hábito intestinal, com queixa de flatulência e empachamento. Iniciou por conta própria uso de omeprazol e luftal, sem melhora.
Alimentação adequada em fibras, consumo de água dentro da recomendação, atividade física 3x/sem (caminhada de 1h na esteira).
Medicação em uso:
Insulina NPH 2x/dia + 1 bolus de lispro antes do jantar
Exames disponíveis:
Hemograma série vermelha e branca: sem alterações
Glicemia jejum: 109mg/dl
HbA1C: 6,8
Ureia: 21(normal de 15 a 45)
Creatinina: normal
Função hepática: sem alterações
Perfil lipídico: TG= 250 (o ideal é menos que 150) com restante sem alteração
Função tireoidiana: sem alteração
Cortisol: elevado (eleva a glicemia)
Pergunta-se:
Qual a possível causa dos sintomas referidos pelo paciente?
R: Esse paciente que apresenta a diabetes mellitus tipo 2 (DM2), como se sabe, cursa também com duas consequências fisiopatológicas, que são a resistência à insulina (RI), que resulta em aumento da produção hepática de glicose e redução da sua utilização periférica, e o comprometimento da função secretora da célula beta. Sabe-se também que o excesso de peso corporal exerce grande influência na sensibilidade à insulina, e está relacionado a alterações indesejáveis no perfil lipídico, havendo uma maior captação de gordura pelo fígado, aumento na produção de VLDL, que é um substrato para a gliconeogênese e logo, pode-se justificar o estado de hipertrigliceridemia e hiperglicemia do paciente. Nesse caso, o paciente apresenta um IMC de 32,02 e um percentual de gordura de 36%, o que significa que ele é obeso em grau 1 e apresenta esses riscos associados à obesidade, fazendo-se necessário uma intervenção imediata para melhorar o controle metabólico da doença e diminuir o risco de complicações crônicas futuras.
A hiperglicemia apresentada pelo paciente, também pode ser causada por fatores estressantes, na família, no trabalho, e emocionais, como a sensação de ansiedade em relação ao controle da glicemia, da aplicação de insulina, ou com o ganho de peso, o que justifica o seu nível de cortisol elevado. Essa quantidade elevada de cortisol no organismo resulta em uma maior RI, aumento do estresse oxidativo e da inflamação sistêmica o que obriga o pâncreas a produzir mais desse hormônio para obter uma resposta. 
Quando a DM2 se apresenta descontrolada, a atividade física pode causar a liberação de hormônios contrarreguladores, aumentando mais ainda a glicemia, mas como a atividade física está aparentemente adequada junto com a alimentação, deve-se considerar também a manutenção da terapia baseada em insulina, dependendo do grau de RI e do grau de obesidade. Esse ajuste da dose ou ainda da frequência de aplicação, leva-se em consideração os resultados elevados de glicemia do auto monitoramento e pode ser feito para atingir a glicemia de jejum adequada, pois é importante cobrir as necessidades de insulina entre as refeições para bloquear a gliconeogênese hepática.
Com a alimentação adequada em fibras, um dos motivos que pode causar a flatulência, a sensação de empachamento e outras alterações do hábito intestinal é o uso do Omeprazol, principalmente sem orientação médica. Na bula desse medicamento indica a flatulência como uma das reações adversas frequentes (1 ou mais a cada 100 pacientes apresentam), além de outros sintomas gastrointestinais como diarreia, constipação, dor abdominal e outros, mas que podem ser facilmente tratados com a suspensão do uso do medicamento.