Urologia - Patologia Escrotal e Peniana

Prévia do material em texto

Urologia - Patologia Escrotal e Peniana:
Dor Testicular Aguda:
- Comumente denominada de escroto agudo, constitui
cerca de 5% dos atendimentos de urgência no pronto
atendimento.
- Na ausência de exames complementares, é prudente
realizar o procedimento cirúrgico para a correção.
- As situações que caracterizam uma orquialgia ou dor
testicular aguda necessitam de um diagnóstico ágil e
tratamento rápido: Uma situação de torção de testículo,
por exemplo, se não diagnosticada precocemente, pode
levar a perda do órgão (anatomia e função).
- Dentro do contexto de dor testicular aguda, as principais
patologias que estão envolvidas com sua gênese são:
Torção testicular (do cordão espermático), epididimite,
orquiepididimite aguda (infecção de epidídimo e
testículo), torção dos apêndices intra-escrotais, entre
outros.
Epididimite:
- Caracteriza-se por um processo inflamatório do
epidídimo (ducto que coleta e armazena os
espermatozóides produzidos pelo testículo).
- Pode ser ocasionado por um processo infeccioso ou
congestivo.
- Em relação aos quadros infecciosos, é de extrema
importância correlacionar a idade do paciente e os
principais agentes etiológicos envolvidos:
- Idade <35 anos: ISTs, clamídia ou gonococo.
- Idade >35 anos: A principal suspeita deve ser
estabelecida por um processo infeccioso secundário a via
urinária e próstata (prostatite). A disseminação pode ser
veiculada, além da extensão local retrógrada (ductos
ejaculatórios e deferentes), como ocorre nas prostatites,
ou ainda através de disseminação cirúrgica (cistoscopias,
tto de cálculo por via endoscópica e passagem de sondas
vesicais). Principais agentes: Bacilos gram-negativos
(E.coli).
- Quadro congestivo: Pode ocorrer no pós-operatório de
uma cirurgia de vasectomia, orquiopexia, traumas na
região inguinal.
- Quadro Clínico (Manifestação insidiosa): Dor
escrotal, edema, eritema, aumento da temperatura local,
febre baixa e sintomas do trato urinário inferior (de
esvaziamento ou de armazenamento).
- Exame Físico: É visualizado aumento do volume
escrotal. Pode-se identificar um espessamento do
epidídimo.
- Sinal de Prehn é um teste no qual é realizada a elevação
do testículo e o paciente refere melhora da dor. Na torção
testicular, não há melhora da dor com essa manobra.
- Exames Complementares:
- Hemograma: Leucocitose, podendo ser encontrada em
níveis elevados (em torno de 18.000-20.000).
- Urina I: Para os pacientes em que a epididimite é
secundária a infecções, pode ser encontrada a presença
de leucócitos e hematúria.
- Urocultura: Pode ser positivo.
- Bacterioscopia: Para os pacientes que apresentam
quadros de descarga uretral, como nas uretrites, podendo
ser solicitada a bacterioscopia e cultura da secreção.
- USG-Doppler: Epidídimo espessado, coleções
semelhantes a abscessos, hidrocele reacional e fluxo
normal ou aumentado.
- Tratamento:
- Medidas Gerais: Repouso, analgésicos e
anti-inflamatórios, além de suspensório escrotal.
- ATB:
- Se gonococo ou clamídia: Ceftriaxona (250mg IM DU)
ou doxiciclina (100mg 12/12h por 10 dias).
- Se E.coli: Ciprofloxacina (500mg 12/12h por 14 dias).
- Complicações: Abscesso escrotal, infarto testicular,
infertilidade e epididimite crônica (principalmente em
idosos).
Orquite:
- Trata-se da inflamação do testículo e pode ser motivada
pelos mais diversos fatores, tais como vírus, traumas,
parasitas, espiroquetas ou ainda, ser de causa piogênica,
química ou idiopática.
- Um dos principais fatores é a caxumba
(RNA-myxovírus).
- Acomete com uma maior frequência os pacientes jovens.
- Apesar disso, pode ocorrer por contiguidade através de
focos epididimários, ou seja, a epididimite aguda, por
contiguidade acomete também o testículo levando ao
quadro de orquiepididimite aguda.
- Estima-se que 85% das infecções por caxumba atingem
pacientes menores que 15 anos.
- Estima-se que 20% desses pacientes pré-púberes com
caxumba podem apresentar orquite.
- A orquite pós-caxumba pode ocorrer em 5-37% da
população masculina após a puberdade e causar
atrofia/infertilidade em 40-70%.
- É importante salientar que a orquite pós-caxumba em
crianças não causa infertilidade.
- Quadro Clínico: Edema, dor, eritema, aumento da
temperatura e do volume escrotal 4-8 dias após a
parotidite, precedidos por sintomas sistêmicos da própria
caxumba.
- Tratamento:
- Medidas Gerais: Repouso, anti-inflamatórios,
suspensório escrotal e resfriamento local.
- ATB: Devem ser utilizados quando há uma extensão para
a epididimite (orquiepididimite).
- Complicações:
- Abscesso Testicular: Nesses pacientes a conduta a ser
adotada consiste na orquiectomia. A simples drenagem e
ATB não terão eficácia.
Torção do Cordão Espermático:
- Torção do cordão em seu próprio eixo.
- Consiste na principal causa de dor escrotal aguda na
infância e adolescência.
- Constitui uma emergência cirúrgica e representa ⅓ dos
casos de escroto agudo.
- É uma causa importante de infertilidade em pacientes na
puberdade e geralmente ocorre de forma bilateral,
mesmo que o paciente só apresente um testículo torcido
no momento.
- Tipos de torção:
- Intravaginal: Nesses casos, a torção ocorre no interior da
túnica vaginal e corresponde a aproximadamente 90%
dos casos. Isso ocorre devido a uma malformação
denominada de “badalo de sino”, situação em que a
túnica vaginal possui uma inserção mais alta que
habitual, com isso, o testículo permanece suspenso. Em
situações de frio, por exemplo, haverá a retração
testicular promovida pela ação do músculo cremastérico,
favorecendo a torção no próprio eixo.
- Extravaginal: Ocorre por fora da túnica vaginal. Tem
maior frequência em RN, crianças de menor idade e
intra-útero. Ocorre devido a uma fixação anômala do
gubernáculo e da própria túnica vaginal às demais
estruturas (especialmente túnica Darthos) e túnicas da
bolsa escrotal.
- A fisiopatologia é explicada pela própria torção em volta
do próprio eixo, gerando uma obstrução primariamente
venosa e, posteriormente, uma falência do sistema
arterial.
- Depois disso, ocorre uma destruição das células
reprodutivas de Leydig.
- Caso a torção não seja corrigida, a isquemia se torna
crítica, evoluindo com necrose testicular, dependendo
obviamente do grau e do tempo de torção.
- Quadro Clínico: Dor escrotal súbita, sinais
inflamatórios locais (edema, calor, rubor, aumento da
sensibilidade álgica), náuseas e vômitos, além de história
de quadros autolimitados intermitentes.
- Exame Físico:
- Sinais inflamatórios locais;
- Sinal de Angell: Horizontalização do testículo decorrente
da torção testicular. Quando presente é patognomônico;
- Sinal de Brunzel: Elevação do testículo;
- Palpação do nódulo na região que ocorreu a torção;
- Ausência do reflexo cremastérico (sinal de Rabinowitz);
- Sinal de Prehn ausente: sem melhora da dor ao levantar o
testículo.
- Exames Complementares:
- USG-Doppler: Redução do fluxo arterial ou ausência de
fluxo.
- Cintilografia com tecnécio: Excelente sensibilidade para
predizer a ausência de fluxo.
- Na impossibilidade de exames complementares, realizar
exploração escrotal por via cirúrgica.
- Tratamento:
- Distorção manual antes do procedimento cirúrgico
(lateral para medial) quando o diagnóstico pode ser feito
somente com exame físico. Após isso, deve-se internar o
paciente e realizar distorção cirúrgica e orquidopexia
bilateral.
- Quando a torção é intravaginal o procedimento é
realizado via escrotal; já quando é extravaginal, é
realizado por via inguinal.
- Após abertura e distorção, deve-se avaliar a viabilidade
do tecido escrotal. Caso seja viável, deve-se realizar a
fixação bilateral. Caso inviável, deve-se realizar a
orquiectomia.
- Prognóstico:
- Tratamento em menos de 6h: Preserva em torno de
85-97%
- Tratamento entre 6-12h: Preserva em torno de 55-85%
- Tratamento entre 12-24h: Preserva em torno de 20-80%
- Tratamento com mais de 24h: Preserva menos de 10% de
viabilidade testicular.
Hidrocele:
- São coleções líquidas dentro da túnica vaginal (lâmina
visceral e parietal), na bolsa escrotal ouao longo do
cordão espermático.
- Etiopatogenia:
- Persistência do conduto peritônio-vaginal, tendo
semelhança com o mecanismo de formação de uma
hérnia. Geralmente as crianças nascem com tal problema
(Hidrocele comunicante).
- Outro mecanismo seria a hidrocele por alteração de
absorção e produção de líquido nas lâminas da túnica
vaginal (Hidrocele não-comunicante). Pode ter origem
inflamatória como epididimite, trauma ou ainda
radioterapia, vasculites. Esse tipo acomete
principalmente adultos.
- Quadro Clínico: Aumento progressivo do volume da
bolsa escrotal, ausência de dor. Em crianças, pode haver
aumento do volume intermitente. Isso ocorre pois em
posição supina o líquido volta para a cavidade
peritoneal.
- Exames Complementares:
- Transiluminação: Avalia a penetração da luz através do
líquido. Quando é transparente e hialino, nota-se a
passagem de luz, ao contrário do que se têm numa
estrutura sólida, sangue e em processo inflamatório.
- USG de bolsa escrotal: Avalia muito além da presença de
líquido, mas a presença de um testículo íntegro.
- Tratamento:
- Hidrocele Comunicante: Nas crianças de 1 a 2 anos,
deve-se aguardar o fechamento espontâneo do conduto.
Após essa idade, o fechamento passa a ser improvável,
devendo assim proceder com a correção cirúrgica. Além
disso, quando existe uma hérnia inguinal associada, o tto
passa a ser cirúrgico independente da idade.
- Hidrocele Não-comunicante: O tto é eminentemente
cirúrgico, ou seja, deve ser realizado em todos os casos.
A abordagem deve ser feita por via escrotal, onde é
realizada uma incisão/ressecção da túnica vaginal em
excesso, eversão e fixação.
Fimose:
- Enrijecimento na parte distal do prepúcio que impede a
sua retração e exposição da glande.
- Fimose (aderências) no RN é fisiológica e se apresenta
como uma estrutura tubular.
- A fimose verdadeira ou patológica é manos comum e
associada a um anel cicatricial esbranquiçado não
retrátil.
- Circuncisão na infância diminui o risco de câncer de
pênis e de contágio com HIV.
- Fimose adquirida: Retração forçada (fissuras com
cicatrização), irritações químicas (dermatite amoniacal),
urina residual e infecção secundária.
- Indicações cirúrgicas (postectomia): Fimose
verdadeira, balanopostites de repetição, ITUs recorrentes
e adolescentes com ereção dolorosa.
- Atenção para não retirar tecido em excesso!
- Tratamento tópico: Postec (20-30 dias).
- Contraindicações à cirurgia: Hipospádia, epispádia,
prematuros e pênis embutidos.
Parafimose:
- Retração do prepúcio com edema, impedindo sua
realocação ao redor da glande.
- Tratamento: Redução e cirurgia.
Varicocele:
- Principal causa de orquialgia crônica.
- Consiste em uma condição adquirida caracterizada pela
dilatação do plexo pampiniforme, decorrente da falência
intrínseca das válvulas venosas do testículo, melhor
evidenciada durante a manobra de Valsalva.
- Ocorre, comumente, uma assimetria do volume: O
testículo com varicocele é geralmente hipotrófico com
relação ao contralateral.
- Tal quadro pode desencadear uma oligospermia e,
portanto, adultos com varicocele têm a tendência de ser
estéreis (cerca de 45% das causas reversíveis de
infertilidade masculina).
- Pode afetar quantidade, forma e mobilidade dos
espermatozóides.
- Lado E em 80-90% dos casos.
- Classificação Dubin/Amelar.
- Incompetência e/ou ausência de valvas; drenagem
perpendicular da veia espermática interna na renal E.
- Fenômeno de quebra-nozes.
- Temperatura escrotal e testicular elevada (hipertermia).
- Pressão venosa elevada leva à estase venosa e hipóxia.
- Hipertermia e hipóxia levam ao estresse oxidativo,
apoptose e fragmentação do DNA.
- Refluxo de metabólicos renais e adrenais: alteração
ambiente e alteração seminal.
- Adolescentes com varicocele e redução ipsilateral de
volume testicular: Oferecer tratamento.
- Adolescentes com varicocele sem redução ipsilateral de
volume testicular: Acompanhar volume testicular a cada
12 meses e/ou com espermograma.
- Indicação para tratamento de adultos: Varicocele
palpável (graus 2 e 3), infertilidade conjugal, sêmen com
qualidade anormal, cirurgia não indicada em pacientes
com sêmen normal, teratozoospermia isolada e
varicocele subclínica.
- Varicocelectomia microscópica: Minimamente invasivo,
pronta recuperação, preservação de artérias e linfáticos,
além de melhor risco de complicações e recidiva.
Priapismo:
- Ereção persistente, com duração maior do que 4h,
geralmente dolorosa e sem estímulo sexual.
- Constitui uma emergência médica (o priapismo
isquêmico leva à fibrose progressiva dos tecidos eréteis,
além de causar a dor).
- Apenas os corpos cavernosos são afetados.
Isquêmico (ou veno-oclusivo ou de baixo-fluxo):
- Disfunção da musculatura lisa do corpo cavernoso ou
hiperviscosidade sanguínea.
- Fluxo sanguíneo diminuído ou ausente com
corporovenoclusão.
- Relato de dor.
- Corpos cavernosos rígidos e dolorosos à palpação.
- Gasometria do sangue venoso: Hipóxia, hipercapnia e
acidose.
- Requer tratamento de emergência.
- Pode evoluir com fibrose dos corpos cavernosos e
disfunção erétil.
- Glande túrgida, por ser composta apenas de tecido
esponjoso.
- Mecanismo de ação: Plegia/relaxamento da musculatura
lisa e hiperviscosidade sanguínea, levando a fluxo
sanguíneo diminuído ou ausente e venoclusão.
- Causas: Medicamentos usados para disfunção erétil (não
inclui o viagra), doenças hematológicas, antipsicóticos e
antidepressivos, drogas, tratamento com heparina,
neoplasias, nutrição parenteral hiperlipídica, pacientes
em hemodiálise e em uso de eritropoetina, TRM e
anestesia geral ou regional.
Não-isquêmico (ou arterial ou de alto fluxo):
- Etiologia mais comum: trauma perineal ou peniano.
- Entrada de fluxo arterial não controlado nos espaços
lacunares.
- Não há dor.
- Normalmente a ereção não é totalmente rígida ou
dolorosa.
- Gasometria semelhante à gasometria arterial.
- Não requer tratamento de emergência.
- Não ocorre fibrose dos corpos cavernosos.
- Causas: Trauma com lesão das artérias cavernosas e seus
ramos, ocasionando fístulas arteriolacunar ou
pseudoaneurismas.
História Clínica: Duração da ereção, grau de dor, história
anterior de priapismo e seu tto, uso de medicamentos injetáveis
para disfunção erétil, uso de medicamentos em geral, uso de
álcool, maconha ou cocaína, história de trauma pélvico, genital ou
perineal, história de anemia falciforme ou outras doenças
hematológicas.
Exame Físico: Exame de genitália, períneo e abdome.
Tumescência ou rigidez dos corpos cavernosos, sem alteração do
corpo esponjoso e glande.
Exames Laboratoriais: Hemograma, teste de falcização,
contagem de reticulócitos, eletroforese de hemoglobina, pesquisa
de drogas psicoativas e toxicológico de urina, gasometria dos
corpos cavernosos.
OBS: sangue escuro (isquêmico) ou vermelho brilhante (não
isquêmico).
Exames de imagem:
- USG com doppler peniano: pouco ou nenhum fluxo nas
artérias cavernosas (isquêmico), normal ou alto fluxo
(não isquêmico), ausência de fluxo significativo dentro
dos corpos cavernosos.
- Arteriografia Peniana: pesquisa e localização de fístula
em artéria cavernosa. Tratamento, associado à
embolização.
Tratamento:
- Isquêmico:
- Inicialmente, detumescência peniana (punção e aspiração
intracavernosa). Mesmo sem tratamento, todo priapismo
se resolverá, mas a função erétil poderá ser
comprometida. Injeção intracavernosa de drogas
simpaticomiméticas (adrenalina, noradrenalina,
fenilefrina, efedrina e metaraminol), com ou sem
irrigação dos corpos cavernosos.
- Tratamento cirúrgico com shunt ou derivação:
- Derivação esponjocavernoso distal. Winter (percutânea
através da glande, com agulha de biópsia), Ebbehoj
(percutânea através da glande, com lâmina nº11), Lue
(percutânea através da glande com incisão em T com o
bisturi) e Al-Ghorab (excisão da túnica albugínea do
“tampo do corpo cavernoso”).
- Derivação esponjocavernoso proximal: Quackels (entre
corpo cavernoso e corpo esponjoso, abordagem
peno-escrotal), Sacher (entre corpo cavernoso e corpo
esponjoso, abordagemperineal), Grayhack (entre corpo
cavernoso e safena). Al-Ghorab é mais eficaz, no entanto
em longo prazo pode levar à DE.
- Próteses Penianas: Na fase aguda, após falha das
técnicas de derivações, na recorrência e tardiamente, em
casos de DE grave.
- Não-Isquêmico:
- Não é uma emergência e tem resolução espontânea em
60% dos casos. O tto inicial deve ser a observação,
associado a condutas locais (gelo, compressão).
Embolização arterial seletiva, em casos específicos, com
decisão compartilhada. Tratamento cirúrgico em último
recurso, com exploração e ligadura direta de fístulas ou
pseudoaneurismas.