Enfermagem em Nefrologia - Módulo 02

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Curso de Enfermagem em 
Nefrologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO II 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO II 
 
 
1. Glomerulopatias 
 
Geralmente conhecidas como glomerulonefrites (GN), as glomerulopatias são 
doenças que acometem os glomérulos, pequenas massas arredondadas de novelos de 
alças capilares que se projetam no lúmen de um corpúsculo renal. São variadas e podem 
possuir natureza aguda ou crônica; podem ser inflamatórias ou não; algumas delas são 
tratáveis e outras não. 
 
Classificação 
 
Podem ser primárias, quando acontecem nos rins e acometem apenas esses 
órgãos, ou podem ser secundárias a patologias já existentes, dentre outras, o diabetes, 
hepatites, doenças autoimunes. Podem ser assintomáticas ou apresentar edema de 
membros inferiores, face ou edema de todo corpo e ainda sintomas urinários como 
diminuição do volume urinário. Ao exame de urina é possível observar a presença de 
hemácias (hematúria) e/ou de proteínas (proteinúria). 
 
Quadro Clínico 
 
Em alguns casos, como a doença de lesões mínimas, a glomerulosclerose 
segmentar e focal e a glomerulopatia membranosa podem ser observadas grandes 
perdas de proteína pela urina que, em geral, determinam síndrome nefrótica. Na síndrome 
nefrótica há um aumento na permeabilidade da membrana basal dos capilares que 
ocasiona proteinúria maciça (> 3,5g/24h/1,73m² de superfície corporal), sendo comum 
acompanhar-se de tendência a edema, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia. Outras 
glomerulopatias têm apresentação mais aguda e frequentemente associam-se a déficit de 
 
 
 
 
 
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função renal, como a glomerulonefrite difusa aguda (GNDA), embora possam ter um 
curso autolimitado, como costuma acontecer com a glomerulonefrite pós-estreptocócica. 
 
Diagnóstico 
A função renal no momento do diagnóstico pode estar normal ou, ainda, 
apresentar-se diminuída ou deficiente. Muitas vezes a biópsia renal é utilizada para a 
determinação do tipo de glomerulopatia, o que norteia a terapêutica que será empregada. 
O diagnóstico precoce é importante, pois o tratamento adequado pode controlar os sinais 
e sintomas e impedir a progressão da doença para insuficiência renal terminal. 
 
Tratamento 
 
Nos casos agudos, de modo geral, visam tratar os sintomas na tentativa de 
preservação da função renal e tratamento das complicações imediatas. A terapia 
farmacológica depende da causa da GN. Nos casos de GN aguda rapidamente 
progressiva podem ser prescritos corticosteroides, porém, na maioria dos casos, esses 
medicamentos não possuem valor positivo, podendo agravar a retenção de líquido e a 
hipertensão. Podem ser prescritos diuréticos de alça para controle de hipertensão. As 
proteínas da dieta são restringidas caso haja desenvolvimento de insuficiência renal e 
retenção de nitrogênio. 
Em casos crônicos, o tratamento é baseado na sintomatologia do paciente. O 
peso é monitorado diariamente e há prescrição de diuréticos para tratar a sobrecarga 
hídrica. As infecções do trato urinário devem ser tratadas a fim de evitar maiores 
complicações. Para manutenção da condição física do paciente e evitar as alterações 
hidroeletrolíticas, a diálise é prescrita de modo precoce. 
 
Atenção de enfermagem 
 
Em pacientes agudos é importante orientar o paciente a seguir as recomendações 
médicas que incluem a ingestão abundante de carboidratos para diminuir o catabolismo 
de proteína, o consumo de líquidos de acordo com as perdas diárias. É importante, ainda, 
 
 
 
 
 
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orientar o paciente e/ou cuidador quanto à importância do autocuidado seguro e efetivo 
em ambiente domiciliar. Em pacientes crônicos é importante atentar para as alterações no 
estado hidroeletrolítico do paciente bem como os sinais e sintomas de diminuição da 
função renal. As alterações cardíacas e neurológicas devem ser observadas e tão logo 
comunicadas ao médico. O enfermeiro deve promover, para o paciente e familiar, ações 
de controle para a ansiedade que, em geral, encontra-se em níveis bastante elevados. 
Promover um espaço para troca de informações e sanar dúvidas pode auxiliar para 
eficácia desta ação. 
 
2. Infecção do Trato Urinário 
 
A infecção do trato urinário (ITU) se configura como um dos agravos mais 
frequentes na prática clínica, sendo observada na comunidade e em paciente 
hospitalizado, ocorrendo em todas as faixas etárias. Caracteriza-se pela presença de 
microrganismos nas vias urinárias, habitualmente bactérias, seja na bexiga, próstata, 
sistema coletor ou rins. Em geral são classificadas de acordo com sua localização como 
ITU inferior ou superior. Quando associada à condição pré-existente a ITU pode ser 
complicada, aumentando assim o risco de falha na terapêutica empregada e o tempo de 
tratamento necessário. O microrganismo que mais frequentemente causa ITU é 
Escherichia coli. A ITU de repetição se deve a inúmeros fatores e deve ser investigada. 
 
Incidência 
 
É variável conforme a faixa etária, sendo mais comum no primeiro ano de vida no 
sexo masculino devido à maior incidência de má-formações congênitas do trato urinário. 
Na fase pré-escolar e no adulto a incidência é maior no sexo feminino com picos no início 
ou relacionado à atividade sexual, durante a gestação e na menopausa. Devido aos 
problemas relacionados à próstata a incidência no sexo masculino volta a aumentar na 
faixa etária compreendida entre 50 e 60 anos. A maior incidência no sexo feminino se 
deve a fatores anatômicos, além de possuir a uretra mais curta que os homens, há maior 
 
 
 
 
 
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proximidade do ânus com a uretra e a cavidade vaginal, o que torna maior a possibilidade 
de colonização destes por enterobactérias que habitualmente causam ITU. 
 
Classificação 
Pode-se classificar o paciente com ITU de diferentes maneiras. A mais comum 
segue dois critérios: 
 Presença de complicações; 
 Localização da infecção. 
Uma forma de classificar as ITUs é de acordo com a presença ou ausência de 
complicações (Quadro 11). 
 
Quadro 11 
Classificação da ITU quanto à presença de complicações 
ITU não complicada 
- mulheres (não grávidas); 
- sem alterações anatômicas do trato urinário; 
- sem alterações funcionais do trato urinário; 
- sem cateteres urinários; 
- sem alterações da imunidade; 
- adquirida na comunidade. 
ITU complicada 
- homens; 
- obstrução urinária; 
- alterações anatômicas do trato urinário; 
- alterações na função do trato urinário; 
- microrganismos resistentes; 
- corpo estranho; 
- imunossupressão; 
- cateteres urinários; 
- presença de cálculos urinários. 
 
 
 
 
 
 
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Quanto à localização são classificadas em: 
 ITUs inferiores - acometem bexiga e estruturas abaixo da bexiga. São mais 
comuns e incluem cistite, prostatite e uretrite. 
 ITUs superiores - acometem os rins e os ureteres. São menos comuns e 
incluem nefrite intersticial bacterianaou pielonefrite (aguda ou crônica) e 
abscessos renais. 
 
Cistite: é uma ITU inferior comum, caracterizada pela invasão e aderência de 
microrganismos na bexiga, ocasionando uma resposta inflamatória. Clinicamente 
caracteriza-se por dificuldade na emissão de urina (disúria), emissão frequente de urina 
(polaciúria), tenesmo vesical e dor na região hipogástrica. Aproximadamente 30% das 
ITUs inferiores apresentam comprometimento alto oculto e o tratamento nestes casos 
deve ser feito para ITU superior. O diagnóstico de ITU superior oculta deve ser feito 
quando estiver presente uma das complicações mencionadas no Quadro 11 ou idade 
avançada, infecção hospitalar, gestação, procedimento cirúrgico recente do trato urinário, 
história de ITU na infância, persistência de sintomas por sete dias ou mais, uso recente de 
antibióticos e diabetes melito. 
Uretrite: a disúria e polaciúria são abundantes, porém a urocultura se mostra 
negativa, e sedimento urinário normal ou com presença de leucócitos. É habitualmente 
associada às infecções por microrganismos não habituais e cistites não infecciosas. 
Pielonefrite: também chamada de nefrite intersticial bacteriana, caracteriza-se 
pela invasão de microrganismos no rim, gerando resposta inflamatória. Caracteriza-se por 
dor em flanco, presença do sinal de Giordano (sensibilidade na região lombar), febre, 
acompanhados de urocultura positiva. 
 
Diagnóstico laboratorial 
 
O diagnóstico ocorre através de urocultura. A urina colhida deve ser, de 
preferência, a primeira do dia e a amostra deve ser obtida através do método do jato 
médio e colhida com assepsia em pacientes que não apresentem anormalidades 
funcionais do trato urinário. Caso não seja possível colher a primeira urina do dia, a 
 
 
 
 
 
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amostra deve ser obtida com intervalo mínimo de duas horas após a última micção. A 
presença de nitrito no exame bioquímico da urina é específica para infecção do trato 
urinário. Indica a atividade redutora de nitrato causada por enterobactérias. 
Tratamento 
 
É realizado baseando-se na localização e presença de determinados fatores 
(Tabela 2). A recorrência de ITU pode se manifestar como recaída quando verificada a 
presença do mesmo microrganismo, que não foi efetivamente eliminado. Acontece até 
duas semanas após o fim do tratamento realizado. Quando ocorre um novo episódio de 
infecção, seja pelo mesmo microrganismo ou por outro diferente do causador da infecção 
anterior, chamamos de reinfecção. Nesse caso, os sintomas reaparecem num período 
maior que duas semanas após o fim do tratamento adotado. 
Tabela 2 
Tratamento da ITU 
 
Tratamento
 
 
 
Tipo 
 
ITU inferior 
 
ITU superior 
 
Comunitária 
- 7 dias 
- norfloxacin 
- ácido pipemídico 
- cefuroxima 
- 14 dias 
- ciprofloxacin 
 
 
Em gestantes 
 
- 7 dias 
- cefalexina 
- cefuroxima 
- 14 dias* 
- cefalotina 
- cefuroxina 
 
 
 
 
Não complicada 
 
- 7 dias 
- norfloxacin 
- ácido pipemídico 
- cefalexina 
- nitrofurantoína 
- cefuroxima 
- 14 dias* 
- ciprofloxacin 
*o administração deve ser iniciada por via endovenosa, passando a via oral quando da melhora do estado 
geral do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
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ITU de repetição é uma condição comum em mulheres com investigação do trato 
urinário sem anormalidades devido à maior susceptibilidade de colonização vaginal, 
mesmo em períodos assintomáticos. Há vários fatores de risco, entre eles estão o ato 
sexual; uso de contraceptivos com espermicida, no último ano; novo parceiro sexual no 
último ano; primeira infecção urinária antes dos 15 anos; mãe com história de infecção 
urinária; distância significativamente menor entre o ânus e a uretra; incontinência urinária 
depois da menopausa; resíduo pós-miccional; alteração do pH vaginal (associada a 
alterações hormonais). 
A repetição da ITU pode danificar os rins e por esta razão devem ser investigadas 
e tratadas. Diversas medidas podem ser adotadas como profilaxia da repetição da ITU, 
como alteração do método contraceptivo, maior ingesta hídrica, micção pós-coital, 
quimioprofilaxia contínua e tratamento de episódios, quando aparecem, sem profilaxia nos 
intervalos. 
 
3. Nefropatia de Refluxo 
 
Através de uma anomalia congênita ocorre a passagem da urina da bexiga para o 
ureter promovendo sucessivas lesões glomerulares semelhantes às causadas pela 
pielonefrite crônica. Por conta das lesões há sempre perda focal ou difusa do parênquima 
renal. As cicatrizes provocadas por essas lesões são mais comuns nos polos renais 
superiores e inferiores e promovem a diminuição do tamanho do órgão. 
 
Classificação 
 
As cicatrizes renais englobam tanto alterações renais congênitas quanto as 
adquiridas. A maioria dos casos são identificados e classificados durante a avaliação do 
paciente que apresenta ITU (Quadro 12) 
 
 
 
 
 
 
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No Quadro 13 são listados os fatores envolvidos na nefropatia de refluxo. 
 
 
 
Incidência 
 
É uma das doenças mais frequentes em crianças, que se manifesta, geralmente, 
como ITU. Em 30% dos casos de ITU foi identificado o refluxo vesicoureteral. Estima-se 
que a nefropatia de refluxo acometa cerca de 1% a 2% dos lactentes normais. Ela é 
responsável por 15 a 30% dos casos de DRC em adultos e crianças. 
 
Diagnóstico 
 
Para o diagnóstico da nefropatia de refluxo são utilizados exames de imagem tais 
como: 
Quadro 12 
Classificação das cicatrizes renais 
1. Congênitas ou primárias: resultam da ação de 
condições atuantes no período intrauterino e se 
manifestam em áreas focais ou difusas de 
displasia renal; 
2. Adquiridas: depende de ITU com febre podendo ou 
não apresentar refluxo vésico-ureteral. 
Quadro 13 
Fatores etiopatogênicos envolvidos na nefropatia de refluxo 
 - Refluxo intrarrenal 
 - Infecção urinária 
 - Pressão intravesical 
 -Displasia Renal 
 - Genéticos 
 
 
 
 
 
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 Cintilografia renal com DMSA (padrão para o diagnóstico da nefropatia de 
refluxo); 
 Urografia excretora 
 Ultrassonografia; 
 Ressonância magnética. 
 
Tratamento 
 
O tratamento clínico pauta-se na quimioprofilaxia e na monitorização da função 
renal, seguindo os seguintes princípios: 
 Quimioprofilaxia antimicrobiana prolongada e diária; 
 Prevenção e tratamento da constipação intestinal; 
 Realização de higiene perineal eficiente nas meninas; 
 Tratamento da disfunção miccional, caso haja; 
 Realização de exames de urina a cada dois a três meses, ou quando 
houver sinais ou sintomas de ITU; 
 Avaliação por imagem, no diagnóstico e no seguimento, conforme 
evolução clínica; 
 Monitorização clínica quanto ao aumento da pressão arterial. 
 
Também é adotado o tratamento endoscópico, as cirurgias aberta e laparoscópica 
como métodos de corrigir a disfunção. Existem alguns fatores que agregam o risco de 
aparecimento das cicatrizes renais (Quadro 14). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro 14 
Fatores de risco para cicatrizes renais 
 - Início tardio do tratamento; 
 - Baixa idade no início; 
 - Infecções urinárias febris recorrentes; 
 - Refluxo vesicoureteral primário; 
 - Síndrome de disfunção das eliminações. 
 
 
 
 
 
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Atenção de enfermagem 
 
As ações de enfermagem,no que tange a nefropatia de refluxo, visam erradicar 
ou prevenir a recorrência de ITU. Para tanto é importante investir no planejamento de 
ações educativas de promoção da saúde que esclareçam os pacientes acerca da doença, 
seu tratamento e suas complicações. A promoção do autocuidado eficaz visa diminuir a 
ocorrência de ITU, com consequente queda nos níveis de lesão renal. 
 
4. Nefrite Lúpica 
 
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença causada pelo distúrbio 
multifatorial e envolve susceptibilidade genética, fatores ambientais, fatores 
imnunoneuroendócrinos e fatores hormonais. A associação desses fatores provoca a 
produção exagerada de autoanticorpos. Esse aumento resulta na função anormal da 
célula T supressora, alteração da regulação imune e disfunção da resposta inflamatória. 
No LES a inflamação estimula os antígenos, que, por sua vez, estimulam anticorpos 
adicionais e o ciclo se repete. 
O comprometimento renal associado ao LES é um fator importante, geralmente 
de mau prognóstico da doença. Aproximadamente 90% dos pacientes com LES 
apresentam depósitos de imunocomplexos no tecido renal, a presença dessa lesão 
aumenta em até duas vezes a mortalidade nesses pacientes. 
 
Incidência 
 
A prevalência da nefropatia em paciente lúpicos é 90% maior para quem tem 
caráter polimorfo, e a morbimortalidade dos pacientes depende do tipo de 
comprometimento renal. A sobrevida dos pacientes com LES que apresentavam ou não 
comprometimento renal, nas últimas décadas, aumentou. Isto porque tratamentos mais 
efetivos que permitem o diagnóstico precoce têm sido empregados. 
 
 
 
 
 
 
 
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Diagnóstico 
Normalmente a nefrite lúpica evolui a logo prazo, tendo episódios de recidivas e 
períodos de remissão. Um dos fatores importantes nesse pacientes é a detecção precoce 
de injúria renal. O exame do sedimento urinário, quando comparado aos exames 
anteriores, pode ser uma ferramenta importante na avaliação da função renal. Outros 
exames de avaliação da função renal são marcadores fracos da condição renal, podendo 
não revelar a real gravidade das lesões. 
 
Tratamento 
 
O prognóstico e tratamento da nefrite lúpica estão relacionados à lesão 
subjacente, ao grau de comprometimento da filtração glomerular e, possivelmente, aos 
índices de atividade e cronicidade revelados pela biópsia renal. 
 
Atenção de enfermagem 
 
Alguns dos problemas mais comuns nos pacientes lúpicos (Quadro 15). O curso 
natural da doença, ou seu tratamento, pode provocar nos pacientes alterações na 
aparência que afetam diretamente o modo de vida destes indivíduos na medida em que 
promovem seu sofrimento. As alterações e a evolução imprevisível do LES exigem 
habilidades de avaliação e cuidados de enfermagem especializados e sensibilidade para 
as reações psicológicas do paciente. Os pacientes podem beneficiar-se da participação 
nos grupos de apoio através do recebimento de informações sobre a doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro 15 
Problemas comuns vivenciados pelos pacientes lúpicos 
 Fadiga; 
 Integridade cutânea prejudicada; 
 Distúrbios da imagem corporal; 
 Falta de conhecimento para as decisões sobre o 
autotratamento. 
 
 
 
 
 
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Apoio social e dicas para monitoramento diário das condições individuais podem 
auxiliar o tratamento. Orientações para evitar a exacerbação ou a atividade da doença, 
como evitar a exposição ao sol e a luz ultravioleta ou se proteger com o uso de filtros 
solares e roupas. 
 
5. Nefropatia Diabética 
 
Uma complicação comum no diabetes mellitus (DM) é a doença renal provocada 
pelas alterações microvasculares ocasionadas no rim, a Nefropatia Diabética (ND). 
 
Incidência 
 
A ND é, ao lado da nefropatia hipertensiva, a principal causa de doença renal 
crônica em pacientes que ingressam nos programas de diálise em países desenvolvidos 
e, no Brasil, estudos recentes indicam progressão no número de pacientes diabéticos em 
hemodiálise, cerca de 26%. 
 
Classificação 
 
A albumina é uma das proteínas sanguíneas mais importantes que se extravasam 
para a urina. É baseando-se nos valores de excreção urinária dela que se classifica a ND 
em estágios (Tabela 3). 
 
Tabela 3 
Valores de albuminúria utilizados no diagnóstico da ND 
 
 
 
Urina de 24 h (mg/24 h) 
 
Estágio 
 
Normoalbuminúria 
 
< 30 
 
Microalbuminúria 
 
30 a 299 
 
Macroalbuminúria 
 
> 300 
 *Adaptada de American Diabetes Association. Nephropathy in Diabetes Care 2004; 27:S79-83 
 
 
 
 
 
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Normoalbuminúria: estágio em que se observa concentração normal de albumina 
na urina (< 30mg/24 h). 
Microalbuminúria: é o achado clínico mais precoce na ND é a microalbuminúria. 
Observa-se a presença de pequenas quantidades de albumina na urina, (30 a 
299mg/24h), que métodos convencionais não são capazes de detectar. Constitui um fator 
de risco para doença arterial coronariana e para o aumento da mortalidade em pacientes 
com DM tipo 1 e nos que apresentam o tipo 2 da doença. É considerado um fator de risco 
para o desenvolvimento de macroalbuminúria, porém nem todos os pacientes progridem 
para esse estágio e alguns retornam para a normoalbuminúria. 
 Macroalbuminúria: caracterizada pela presença de proteinúria, detectada 
tradicionalmente através de fitas reagentes que se tornam positivas a partir do valor de 
proteínas totais na urina equivalente a 500mg/24h. 
O controle da hiperglicemia e da HAS constitui um fator importante na redução do 
desenvolvimento da ND que tem a maior prevalência entre os negros, asiáticos e 
americanos nativos. (Quadro 16). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento e Prevenção 
 
O tratamento envolve a prevenção da instalação da ND, prevenção primária, 
medidas para evitar a progressão de microalbuminúria para macroalbuminúria, prevenção 
secundária e desaceleração na diminuição do ritmo de filtração glomerular na 
Quadro 16 
Fatores de risco para ND 
 Etnia 
 Dislipidemia 
 Tabagismo 
 Proteinúria 
 Fatores alimentares 
 Hiperfiltração glomerular 
 
 
 
 
 
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macroalbuminúria visando o impedimento do progresso para insuficiência renal terminal, 
prevenção terciária (Tabela 4). 
Tabela 4 
Tratamento da ND 
 
 
 
Tratamento 
Complicação DM 1 DM 2 
 
Microalbuminúria Persistente 
 
IECA 
 
IECA 
 
Proteinúria 
 
IECA 
Tratamento combinado com 
IECA, AAS, melhor controle de 
glicemia, PA, colesterolemia, 
HDL-colesterol e trigliceridemia. 
 
 
 
Atenção de enfermagem 
 
Como o tratamento do DM envolve a necessidade do conhecimento de uma série 
de conceitos além de habilidades para desenvolver ações do tratamento em longo prazo, 
é importante que o enfermeiro desenvolva, junto ao paciente e/ou familiar, atividade 
educativa que oriente questões sobre a doença, tratamento, complicações além de 
práticas saudáveis que o auxiliem no cotidiano crônico de saúde vivenciado. 
Alguns elementos são essenciais no plano educativo para o paciente, realizado 
pelo enfermeiro, entre eles: 
 Informações acerca do DM (causa, tratamento, complicações...), a fim de 
reconhecer os déficits de conhecimento do paciente; 
 Treinamento de habilidades necessárias para a realização de 
automedicação (insulinodependentes) e de verificação periódica da 
glicemia capilar; 
 Orientações para o autocuidado (cuidado com a pele e pés); 
 Orientações/esclarecimentosacerca das recomendações dietéticas; 
 Monitoramento de possíveis complicações; 
 Continuidade do cuidado. 
 
 
 
 
 
 
 
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6. Hipertensão Arterial Sistêmica 
 
Ao ano no Brasil a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a principal causa de 
doença renal crônica em estágio terminal. Em síntese, é a HAS quem leva a maioria dos 
pacientes à necessidade de terapia de substituição renal. Além disso, para os pacientes 
portadores de doença renal crônica, a HAS representa um fator de risco importante para o 
desenvolvimento de doença cardiovascular, maior morbidade e mortalidade. 
 
Incidência 
 
No início da terapia renal substitutiva, cerca de 80% dos pacientes apresentam 
HAS. No Brasil, em 2008, 35,8% dos pacientes em diálise tem por doença de base a 
hipertensão, os outros que apresentam este problema o têm como causa secundária em 
função de outra patologia ou lesão renal. 
 
Classificação 
 
A HAS é definida a partir de valores de pressão sistólica maior ou igual a 140 
mmHg e pressão diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em pessoas que não fazem uso 
de anti-hipertensivos. 
 
Diagnóstico 
 
Para firmar o diagnóstico do paciente é fundamental conhecer a história clínica do 
paciente para identificar fatores de risco, hábitos de vida que favorecem o surgimento de 
HAS; exame físico e avaliação laboratorial inicial do paciente hipertenso a fim de verificar 
o comprometimento de outros órgãos e sistemas e definir metas de prevenção e retardo 
da progressão da doença renal (Figura 13). 
A HAS é um fator que deve ser permanentemente avaliado. A avaliação se inicia 
pela investigação clínico-laboratorial que deve compreender as seguintes etapas: 
 
 
 
 
 
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 Verificação da elevação dos valores pressóricos e confirmação do 
diagnóstico; 
 Avaliação a presença de lesões em órgãos-alvo; 
 Identificação de fatores de risco para doenças cardiovasculares; 
 Diagnóstico de doenças ligadas à hipertensão; 
 Investigação da causa da hipertensão arterial (quando houver); 
 
 
 Figura 13. Fluxograma de exame de urina para grupo de risco de DRC. 
 *Extraído de Ministério da Saúde. Cadernos de atenção básica nº 15: Hipertensão Arterial 
Sistêmica 
 
 
Tratamento 
 
O tratamento da HAS pode ser de dois tipos: 
 Não farmacológico: consiste no controle do excesso de peso, adoção de 
hábitos alimentares saudáveis, redução do consumo de bebidas alcoólicas, 
abandono do tabagismo, prática de atividades físicas regulares; 
 Farmacológico: agentes anti-hipertensivos, esquemas terapêuticos 
(monoterapia ou terapia combinada), terapia antiagregante plaquetária. 
 
Os medicamentos anti-hipertensivos mais eficazes no retardo da progressão da 
doença renal são os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), porém, seu 
uso é geralmente associado a alguma outra droga como diuréticos e propranolol. Deve-se 
 
 
 
 
 
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monitorar o aumento de potássio e creatinina quando utilizado o IECA no tratamento da 
HAS. (Quadro 17). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção de enfermagem 
 
A principal ação para controle da HAS e seus efeitos em outros órgãos e sistemas 
visando retardar a progressão da lesão renal provocada por níveis pressóricos elevados é 
a elaboração de estratégias para o controle rigoroso da pressão arterial. Tendo em vista 
esse princípio, cabe ao enfermeiro: 
1. Capacitar a equipe de enfermagem; 
2. Realizar consulta, abordando fatores de risco, tratamento não-
medicamentoso, adesão e possíveis intercorrências ao tratamento; 
3. Desenvolver atividades de promoção de saúde e atividades educativas 
individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos; 
4. Estabelecer estratégias que possam favorecer a adesão a grupos de 
hipertensos; 
5. Repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências; 
 
7. Nefrolitíase 
 
Quadro 17 
Objetivos da terapia anti-hipertensiva em portadores de DRC 
 Reduzir a pressão arterial para níveis abaixo de 130 /85 mmHg; 
 Diminuir o risco cardiovascular; 
 Limitar a progressão da doença renal; 
 Reduzir a proteinúria. 
 
 
 
 
 
 
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Também conhecido com cálculo renal ou pedra nos rins, é um problema comum 
que acomete cerca de 10% da população, sendo mais comum no sexo masculino (três 
homens para cada mulher), atingindo a faixa etária compreendida entre 20 e 50 anos. É 
mais frequente em países industrializados, países de clima tropical, pessoas com história 
de cálculos renais na família e cerca de quatro vezes mais comum em pessoas de etnia 
branca. Constantemente observa-se a recorrência do problema em pacientes que, após o 
episódio de cálculo não se submeteram a nenhum tipo de tratamento. Cerca de 50% 
desses pacientes apresentarão um novo episódio em até dez anos após o primeiro. 
 
Classificação 
 
Os cálculos são formados quando as concentrações de determinadas substâncias 
aumentam no organismo supersaturando a urina e envolvendo fatores como o pH 
urinário, a quantidade de substância e a força iônica (Tabela 5). 
 
* Os fatores envolvidos na hipercalciúria envolvem o aumento da absorção intestinal do cálcio pelo intestino, o aumento 
da desmineralização óssea e a perda renal de cálcio. 
 
Tabela 5 
Fator de formação dos cálculos 
 
Características 
 
 
Oxalato de cálcio 
 
- Tipo mais comum, correspondendo a mais de 65% dos 
cálculos renais; 
- Isolado ou associado a fosfato; 
- Causado pelo aumento do cálcio urinário sem aumento nos 
níveis séricos de cálcio (hipercalciúria idiopática)*. 
 
 
Estruvita 
 
- Relacionados à infecção urinária por microrganismos 
produtores de urease; 
- Tipo mais comum de cálculos coraliformes; 
- Causado pela deposição de cristais de estruvita, produto da 
hidrólise da ureia provocada pela urease. 
 
 
 
Ácido úrico 
 
- Relacionado ao pH, baixa ingestão de líquidos e altos níveis 
de ácido úrico; 
- São invisíveis à radiografia quando estão associados a 
cálculos de oxalato de cálcio. 
 
Cistina 
 
 
- Ocorre em pacientes com uma doença autossômica 
recessiva ligada ao transporte renal e intestinal da cistina, a 
cistinúria. 
 
Cristais de Indinavir 
 
 
- Desenvolve-se durante o tratamento de pacientes com HIV-
1 com o medicamento sulfato de indinavir, um inibidor de 
protease. 
 
 
 
 
 
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A supersaturação urinária é a principal condição para a formação de cálculo renal, 
considerando os principais mecanismos fisiopatogênicos (Quadro 18). A formação do 
cálculo pode não ocorrer mesmo em situações onde haja a supersaturação da urina. Isto 
se deve à ação de substâncias inibidoras da cristalização que agem, principalmente, na 
superfície dos cristais, bloqueando as zonas de agregação de outros cristais. Os 
principais inibidores são o citrato, o pirosfato, o magnésio e os glicosaminoglicanos. 
Através das ligações destas substâncias os cristais têm seu crescimento bloqueado. A 
deficiência destes inibidores também pode ser um fator formador de cálculos em 
situações onde não há supersaturação ou fatores de risco associados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro clínico 
 
As manifestações clínicas principais são dor, hematúria, obstrução e aumento do 
risco de infecção urinária. Entretanto, existem casos assintomáticos em que os cálculossão descobertos por ‘acidente’ durante a realização de exames para investigação de 
outros agravos. A dor em cólicas, popularmente conhecida como cólica renal, ocorre por 
conta de espasmo ureteral produzido pela passagem do cálculo ou coágulo que obstrui a 
mesma. Manifesta-se na região lombar, geralmente com início repentino e aumento 
Quadro 18 
Fatores de risco para formação de cálculos urinários 
 Distúrbios metabólicos 
 Infecções urinárias 
 Anormalidades anatômicas 
 pH urinário 
 Volume urinário 
 Fatores dietéticos 
 Causas idiopáticas 
 Uso de medicamentos como sulfato de indinavir 
 
 
 
 
 
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progressivo, necessitando de analgesia potente, como morfina e derivados. Pode vir 
acompanhada de vômitos, agitação e íleo paralítico. 
Durante a passagem do cálculo pelo ureter é comum haver obstrução deste. Em 
geral, é temporária e/ou parcial, e não oferece maiores problemas ao paciente. Cálculos 
com menos de 5 mm normalmente são eliminados espontaneamente e a metade dos 
cálculos entre 5 e 7mm também são eliminados. Já os cálculos maiores que 7 mm são 
raramente eliminados. A desobstrução torna-se emergencial quando há infecção urinária. 
A obstrução crônica pode provocar perda da função renal irreversível. 
 
Tratamento 
 
O tratamento clínico envolve orientações dietéticas, reduzindo a ingestão de 
alimentos que contenham as substâncias formadoras do cálculo. No tratamento da cólica, 
na crise aguda, envolve analgesia e diminuição na ingestão de líquidos a fim de evitar o 
aumento da filtração renal, o que aumentaria a dor. Para dor leve e moderada são 
utilizados analgésicos e/ou antiinflamatórios não-esteroides (AINES) e em casos de dor 
intensa são utilizados morfina e seus derivados, além de outros opiáceos. 
No tratamento intervencionista a maior parte dos cálculos pode ser tratada de 
maneira não-invasiva através de litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), 
descartada a necessidade de anestesia e internação. A escolha do tratamento envolve 
fatores tais como: o tamanho do cálculo, sua composição e sua localização anatômica. Há 
alguns anos os cálculos eram tratados através de processos cirúrgicos, o que aumentava 
o risco de infecção e morbidades, além dos custos com o tratamento. Hoje a cirurgia está 
indicada apenas para os casos em que outros tratamentos não são prescritos, pois não 
há possibilidade de erradicação voluntária do cálculo. 
 
Atenção de enfermagem 
 
As ações de enfermagem no tratamento e orientação dos pacientes com cálculos 
renais envolvem metas para alívio da dor e desconforto além de orientação para evitar 
novos episódios e complicações. No âmbito hospitalar as ações pautam-se na analgesia 
 
 
 
 
 
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eficaz, no controle e registro de eliminações vesicais, bem como sua análise 
macroscópica (para verificar a eliminação de cálculos). Orientar o paciente quanto à 
possibilidade de mover os cálculos (quando possui tamanho que permita sua eliminação 
espontânea) através da deambulação. 
O enfermeiro deve conhecer a história do paciente, os fatores envolvidos na 
formação do cálculo e os meios de prevenir recidiva do problema. Para tanto é necessária 
a ação educativa do enfermeiro, fornecendo ao paciente e seus familiares informações 
acerca do problema e orientações para evitar a formação de novos cálculos (Quadro 19). 
 
*Extraído de SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 
10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. v.3, p.1420. 
 
 
Uma recomendação importante é manter a elevada ingestão de líquidos, 
preferencialmente água – dentro dos padrões de normalidade, cerca de 30ml/Kg/dia – 
pois se sabe que os cálculos se formam mais facilmente em urina concentrada. 
 
8. Insuficiência Renal Aguda 
 
É a perda súbita da função renal provocando o acúmulo de escórias no 
organismo. Possui diferentes causas: 
 Pré-renais 
Quadro 19 
Evitando os cálculos renais recorrentes 
 Seguir rigorosamente a dieta prescrita; 
 Durante o dia, ingerir líquidos (de maneira ideal, água) a cada 1 a 2 horas; 
 Beber dois copos de água na hora de dormir e um copo adicional a cada 
despertar noturno para evitar que a urina fique muito concentrada; 
 Evitar atividades que provocam a sudorese excessiva e a desidratação; 
 Evitar aumentos súbitos nas temperaturas ambientes que possam causar 
sudorese excessiva e desidratação; 
 Contatar o médico-assistente ao primeiro sinal de uma ITU. 
 
 
 
 
 
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Hipovolemia: perdas gastrointestinais, desidratação, diuréticos, insolação, 
hemorragias importantes; 
Insuficiência Cardíaca: falência do coração, infarto agudo do miocárdio, sepse, 
arritmias, choque anafilático; 
 Obstrução Arterial: trombose, aneurismas, embolias 
 Renais: 
 Isquêmicas: pielonefrite, rejeição do enxerto (transplante), necrose cortical, 
gestação; 
Nefrotóxicas: antibióticos, quimioterápicos, metais pesados, contraste iodado, 
alcoolismo, choque elétrico, intoxicação e hemólise; 
 Pós-renais: obstruções por litíase, tumor ou traumatismo, aumento da 
próstata. 
 
Tratamento 
 
O tratamento da IRA tende restabelecer o equilíbrio da homeostase e é adotado o 
controle hídrico e da pressão arterial sistêmica, prevenção de infecções, visando evitar a 
sepse, e modificações dietéticas para prevenir o acúmulo maior das escórias no sangue 
do paciente. Terapias dialíticas são empregadas com visas a realizar a função que o 
comprometimento renal não permite realizar. As terapias indicadas nos casos de IRA 
serão descritas a seguir. 
 
9. Métodos Dialíticos na Insuficiência Renal Aguda 
 
Além dos métodos já vistos no Módulo I, os tipos de diálise disponíveis e 
indicados atualmente para pacientes que apresentam insuficiência renal aguda (IRA) são: 
 Terapia renal substitutiva intermitente (TRSI): qualquer terapia extracorpórea 
de depuração sanguínea indicada para substituir a ausência da função renal, seja 
parcial ou total, aplicada por período menor que 12 h/dia; 
 Terapia renal substitutiva contínua (TRSC): idêntica a TRSI, porém é 
aplicada por período prolongado de tempo, durante 24 h/dia; 
 
 
 
 
 
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 Hemodiálise contínua (HDC): o tratamento procede de maneira ininterrupta, 
24 por dia, com fluxos de sangue (100 a 150mL/min.) e de solução de diálise (0,5 a 
2 L/h), oferecendo menor instabilidade hemodinâmica no paciente. 
 Hemodiafiltração contínua: é a diálise com a capacidade de depuração dos 
hemofiltros alterada por uma membrana de alto fluxo; 
 Hemodiálise diária estendida (HDDE): solutos e água são transportados 
através de uma membrana de baixo fluxo, semipermeável artificial (celulose ou 
sintética) para o dialisato; a duração é inferior a 12 horas; 
 Hemodiálise sustentada de baixa eficiência (HDSBE): solutos e água são 
transportados através de uma membrana de baixo fluxo, semipermeável (celulose 
ou sintética) para o dialisato, a duração é de 12 horas; 
 Ultrafiltração isolada contínua (UFIC): processo de remoção de líquidos, 
contínuo, através de uma membrana de baixa permeabilidade; 
 Ultrafiltração isolada (UFI): processo agudo de remoção de líquidos através 
de uma membrana de baixa permeabilidade, sem o uso de dialisato; 
 Hemoperfusão (HP): o sangue é exposto a uma substância com 
propriedades adsortivas (carvão ativado, proteína A ou material sintético), com a 
finalidadede remover fármacos, toxinas, solutos ou outras substâncias. O balanço 
hídrico não é alterado e não exige a reposição de solutos. 
 
10. Doença Renal Crônica 
 
A doença renal crônica (DRC) é a fase final de diversas patologias renais, sendo, 
muitas vezes, somente diagnosticada a partir de sintomatologia urêmica. É definida pela 
presença destes sintomas por mais de três meses e redução gradual da excreção de 
creatinina endógena e/ou evidência de diminuição de tamanho dos rins e/ou sinais de 
agravos oriundos da uremia crônica como: anemia, neuropatia periférica e osteodistrofia 
renal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Incidência 
 
No Brasil ainda não existe um banco de dados com descrição exata do percentual 
de pacientes em diálise, porém, analisando os resultados dos censos realizados pela 
Sociedade Brasileira de Nefrologia é possível notar no país a tendência que ocorre em 
todo o mundo com relação à progressão do número de casos de DRC. De acordo com o 
último censo realizado verificou-se que a prevalência de 470 pacientes em diálise por 
milhão da população. 
 
Classificação 
 
A DRC é dividida em estágios ou fases classificadas de acordo com o dano renal 
ou a perda de sua função (Tabela 6). 
Tabela 6 
Fases 
 
Taxa de filtração glomerular 
Fase 1 Maior ou igual a 90 mL/min 
Fase 2 60-89 mL/min 
Fase 3 30-59 mL/min 
Fase 4 16-29 mL/min 
Fase 5 Menor que 15 mL/min 
 
 
Na Fase 1, embora a filtração glomerular seja normal, o dano renal é evidenciado 
pela presença de marcadores para nefropatia, como proteinúria, por exemplo; na Fase 2 
existe o dano renal associado à leve diminuição da filtração glomerular; na Fase 3 há uma 
perda moderada da função renal; na Fase 4 a perda da função é severa, com filtração 
glomerular a níveis baixos; a Fase 5, também chamada de Insuficiência Renal Terminal, é 
caracterizada por níveis insatisfatórios de filtração ( menor que 15mL/min) e necessidade 
de diálise. 
 
 
 
 
 
 
 
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Quadro Clínico 
 
O quadro clínico nas fases iniciais da DRC é de sinais discretos ou ausentes. 
Conforme a progressão da doença, o estado de uremia crônica ocasionado pela ineficácia 
na filtração glomerular com consequente deficiência na eliminação de escórias 
sanguíneas provoca manifestações em várias partes do organismo (Tabela 7). Em geral, 
as manifestações clínicas estão associadas às alterações laboratoriais séricas (aumento 
da ureia, creatinina, fósforo, ácido úrico, potássio, magnésio, fosfatase alcalina, 
paratormônio, glicose, colesterol e triglicérides; diminuição de bicarbonato, cálcio, ferro, 
albumina, calcitriol e eritropoetina), urinárias (isotenúria, proteinúria e cilindros) e de 
Imagem (ecografia mostra rins contraídos). 
 
Diagnóstico 
 
Para realização do diagnóstico é importante primeiramente realizar o diagnóstico 
diferencial entre DRC e IRA. Uma vez descartando-se a possibilidade de IRA, alguns 
elementos devem ser adotados para diagnosticar a DRC: 
 História do paciente; 
 Exame físico; 
 Sedimento urinário (quantificação da proteinúria); 
 Biópsia renal. 
 
Tratamento 
 
A escolha do tratamento mais apropriado para o paciente envolve alguns fatores 
(Quadro 20). As modalidades de tratamento são: 
 Tratamento conservador: para fases iniciais da DRC, quando é possível 
identificar sinais de dano renal e uremia, consiste no tratamento 
medicamentoso a fim de melhorar a sintomatologia e controlar os sinais 
presentes; 
 Diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal); 
 
 
 
 
 
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 Transplante renal. 
 
* Extraído de BARROS, E. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. Porto alegre: 2008. 
 
 
Atenção de enfermagem 
 
A atenção de enfermagem do paciente portador de DRC, como em qualquer 
situação crônica de saúde, deve se ampliar para além do campo da terapêutica 
empregada e do tratamento de sinais e sintomas clínicos da doença em questão, mas 
deve atingir o indivíduo de modo sistêmico, fornecendo-lhe informações que o auxiliem na 
adoção de estratégias para diminuir o estresse provocado pela condição de saúde, pela 
dependência de máquinas, de outras pessoas, além de perda da autonomia. 
 
 
Tabela 7 
Manifestações clínicas da 
 
Síndrome urêmica 
Hidreletrolíticas Hiperpotassemia, acidose metabólica, hipocalcemia, 
hiperfostatemia, expansão e depleção de volume, 
hipermagnesemia, hiper/hiponatremia, 
Renais Noctúria, poliúria, oligúria, edema 
Cardiovasculares Hipertensão arterial sistêmica, pericardite, 
insuficiência cardíaca congestiva, arritmia 
Hematológicas Anemia, coagulopatia, linfocitopenia 
Gastrointestinais Anorexia, náuseas, vômitos, gosto metálico 
Neurológicas Fadiga, insônia, neuropatia periférica, convulsões, 
estupor, coma 
Osteomusculares Osteodistrofia renal, miopatia proximal 
Endócrinas Intolerância a carboidratos, má-nutrição 
Metabólicas Infertilidade, amenorreia, impotência, hiperuricemia, 
dislipidemia, hiperparatireodismo secundário 
Dermatológicas Palidez, prurido, hiperpigmentação, equimose 
 
 
 
 
 
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------------------FIM DO MÓDULO II----------------- 
Quadro 20 
Fatores que influenciam na escolha do tratamento da DRC 
 Relacionados ao paciente: 
 Características clínicas 
 Características psicossociais, familiares 
 Convicções pessoais 
 Efetividade do método 
 Relacionados ao nefrologista: 
 Intimidade com o médico 
 Ganho direto ou indireto 
 Convicções pessoais 
 Relacionados à instituição: 
 Disponibilidade 
 Logística 
 Prática local/ governamental 
 Popularidade