DOENÇA DE PEYRONIE E VARICOCELE

Prévia do material em texto

DOENÇA DE PEYRONIE E VARICOCELE
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
DOENÇA DE PEYRONIE
- É uma degeneração estrutural, adquirida, fibrótica e multifocal da túnica albugínea do pênis, em que a fibrose e formação de placas resultam em deformidades, encurtamento e tortuosidade peniana, principalmente durante a ereção.
- Descrita em 1743 por François Gigot de La Peyronie 
- Paciente relata ereções dolorosas, curvatura peniana e palpação de nódulos no pênis (calcificações)
- É mais frequente na faixa dos 40 aos 70 anos de idade, e acomete 0,39-3,9% dos homens.
· Na população adulta masculina – até 16%
Etiopatogenia
- É indeterminada, mas resulta do desarranjo localizado no tecido conjuntivo por mudanças na composição e na quantidade do colágeno na túnica albugínea.
- São mais comuns no dorso do pênis
- Tecido elástico normal placa fibrótica que altera a anatomia do pênis
- Hipóteses
· Deficiência de vitamina E – vita E principal antioxidante
· Exposição a medicamentos – propranolol e metotrexato
· Aumento dos níveis de serotonina
· Predisposição genética – contratura de Dupuytren (fibrose da fáscia palmar – mão em gatilho)
· Antígeno HLAB27
· Fatores autoimunes
· Produção de radicais livres
· Alterações citogenéticas
· Instrumentação uretral
· Outras doenças – diabetes, doença de Paget e gota
· Prostatectomia radical
- Teoria mais aceita – resultado de traumas agudos e repetitivos ao pênis.
· Formação de hematomas, inflamação, fibrose até calcificação
· Desarranjo entre o tecido de cicatrização e matriz extracelular
- Lesões microvasculares + traumas repetitivos Extravasamento de fibrina + citocinas Fibroblastos e miofibroblastos
Quadro clínico
- Curvatura peniana, nódulo palpável, ereção dolorosa e disfunção erétil.
- Duas fases de manifestações
· 1ª Fase – inflamatória aguda
· Autolimitada com duração e 6-18 meses
· Dor à ereção, curvatura peniana e formação de nódulos no pênis.
· 2ª Fase
· Mínima ou nenhuma dor – assintomático
· Estabilidade nas dimensões da placa e da curvatura ou alterações estruturais
· Disfunção erétil
- Cerca de 13% (até 10-14%) dos pacientes tem resolução completa após 1 ano do diagnóstico, 40% progridem com a doença e 47% ficam inalterados.
- Diagnóstico clínico – história médica de disfunção erétil e presença de dor
- Curvatura peniana localiza-se ipsilateral à placa, frequentemente na região dorsal, determinando a inclinação ascendente quando em ereção.
- Deformidades variáveis – cinturas, pênis “em ampulheta” ou em forma de “pescoço de cisne”.
- Avaliação objetiva – mensuração peniana, avaliação da placa (tamanho e localização), capacidade de ereção (TEFI) e avaliação da curvatura peniana (penograma ou fotografia).
- Tríade tardia – disfunção erétil, nódulos palpáveis e curvatura.
- Exames de imagem não são obrigatórios, pois não mudam conduta.
Tratamento
- Não há um tratamento padronizado, mas a priori o tratamento inicial é sempre clínico e conservador, principalmente durante o 1º ano (fase aguda da doença).
- Tratamento clínico
· Indicação – paciente na fase aguda da doença
· Opções terapêuticas sistêmica (oral) e local (intralesional)
· Tratamento sistêmico
· Vitamina E (tocoferol) 400-1000 UI/dia – antioxidante 
· Para-aminobenzoato de potássio (Potaba®) 12g/dia 4-6 doses – efeitos colaterais importantes
· Tamoxifeno 20mg 2x/dia – inibidor de TGF-B pelos fibroblastos
· Colchicina – antimicrotubular e anti-inflamatório
· Teste terapêutico de 0,5mg 12/12 ou de 8/8 horas por 3 meses
· Pentoxifilina – inibidor não específico da fosfodiesterase, atenuando a deposição de fibras de colágeno e elastogênese
· Tratamento local
· Verapamil – injeções intralesionais de 10 mg/semana por 8-12 semanas
· Interferon alfa-2b 
· Colagenase – deposição de colágeno (reduzir curvatura peniana)
· Tratamento externo
· Iontoforese
· Dispositivo de tração
· Terapia extracorpórea por ondas de choque
- Terapia extracorpórea por onda de choque
· Mecanismo de ação
· Injúria direta à placa, desencadeando uma reação inflamatório com aumento da atividade de macrófagos que causam lise da placa.
· Melhora da vascularização resultando em absorção da placa.
· Criação de cicatrizes contralaterais no pênis gerando falso alinhamento.
· Estabiliza a progressão da deformidade
- Tratamento cirúrgico
· Candidatos
· Curvaturas muito severas
· História de >12 meses de evolução da doença e estável por no mínimo 3 meses
· Curvatura estável por no mínimo 3 meses
· Falha terapêutica conservadora
· Interferência na relação sexual
· Riscos
· Encurtamento independente da técnica cirúrgica
· Disfunção erétil
· Hipoestesia peniana
· Curvatura residual ou recorrente
· Potencial de sentir abaixo da pele nós e fios
· Potencial necessidade de circuncisão na cirurgia.
· Prótese de pênis – DE associada que não responde ao tto clínico
· Encurtamento do lado convexo
· Opções para – pênis longo, função erétil satisfatória, curvatura mínima e distal e sem deformidade “em ampulheta”.
· Técnica Nesbit, Yachia ou simples plicaturas
· Mínimo risco de DE
· Alta taxa de recidiva e resultados limitados a longo prazo
· Alongamento do lado concavo da túnica albugínea
· Melhor opção para curvaturas graves e/ou proximais, pênis encurtados ou com deformidades de estreitamento em “em ampulheta”.
· Incisão ou excisão da placa e colocação de enxerto
· Material de enxerto
· Complacência, boa disponibilidade, pequena morbidade, não prolongamento do tempo operatório, baixo custo e baixo risco de transmissão de infecções e antigenicidade.
· Função erétil pós-op – fator mais importante 
· Implante de prótese
· DE severa – indicado
· Tratamento da placa – incisão ou excisão e substituição por enxerto, é reservado para curvaturas muito significativas.
VARICOCELE
- É a dilatação anormal do plexo pampiniforme por aumento de fluxo estendendo-se inferiormente ao testículo.
- Século 19 – Curling e Barwell suspeitaram do impacto da varicocele na fertilidade masculina
- 1955 – Talloch – relação da varicocele com a infertilidade foi finalmente decretada
- Após os 20 anos, a incidência é de 15 a 20%, e em idosos está presente em até 42,9%
- A incidência de varicocele (Vari, Kocelle) é maior nos homens com infertilidade, situando-se ao redor de 40%.
- Constitui a mais comum, prejudicial e corrigível causa de infertilidade masculina
Etiopatogenia
- O surgimento da varicocele ocorre no período puberal, sendo raro o diagnóstico em meninos abaixo de 10 anos
- Em até 70-80% dos casos afeta os testículos bilateralmente, mas por uma questão anatômica o lado esquerdo seja mais proeminente.
- Possíveis causas
· Ausência ou incompetência congênita das válvulas da veia espermática interna
· Dificuldade da drenagem venosa por obstrução ou compressão do sistema venoso
- Hipertermia, hipóxia, diminuição do fluxo sanguíneo testicular e epididimário, alterações hormonais intratesticulares, estresse oxidativo e refluxo de metabólitos do rim e adrenal.
· Função testicular – é considerada a causa primária de infertilidade masculina
- É mais comum do lado esquerdo do que direito – é explicado por fatores anatômicos como o efeito quebra-nozes, angulação do trajeto e comprimento.
· Quebra-noz – artéria mesentérica superior e aorta abdominal fazer um pinçamento da veia renal esquerda a cada mov sistólico.
· Veia espermática interna esquerda tem maior comprimento (+10 cm) em relação a direita, o que implica maior pressão hidrostática, além de ter inserção da drenagem de 90º.
- Teorias de infertilidade
· Refluxo de metabólicos renais e adrenais
· Refluxo de metabólitos causaria uma vasoconstricção crônica e uma toxicidade do parênquima testicular.
· Refluxo de metabólitos advindos do rim e adrenal não desempenha papel negativo no funcionamento testicular.
· Disfunção do eixo HHG – redução dos níveis de testosterona sérica
· A disfunção das células de Leydig gerada pela dilatação do plexo pampiniforme, reduzindo a produção de T.
· Diminuição da síntese de T, leva a hiperplasia reativa das cel de Leydig.
· Estase e pressão venosa
· Vasoconstricção crônica pode acarretar prejuízo no aporte nutricionaltesticular.
· Aumento da pressão venosa altera as pressões oncóticas e hidrostáticas intratesticulares, modificando as ações parácrinas do hormônio.
· Hipertermia testicular – a temperatura escrotal normal fica 2-3ºC abaixo da temperatura do corpo.
· O mecanismo de contracorrente do cordão espermático permite o resfriamento do testículo.
· A presença de estase venosa decorrente da varicocele prejudica todo o sistema de resfriamento do sangue arterial.
· Perda termorregulatória escrotal – eleva o metabolismo celular não acompanhada de se suprimento nutricional.
· A cada 1ºC de aumento na temperatura testicular, estima perda de até 40% na concentração de espermatozoides no ejaculado.
· Hipóxia e estresse oxidativo – ROS + antioxidantes permanecem em um equilíbrio.
· Aumento da produção de ROS não acompanhada pelos sistemas antioxidantes ocasiona:
· Aumento da paroxidação lipídica na membrana do espermatozoide;
· Perda de fluidez e alteração da permeabilidade;
· Redução na motilidade;
· Prejuízo da reação acrossoma;
· Diminuição da atividade mitocondrial;
· Aumento na fragmentação DNA;
· Aumento do apoptose celular.
- Atualmente deve-se considerar a hipertermia testicular como o principal evento pelo qual ocorre o estresse oxidativo testicular e todo impacto negativo à espermatogênese proveniente da produção de ROS.
Clínica e diagnóstico
- Exame físico – paciente em posição ortostática em uma sala aquecida (22-25ºC) com luz branca
· Manobra de valsava – aumento da pressão abdominal
· Paciente em posição ortostática
· Palpação – paciente em ortostase e em decúbito dorsal (ingurgitamento)
· Suspende a bolsa testicular com o dedo médio para melhor palpação pelo plexo pampiniforme. 
- Classificação
· Grau 0 (varicocele subclínica) – diagnóstico apenas com USD – sem relevância clínica
· Grau I (ou pequenas) – palpadas apenas com auxílio da manobra de Valsava – sem relevância clínica
· Grau II (ou moderadas) – palpadas sem o auxílio da manobra de Valsava – c/ relevância
· Grau III (ou grandes) – visíveis através da pele do escroto – c/ relevância
- Exame padrão-ouro para diagnóstico do refluxo venoso no plexo pampiniforme – venografia da veia espermática.
- Venografia – não tem tanta utilidade, serve mais para conduta terapêutica
- Termografia da bolsa testicular – aumento de 1ºC, diminui 40% do espermatozoide ejaculado
- Cintilografia
- Refluxo venoso não ocorre no paciente normal
- Em pacientes com varicocele unilateral à direta, há suspeita de tumores de testículo
- Varicocele por compressão ou trombose de VCI
· Fluxo detectado pelo Doppler no plexo pampiniforme é constante, mais alto que na varicocele por insuficiência valvar e não se altera com manobra de Valsava.
· Varicocele à esquerda – tumor renal à esquerda (por trombose de VCI)
- Classificação do refluxo
· Grau 1 – quando termina antes do fim do esforço abdominal
· Grau 2 – quando termina junto do fim do esforço abdominal
· Grau 3 – quando termina após o fim do esforço abdominal
- Varicocele subclínica – não palpável ao EF, estando o paciente em posição ortostática e identificada por exames subsidiários.
· Corresponde ao grau O – não é visível, nem palpável, o diagnóstico é por US
Tratamento
- Objetivos – melhorar a função dos testículos, qualidade do sêmen e as chances de concepção.
- Indicação de tratamento cirúrgico
· Infertilidade masculina é a indicação mais comum – varicocele palpável, alteração da análise seminal e potencial feminino preservado para a gravidez.
· Grau II e III – a varicocele clínica tem papel na patogênese da infertilidade masculina, por isso deve ser corrigida.
· Dor escrotal – não é um sintoma comum (2-10%), e não costuma melhorar com analgésicos
· Persistente por >3 meses, sem alívio com medidas conservadores e associada presença de varicocele palpável
· Varicoceletectomia microcirúrgica gera resolução completa da dor até 85% dos casos.
- Tratamento clínico
· Calicreína por 3 meses – melhora estatística da motilidade e morfologia seminal em comparação com o controle.
· Menotropina por 3 meses – quanto mais precoce a introdução melhor
- Varicocele subclínica – não há evidências contundentes de definição de conduta e tratamento.
- Tratamento cirúrgico – ligadura cirúrgica e embolização percutânea.
· Vias – retroperitoneal, inguinal, subinguinal ou laparoscópica
· Subinguinal é a técnica de escolha, apesar de ser mais difícil
· Objetivo – ligadura as veias espermáticas e tributárias
- Varicocelectomia
· Indicado
· Grau 3 de varicocele
· Diâmetro venoso >3mm (USG-Doppler) ou Vol testicular direito > esquerdo por mais de 3 ml
· Dor
· Infertilidade masculina
· Não indicado
- A correção cirúrgica comprovadamente traz benefícios
PERGUNTAS
- Indicação de cirurgia de varicocele
· Infertilidade masculina, desconforto testicular, atrofia testicular e grau III (em pacientes jovens).
- Incidência da doença de Peyronie
· Até 16 da população geral
- Benefício da Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO)
· Injúria direta à placa, desencadeando uma reação inflamatório com aumento da atividade de macrófagos que causam lise da placa.
· Melhora da vascularização resultando em absorção da placa.
· Criação de cicatrizes contralaterais no pênis gerando falso alinhamento.
· Estabiliza a progressão da deformidade
- Diagnósticos diferencias da DP
· Trombose de veia dorsal, curvaturas congênitas, Chordee, infiltração leucêmica dos corpos cavernosos
- Complicações da cirúrgica da DP
· Disfunção erétil, encurtamento do pênis, hipoestesia peniana, curvatura residual ou recorrente.
- Resoluções espontâneas da DP
· Até 10-14%