TRANSPLANTE RENAL

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TRANSPLANTE RENAL
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- O objetivo é diagnosticar e tratar qualquer doença urológica preexistente que possa comprometer a evolução do enxerto e/ou do receptor.
- Principais requisitos para um transplante renal bem-sucedido:
· Ausência de infecções urinárias recorrentes
· Reservatório compatível e continente
· Esvaziamento vesical adequado
· A bexiga deve ser capaz de armazenar em quantidade suficiente a baixa pressão
- Doenças neoplásicas – complicações reconhecidas do transplante, terapias imunossupressoras podem provocar efeitos secundários com ação oncogênica direta.
- Registro Brasileiro de Transplantes em 2015 houve uma inversão do padrão de doação com aumento no número de Tx com Doador Falecido (79%) e redução nos Tx com Doador Vivo (21%).
- Tipos de doadores de rim
· DV (vivos)
· Parentes (DVP) – familiares até o 4º grau de consanguinidade
· Não parentes (DVNP) – cônjuges ou casais com relação estável perante a lei e filhos/pais adotivos 
· Outros tipos de DVNP – anônimos que doam para a lista de espera
· Doação pareada ou “em cadeia” ou “dominó”
· DF (falecidos)
· Retirada dos órgãos após morte encefálica
· Retirada dos órgãos após parada cardíaca – no heart beating donors
- Doação pareada 12,8% em 2015 – parte do princípio de que qualquer pessoa considerada competente e autônoma, que deseja fazer a doação, livre de coerção e em condições clínicas e psiquiátricas normais pode ser aceita para doação de um rim para transplante.
· Envolve dois pares de doador-receptor (D/R) com grupo sanguíneo ABO ou prova cruzada incompatível entre si, mas compatível com o par oposto.
- O transplante renal continua sendo o tratamento de escolha da DRC avançada
AVALIAÇÃO UROLÓGICA
Disfunção da bexiga
- A bexiga anormal por si só não constitui contraindicação ao transplante renal
- Bexiga disfuncionalizada – DU<300mL/24h ou que não vem sendo usada por vários anos, por anúria.
· Se a micção é normal antes do paciente desenvolver oligoanúria, a bexiga recupera sua capacidade poucas semanas após o transplante.
- Uretrocistografia miccional avalia a capacidade da bexiga, a presença do refluxo vesicouretral e auxilia na determinação do resíduo pós-miccional
· Em pacientes pediátricos a bexiga neurogênica é causa de até 40% de todos os casos de Doença Renal Terminal.
- Válvula de uretra posterior (VUP) – pode ser causa de DRT em até 8% da população de pacientes pediátricos
- Estenose uretral – avaliar fluxo urinário e resíduo pós-miccional, e em pacientes oligúricos ou anúricos o tratamento deve ser postergado até a diurese ser reestabelecida no pós-transplante.
Alterações uretrais
- Válvula de uretra posterior (VUP)
· Causa de DRT em até 8% da população pediátrica, e exige ser tratada antes do recebimento do enxerto
- Estenose uretral
· Se suspeita – medição do fluxo urinário e resíduo pós-miccional são ferramentas não invasivas de investigação
· Oligúricos ou anúricos – tratamento postergado até a diurese ser estabelecida no pós-transplante, evitar a “síndrome da uretra seca” e reestenose.
· A ausência de diurese favorece a ocorrência de estenose na região da loja prostática.
Hiperplasia prostática benigna
- Todos homens >45 anos devem fazer avaliação prostática completa
· Resíduo pós-miccional avaliam satisfatoriamente tanto assintomáticos quanto aquelas com suspeita de obstrução do trato urinário inferior de origem prostática.
- Tratamento clínico se necessário – alfa-bloqueadores e/ou inibidores da 5-alfa-redutase.
Outros distúrbios urológicos
- Hidrocele, epididimite crônica, hérnia escrotal ou hipospadia, entre outras.
· Se tratamento necessário – fazer antes do transplante
Avaliação uro-oncológica
- Doenças neoplásicas são causa de morte de até 26% de todos pacientes de transplante que sobrevivem pelo menos durante 10 anos.
- Receptores de órgãos – alta incidência de tumores até de 40% depois de 20 anos.
- Câncer renal – 2º tumor em frequência no trato urogenital diagnosticado pós-transplante (carcinoma de células renais variante papilar)
· Triagem com USG abdominal, sem consenso de quando em quando fazer
· Nefrectomia radical laparoscópica reduz mortalidade e acelera a recuperação
· 3,3 a 9,9x mais comum em população de diálise
- Câncer de bexiga – carcinoma de células transicionais da bexiga
· Risco maior em pacientes com DRT secundária a agentes tóxicos, infecções ou distúrbios urológicos obstrutivos
· Rastreamento da população de risco e de tabagistas está indicado, bem como indivíduos com história de esquistossomose ou tratamento com ciclofosfamida.
- Câncer de testículo – sem evidências de que pacientes DRT tem incidência mais elevada do que a população geral, embora tenha tx de recorrência de 5% pós-tranplante.
- Câncer de pênis – aumento da incidência na população transplantada pelo HPV
- Câncer de próstata
· Não há aumento da incidência em transplantados, durante terapia imunossupressora ou na população com DRT.
· As opções de tratamento e rastreio semelhante à população em geral
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Indicações de nefrectomia previamente ao transplante renal
- É indicada previamente 6 semanas antes do transplante ou do cadastro ativo na lista de espera para transplante por doador falecido – cicatrização dos tecidos e identificação de potenciais complicações.
· Em crianças a nefrectomia é feita ao mesmo tempo do transplante renal, adultos é antes.
- Laparotomias são feitas quando rim é muito grande para ser realizado por procedimento minimamente invasivo, mas se usa mais a via laparoscópica trans ou retroperitoneal.
- Questão de prova, quando de faz a nefrectomia? DRPAD, HASR ao tto clínico, Litíase, rins cronicamente infectados, RVU severo, CA renal/urotelial, proteinúria severa.
- DRPAD tira ou não? os tumores renais são mais frequentes nos receptores renais e nos portadores de Doença Renal Policística Autossômica Dominante do que na população em geral
· Se os tumores são sólidos – você faz a nefrectomia
· A retirada é indicada 6 semanas antes do procedimento, embora alguns autores tem relatado segurança em nefrectomias uni ou bilaterais no mesmo tempo do transplante.
Situações específicas
- Paciente com colecistite recorrente sintomática com cálculos pequenos e múltiplos, ou com espessamento da vesícula biliar – Colecistectomia
- Pacientes com diverticulite recente – Colectomia segmentar profilática
AVALIAÇÃO UROLÓGICA E NEFROLÓGICA DO CANDITATO À DOAÇÃO RENAL
- Avaliação urológica do doador deve ser orientada principalmente no prognóstico do doador em longo prazo.
- Estudo nefrológico para excluir possíveis causas de futuras insuficiência renal, somente após essa liberação encaminhamos ao urologista.
- Tomografia Computadorizada Multislice (TC multislice) com estudo dos vasos renais (Angio TC) e das vias excretoras (Uro TC) – padrão ouro pré-doação
· Permite um estudo funcional e anatômico dos vasos e ureteres para melhor programação cirúrgica
- RNM – pode ser usada em pacientes alérgicos a contraste iodado, e permite o estudo funcional e anatômico, embora seja mais caro. 
- Se TC Multislice e RNM não forem possíveis? Só nos resta a arteriografia de vasos renais e urografia excretora.
· USG de vias urinárias deve ser realizada para screening de anomalias anatômicas renais e pesquisa de nefrolitíase.
Mulheres em idade fértil?
- Embora o rim esquerdo seja preferível para transplante, prioriza-se o rim direito em mulheres em idade fértil, por ser este mais acometido por hidronefrose e pielonefrite durante as gestações. (acho que comentou isso em aula, não tenho certeza, mas tá aí o bisu)
- Além disso, recomenda-se que tais evitem a gravidez pelo menos 1 ano após a doação.
Quando indicar o transplante renal? (Receptor)
- Urologia Brasil (2013): IRC com ClCr menor ou igual a 20mL/min/1,73 (na apresentação do seminário foi dito 15 mL/min/1,73, importante ter bom senso na hora de responder, pode citar as duas informações)
- Geralmente até os 65 anos, porém a idade biológica é mais importante que a cronológica.
Quando não indicar?
- De forma absoluta – receptor
· Portador de neoplasiamaligna ou já tratadas com menos de 2 anos de seguimento.
· Paciente portador de doença pulmonar crônica avançada
· Portador de doença cardíaca grave sem indicação de tratamento cirúrgico ou intervencionista
· Portador de vasculopatia periférica grave, com sinais clínicos de insuficiência valvular periférica ou com estudo doppler mostrando lesões graves em artérias ilíacas.
· Portador de cirrose hepática
· Incompatibilidade ABO
· Não preenchimento das condições legais
- De forma relativa
· Portadores de oxalose primária
· Idade superior a 60 anos com cateterismo e/ou mapeamento cardíaco alterado
· DM com cateterismo e/ou mapeamento cardíaco alterado ou Doppler de artérias ilíacas demonstrando arteriopatia moderada
· Portador de doença neuropsíquica
· Portador de anomalias urológicas e/ou disfunção vesical severa
· Crianças <15kg
· Obesos mórbidos
· Ausência de suporte familiar ou pessoal para adesão ao tratamento
· Portadores de HIV
· Exceto se CD4>200 cel/mmc por mais de 6 meses, níveis indetectáveis de HIV-1 RNA, terapia retroviral estável por >3 meses sem outras complicações da doença
Inativação 
- O paciente pode ficar inativo temporariamente por um período ininterrupto de até 01 ano, acima disso podem ser automaticamente excluídos como receptores
- Nesse caso, a reativação deve ser feita pelo centro de diálise.
- Dentre os critérios de inativação temporária estão:
DOADOR
Doador Vivo
- Pela lei o doador vivo é aquele que tem parentesco consanguíneo, na linha reta ou colateral, até o 4º grau, mas pela lei de 10.211 de 2001 é autorizado transplante entre cônjuges.
· Se o doador tem menos de 25 anos, tal deverá passar uma avaliação psicológica obrigatória
- Quais os critérios de escolha para doadores?
- Quais os critérios de exclusão para doadores?
- E os portadores de DRPAD, podem doar? Só se apresentarem US renal e TC abdominal normais, e que a idade do doador seja superior a 40 anos
- Parentes de pacientes diabéticos é exigido o TTGO e Hb1Ac
Doador falecido
- Quem pode ser o doador falecido?
· Preencher critérios de morte encefálica 
· São dos testes clínicos confirmatórios + ausência de fluxo sanguíneo ao Doppler transcraniano repetido e confirmado por um terceiro médico
· Afastar doenças que inviabilizam a doação
· Rim tem que ser viável
· Autorização familiares – feito pela OPO (organização para procura de órgãos)
· Compatibilidade ABO, HLA e prova cruzada negativa
PRÉ-TRANSPLANTE
- Principais exames imunológicos
· Tipagem ABO
· HLA
· PRA – painel populacional
· Prova cruzada – positiva contraindica
- Principais exames
· Pesquisa de malignidades
· Avaliação do risco CV – alto risco (DA subclínica)
· Cintilografia miocárdica
· Cineangiocorariografia com arteriografia de ilíaca e femorais
· Cateterismo – alto risco CV
· DM intendente do tempo de diagnóstico
· Antecedente de doença coronariana
· Antecedente de DAOP
· Antecedente do uso de cocaína – predispõe a doença coronariana
· Avaliação CV – baixo risco
· ECG, RX tórax, Eco, TC de abdômen e pelve
· Objetivo avaliar – coronariopata subclínicas, FA e insuficiências valvares
- Avaliação urológica
- Sorologias
· Receptor anti-HCV + e HbSAg + 
· Doença de Chagas – explicar os riscos
· Receptor CMV + normalmente evolui sem a doença
- Avaliação ginecológica – mamografia, exame preventivo de colo de útero
TÉCNICA CIRURGICA
Cuidados e preservação do enxerto
- Doador vivo
· A cirurgia do doador começa quase no mesmo tempo em que a do receptor, em salas próximas, mas duas equipes diferentes
· Após retirada do rim, tal é colocado em uma solução gelada de ringer-lactato ou solução de preservação hiperosmolar adequada, e então perfundido com 200-300 ml da mesma solução à 4ºC
· Entrega à equipe médica que está realizando a cirurgia do receptor
- Doador cadáver
· Rim retirada previamente, lavado, resfriado e guardado em recipiente específico para mantê-lo gelado
· Para perfusão do rim, as soluções mais usadas são Euro-Collins ou Belzer a 4ºC
· Tempo máximo de retirada após parada cardíaca – 30 minutos
· Deve ser transplantado idealmente até 24h, porém suporta até 48 horas.
Cirurgia de implante renal
- Normalmente os rins são implantados nas fossas ilíacas, preferência pela direta (sempre que possível), nesses locais os vasos são horizontais o que facilita anastomoses vasculares.
· Diabéticos – a preferência é pela fossa esquerda, deixando a direita para posterior implante pancreático.
· Retransplantados – o novo rim é colocado na fosse ilíaca que estiver livre
· Mas não confunda, o rim preferível para transplante é o esquerdo
- Inicia o procedimento sob anestesia geral, com paciente posto em mesa cirúrgica em ligeira flexão para superficialização dos vasos ilíacos.
- É realizado uma sondagem vesical de demora (SVD) com sonda N 18 ou 20 Fr, e depois procede com enchimento vesical com cerca de 100 a 200 mL de SF e clampagem da SVD, o que facilita dissecção da bexiga e reimplante uretral.
- O principal acesso é o Gibson – incisão em linha arqueada na borda lateral do músculo reto abdominal que se estende do nível da cicatriz umbilical até o púbis.
· Poupa reto abdominal, mas incisa o grande e pequeno oblíquo, o transverso do abdome e a fáscia transversalis.
- Sempre deve ter ligadura dos vasos linfáticos que circundam a dissecção das artérias ilíacas (ex, in e comum), isso para evitar linfocele pós-op.
Anastomoses
- A cirurgia é feita em 3 tempos cirúrgicos.
- Anastomose da veia renal com a veia ilíaca externa – sentido término-lateral.
- Anastomose da artéria renal com a artéria ilíaca interna ou com a ilíaca externa – sentido término-lateral.
- Sentido término-lateral válido para pacientes com rim esquerdo em fossa ilíaca direita ou com rim direito em fossa ilíaca esquerda.
- Primeiro é feito a anastomose da veia renal com sutura contínua, geralmente as duas anastomoses são complementadas em 25-35 minutos, sendo então os clamps liberados e o rim perfundido.
Anastomose urinária
- Por último, com a bexiga já dissecada, é feito o reimplante ureteral, que pode ser feito pela técnica de Lich-Gregoir ou Politano-Leadbetter com confecção do túnel antirrefluxo
- Técnica de Lich-Gregoir modificada – opção para reimplante uretral em bexigas de baixa capacidade e disfuncionalizadas de longa data.
- Fechamento da parede abdominal por planos com fios inabsorvíveis, a cicatrização sofre influência da imunossupressão.
- Drenos?
· Não é necessário de forma rotineira, mas pode ser utilizada em pacientes com distúrbios da coagulação ou naqueles mais propensos a formação de linfocele.
- Duplo J? (já perguntou em seminário)
· O implante do Duplo J não é habitual, mas parece estar associado a redução do número de fístulas urinárias no pós-transplante
· Embora há um alto índice de desconforto pélvico e infecção urinária, além de precisar de cirurgia pós-cirurgia de transplante para sua retirada.
· Quando eu indico o duplo J?
· Todo paciente com risco para fístula urinária pós-operatória
· Anúricos de longa data
· Portadores de bexigas baixa capacidade
· Patologias urológicas que levaram a IRC
· Bexigas de capacidades muito aumentada sugerindo alteração neurogênica
- Ureteroneocistostomia – menos sujeita da fístula
CASOS ESPECIAIS DE CIRURGIA
- TR em criança
· Peso > 20kg – técnica semelhante em adultos
· Peso < 20kg – implante mais alto, anastomose venosa término-lateral em cava inferior, anastomose arterial término-lateral em a. ilíaca comum ou aorta
- Se há comprometimento do trato urinário baixo
· Reimplante ureteral na presença de ampliação vesical deverá ser realizado preferencialmente no detrusor, podendo eventualmente ser anastomosado no segmento intestinal utilizado para ampliação.
- Rins limítrofes
· Falta de doadores tem aumentado a aceitação de rins com anomalias congênitas e de rins retirados em bloco de doadores com peso inferior a 15kg
PÓS-TRANSPLANTE
Recuperação imediata no pós-transplante
- Acompanhamento minucioso da evolução pós-cirúrgica
· Alimentação – dieta leve após 8-12 h de jejum
· Medicamentos – administração de soros, medicações para dor, infecçõese rejeição
· Drenagem – dreno no corte cirúrgico a fim de eliminar sangue e líquidos acumulados 
· Sonda vesical – rigoroso controle do DU, sendo retirada no 5º ou 7º dia, mas pode ser necessária à sua manutenção por mais tempo.
- UTI/unidades semi-intensivas se necessário
- Atenção aos sinais de infecção pós-operatória
· Febre, inchaço, calor, rubor no local operado
· Ardência ao urinar – disúria
· Tosse e/ou dificuldade para respirar
· Diarreia
Cuidados durante a recuperação hospitalar
- Cuidados médicos durante toda a vida do transplantado, exames clínicos, laboratoriais e de imagem, isso depende do protocolo de cada serviço e de cada caso.
- O paciente pode ter alta hospitalar em média 1 semana pós
- Mas o sucesso do transplante depende do acompanhamento ambulatorial rigoroso
- Nos primeiros 30 dias pós-alta os exames clínicos e laboratoriais são semanais
- Três primeiros meses – maior número de rejeições e de complicações
- O controle pode ir se espaçando conforme evolução clínica do paciente
- É preciso conscientizar o paciente sobre os enormes riscos de perda do transplante e de complicações – o uso insuficiente, inadequado ou não supervisionado dos medicamentos imunossupressores, mesmo após muitos anos de transplante.
- Rejeição aguda após a parada do uso de imunossupressores
- Sinais clínicos podem ser acompanhados pelo próprio paciente em case após a alta
· FR, FC, Tº, dieta e peso (se aumento >1kg/dia indica que está ocorre acúmulo de líquidos).
Drogas imunossupressoras
- O pilar básico do sucesso dos transplantes são as drogas imunossupressoras, cujo alvo é atuar nos linfócitos T, para isso são feitas uma terapia de indução e outra de manutenção
· Terapia de indução – no momento do transplante
· Terapia de manutenção – após o transplante
- Doses maiores iniciais a fim de atenuar a resposta imunológica ao enxerto, e o nível de imunossupressão crônica é reduzido gradativamente, a fim de diminuir o risco global de infecção e malignidade 
- Fase de indução – a duração depende do HLA doador e receptor
· 3 Drogas imunossupressoras, sendo 1 corticosteroide EV
- Fase de manutenção
· 2 Drogas imunossupressoras, sendo 1 corticosteroide VO
- Rejeição aguda
· Sessões de plasmaférese + imunoglobulina humana EV
- Rejeição crônica
· Pulsoterapia com corticosteroide (prednisolona)
- Fármacos usados
· Prednisona – corticosteroide
· Azatioprina, micofenolato de mofetila e ácido micofenólico – antimetabólitos
· Ciclosporina e Tacrolimus – inibidores da calcineurina
· Sirolimo – inibidores de TOR
· ATGAM (globulina antitimócito) e RATG (timoglobulina) – anticorpos policlonais
· Dacluzumabe e Basiliximabe – anticorpo monoclonal
Complicações não cirúrgicas
- Rejeição hiperaguda (até 24h) -> Aguda (a partir do 3º dia) -> Crônica (ao longo da evolução do transplante com perda funcional lenta e progressiva do rim transplantado).
- A rejeição é a principal causa de perda tardia do enxerto, e os fatores de risco associados são:
· Condição do órgão doado
· Esquema imunossupressor usado
· Presença e intensidade de episódios de rejeição aguda
- Infecções – esquemas imunossupressores aumentam a sucessibilidade a infecções, as mais recorrentes são:
· CMV
· Epstein-Barr
· Infecções fúngicas – candidíase e aspergilose
· Parasitas – pneumocitose, estrongiloidíase e toxo
Como orientar sobre os sinais de rejeição? 
- Observar:
· Dor ou inchaço no local do enxerto
· Febre
· Diminuição do volume urinário
· Edema/anasarca/EAP
· Disúria
· Elevação da PA
· Queda do estado geral
Qualidade de vida no pós-transplante?
- É alta, superior a 80% no final do primeiro ano – chances de sucesso.
- Resultados dos transplantes renais são excelentes por dois motivos principais (motivo dado em seminário, se Juan perguntar, lá vai):
· Grande percentual dos transplantes é realizado com doadores vivos aparentados: diminui a rejeição.
· Existe a possibilidade de o paciente portador de insuficiência renal crônica ter uma longa sobrevida em programas de diálise, enquanto o ato do transplante não chega.
COMPLICAÇÕES
- Vasculares
· Trombose da veia renal (2,7%)
· Trombose da artéria renal (1,8%)
· Estenose da artéria renal (2,7%)
- Urológicas
· Fístulas urinárias (3,6%)
· Estenose uretral (0,9%)
· Infecção urinária (7,5%)
· Ruptura renal (0,5%)
- Da fossa do transplante e da parede abdominal
· Hematoma (1,8%)
· Infecção da ferida (4,5%)
· Evisceração/Eventração (1,8%)
· Linfocele (4,5%)
- Trombose arterial – é a complicação vascular menos comum, sendo mais frequente em crianças pelo calibre do vaso, em coagulopatas e em pacientes com anticorpos anticardiolipina.
· Quadro – anúria confundido com NTA
· Na presunção deve-se fazer um ecodoppler imediatamente
· Uma vez diagnosticado, é uma complicação que é quase impossível salvar o enxerto
- Trombose venosa – resultam do acotovelamento (kinking) da veia renal, estenose da anastomose, hipotensão no perioperatório, estados de hipercoagulabilidade, rejeição e TVP.
· Parada da diurese, dor e abaulamento no local do enxerto
· O que fazer? Retirar o enxerto, embora alguns casos podem ser mediados com trombolíticos
- Linfocele – é importante diferencia-la de outros tipos de coleções, sendo necessárias punção e análise de líquido
· Se liquido semelhante à concentração sérica – confirma linfocele e a diferencia da urina (potássio alto), do hematoma e do abscesso.
· Tratar? Se repercussão clínica
· Marsupialização por videolaparoscopia, sem infecção pode ser usado o octreotide, se infectado drena.
Situação da litíase
- Um doador com litíase pode criar um problema ao receptor do rim, pois pode colocar em risco a necessidade de procedimentos cirúrgicos de urgência sem considerar os riscos inerentes à migração de um cálculo.
- É uma complicação incomum nos pacientes transplantados
- Toda vez que um pequeno calculo é detectado nos exames feitos para estudar um doador, é necessário fazer um perfil metabólito direcionado.
- O receptor com litíase não tem cólica nefrética, isso porque, geralmente o rim transplantado é desnervado. 
· Embora, algumas vezes, podem ter um certo grau de desconforto na fossa ilíaca onde o rim está transplantado, devido distensão renal e estiramento da fáscia
PERGUNTAS
- Qual o marco dos transplantes renais?
· Em 1960 as drogas imunossupressoras melhoraram o sucesso da terapia de transplante.
- Quando se retira os rins do receptor?
· Infecção, abscessos, HAS severas, fístulas, refluxos vesico ureterais, doença renal policístico
- Paciente recebe o rim, quais as alterações clássicas são identificadas no USG 4 a 6 meses depois?
· Hidronefrose (40-60%), Perda da diferenciação cortico-medular e Hipertrofia (rim vicariante).
- Com relação aos cálculos renais, são mais frequentes nos transplantados?
· Os pacientes transplantados tem maior risco de formação de cálculos renais
- É comum cálculo renal em paciente transplantado? E o paciente vai desenvolver cólicas renais clássicas?
· O receptor com litíase não tem cólica nefrética, isso porque, geralmente o rim transplantado é desnervado. 
· Embora, algumas vezes, podem ter um certo grau de desconforto na fossa ilíaca onde o rim está transplantado, devido distensão renal e estiramento da fáscia
- Trombose venosa é uma urgência urológica?
· Deve-se tratar logo, retirar o enxerto, embora alguns casos podem ser mediados com trombolíticos.
- Qual a diferença de linfocele e da urina?
· Dosar proteína e creatinina, a proteína está elevada na linfocele e a creatinina está elevada na urina.
- Falar a respeito da máquina de perfusão hipotérmica
· É colocado na máquina para reduzir o evento de isquemia fria, o que deixa os órgãos mais viáveis.
- Quais são os exames pré-transplante renal?
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