Avaliação nutrológica no paciente adulto

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Distúrbios nutricionais, 16.08.22, semana 03.
Avaliação nutrológica no paciente adulto
A má nutrição tem efeitos adversos no prognóstico dos pacientes com problemas clínicos e cirúrgicos.
A perda de massa corporal decorre da redução da ingestão ou de doenças que levam a alterações na necessidade, no metabolismo e na absorção dos nutrientes.
Existem duas divisões tradicionais para a má nutrição: marasmo (depleção energética (proteínas e calorias) por longos períodos) e Kwashiorkor (baixa ingestão proteica falso gordinho/edema). 
A alimentação deficiente em energia causa depleção da massa corporal de modo gradual e crônico, resultando no marasmo clássico.
O processo inflamatório decorrente de lesões aguda, como sepse, trauma ou doenças crônicas, como câncer, doença cardíaca, pulmonar ou Aids, pode consumir a massa corporal mesmo se a ingestão for adequada. Ressalta-se que essas doenças, frequentemente, cursam com anorexia, acarretando uma combinação dos dois tipos de subnutrição. Anorexia e catabolismo das doenças
O marasmo é um estado no qual praticamente todo o tecido adiposo foi consumido por causa da privação de energia. O último tecido adiposo a ser consumido é a bola de Bichat
Ocorre redução de 10 a 30% da taxa metabólica de repouso como forma de adaptação, reduzindo a velocidade de perda de peso. Ocorre também degradação proteica. 
No caso de jejum, após 10 dias, uma pessoa sem estar sob estresse perde de 12 a 18g/dia de proteína. 
A principal fonte de energia é a glicose, depois glicogênio, depois lipólise e depois proteica. Proteína é nobre. 
O Kwashiorkor ou subnutrição proteica ocorre em situações de estresse como trauma ou sepse. Tudo que gera estresse, gera catabolismo, o que facilita a subnutrição.
O estresse fisiológico da doença leva a aumento das necessidades energéticas e proteicas.
Os sinais encontrados de cabelo de fácil de arrancar, edema, laceração de pele e dificuldade de cicatrização são característicos do Kwashiorkor.
Exames laboratoriais relevam redução da albumina sérica (<2,8g/dl), da transferrina (<150mg/dl). Albumina baixa = desnutrido ou inflamado.
Ocorre também depressão da imunidade celular, com diminuição do número de linfócitos (<1.500 linfócitos/mcl em adultos). 
O prognóstico desses pacientes é ruim, pois as complicações advindas incluem úlceras de pressão, diarreia associada à terapia nutrológica enteral, gastroparesia e quadro infeccioso, podendo levar à óbito. 10 minutos em uma posição já reduz a irrigação local. Paciente diabético, geralmente, possui gastroparesia.
Ocorre grande proteólise e gliconeogênese em virtude da liberação de citocinas pró-inflamatórias, fator de necrose tumoral (é o principal mediador inflamatório que consome músculo do paciente na inflamação, principal fator que quebra proteína), proteína C-reativa, interleucinas 1 e 6, catecolaminas, glucagon e cortisol. 
A degradação proteica pode chegar a 30 a 60g/dia após cirurgia eletiva, 60 a 90g/dia na infecção e 100 a 130g/dia na sepse grave. Quanto mais inflamado, maior a perca proteica. 
Em relação a vitaminas e minerais, em ambas as formas de subnutrição, frequentemente, ocorrem deficiências (como vitamina C, ácido fólico e zinco).
Recomenda-se a dosagem desses micronutrientes em pacientes hospitalizados, principalmente, alcoolistas e com má absorção.
A reposição de ácido fólico deve ser realizada na dose de 1mg/dia. Não pode deixar de ser reposto 
A deficiência de zinco pode ser tratada com 220mg de sulfato de zinco, 2 a 3 vezes/dia, por via oral (VO). Zinco é importante por conta das reações enzimáticas e na constituição do enterócito (por isso, é importante avaliar língua, se estiver lisa, brilhante e sem papilas, significa que o enterócito estará da mesma forma). Enterócito liso não absorve nada.
A avaliação nutrológica é feita com peso, altura.
A avaliação nutrológica tem o papel de investigar e diagnosticar a deficiência e/ou o excesso de nutrientes associados ou não à presença de processo inflamatório agudo ou crônico.
O processo inflamatório está diretamente relacionado ao desenvolvimento da subnutrição associada à lesão.
O diagnóstico nutrológico, portanto, deve ser baseado em indicadores de subnutrição e inflamação que incluem história médica e cirúrgica, diagnóstico clínico, sinais clínicos e exame físico, antropometria, avaliação laboratorial e anamnese alimentar.
A anamnese visa a identificar os mecanismos responsáveis pelo risco de subnutrição, entre eles, ingestão inadequada, alteração de absorção, diminuição da utilização, aumento das perdas ou aumento das necessidades. 
São exemplos de situações nas quais existe processo inflamatório agudo grave: sepse, trauma, síndrome de respostas inflamatória sistêmica, queimaduras (>70% de queimadura tem 1,5/2x mais necessidade de proteína do que um paciente normal) e cirurgia de grande porte.
OBS.: o agravo pode ser desproporcional à resposta inflamatória sistêmica. Ir sempre pelo paciente, como ele está.
Um processo inflamatório crônico, geralmente, está presente na doença cardiovascular, bem como insuficiência cardíaca, fibrose cística, doença inflamatória intestinal, doença celíaca, pancreatite crônica, tumores sólidos, diabetes melito, demência. É importante também ressaltar que as doenças citadas aumentam o risco de subnutrição, pois aumentam as necessidades ou diminuem a ingestão ou mesmo a assimilação dos nutrientes.
A perda de 10% do peso corporal em 6 meses é considerável, já a perda de 30% do peso mesmo período indica risco de morte. 10% são toleráveis em 6 meses. 
É importante também questionar as medicações em uso. Alguns medicamentos podem interagir com os nutrientes, diminuindo sua absorção, comprometendo seu metabolismo ou mesmo diminuindo o apetite. Dentre as interações droga-nutrientes podemos citar a interação da dieta com anti-tireoidianos (puram, levoide devem ser tomados somente com água). Dentre as interações droga-nutrientes podemos citar a interação da dieta com prolopa/levodopa (prolopa deve ter 1h de jejum antes e 1h após a ingestão). 
Sinais clínicos indicativos da deficiência de nutrientes devem ser pesquisados, como a presença de edema e de alterações em partes do organismo onde o turnover celular é mais rápido, como pele, cabelo, boca e língua.
A presença de febre pode indicar processo inflamatório, assim como a hipotermia. Idoso e criança raramente fazem febre. A presença de febre e taquicardia pode indicar processo inflamatório.
É importante também procurar sinais que indiquem o consumo de tecido muscular e adiposo. 
Na presença de edema, contudo, a perda de peso pode não ser evidente. 
As medidas mais utilizadas na prática clínica são: peso, estatura, dobra tricipital e circunferência muscular do braço (CMB). 
Sempre se recomenda, diante da perda de peso, calcular a porcentagem de perda em relação ao tempo.
O padrão de referência para índice de massa corporal (IMC) é: IMC < 18,5kg/m2 (baixo peso), entre 18,5 e 24,5 é normal, entre 25 e 29 é sobrepeso e acima de 30 é obesidade.
Circunferência do braço é em cm.
A medida das dobras é útil para estimar a porcentagem de gordura corporal, pois 50% da gordura é armazenada no tecido celular subcutâneo. A dobra do tríceps é mais fácil de ser medida e, geralmente, representa o nível de gordura corporal.
Outros métodos utilizados são: impedância bioelétrica, absormetria de dupla emissão, TC e RNM.
A avaliação laboratorial deve ser levada em consideração junto com os dados obtidos na anamnese.
É recomendado realizar dosagens de albumina e pré-albumina na suspeição de subnutrição, porém, os resultados devem ser interpretados com cuidado, pois, na presença de inflamação, essas proteínas estarão diminuídas. 
Geralmente, se PCR estiver alta, a albumina está baixa e é provável que haja inflamação.
A anamnese alimentar fornece informações a respeito da quantidade e da qualidade dos alimentos ingeridos pelos pacientes.
O método comumente utilizado em pacientes hospitalizados é o recordatório de 24 horas, incluindo informações sobre a quantidade e tiposde alimentos.
A informação a respeito da ingestão prévia é de extrema importância, pois permite identificar há quanto tempo o paciente vem apresentando redução ou alteração da ingestão alimentar. 
Devem-se também pesquisar perda de apetite, aversão por alimentos, náuseas, vômito, alterações do trato digestivo, dificuldade de mastigação, azia, queimação, obstipação, diarreia e abuso de bebidas alcoólicas.
A hospitalização, deve monitorar a real aceitação da alimentação pelo paciente, em caso de via oral.
A alimentação é calculada para 24 horas (prática 22 horas, 2 horas é tirado para banho, exames etc).
O gasto energético total pode ser estimado multiplicando-se o resultado obtido pela equação por 1,1 a 1,4, o que significa o acréscimo de 10 a 40% acima do GEB.
Pacientes muito graves ou iniciando TN tenta-se chegar a 20kcal/kg/dia. Para manter o peso 25kcal/kg/dia e para ganhar peso 30kcal/kg/dia.
A caloria deve ser calculada para o peso ideal máximo, não para o peso do paciente se ele for obeso.
30kcal/kg/dia para pacientes em recuperação, fase de anabolismo.
· Regra de bolso (kcal)
- 10 a 14kcal/kg peso ideal máximo/ dia para pacientes obesos.
- 20kcal/kg/dia para pacientes muito graves ou iniciando TN.
- 25kcal/kg/dia para pacientes estáveis ou para manter o peso corporal.
- 30kcal/kg/dia para pacientes muito graves.
· Proteínas
- Paciente estável: 1,2 a 1,5g/pt/kg/dia. 
- Paciente hipercatabolismo: 1,5 a 2,0g/pt/kg/dia.
- Obeso: 2,0 a 2,5g/pt/kg/dia.