segurança do paciente

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Ementa:
O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) tem por objetivo
contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os
estabelecimentos de saúde do território nacional. Com o intuito de auxiliar
os profissionais da saúde a implementarem práticas seguras nas
instituições do país, este módulo educacional apresenta conteúdos sobre
Segurança do Paciente e ferramentas de gestão de riscos como
estratégias fundamentais para a melhoria dos processos. O curso está
constituído por três unidades com foco no Programa Nacional de
Segurança do Paciente, nos protocolos de segurança do paciente e nas
ferramentas de gestão de risco e qualidade.
Objetivo Geral:
Qualificar os profissionais da área da saúde sobre Segurança do Paciente
como um tema fundamental para tornar o cuidado mais seguro e prevenir
os eventos adversos nos serviços de saúde.
Objetivos específicos:
● Apresentar o Programa Nacional de Segurança do Paciente, seu
objetivo, eixos e estratégias;
● Fornecer conhecimentos para a construção do plano de
segurança do paciente, bem como as recomendações, as etapas
e a equipe responsável pela sua criação e manutenção;
● Descrever as práticas seguras para a identificação correta do
paciente no contexto da assistência;
● Listar as estratégias para uma comunicação efetiva nos serviços
de saúde;
● Descrever as práticas seguras na prescrição, dispensação e
administração de medicamentos nos serviços de saúde;
● Descrever as etapas necessárias para a realização de um
procedimento cirúrgico seguro;
● Fornecer conhecimentos sobre Higienização das mãos e sua
importância para a proteção à saúde;
● Listar as estratégias fundamentais para a prevenção de quedas
nas instituições de saúde;
● Elencar as medidas necessárias para a prevenção de lesões por
pressão;
https://avasus.ufrn.br/mod/page/view.php?id=14780#SOBRE
https://avasus.ufrn.br/mod/page/view.php?id=14780#ObjetivoGeral
https://avasus.ufrn.br/mod/page/view.php?id=14780#ObjetivosEspecificos
● Apresentar a gestão de risco e sua contribuição para o
desenvolvimento de processos seguros em saúde;
● Disponibilizar ferramentas de gestão da qualidade para apoiar as
ações de gestão de risco e facilitar a implementação das
melhorias.
Prezados alunos, sejam bem-vindos a unidade 1! Segue abaixo a
apresentação desta unidade.
Em abril de 2013, por meio da portaria MS/GM n o 529 o Ministério da
Saúde instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP), a fim de promover melhorias relacionadas à segurança do
paciente e a qualidade dos serviços de saúde no país. Para que tais
melhorias sejam implementadas, faz-se necessário que os
estabelecimentos de saúde se organizem para a criação de Núcleos de
Segurança do Paciente (NSP) com a atribuição de elaborar o Plano de
Segurança do Paciente (PSP), demonstrando assim, o compromisso e o
planejamento institucional. Este plano deve apontar e descrever as
estratégias e ações definidas pelo serviço de Saúde para a execução das
etapas de promoção, de proteção e de mitigação dos incidentes
associados à assistência à saúde.
Etapas para criar o Plano de Segurança do Paciente
Cada hospital deve criar o seu plano de acordo com as especificidades da
instituição. É importante que se conheça os fatores contribuintes de
incidentes (humanos, sistêmicos, externos e próprios do paciente), que se
trabalhe a cultura de segurança e também que se consulte programas de
saúde do trabalhador dos estabelecimentos de Saúde.
Veja a imagem que mostra as etapas que devem ser seguidas para criar o
plano.
A equipe responsável pelo Plano de Segurança do Paciente e suas
atribuições
A RDC nº 36/2013 determina que a direção das instituições de saúde
deve instituir o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), conferindo aos
membros a responsabilidade de criar o Plano de Segurança do Paciente
(PSP).
Clique no vídeo e conheça um pouco desses profissionais.
Baseado no Plano de Segurança do Paciente, classifique
as afirmações abaixo entre verdadeiro (V) e falso (F).
A) Os seis protocolos relacionados às metas de
segurança do paciente são conteúdos obrigatórios no
Plano de Segurança do Paciente.
B) O Plano de Segurança do Paciente deve contemplar
ações para a identificação, análise, avaliação,
monitoramento e comunicação dos riscos na instituição,
de forma sistemática.
C) Para realizar o Plano de Segurança do Paciente não é
necessária a participação de todos os integrantes do
Núcleo de Segurança do Paciente.
D) A elaboração do Plano de Segurança do Paciente
baseia-se em metodologias que ofereçam
perguntas-chave e respectivas respostas sobre o tema
Segurança do paciente.
Escolha uma opção:
a.
V-V-V-V
b.
F-F-V-V
( ) F-F-V-V
c.
V-F-F-V
d.
V-V-F-V
Parabéns, pelo visto você conhece bem as
informações contidas no Plano de Segurança do
Paciente.
Feedback
Sua resposta está correta.
A resposta correta é:
V-V-F-V
Questão 2
Correto
Atingiu 1,00 de 1,00
Marcar questão
Texto da questão
Quem é o responsável por realizar e implementar o PSP?
Escolha uma opção:
a.
Gestor Médico e Gestor de Enfermagem.
b.
Gestor de risco.
c.
Diretor do hospital.
d.
Coordenador do Núcleo de Segurança do paciente.
Este é o responsável pelo plano de Segurança do
paciente da instituição perante a Anvisa.
Feedback
Sua resposta está correta.
A resposta correta é:
Coordenador do Núcleo de Segurança do paciente.
Questão 3
Correto
Atingiu 1,00 de 1,00
Marcar questão
Texto da questão
Que instituições de saúde devem obrigatoriamente
desenvolver o Plano de Segurança do Paciente?
Escolha uma opção:
a.
Consultórios individualizados.
b.
Laboratórios clínicos.
c.
Serviços móveis e de atenção domiciliar.
d.
Serviços de saúde públicos, privados, filantrópicos,
civis ou militares e de ensino.
Todas estas instituições têm a obrigatoriedade de
realizar o Plano de Segurança do Paciente.
Feedback
Sua resposta está correta.
A resposta correta é:
Serviços de saúde públicos, privados, filantrópicos, civis
ou militares e de ensino.
Questão 4
Correto
Atingiu 1,00 de 1,00
Marcar questão
Texto da questão
O Planejamento é uma etapa muito importante do Plano
de Segurança do Paciente. Esta etapa contempla?
Escolha uma opção:
a.
Fazer o diagnóstico do contexto e perigos potenciais.
b.
Definir prioridades de trabalho, estratégias de
segurança, objetivos, ações e atividades para alcançar
os objetivos e equipes executoras.
c.
Atribuir responsabilidades e definir os prazos,
processos e ferramentas de gestão de riscos.
d.
Todas as alternativas estão corretas.
Parabéns, todas estas etapas fazem parte para o
planejamento do Plano de Segurança do Paciente.
Feedback
Sua resposta está correta.
A resposta correta é:
Todas as alternativas estão corretas.
A Portaria MS/GM no 529/2013 estabelece que um conjunto de protocolos
básicos devem ser elaborados e implantados nos estabelecimentos de saúde, os
quais serão vistos aqui nesta unidade. São eles: Identificação do Paciente,
Comunicação Efetiva, Segurança no uso de medicamentos, Cirurgia Segura,
Higienização das mãos, Prevenção de Quedas e Prevenção de lesões por
pressão. Esses protocolos constituem instrumentos para construir uma prática
assistencial segura e são componentes obrigatórios dos planos (locais) de
segurança do paciente.
importância da identificação do paciente
1.1 Por que identificar o paciente?
Falhas no modo de identificação do paciente podem ocorrer durante
vários procedimentos e processos, incluindo transfusões de sangue,
administração de medicamentos, testes de diagnósticos, entre outros
eventos. Deste modo, o processo de identificação tem como finalidade
evitar erros e assegurar a integridade e segurança do paciente.
Veja a seguir animação relatando os dados em relação aos erros de
identificação.
1.2 Momentos críticos para identificação do paciente
Os momentos críticos em que devemos prestar atenção na
identificação do paciente
É importante que os serviços de saúde proporcionem o desenvolvimento,
a implementação e a revisãoregularmente de processos que visem
facilitar a correta identificação dos pacientes. Entretanto, nenhuma ação
será eficaz caso o protocolo de identificação não tenha aplicação concreta,
ou seja, não for executado independente do local e do tipo de
procedimento, no decorrer do tempo em que o paciente estiver dentro da
instituição.
A adoção destas medidas no dia-a-dia pode evitar a ocorrência de erros.
Clique aqui para conhecer mais sobre o Protocolo de Identificação do
Paciente.
1.3 O processo de identificação do paciente
Formas de identificar o paciente
A não valorização da identificação do paciente resulta em inúmeros
eventos adversos, logo, identificar o paciente corretamente é uma medida
que assegura o recebimento de tratamento correto e adequado. Esta ação
previne a ocorrência de possíveis erros e/ou enganos que possam causar
danos desnecessários ao paciente. O processo de identificação do
paciente tem início no momento em que o indivíduo chega para
atendimento na instituição, permanecendo até o momento de sua saída
desta, quando recebe o que chamamos de “alta hospitalar”.
Veja a seguir vídeo que demonstra como se dá o processo de identificação
do paciente ao chegar no hospital, tenha especial atenção na atitude da
recepcionista ao conferir os dados, evitando assim que erros ocorram.
Identificação de recém-nascido
Criança na condição de paciente também deve receber atenção por parte
do protocolo de identificação. Sua pulseira de identificação, para
recém-nascido, deverá ser fixada no tornozelo, com confirmação de
identificação contida na pulseira da mãe. Esta é uma medida
extremamente importante, considerando que esta ação evita a ocorrência
de trocas e/ou erros graves.
Assista a animação a seguir para melhor compreensão do assunto.
Como poderia ter ocorrido um incidente
Pesquisadores do Emergency Care Research Institute (ECRI Institute)
com sede nos Estados Unidos, examinaram mais de 7.600 casos de erros
de pacientes registrados em 181 instituições. A partir desta análise,
observou-se que mais de 90% dos erros foram detectados antes de um
possível dano ao paciente.
Assista ao vídeo a seguir e veja que pequenos erros podem levar a graves
incidentes. Perceba que ao realizarmos o procedimento correto de
https://avasus.ufrn.br/pluginfile.php/317191/mod_page/content/5/Protocolo%20Identifica%C3%A7%C3%A3o%20do%20paciente.pdf
identificação, garantimos que o paciente receba o tratamento correto e
não sofra maiores consequências.
A participação do paciente na identificação
De nada adianta os profissionais da saúde estarem comprometidos em
conseguir bons resultados sem o envolvimento do paciente e familiares. É
necessário que o paciente assimile e participe do processo de
identificação. Sendo assim, é importante que a equipe execute o
acolhimento correto do paciente para, consequentemente, estimular sua
participação efetiva, bem como a de seus familiares neste procedimento.
Ao adotar tal postura, todos os envolvidos compreenderão a importância
desta ação.
Lembre-se sempre de solicitar aos pacientes e seus acompanhantes a
confirmação de todas as informações de identificação, seja antes de
receber medicamentos, submissão a qualquer procedimento ou exame.
Iniciativas como esta colabora na redução de erros e amplia a quantidade
de vidas salvas, produzindo assim uma assistência de qualidade.
Risco de quedas
Para as afirmações abaixo, classifique-as entre
verdadeiro (V) e falso (F).
A) A segurança do paciente abrange a redução do risco
de danos ao paciente nos serviços de saúde.
B) A notificação não deve ser considerada o único meio
de captação de eventos adversos e/ou situações de risco
numa instituição.
C) Evento adverso é um incidente que não resulta em
dano ao paciente.
D) A cultura de segurança define os erros como falhas do
sistema, e não do indivíduo.
Escolha uma opção:
a.
V – V – F – V
Parabéns.
b.
V – F – V – F
c.
V - V –V – F
d.
F – V – F – F
Feedback
Sua resposta está correta.
A resposta correta é:
V – V – F – V
Questão 2
Correto
Atingiu 1,00 de 1,00
Marcar questão
Texto da questão
Que ferramentas podem ser usadas para a identificação
no ciclo de melhoria?
Escolha uma opção:
a.
Gráfico de Pareto, Matriz GUT, 5W 2H.
b.
PDSA, Tempestade de ideias (Brainstorming),
Fluxograma.
Parabéns.
c.
PDSA, Matriz de risco, Protocolo de Londres.
d.
FMEA, PDSA, Indicadores.
Feedback
Sua resposta está correta.
A resposta correta é:
PDSA, Tempestade de ideias (Brainstorming),
Fluxograma.
Questão 3
Correto
Atingiu 1,00 de 1,00
Marcar questão
Texto da questão
Com relação as ferramentas de qualidade, podemos
afirmar que?
Escolha uma opção:
a.
Servem para definir, mensurar, analisar e propor
soluções para problemas que eventualmente são
encontrados.
b.
São um meio para atingir as metas ou objetivos.
c.
Fazem parte de um grupo de métodos estatísticos
básicos.
d.
Todas as alternativas estão corretas.
Parabéns.
Feedback
Sua resposta está correta.
A resposta correta é:
Todas as alternativas estão corretas.
Questão 4
Correto
Atingiu 1,00 de 1,00
Marcar questão
Texto da questão
Que ferramentas podem ser usadas na etapa de
identificação de risco?
Escolha uma opção:
a.
5 Porquês, Matriz GUT, 5W2H.
b.
Diagrama de Ishikawa, Brainstorming, Fluxograma.
Parabéns.
c.
PDSA, Matriz de risco, Protocolo de Londres.
d.
FMEA, PDSA, Indicadores.
Feedback
Sua resposta está correta.
A resposta correta é:
Diagrama de Ishikawa, Brainstorming, Fluxograma.