DIABETES MELLITUS

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DIABETES MELLITUS
Jardel H C Freitas - Jul/2022
O termo “diabetes mellitus” (DM) refere-se a um transtorno metabólico de etiologias
heterogêneas, caracterizado por hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos,
proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 1999). O DM vem aumentando sua importância pela sua
crescente prevalência e habitualmente está associado à dislipidemia, à hipertensão arterial
e à disfunção endotelial. É um problema de saúde considerado Condição Sensível à
Atenção Primária.
Em 2014, a estimativa mundial da prevalência do diabetes foi de 422 milhões de
pessoas e, em torno de 2040, espera-se que esse número aumente para mais de 642
milhões (WHO, 2015). A prevalência do diabetes ajustada para a idade está aumentando
em ambos os sexos e em todos os grupos raciais; no entanto, em comparação com os
brancos, os afrodescendentes e as pessoas de outros grupos raciais e étnicos (indígenas e
indivíduos de origem hispânica) têm mais tendência a desenvolver diabetes (CDC, 2014).
Classificação:
Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Mellitus Tipo 2
É mais comum em crianças e adolescentes.
Apresenta deficiência grave de insulina devido a
destruição das células ß pancreáticas, associada à
autoimunidade. A apresentação clínica é abrupta,
com propensão à cetose e cetoacidose, com
necessidade de insulinoterapia plena desde o
diagnóstico ou após curto período.
O DM2 é o tipo mais comum. Está frequentemente
associado à obesidade e ao envelhecimento. Tem
início insidioso e é caracterizado por resistência à
insulina e deficiência parcial de secreção de
insulina pelas células ß pancreáticas, além de
alterações na secreção de incretinas. Apresenta
frequentemente características clínicas associadas
à resistência à insulina, como acantose nigricans e
hipertrigliceridemia.
Diabetes Gestacional Diabetes Autoimune Latente do Adulto
O diabetes gestacional refere-se a qualquer grau
de intolerância à glicose, com início durante a
gravidez. A hiperglicemia desenvolve-se durante a
gravidez, decorrente da secreção dos hormônios
placentários que provocam resistência à insulina.
Pessoas adultas com diabetes e anticorpos
positivos, as quais não necessitam de insulina por
pelo menos seis meses após o diagnóstico.
Fisiopatologia:
DM1: Caracteriza-se pela destruição das células beta do pâncreas. Acredita-se que fatores
genéticos, imunológicos e, possivelmente, ambientais (p. ex., virais) combinados possam
contribuir para a destruição das células beta. Embora os eventos que levam à destruição
das células beta não estejam totalmente elucidados, aceita-se a existência de uma
suscetibilidade genética como fator subjacente comum. A destruição das células beta é
geralmente causada por processo autoimune (tipo 1 autoimune ou tipo 1A), que pode ser
detectado por autoanticorpos circulantes como antidescarboxilase do ácido glutâmico
(anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina. Em menor proporção, a causa é desconhecida (tipo 1
idiopático ou tipo 1B).
É observado uma diminuição na produção de insulina, produção aumentada de
glicose pelo fígado e hiperglicemia em jejum. Além disso, a glicose derivada do alimento
não pode ser armazenada no fígado e, em vez disso, permanece na corrente sanguínea e
contribui para a hiperglicemia pós-prandial. Se a concentração de glicose no sangue
ultrapassar o limiar renal para a glicose, que costuma ser de 180 a 200 mg/dℓ (9,9 a 11,1
mmol/ℓ), os rins podem não reabsorver toda a glicose filtrada; levando a glicosúria. Quando
a glicose em excesso é excretada na urina, é acompanhada de perda excessiva de líquidos
e eletrólitos. Esse processo é denominado diurese osmótica.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma perturbação metabólica que ocorre mais
comumente em indivíduos com DM1 e que resulta do déficit de insulina; ocorre degradação
de triglicerídeos, liberação de ácidos graxos e consequente formação de corpos cetônicos
altamente ácidos, e verifica-se o desenvolvimento de acidose metabólica. As três principais
alterações metabólicas são: hiperglicemia, cetose e acidose metabólica. A CAD é
comumente precedida, em 1 dia ou mais, de poliúria, polidipsia, náuseas, vômitos e fadiga,
como desenvolvimento final de estupor e coma, se o distúrbio não for tratado. O hálito tem
odor de fruta característico, devido à presença de cetoácidos. Sinais inequivocos:
poliúria, polidpsia, polifagia, noctúria e perda de peso inexplicada.
DM2: O diabetes melito do tipo 2 afeta cerca de 95% dos adultos com a doença. Ocorre
mais comumente entre indivíduos com mais de 30 anos de idade e obesos, embora a sua
incidência esteja aumentando rapidamente em pessoas mais jovens devido à epidemia
crescente de obesidade em crianças, adolescentes e adultos jovens.
É observado a resistência à insulina e o comprometimento de sua secreção. A
resistência à insulina refere-se a uma diminuição da sensibilidade dos tecidos à
insulina. Em geral, a insulina liga-se a receptores (GLUT 1, 2, 3, 4 etc.) sobre as
superfícies das células e desencadeia uma série de reações envolvidas no
metabolismo da glicose. No diabetes melito do tipo 2, essas reações intracelulares
estão diminuídas, tornando a insulina menos efetiva na estimulação da captação de
glicose pelos tecidos e na regulação de sua liberação pelo fígado. Os mecanismos
exatos que levam à resistência à insulina e ao comprometimento de sua secreção no
diabetes melito do tipo 2 não são conhecidos. Sinais clássicos: Poliúria, Polidpsia,
Polifagia, Perda ponderal.
A resistência à insulina também pode levar ao desenvolvimento da síndrome
metabólica, cujo diagnóstico inclui a apresentação de três das condições a seguir:
Resistência insulínica (glicose plasmática em jejum superior a 100 mg/dℓ ou teste de
tolerância à glicose anormal); Obesidade central (circunferência da cintura superior a
89 cm em mulheres e superior a 102 cm em homens); Dislipidemia (triglicerídeos >
150 mg/dℓ, HDL < 50 mg/d ℓ em mulheres, < 40 mg/dℓ em homens); Pressão arterial
persistentemente superior a 130/85 mmHg; Estado pró-inflamatório (níveis altos de
proteína C reativa [PCR]); Estado pró-trombótico (nível alto de fibrinogênio).
Critérios de Diagnóstico:
Existem quatro tipos de exames que podem ser utilizados no diagnóstico do DM: glicemia
casual, glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas
horas (TTG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c). Valores de referência:
CAB DM 36, Ministério da Saúde, 2013:
Categoria Glicemia de
Jejum
TTG: duas horas
após 75g de
glicose
Glicemia casual HbA1c
Glicemia Normal < 110 < 140 < 200
Glicemia Alterada > 110 < 126
Tolerância diminuida
a glicose
≥ 140 < 200
Diabetes mellitus > 126 ≥ 200 > 200 (com sinais
clássicos)
> 6,5%
Sociedade Brasileira de Diabetes, 2020:
Critério Normal Pré-DM DM2
Glicemia de jejum < 100 100 a 125 > 125
Glicemia 2h após
TOTG
< 140 140 a 199 > 199
Hb1Ac < 5,7 5,7 a 6,4 > 6,4
Na presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia, É RECOMENDADO que o
diagnóstico seja realizado por meio de glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl.
Valores de referência para gestantes (SBD, 2020):
Normal DMG DM Diagnosticada
na Gestação
Glicemia de Jejum < 92 ≥ 92 e < 125 ≥ 126
Glicemia ao acaso NA NA ≥ 200
Ação Solicitar TOTG na
24 - 28 semana.
Iniciar TTO Iniciar TTO
Valores da glicemia no TOTG com 75 gramas de glicose entre a 24ª e 28ª para o
diagnóstico de DMG:
Tempo Glicemia Plasmática
Jejum ≥ 92 e < 126
1 hora ≥ 180
2 horas ≥ 153 > 199
No rastreamento do DMG, após a 24ª semana, quando o valor da glicemia de 2h no
TOTG com 75g estiver ≥ 200 mg/dL deve ser considerado a presença de DM
diagnosticado na gestação (overt diabetes) e não de DMG.
A hemoglobina glicada, hemoglobina glicosilada ou glico-hemoglobina,
também conhecida pelas siglas A1C e HbA1C, indica o percentual de hemoglobina
que se encontra ligada à glicose. Como ele reflete os níveis médios de glicemia
ocorridos nos últimos dois a três meses, é recomendado que seja utilizadocomo um
exame de acompanhamento e de estratificação do controle metabólico. Tem a
vantagem de não necessitar de períodos em jejum para sua realização (Brasil, 2013).
Rastreamento: É recomendo o rastreamento para todos os indivíduos com 45 anos ou
mais, mesmo sem fatores de risco, e para indivíduos com sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25)
que tenham pelo menos um fator de risco adicional para DM2:
- História de pai ou mãe com diabetes;
- Hipertensão arterial (>140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivos em adultos);
- História de diabetes gestacional ou de recém-nascido com mais de 4 kg;
- Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baixo (<35 mg/dL);
- Exame prévio de HbA1c ≥5,7%, tolerância diminuída à glicose ou glicemia de jejum
alterada;
- Obesidade severa, acanthosis nigricans;
- Síndrome de ovários policísticos;
- História de doença cardiovascular;
- Inatividade física;
- Etnias de alto risco (afrodescendentes, hispânicos ou índigenas) e HIV+ (SBD,
2022).
A repetição do rastreamento para DM e pré-diabetes deve ser considerada em
intervalos de, no mínimo, três anos. Intervalos mais curtos podem ser adotados
quando ocorrer ganho de peso acelerado ou mudança nos fatores de risco. Em
adultos com exames normais, porém mais de um fator de risco para DM2, deve ser
considerado repetir o rastreamento laboratorial em intervalo não superior a 12 meses
(SBD, 2022).
Tratamento DM2:
É de competência do enfermeiro, realizar consulta de enfermagem para pessoas com maior
risco para desenvolver DM2, abordando fatores de risco, estratificação do risco
cardiovascular e orientação sobre Mudanças no Estilo de Vida. A consulta de enfermagem
tem o objetivo de conhecer a história pregressa do paciente, seu contexto social e
econômico, grau de escolaridade, avaliar o potencial para o autocuidado e avaliar as
condições de saúde. As MEV incluem: hábitos alimentares saudáveis, estímulo à atividade
física regular, redução do consumo de bebidas alcoólicas e abandono do tabagismo.
A meta para o tratamento da hiperglicemia em adultos, atualmente
recomendada é alcançar HbA1c <7%. As metas glicêmicas correspondentes são:
glicemia de jejum entre 70 – 130 mg/dL e pós-prandial abaixo de 180 mg/dL (Brasil,
2013).
Metas para adultos: HbA1c <7%; glicemia de jejum entre 70 - 130 mg/dL e
pós-prandial abaixo de 180 mg/dL.
Metas de controle glicêmico para crianças e adolescentes com DM tipo 1
Valores por Faixa
Etária
Glicemia
pré-prandial
Glicemia ao
deitar/a noite
HbA1C (%)
Lactentes e
Pré-Escolares (0 -
6 anos)
100 - 180 110 - 200 < 8,5%
Escolares (6 - 12
anos)
90 - 180 100 - 180 < 8%
Adolescentes e
Adultos Jovens
90 - 130 90 - 150 < 7,5 %
É recomendada a monitorização da glicemia capilar 3 ou mais vezes ao dia a todas as
pessoas com DM tipo 1 ou tipo 2 em uso de insulina em doses múltiplas. Em pessoas
com bom controle pré-prandial, porém com HbA1c elevada, a monitorização da
glicemia capilar duas horas após as refeições pode ser útil. Em pessoas com DM tipo
2 em uso de antidiabéticos orais a monitorização da glicemia capilar não é
recomendada rotineiramente. A HbA1c deve ser medida no início do tratamento e a
cada três meses, podendo ser realizada duas vezes ao ano para aqueles com bom
controle metabólico (Brasil, 2013).
Tratamento não medicamentoso: Todas as pessoas com DM, independente dos níveis
glicêmicos, deverão ser orientados sobre a importância da adoção de medidas para MEV
para a efetividade do tratamento. Hábitos de vida saudáveis são a base do tratamento do
diabetes, sobre a qual pode ser acrescido – ou não – o tratamento farmacológico. Seus
elementos fundamentais são manter uma alimentação adequada e atividade física regular,
evitar o fumo e o excesso de álcool e estabelecer metas de controle de peso.
Tratamento medicamentoso: O tratamento do DM tipo 1, além da terapia não
farmacológica, exige sempre a administração de insulina, a qual deve ser prescrita em
esquema intensivo, de três a quatro doses de insulina/ dia, divididas em insulina basal e
insulina prandial, cujas doses são ajustadas de acordo com as glicemias capilares,
realizadas ao menos três vezes ao dia. O DM tipo 2, exige tratamento não farmacológico,
em geral complementado com antidiabético oral e, eventualmente, uma ou duas doses de
insulina basal, conforme a evolução da doença.
- Antidiabéticos orais (1ª e 2º linha para DM1):
Classe Nome Genérico Concentraçã
o
Dose Mínima Dose
Máxima
Tomadas ao
dia
Biguanidas
Cloridato de
Metformina
500 mg 500 mg 2.250 mg 3
Cloridato de
Metformina
850 mg 500 mg 2.250 mg 3
Derivados da
urei,
sulfonamidas
Glibenclamida 5 mg 2,5 mg 20 mg 2 - 3
Glicazida 30 mg 30 mg - 1
Glicazida 60 mg 30 mg - 1
Glicazida 80 mg 80 mg 320 mg 1 - 2
- 1ª Linha: Se a pessoa não alcançar a meta glicêmica em até três meses com as medidas não
farmacológicas, o tratamento preferencial é acrescentar a metformina no plano terapêutico. A
metformina pode reduzir a incidência de infarto agudo do miocárdio em 36% e mortalidade em
32%. A metformina aumenta a captação da glicose e sua utilização na musculatura esquelética
(aumento do GLUT 4), reduzindo a resistência à insulina, e diminuindo a produção hepática de
glicose. Além de reduzir o nível da glicemia, com uma redução média de 1,5% em média na
Hb1Ac, metformina também diminui os triglicerídeos, provoca pequena diminuição do LDL e
aumento muito modesto no HDL.
- 2ª Linha: Se as metas de controle não forem alcançadas após três a seis meses de uso de
metformina, pode-se associar uma sulfonilureia. As sulfonilureias também podem ser utilizadas
como primeira escolha quando há perda de peso e teores glicêmicos mais elevados, indicando
secreção insuficiente de insulina. As sulfonilureias exercem sua principal função sobre as
células beta, estimulando a secreção de insulina e reduzindo o nível plasmático de glicose e a
HbA1C entre 1% e 2%.
A PORTARIA Nº 16, DE 29 DE ABRIL DE 2020, incorpora a Dapagliflozina (Forxiga®) para o
tratamento de DM2 (para pacientes ≥ 65 anos com doença cardiovascular estabelecida e DM não
controlada com metformina e sulfonilureia) no SUS.
Dapagliflozina: é um inibidor seletivo e reversível do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2). Inibindo o SGLT2,
ocasiona redução da absorção de glicose do filtrado glomerular no túbulo renal proximal, com redução
concomitante da reabsorção de sódio, levando à excreção urinária da glicose e diurese osmótica.
Consequentemente, aumenta a entrega de sódio ao túbulo distal, a retroalimentação no túbulo glomerular e
reduz a pressão intraglomerular. Este efeito combinado com a diurese osmótica leva a uma redução na
sobrecarga de volume, redução na pressão sanguínea e menor pré-carga e pós-carga, o que pode ter benefício
na remodelação cardíaca e preservar a função renal (Relatório da Conitec, 2022).
- Insulinas (3ª Linha): Se o controle metabólico não for alcançado após o uso de
metformina em associação com uma sulfonilureia por três a seis meses, deve ser
considerada uma terceira medicação. A insulina também é considerada quando os
níveis de glicose plasmática estiverem maiores de 300 mg/dL, na primeira avaliação
ou no momento do diagnóstico, principalmente se acompanhado de perda de peso,
cetonúria e cetonemia.
Início Pico Duração Posologia Aspecto
Ação Rápida
Regular 30 - 60
min
2 - 3
horas
8 - 10
horas
30 min antes das
refeições
1 - 3x por dia
Cristalino
Ação Intermediária
NPH (Neutral Protamine
Hagedorn)
2 - 4
horas
4 - 10
horas
12 - 18
horas
Recomendar dose
noturna às 22 horas
Turvo
Todas as insulinas disponíveis no Brasil têm concentração de 100 unidades/ml.
Para correção das hiperglicemias de jejum ou pré-prandial, escolhe-se uma insulina basal (intermediária ou
lenta), enquanto que, para tratamento da hiperglicemia associada à refeição, seleciona-se uma insulina de curta
ação ou rápida.
Seu uso pode estar associado a ganho de peso, hipoglicemia e lipodistrofia. No entanto, a prevenção das
hipoglicemias é realizada com a adequação da dose de insulina à dieta e ao exercício eseu fracionamento
sempre que atingir 40 U/dia.
Orientações quanto às insulinas:
A via de administração usual da insulina é a via subcutânea, mas a insulina regular também pode ser aplicada
por vias intravenosa e intramuscular, em situações que requerem um efeito clínico imediato.
A aplicação subcutânea pode ser realizada nos braços, abdômen, coxas e nádegas. A velocidade de absorção
varia conforme o local de aplicação, sendo mais rápida no abdômen, intermediária nos braços e mais lenta
nas coxas e nádegas.
Preparação e aplicação: o frasco de insulina deve ser rolado gentilmente entre as mãos para misturá-la, antes de
aspirar seu conteúdo; em caso de combinação de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de ação curta
(regular) para que o frasco não se contamine com a insulina de ação intermediária (NPH); não é necessário limpar o
local de aplicação com álcool; o local deve ser pinçado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser introduzida
completamente, em ângulo de 90 graus; em crianças ou indivíduos muito magros esta técnica pode resultar em
aplicação intramuscular, com absorção mais rápida da insulina. Nestes casos podem-se utilizar agulhas mais curtas ou
ângulo de 45 graus; não é necessário puxar o êmbolo para verificar a presença de sangue; esperar cinco segundos
após a aplicação antes de se retirar a agulha do subcutâneo, para garantir injeção de toda a dose de insulina;é
importante mudar sistematicamente o local de aplicação de insulina de modo a manter uma distância mínima de 1,5
cm entre cada injeção. Orientar a pessoa a organizar um esquema de administração que previna reaplicação no
mesmo local em menos de 15 a 20 dias, para prevenção da ocorrência de lipodistrofia.
Armazenamento: as insulinas lacradas precisam ser mantidas refrigeradas entre 2°C a 8°C; após aberto, o frasco
pode ser mantido em temperatura ambiente para minimizar dor no local da injeção, entre 15°C e 30°C, ou também em
refrigeração, entre 2°C a 8°C; não pode ser congelada; após um mês do início do uso, a insulina perde sua potência,
especialmente se mantida fora da geladeira. Por isso, é importante orientar que a pessoa anote a data de abertura no
frasco;
Transporte e viagens: colocar o frasco em bolsa térmica ou caixa de isopor, sem gelo comum ou gelo seco; o
transporte pode ser realizado em bolsa comum, desde que a insulina não seja exposta à luz solar ou calor excessivo;
em viagens de avião, não despachar o frasco com a bagagem, visto que a baixa temperatura no compartimento de
cargas pode congelar a insulina;
Seringas e agulhas: apesar de serem descartáveis, as seringas com agulhas acopladas podem ser reutilizadas pela
própria pessoa, desde que a agulha e a capa protetora não tenham sido contaminadas; o número de reutilizações é
variável, de acordo com o fabricante, mas deve ser trocada quando a agulha começar a causar desconforto durante a
aplicação (considera-se adequada a reutilização por até 8 aplicações, sempre pela mesma pessoa); após o uso, a
seringa deve ser “recapada” pela pessoa; não higienizar com álcool; o descarte da seringa com agulha acoplada deve
ser realizado em recipiente próprio para material perfurocortante, fornecido pela Unidade Básica de Saúde (UBS), ou
em recipiente rígido resistente, como frasco de amaciante. Não é recomendado o descarte do material em garrafa PET
devido a sua fragilidade. Quando o recipiente estiver cheio, a pessoa deve entregar o material na UBS para que a
mesma faça o descarte adequado.
Tratamento DM1:
Pacientes com DM1 têm deficiência absoluta de insulina endógena, razão por que a
insulinoterapia é obrigatória no tratamento (PCDT DM1, 2019).
De acordo com o perfil farmacocinético, as insulinas podem ser classificadas segundo sua duração
de efeito:
Ação Curta Ação Intermediária Ação Rápida Ação Prolongada
A insulina regular contém
como princípio ativo a
insulina humana
monocomponente, hormônio
idêntico àquele produzido
pelo pâncreas humano, e
não possui modificações em
sua molécula. A insulina
regular é uma insulina de
ação curta utilizada para
cobrir ou corrigir oscilações
da glicose do período
pós-prandial e também
hiperglicemias aleatórias.
A insulina NPH (Neutral
Protamine Hagedorn) é uma
suspensão cristalina de insulina
formada pela adição de uma
molécula de protamina, que
prolonga seu efeito e promove
ação intermediária; assim, essas
modificações deram origem a
insulina com perfil cinético
próprio. A insulina NPH não deve
ser administrada em monoterapia;
o seu uso dá-se em combinação
com a insulina regular ou com a
insulina análoga monomérica de
ação rápida.
Este grupo é formado por
três representantes: asparte,
lispro e glulisina. Todas
possuem farmacocinética
semelhante, com início de
ação em 5-15 minutos, pico
de ação em 1-2 horas e
duração de 3-4 horas. Esta
farmacocinética é
consequência da redução da
capacidade desses análogos
de se agregarem no tecido
subcutâneo, resultando em
comportamento de insulina
monomérica.
As análogas de insulina de ação
prolongada possuem quatro
representantes: glargina U100,
detemir, degludeca e glargina
U300. Cada insulina análoga é
formada por sequência de
aminoácidos semelhante à
insulina humana, diferindo
apenas pela troca de alguns
desses aminoácidos. As
modificações nas sequências de
aminoácidos proporcionam
diferentes padrões de
solubilidade aos fármacos e,
consequentemente, perfis de
absorção diferenciados.
Insulina Início de
Ação
Pico de
Ação
Duração Posologia Aspecto
Lispro 5 - 15 min 30 - 90 min 3 - 4 horas Imediatamente
antes das
refeições ou
imediatamente
após.
Cristalino
Asparte 5 - 15 min 30 - 90 min 3 - 4 horas Cristalino
Glulisina 5 - 15 min 30 - 90 min 3 - 4 horas Cristalino
Regular 30 - 60 min 2 - 3 horas 5 - 8 horas 30 minutos
antes das
refeições.
Cristalino
NPH 2 - 4 horas 4 - 10 horas 10 - 18
horas
1-3x/dia
(recomendar
dose noturna
às 22 horas)
Turvo
Glargina
100
2 - 4 horas Sem pico 20 - 24
horas
1x dia Cristalino*
Detemir 1 - 3 horas 6 - 8 horas 18 - 22
horas
1 - 2x dia Cristalino*
Degludeca 21 - 41 min Sem pico Até 42 horas 1x dia Cristalino*
Glargina
300
6 horas Sem pico Até 36 horas 1x dia Cristalino*
Todas os análogos de insulina disponíveis no Brasil têm concentração de 100 u/ml, exceto a
glargina que além de 100 ui/ml também tem concentração de 300 ui/ml; *As análogas de
insulinas de ação prolongada não requerem homogeneização, como a insulina humana
NPH.
Orientações:
A via de administração usual das insulinas é a subcutânea (SC). A aplicação SC
pode ser realizada nos braços, abdômen, coxas e nádegas. A velocidade de absorção varia
conforme o local de aplicação, sendo mais rápida no abdômen, intermediária nos braços e
mais lenta nas coxas e nádegas.
Para correção da hiperglicemia de jejum ou da pré-prandial, escolhe-se uma insulina
basal (intermediária) ou insulina análoga de ação prolongada, enquanto que para
tratamento da hiperglicemia associada às refeições (pós-prandial) seleciona-se uma insulina
de ação rápida ou insulina análoga de ação rápida.
A insulina regular também pode ser aplicada por vias intravenosa (IV) e
intramuscular (IM), em situações que requerem efeito clínico imediato, dessa forma requer
cautela e profissional com conhecimento específico para administrar o uso.
A caneta de aplicação de insulina tem se tornado uma opção popular nos últimos
anos. Entre as suas vantagens em relação à seringa, estão a praticidade no manuseio e
transporte, além da opção de uso com agulhas mais curtas e finas. Essas vantagens
proporcionam maior aceitação social e melhor adesão ao tratamento.
Os sistemas de infusão contínua de insulina (SICI) são conhecidos como bomba de
insulinas e constituem dispositivos mecânicos com comando eletrônico que injetam insulina
de forma contínua, a partir de um reservatório, para um cateter inserido no subcutâneo,
geralmente na parede abdominal (região periumbilical), nádegas ou, ocasionalmente, coxas.
Estes aparelhos simulam a fisiologia normal, com liberação contínua de insulina (basal) e
por meio de aplicaçõesem pulso (bolus) nos horários de refeições ou para correções de
hiperglicemia (Portaria nº 38/SCTIE/MS, de 11 de setembro de 2018, tornou pública a
decisão de não incorporar o sistema de infusão contínua de insulina no SUS).
Esquema de administração:
Dose total diária de insulina e insulina basal recomendada para pessoas com diabete melito
tipo 1:
Paciente com DM1 Dose total diária de insulina
(UI/Kg/dia)
Dose total diária de insulina
basal (UI/Kg/dia)
Diagnóstico recente/Lua de
Mel
< 0,5 < 0,25
Após a remissçao
Parcial/Adultos
0,7 a 1,0 0,3 a 0,5
Crianças:
Lactentes 0,2 a 0,4 0,1 a 0,2
Pré-Púberes 0,5 a 0,8 0,2 a 0,4
Púberes 0,8 a 2,0 0,4 a 1,0
O tratamento medicamentoso com insulina não pode ser interrompido para os
pacientes com DM1, visto que se pode desencadear um quadro de cetoacidose diabética,
coma e morte. Entretanto, o tratamento deve ser revisto e ajustado de acordo com a
indicação médica seguindo as orientações do PCDT para DM1 de 2019.
O controle glicêmico pode ser avaliado por glicemias capilares de jejum e
pós-prandiais e pela HbA1c. As glicemias capilares são utilizadas para orientar o ajuste das
doses de insulina, uma vez que apontam os momentos no decorrer do dia em que ocorre
falta ou excesso de sua ação. A HbA1c é utilizada para avaliar o controle glicêmico em
médio e longo prazo, refletindo os últimos três meses de controle glicêmico. Deve-se
fazer a medida no início do tratamento e a cada três meses, podendo ser realizada
apenas semestralmente para aqueles pacientes com controle ótimo.
Principais efeitos adversos dos hipoglicemiantes orais e insulinas:
Cloridrato de Metformina Hipotensão postural, hipertensão de rebote na retirada,
sedação, distúrbio do sono, cefaleia, vertigens e tonturas,
depressão, sinais e sintomas psicóticos, diminuição da
libido, xerostomia, hepatotoxicidade, anemia hemolítica,
febre.
Glibenclamida Hipoglicemia, particularmente em idosos, distúrbios
gastrintestinais, cefaleia, reações cutâneas, distúrbios
hepáticos, alterações hematológicas, aumento de peso
Glicazida Hipoglicemia, particularmente em idosos, distúrbios
gastrintestinais, reações cutâneas, distúrbios hepáticos.
Insulinas (NPH e Regular) Hipoglicemia, aumento de peso, edema,
hipersensibilidade cutânea, reação no local de aplicação.
Complicações Agudas da DM:
As complicações agudas do DM incluem a descompensação hiperglicêmica aguda,
com glicemia casual superior a 250 mg/dl, que pode evoluir para complicações mais
graves como cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não
cetótica, e a hipoglicemia, com glicemia casual inferior a 60 mg/dL.
Descompensação Hiperglicêmica Aguda:
- Cetoacidose: é decorrente da deficiência absoluta ou relativa de insulina,
potencialmente letal, com mortalidade em torno de 5%. A cetoacidose ocorre
principalmente em pacientes com DM tipo 1, sendo, diversas vezes, a primeira
manifestação da doença. Os principais sintomas são: polidipsia, poliúria,
enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, além de
vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental. O
diagnóstico é realizado por hiperglicemia (glicemia maior de 250 mg/dl),
cetonemia e acidose metabólica (pH <7,3 e bicarbonato <15 mEq/l). Esse
quadro pode se agravar, levando a complicações como choque, distúrbio
hidroeletrolítico, insuficiência renal, pneumonia de aspiração, síndrome de angústia
respiratória do adulto e edema cerebral em crianças
- Síndrome Hiperosmolar Hiperglicêmica não Cetótica: é um estado de
hiperglicemia grave (superior a 600 mg/dl a 800 mg/dL) acompanhada de
desidratação e alteração do estado mental, na ausência de cetose. Ocorre
apenas no diabetes tipo 2, em que um mínimo de ação insulínica preservada
pode prevenir a cetogênese. A mortalidade é mais elevada que nos casos de
cetoacidose diabética devido à idade mais elevada dos pacientes e à gravidade dos
fatores precipitantes.
Hipoglicemia: Hipoglicemia é a diminuição dos níveis glicêmicos – com ou sem sintomas –
para valores abaixo de 70 mg/dL. Os sintomas clínicos, entretanto, usualmente ocorrem
quando a glicose plasmática é menor de 60 mg/dl a 50 mg/dl, podendo esse limiar ser
mais alto, para aqueles pacientes cujas médias de glicemias são elevadas, ou mais baixo
para aqueles que fazem tratamento intensivo e estão acostumados a glicemias mais baixas.
A queda da glicemia leva a sintomas neuroglicopênicos (fome, tontura, fraqueza, dor
de cabeça, confusão, coma, convulsão) e a manifestações de liberação do sistema
simpático (sudorese, taquicardia, apreensão, tremor). Manejo:
- Paciente: Ingerir 10 g a 20 g de carboidrato de absorção rápida; repetir em 10 a 15
minutos, se necessário.
- Amigo ou familiar: Se a pessoa não conseguir engolir, não forçar. Pode-se colocar
açúcar ou mel embaixo da língua ou entre a gengiva e a bochecha e levá-lo
imediatamente a um serviço de Saúde.
- Serviço de Saúde: Se existirem sinais de hipoglicemia grave, administrar 25 mL de
glicose a 50% via endovenosa em acesso de grande calibre, com velocidade de 3
ml/min e manter veia com glicose a 10% até recuperar plenamente a consciência ou
glicemia maior de 60 mg/dL; manter então esquema oral, observando o paciente
enquanto perdurar o pico da insulina; pacientes que recebem sulfonilureias devem
ser observados por 48h a 72h para detectar possível recorrência.
A hiperglicemia matinal persistente precisa ser investigada como consequência de
hipoglicemia noturna (efeito Somogyi). O diagnóstico diferencial com o efeito do alvorecer
(hiperglicemia matinal por deficiência de insulina, agravada pela secreção de hormônios
contrarreguladores de madrugada) é necessário para definir a conduta adequada. O efeito
Somogyi requer redução da dose ou revisão do horário de aplicação da insulina noturna; o
efeito do alvorecer requer aumento da dose de medicação em uso e com frequência ajuste de
horário da insulina noturna. Para prevenção da hipoglicemia noturna, pode-se orientar um
lanche antes de dormir que contenha carboidratos, proteínas e gorduras, por exemplo, um
copo de leite (300 mL).
Complicações Crônicas:
Macrovasculares: Doença Coronariana, Doença Cerebrovascular e Doença Vascular
Periférica. A sintomatologia das três grandes manifestações cardiovasculares é, em geral,
semelhante em pacientes com e sem diabetes. Contudo, alguns pontos merecem destaque:
- a angina de peito e o IAM podem ocorrer de forma atípica na apresentação e na
caracterização da dor (devido à presença de neuropatia autonômica cardíaca do
diabetes);
- as manifestações cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isquêmicos
transitórios;
- a evolução pós-infarto é pior nos pacientes com diabetes.
Microvasculares: Retinopatia, Nefropatia e Neuropatia.
- Retinopatia: A retinopatia pode ser graduada em retinopatia não proliferativa leve,
moderada ou grave e retinopatia proliferativa. O rastreamento desse problema tem
como objetivo o diagnóstico precoce de retinopatia grave, uma vez que existe
intervenção efetiva. O método que tem sensibilidade e especificidade adequadas
para esse contexto é a fotografia do fundo de olho sob dilatação pupilar. Para o TTO:
controle metabólico e da pressão arterial e, caso precisem, fotocoagulação (laser de
argônio).
- Nefropatia: A nefropatia diabética é uma complicação microvascular do diabetes
associada com morte prematura por uremia ou problemas cardiovasculares.
- Neuropatia: A neuropatia diabética apresenta um quadro variado, com múltiplos
sinais e sintomas, dependentes de sua localização em fibras nervosas sensoriais,
motoras e/ou autonômicas. A neuropatia pode variar de assintomática até
fisicamente incapacitante. Tipos: Neuropatia sensitivo-motoras; Neuropatias Focais;
Neuropatia Autonomica. Casos que apresentam muita dor e que não respondem ao
controle metabólico podem inicialmente ser manejados com analgésicos não
opioides. Os antidepressivos tricíclicos também são efetivos no tratamento da dor
na neuropatia diabética.
Pé Diabético
A avaliação do Pé Diabéticosem alterações à anamnese e exame físico dispensa a
realização de exames adicionais. A periodicidade para avaliação do Pé Diabético
deverá ser anual quando avaliação anterior dos pés não demonstrar alterações. Em
caso de alteração, a reavaliação deve ser mais frequente. Classificação de Risco do
Pé Diabético:
Classe de Risco Situação Clínica
Grau 0 Neuropatia ausente
Grau 1 Neuropatia presente com ou sem deformidades (dedos em garra, dedos em
martelo, proeminências em antepé, Charcot).
Grau 2 Doença arterial periférica com ou sem neuropatia presente.
Grau 3 História de Úlcera ou Amputação.
Avaliação neurológica: Compreende a avalição da sensibilidade (tátil,
dolorosa-térmica e vibratória), a avaliação de reflexos tendíneos e a avaliação da
função motora. Tem como objetivo principal a identificação da perda da sensibilidade
protetora dos pés (PSP), para classificação de risco e prevenção de complicações. Os
testes que se mostraram mais úteis para a pesquisa de neuropatia periférica no contexto do
Pé Diabético foram: avaliação da sensibilidade tátil com monofilamento, a vibratória com
Diapasão de 128 Hz e avaliação do Reflexo de Aquileu.
- Avaliação da sensibilidade tátil com monofilamento de Semmes-Weinstem: É
realizado com monofilamento de 10 gramas (5,07 U) de Semmes-Weinstem.
Método:
1º – Esclarecer o paciente sobre o teste. Solicitar ao mesmo que diga “sim” cada vez que perceber o contato
com o monofilamento; 2º – Aplicar o monofilamento adequado (10 gramas) perpendicular à superfície da
pele, sem que a pessoa examinada veja o momento do toque; 3º – Pressionar com força suficiente apenas
para encurvar o monofilamento, sem que ele deslize sobre a pele; 4º – O tempo total entre o toque para
encurvar o monofilamento e sua remoção não deve exceder 2 segundos; 5º – Perguntar, aleatoriamente, se o
paciente sentiu ou não a pressão/toque (SIM ou NÃO) e onde está sendo tocado; 6º – Serão pesquisados
quatro pontos na região plantar do pé (falange distal do Hálux e região dos metatarsos 1°, 3° e 5°); 7º –
Aplicar duas vezes no mesmo local, alternando com pelo menos uma vez simulada (não tocar),
contabilizando no mínimo três perguntas por aplicação; 8º A percepção da sensibilidade protetora está
presente se duas respostas forem corretas das três aplicações; 9º – A percepção da sensibilidade
protetora está ausente se duas respostas forem incorretas das três aplicações.
O monofilamento não é de uso individual ou descartável. Recomenda-se que seja
realizada a limpeza do produto com uma solução de sabão líquido e água morna após cada
uso. Não há necessidade de o produto passar por processo de esterilização em autoclave.
É recomendado que o monofilamento fique em repouso por 24 horas a cada dez pacientes
examinados, para que mantenha a tensão de 10 g. A vida útil do produto, em geral, é de 18
meses.
- Avaliação da sensibilidade vibratória com diapasão de 128 Hz: O local de escolha
para o teste é a parte óssea do dorsal da falange distal do hálux, em ambos os pés,
mas alternativamente o maléolo lateral pode ser utilizado.
Método:
1º – Esclarecer o paciente sobre o teste. Solicitá-lo que informe quando começar e quando deixar de sentir
a vibração; 2º – Segurar o cabo do diapasão com uma mão e aplicar sobre a palma da outra mão um golpe
suficiente para produzir a vibração das hastes superiores; 3º – Aplicar a ponta do cabo do diapasão
perpendicularmente e com pressão constante sobre a falange distal do hálux. A pessoa examinada não
deve ser capaz de ver se ou onde o examinador aplica o diapasão; 4º – Manter o cabo do diapasão até que
a pessoa informe não sentir mais a vibração; 5º – Repetir a aplicação mais duas vezes, em ambos os pés,
mas alternando-as com pelo menos uma aplicação “simulada” em que o diapasão não esteja vibrando; 6º –
O teste é considerado anormal quando a pessoa perde a sensação da vibração enquanto o
examinador ainda percebe o diapasão vibrando; 7º – A percepção da sensibilidade protetora está
presente se duas respostas forem corretas das três aplicações; 8º – A percepção da sensibilidade
protetora está ausente se duas respostas forem incorretas das três aplicações.
- Avaliação do Reflexo Tendíneo de Aquileu: É obtido por meio da percussão com o
martelo de reflexos ou com a digitopercussão do tendão de Aquiles. O teste é
considerado alterado quando a flexão plantar reflexa do pé está ausente ou
diminuída.
Método:
1º – Esclarecer o paciente sobre o teste. O paciente deve estar sentado, com o pé pendente, ou ajoelhado
sobre uma cadeira; 2º – O pé da pessoa examinada deve ser mantido relaxado, passivamente em discreta
dorsoflexão; 3º – Aplicar um golpe suave com martelo de reflexos ou com digitopercussão sobre o tendão
Aquileu; 4º – A resposta esperada é a flexão plantar reflexa do pé, consequente à percussão do
tendão; 5º – O teste está alterado quando o reflexo está ausente ou diminuído.
Avaliação Vascular: O exame físico do componente vascular deve contemplar, no mínimo,
a palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores. Caso o exame clínico levante a
suspeita de vasculopatia (por exemplo, pulsos diminuídos ou não palpáveis) e não consiga
se palpar os pulsos, deve-se encaminhar o paciente para avaliação vascular complementar.
A isquemia crítica de membro é uma urgência médica, com elevado risco de perda da
viabilidade do membro. Os seis sinais clássicos de isquemia aguda de membro são:
dor, paralisia, parestesia, ausência de pulso, paralisia por frio e palidez.
Avaliação de feridas: As úlceras podem ser classificadas em úlceras agudas (secundárias
à abrasão dérmica) ou crônicas (consequência do aumento da pressão sobre pontos
específicos), arteriais (resultante de um quadro de insuficiência arterial periférica) ou
venosas (causadas por insuficiência venosa periférica). Sempre que presente, a ferida deve
ser avaliada quanto à(ao):
- Localização Anatômica;
- Tamanho: área (cm²)/diâmetro (cm)/profundidade (cm), observando se há exposição
de estruturas profundas, como estruturas ósseas e tendões;
- Tipo/quantidade de tecido: granulação, epitelização, desvitalizado ou inviável:
esfacelo e necrose;
- Exsudato: quantidade, aspecto, odor;
- Bordas/margens: aderida, perfundida, macerada, descolada, fibrótica,
hiperqueratótica, outros;
- Pele perilesional: edema, coloração, temperatura, endurecimento, flutuação,
crepitação, descamação, outros;
- Infecção: presença de sinais sugestivos de infecção concomitante.
Classificação de Ferida Diabética da Universidade do Texas:
Graus
Estágio 0 I II III
A
(ausência de
infecção ou
isquemia)
Lesão pré ou
pós-ulcerativa
completamente
epitelializada
Ferida
superficial não
envolvendo
tendão,
cápsula ou
osso
Ferida com
exposição de
tendão ou
cápsula
Ferida com
exposição de
osso ou
articulação
B Infecção Infecção Infecção Infecção
C Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia
D Infecção e
Isquemia
Infecção e
Isquemia
Infecção e
Isquemia
Infecção e
Isquemia
Atividade Física
Não é recomendado que a pessoa realize atividade física intensa em casos de
cetoacidose. Nestes casos, a atividade física vigorosa pode piorar o quadro. Se a
pessoa estiver com a glicemia menor de 100 mg/dl, pode ser orientada a ingerir um
alimento com carboidrato antes de iniciar as atividades.
Independente da modalidade, a atividade física deve ser iniciada de forma gradual.
Por exemplo, iniciar com caminhadas rápidas por 5 a 10 minutos em terreno plano,
aumentando em 30 a 60 minutos diários, 5 a 7 dias por semana, aumentando também a
intensidade.
- Exercícios Aeróbicos ou de Resitência: deve ser realizado de forma regular,
com um total de 150 minutos/semana, distribuídos em três dias por semana,
não mais de dois dias consecutivos;
- Exercícios de Força ou Resistidos: envolver a maior diversidade de grupos
musculares possíveis melhora a circulação geral e periférica e a assimilação da
insulina. É recomendado monitorar o nível de glicemia até 48 horas após o
esforço em pessoas com DM tipo 1 ou DM tipo 2 que utilizam grandes doses
de insulina e já não apresentamprodução endógena, devido à maior captação
da glicose no período pós exercício. Este fenômeno pode levar à hipoglicemia
devido à reposição de glicogênio pelas células e pelo gasto energético causado pela
recuperação do organismo, na presença de insulina exógena
Para indivíduos com pré-diabetes, em risco aumentado de desenvolver DM2, 150 minutos
de atividade física aeróbica de moderada intensidade reduz o risco de diabetes tipo 2. Para
pessoas com DM2, a prática de exercícios combinados resistidos (pelo menos 1 ciclo de
10 a 15 repetições de 5 ou mais exercícios, duas a três sessões por semana, em dias não
consecutivos) e aeróbicos (no mínimo 150 minutos semanais de moderada ou equivalente
de alta intensidade, sem permanecer mais do que dois dias consecutivos sem atividade)
promovem reduções significativas da HbA1c (SBD, 2022).
Referências
BRASIL. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sus. Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 1 nº 489. Pcdt Diabete
Melito Tipo 1. Brasilia, .
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Manual do pé diabético : estratégias para o cuidado da pessoa com
doença crônica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento
de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016. 62 p. : il.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica :
diabetes mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013.
Rodacki M, Teles M, Gabbay M, Montenegro R, Bertoluci M. Classificação do
diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI:
10.29327/557753.2022-1, ISBN: 978-65-5941-622-6.
Silva Júnior WS, Fioretti A, Vancea D, Macedo C, Zagury R, Bertoluci M. Atividade
física e exercício no pré-diabetes e DM2. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de
Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-8, ISBN: 978-65-5941-622-6.