Amenorréia: Causas e Classificação

Prévia do material em texto

MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
@junamed
Ginecologia e 
obstetrícia 
Amenorréia 
- É a ausência ou interrupção anormal da 
menstruação por mais de 3 meses
- Ocorre em 3-4% da população feminina
- Pode envolver: anormalidades 
neuroendócrinas, anatômicas, genéticas, 
sistêmicas e psiquiátricas 
* A ocorrência regular de ciclos menstruais é 
resultado do funcionamento adequado do eixo 
hipotálamo-hipófise-ovário e sua interação 
com o útero. Deste modo, a ausência anormal 
da menstruação, denominada amenorreia, é 
um sintoma que quando identificado em 
mulheres na menacme, sem uso de 
medicamento e na ausência de gestação e 
lactação, é indicativo de alguma disfunção 
hormonal
Patogenia
- Considerando-se que o ciclo menstrual é 
regulado por complexas interações no eixo 
córtico-hipotalâmico-hipofisário-ovariano, 
resultando na produção de hormônios 
sexuais (em especial estrógeno e 
progesterona) que agem sobre o endométrio 
e a posterior menstruação, para isso 
exigindo adequação anatômica do útero e 
vagina, uma ruptura em qualquer um desses 
pontos pode levar a irregularidade
- Assim, pode-se dizer que a amenorreia, na 
ausência de gestação e lactação, é indicativa 
de uma disfunção e o tratamento só será 
adequado com o diagnóstico etiológico 
correto
Classificação
• A amenorreia pode ser classificada em 
primária ou secundária para descrever 
respectivamente a ausência de menstruação 
sem a ocorrência de menarca ou após a 
menarca
1. Amenorréia primária 
Definição
- Ausência de menstruação até os 14 anos 
sem desenvolvimento de caracteres sexuais 
secundários 
- Ausência de menstruação até os 16 anos 
independente do desenvolvimento dos 
caracteres sexuais secundários
- Após 3 anos de telarca sem menarca
Causas
- Hipogonadismo hipergonadotrófico
- Agenesia múlleriana
- Septo vaginal
- Himen imperfurado
- Síndrome da insensibilidade androgênica
- Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
- Hiperplasia de suprarrenal congênita
- Doença de Cushing
- Doença tireoidiana
- Atraso constitucional
MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
@junamed
- Deficiência de hormônio liberador de 
gonadotrofina (GnRH)
- Doença hipofisária
- Transtornos alimentares, estresse, excesso 
de exercícios 
2. Amenorréia secundária 
Definição 
- Ausência de menstruação por um período 
equivalente a 3 ciclos menstruais prévios, 
caso esses sejam regulares
- Ausência de menstruação por período total 
de 6 meses, nos casos em que a paciente 
relata um ciclo mais irregular
Causas
- Transtornos alimentares, estresse, excesso 
de exercícios
- Distúrbios hipotalâmicos inespecíficos
- Anovulação crônica (incluindo SOP)
- Hipotireoidismo
- Síndrome de Cushing
- Tumor hipofisário/sela vazia
- Síndrome de Sheehan
- Falência ovariana precoce
- Níveis elevados de prolactina
- Síndrome de Asherman
- Hiperplasia de suprarrenal congênita de 
início tardio (não clássica)
- Tumor ovariano
Etiologias
1. Hipogonadismo hipogonadotrófico 
- Representa 1/4 das causas de amenorreia 
primária
- Características: FSH/LH reduzidos, 
estrogênio baixo, o defeito primário é no 
hipotálamo/hipófise (falência hipotalâmica 
hipofisária)
- Decorre de disfunções no hipotálamo ou na 
hipófise
Causas
A) Anorexia nervosa/“síndrome da regressão” 
. Caracteriza-se por perda de peso importante, 
diminuição do FSH/LH/estradiol/IGF-1/leptina 
e níveis elevados de cortisol 
. Geralmente a amenorreia se resolve com o 
ganho ponderal (porém 1/3 das mulheres 
permanecem em amenorréia)
. Patogenia: ocorre grave disfunção 
hipotalâmica, influenciando em outros eixos 
hormonais (a restrição calórica grave é a 
responsável pelo quadro de amenorreia, bem 
como o estresse ao sistema nervoso central 
causado pela perda de peso, indução de vômito 
e uso excessivo de laxativos)
B) Exercício físico 
. O quadro de amenorreia nesse caso depende 
do tipo de atividade física e intensidade dos 
treinos 
. Os quadros de amenorreia induzidos por 
exercícios são característicos de mulheres em 
condições de baixa porcentagem de gordura 
corporal (como bailarinas e atletas) sendo 
também atrelado à falta de balanço energético 
nutricional positivo (peso crítico = gordura 
corporal de 17 para menarca e 22% para 
menstruação normal)
MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
@junamed
. Quando exercícios físicos muito intensos as 
endorfinas liberadas interferem na 
pulsatilidade do GnRH (a endorfina elevada 
inibe o padrão de secreção de GnRH) 
 
C) Estresse emocional
. As catecolaminas e as endorfinas liberadas 
nessas situações interferem na pulsatilidade 
do GnRH (o estresse aumenta o CRH que inibe 
indiretamente o GnRH, elevando a endorfina e 
o ACTH, o qual quando elevado aumenta a 
produção de cortisol inibindo ainda mais a 
secreção de GnRH) 
D) Puberdade tardia/atraso fisiológico 
. Decorre de um atraso constitucional no 
desenvolvimento puberal (reativação tardia do 
gerador de pulsos do GnRH)
. Fatores desencadeantes: fatores genéticos 
(história familiar prévia), desnutrição, doenças 
crônicas 
. É um diagnóstico de exclusão 
E) Síndrome de Kallman 
. Hipoplasia hipofisária congênita de GnRH que 
cursa com anosmia (síndrome genética 
relacionada ao bulbo olfatório) 
. Decorre de mutações genéticas que impedem 
a migração neuronal normal das células 
produtoras de GnRH durante a embriogênese 
. Caracteriza-se por ausência do 
desenvolvimento dos caracteres sexuais 
secundários, estrogênio reduzido e anosmia/
hiposmia (incapacidade de reconhecer odores 
fortes) 
. Patogenia: migração anormal do GnRH -> sua 
ação na adeno-hipófise não ocorre -> ausência 
de ciclo menstrual (amenorréia primária) -> 
ausência do desenvolvimento dos caracteres 
sexuais secundários 
. Tratamento: terapia hormonal 
F) Síndrome de Sheehan
. Decorre do infarto agudo ou necrose 
isquêmica hipofisária após hemorragia pós 
parto ou choque hipovolêmico 
. Uma das causas mais comuns de 
hipopituritarismo 
. É chamada de síndrome de simminds quando 
a causa não for obstétrica
. Caracteriza-se por níveis baixos de FSH
G) Síndrome da cela vazia 
. É um defeito congênito no qual a hipófise se 
desloca para o espaço subaracnóide 
. Pode resultar da remoção prévia ou 
destruição de um adenoma hipofisário 
. Caracteriza-se por níveis baixos de FSH
H) Outras
. Tumores hipotalámicos e hipofisários 
(adenoma corticotrófico; doença de Cushing; 
meningioma; glioma; craniofaringioma)
. Injúria traumática do SNC
. Hiperprolactinemia
. Hipopituitarismo
 2. Hipogonadismo hipergonadotrófico 
- Representa 50% dos casos de amenorreia 
primária e 12% dos casos de amenorreia 
secundária
MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
@junamed
- Características: FSH/LH elevados, estrogênio 
baixo, o defeito primário é no ovário 
(falência gonadal)
- Decorre de graus variáveis de disfunção 
gonadal 
- Hipotálamo e hipófise normais produzindo 
níveis elevados de gonadotrofinas 
Causas
A) Disgenesia gonadal pura (46 XX)
. Formação incompleta ou defeituosa das 
gônadas, resultante de uma perturbação ou 
migração ou organização das células 
germinativas 
. Há atraso no desenvolvimento de caracteres 
sexuais secundários e genitais femininos, assim 
denominada pela ausência de estigmas 
somáticos associados 
. Pode ser causada por anormalidades ou 
mutações estruturais/numéricas do 
cromossomo sexual
. É a causa mais comum de amenorreia 
primária (40% dos casos)
. Causa mais frequente de FOP (falência 
ovariana prematura) 
B) Síndrome de turner (disgenesia gonadal 45 
X0)
. É uma disgenesia gonadal com perda de 
material genético e associada a baixa estatura 
e quadro dismórfico com presença de estigmas 
e frequentes anomalias em vários órgãos 
. Cariótipo 45X0 
. Resulta em desenvolvimento sexual 
secundário ausente 
. Fenótipo: baixa estatura; infantilismo sexual; 
pescoço alado; implantação baixa dos cabelos e 
orelha; mamilos muito espaçados (“peito em 
escudo”);quarto metacarpo curto; cúbito 
valgo; desenvolvimento sexual secundário 
ausente; anormalidades cardiovasculares; 
anomalias renais; perda auditiva; distúrbios 
auto-imunes (tireoidite, DM tipo1, hepatite 
autoimune
C) Síndrome de swyer (disgenesia gonadal 46 
XY)
. Cariótipo 46 XY 
. Gônadas disgenéticas (não produzem ADH e 
androgênios) -> não há produção de 
testosterona 
. Caracterizada por: presença de útero, colo do 
útero, tubas e vagina; atraso na maturação 
sexual; presença de pelos púbicos (adrenarca 
normal)
D) Síndrome de Savage
. Conhecida como síndrome dos ovários não 
responsivos (há muito FSH, mas o ovário não 
responde a esse hormônio pois há problema 
nos receptores de FSH no ovário) 
MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
@junamed
. Decorre da resistência ou ausência dos 
receptores ovarianos de FSH (inexistindo assim 
o feedback e aumentando os valores de FSH)
. Os ductos de wolff na mulher somem e os 
ductos de miller se fundem para formar as 
tubas uterina, útero e a parte superior da 
vagina (se a fusão não for completa pode 
haver formação de útero septado) 
E) Deficiências enzimáticas
. Hiperplasia supra-renal
. Deficiência de 17-alfa-hidroxilase
. Deficiência de aromatase 
. Deficiência de 21-hidroxilase 
. Galactosemia 
3. Normogonadismo/eugonadismo
- Inclui causas anatômicas e hormonais 
Causas
A) Síndrome de Morris
. Conhecida como síndrome da insensibilidade 
androgênica (SIA)
. 3ª causa de amenorreia primária 
. Cariótipo 46XY 
. Os testículos produzem testosterona e AMH 
(pseudo hermafroditismo masculino) 
. Caracterizada por: colo do útero e útero 
ausentes (ação do AMH); vagina curta e 
terminada em fundo cego; mamas em 
desenvolvimento normal; pelos púbicos e axilas 
não desenvolvidos; testosterona a nível 
masculino 
* Em pacientes com a síndrome de Morris, 
ocorre um fenômeno chamado de 
insensibilidade androgênica, no qual o corpo 
do feto possui ausência completa de resposta 
aos hormônios masculinizantes produzidos 
durante o desenvolvimento intrauterino, em 
decorrência de mutações nos genes dos 
receptores de androgênios, levando a um 
quadro de impedimento da ligação normal 
dos hormônios virilizantes
* Nesse caso, a testosterona não gera o seu 
efeito de converter a genitália primitiva para 
pênis e escroto, resultando no aparecimento 
de uma vulva externamente. Associado a isso, 
como a paciente não possui um estímulo para 
a produção dos órgãos genitais femininos, a 
cavidade perineal não possui útero, ovários e 
os dois terços inferiores da vagina
B) Agenesia mulleriana 
. Conhecida como síndrome de mayer-
rokitansky-kuster-hauser 
. Decorre da falha no desenvolvimento 
mulleriano 
. É a 2ª causa de amenorréia primária 
. Tem causa desconhecida 
. Cariótipo 46XX 
MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
@junamed
. Caracteriza-se por: desenvolvimento sexual 
secundário normal (mamas e pelos); útero 
rudimentar; tuba normal ou hipoplásica; 
ausência de 2/3 da vagina; anomalias 
urológicas; malformações esqueléticas; 
testosterona na faixa normal para mulher 
C) Hímen imperfurado 
. É um defeito do desenvolvimento do seio 
urogenital que bloqueia a saída do fluxo 
menstrual (a paciente não tem menarca, ela 
possui fluxo mentrual mas ele não é liberado) 
. Quadro de criptomenorreia (não 
exteriorização do fluxo menstrual por um 
obstáculo ao seu escoamento)
. Mulheres com esse quadro apresentam dor 
pélvica mensal e cíclica que corresponde a 
menstruação 
. Em longo prazo, o fluxo menstrual que não é 
liberado pode aumentar o volume abdominal 
(hematoperitôneo) , cursando com distensão 
uterina (decorrente do acúmulo de líquido) 
. O diagnóstico é feito por USG pélvico ou 
RNM abdominal/pélvica 
. Caracteriza-se por: cariótipo 46XX, 
caracteres sexuais secundários femininos, 
função ovariana normal, dor pélvica cíclica, 
hematocolpo/hematométrio/hematossalpinge e 
pode haver retenção urinária
. Complicação: endometriose e infertilidade 
* Hematocolpo = sangramento menstrual que 
se acumula na vagina
* Hematométrio = sangramento menstrual que 
se acumula no útero 
* Hematossalpinge = sangramento menstrual 
que se acumula nas tubas uterinas 
* Hemoperitôneo = sangramento menstrual que 
se acumula no peritôneo 
D) Atresia vaginal/agenesia do terço inferior 
da vagina
. Também é um defeito do desenvolvimento do 
seio urogenital
. Decorre da falha de canalização da placa 
vaginal (a qual é formada pelos bulbos 
sinovaginais fusionados) durante a 
embriogênese 
. As paciente não apresentam o terço inferior 
da vagina, mas têm genitália externa normal, 
em decorrência de alteração embriológica em 
que o seio urogenital não contribui com a 
porção caudal da vagina, que é geralmente 
substituída por tecido fibroso
. Os caracteres sexuais secundários e os 
órgãos reprodutivos internos são normais e o 
orifício himenal está presente (no entanto há 
somente uma pequena porção vaginal atrás 
desse orifício) 
. Como a genitália externa é normal, o 
diagnóstico muitas vezes é realizado quando há 
dor abdominal cíclica pela presença de 
hematocolpo ou hematométrio 
. Caracteriza-se por: vagina encurtada, colo do 
útero não visível, hematocolpo/hematométrio 
E) Síndrome de Asherman 
. Principal causa uterina de amenorreia 
secundária (5% das causas de amenorreia 
secundária depois de excluída a gestação) 
MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
@junamed
. Caracteriza-se por sinéquias intrauterinas 
que surgem após curetagem, cesárea, 
extração manual da placenta ou endometriose 
e DIP 
. Diagnóstico através do teste de estrogênio 
ou histeroscopia 
F) Outras
. SOP
. Hiperplasia adrenal 
. Doença de cushing
. Doença tireoidiana
. Tumores secretores de androgênios 
RESUMINDO
Diagnóstico
1. Anamnese + exame físico 
- Perguntar idade de início da telarca/pubarca
- Desenvolvimento ponderal e estatural (medir 
peso, altura e fazer cálculo do IMC)
- Procurar por sinais de acometimento do SNC 
(transtornos visuais no caso de tumores, 
alterações olfatórias e cefaleia persistente)
- Pesquisar antecedentes familiares
- Fazer exame da pele em busca de sinais de 
hiperandrogenismo (hirsutismo, acne) ou 
hiperinsulinemia (acantose nigricans)
- Procurar por sinais de virilização, presença 
de galactorreia e sinais de deficiência 
estrogênica (pele fina, atrofia urogenital) 
- Analisar o desenvolvimento de mamas e 
pelos sexuais (de acordo com os estágios de 
Tanner)
MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
@junamed
- Realizar exame do abdômen e da tireóide 
(pesquisar pela presença de bócio) 
- Inspecionar genitália externa 
2. Exames complementares 
Exames laboratoriais 
- Dosagem de TSH, T4 livre, estradiol, 
prolactina, testosterona total e livre, S-
DHEA, 17-alfa-hidroxiprogesterona, beta 
HCG, FSH, LH, cortisol, androstenediona 
- Cariótipo 
* Se prolactina aumentada é necessário checar 
o uso de medicações (metoclopramida, 
verapamil, risperidona, fenotiazidas, 
haloperidol, inibidores da recaptação de 
serotonina, inibidores da monoaminoxidase, 
antidepressivos triciclicos) 
* Se FSH elevado há falência ovariana e 
portanto em mulheres <30 anos deve ser 
realizado cariótipo (mulheres >30 anos deve 
ser afastadas anormalidades auto-imunes e 
cromossômicas pois pode haver falência 
ovariana prematura em 40% das pacientes)
* Se FSH diminuído ou normal a amenorreia 
pode estar relacionada com alterações 
hipofisárias ou hipotalâmicas e o indicado é 
realizar RNM do SNC para excluir lesões 
Exames de imagem 
- USG pélvico ou transvaginal (para mediação 
dos órgãos pélvicos) 
- RNM (indicada uma RNM de SNC para todas 
as pacientes com hipogonadismo 
hipogonadotrófico e aquelas que tem 
sintomas como cefaleia ou alterações de 
campo visual, independente de exames lab 
normais)
- TC 
* Valores nas crianças: colo uterino = 2x > que 
o corpo uterino; volume uterino = até 4cc; 
volume ovariano = até1cc
3. Testes hormonais
Teste da progesterona
- Nesse teste, acetato de medoxiprogesterona 
é administrada à paciente 10mg por 10-14 
dias (simulando a segunda fase do ciclo 
menstrual) e aguardamos um possível 
sangramento endometrial
- Caso a paciente relate fluxo menstrual 
(teste positivo), conclui-se que há estrogênio 
circulante, bem como que a paciente não 
estava ovulando e que o seu trato genital é 
pérvio (fazendo com que uma das hipóteses 
diagnóstica seja um quadro de anovulação 
crônica) 
- No caso de a paciente não menstruar (teste 
negativo), levantamos hipóteses de ausência 
de estrogênio circulante (nesse caso, o 
endométrio não é estimulado previamente) 
ou trato genital impérvio (porém, para 
termos certeza quanto ao mecanismo, deve 
ser realizado um segundo teste que 
comprovará a teoria da ausência do 
estrogênio)
MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
@junamed
 Teste de estrogênio + progesterona
- É realizado quando após o teste de 
progesterona a paciente não menstrua 
- É feito utilizando 1,25mg de estrogênio 
conjugado por 21 dias com adição de 10mg 
de acetato de medroxiprogesterona nos 
último 10 dias (o estrogênio é administrado, 
simulando a primeira fase do ciclo e após 
isso, é administrada a progesterona, de 
modo a simular a segunda fase, do mesmo 
modo que o teste anterior)
- Diante disso, se a paciente apresentar 
sangramento menstrual (teste positivo), 
constata-se que havia pouco estrogênio 
circulante, bem como que a sua cavidade 
endometrial é normal (logo, suspeita-se de 
acometimento no hipotálamo ou na hipófise, 
os quais não estão sendo capazes de 
estimular o ovário de forma adequada, ou 
ainda no próprio ovário, que não está sendo 
capaz de produzir os seus hormônios 
corretamente) 
- No caso de haver ausência de menstruação 
após o teste (teste negativo), pode-se 
inferir uma cavidade endometrial 
comprometida, como nos casos de sinéquia 
intrauterina, correspondente à síndrome de 
Asherman 
Tratamento
- É feito de acordo com a etilogia:
Hipogonadismo hipergonadotrófico
. Reposição hormonal para manter os 
caracteres sexuais secundários e prevenir 
osteoporose e doenças cardíacas
MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
@junamed
. Se houver cromossomo Y, retirar gonada, pelo 
risco de malignização (visto que estas se 
encontram na cavidade abdominal e as altas 
temperaturas locais favorecem a 
transformação maligna)
. Administrar GH, se necessário
Hipogonadismo hipogonadotrófico
. Quando a causa-base é a deficiência do 
GnRH, o tratamento consiste em administrar 
GnRH
. Se é a deficiência de FSH/LH, de vem-se 
administrar gonadotrofinas exógenas
Amenorreia primária com hiperandrogenismo
. Cirurgia para exérese de gônadas
. Corticoides na HAC
. Anticoncepcional hormonal oral ou acetato de 
medroxiprogesterona na segunda fase do ciclo
menstrual para tratamento da SOP
. Perda de peso
Outras
. Criptomenorreia: tratamento cirúrgico, com 
remoção do obstáculo à menstruação;
. Síndrome de Asherman: lise das aderências 
por histeroscopia
. Hiperprolactinemia: tratamento depende da 
causa
. Síndrome de Sheehan e tireoidopatias: 
acompanhamento e tratamento clínico com 
endocrinologista;
. Atraso fisiológico: baixas doses de estrogênio 
até o sangramento; posteriormente, 
terapêutica cíclica com estrogênios e 
progestogênios
. Síndrome de Kallmann: ciclos de estrogênios 
e progestogênios; gonadotrofinas e GnRH para 
induzir ovulações