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Curso de Enfermagem em Nefrologia MÓDULO III Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 62 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores MÓDULO III 1. Princípios Básicos A diálise é um processo no qual a composição do soluto de uma solução (solução A) é modificada pela exposição à outra (solução B) utilizando-se, para isto, uma membrana semipermeável. Podemos considerar a membrana como sendo uma superfície contendo poros por onde as moléculas de água e de solutos com baixo peso molecular, presentes nas soluções A e B, conseguem passar e se misturar, enquanto moléculas maiores não conseguem atravessar a membrana. Na hemodiálise, a membrana semipermeável está no dialisador. Para ocorrer essa passagem da solução A para o lado da membrana onde se encontra a solução B e vice-versa, os solutos capazes de atravessar a membrana se utilizam de dois mecanismos: Difusão (Figura 14): as moléculas de baixo peso se movem rapidamente e encontram os poros da membrana, por onde atravessam com maior frequência. Já as moléculas maiores se movem lentamente por possuírem alto peso molecular; por essa razão, moléculas de alto peso raramente se encontram com a membrana e consequentemente com os poros localizados em sua superfície. Figura 14. Difusão. 63 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Ultrafiltração (Figura 15): As moléculas de água são pequenas e conseguem atravessar todas as membranas semipermeáveis. A ultrafiltração ocorre quando a água impulsionada por uma força hidrostática é impulsionada através da membrana. Nesse processo as moléculas que não conseguem passar através dos poros da membrana por si só são arrastadas juntamente com a água. As moléculas maiores dos poros da membrana ficam retidas. Figura 15. Ultrafiltração. Fonte: <www.meiofiltrante.com.br> O sangue para hemodiálise é proveniente de um acesso vascular (cateter venoso, fístula arteriovenosa ou prótese) e impulsionado para o circuito extracorpóreo por uma bomba. No circuito o sangue entra em contato com a membrana semipermeável do dialisador, onde ocorrem as trocas entre o sangue e o dialisato. A difusão de solutos entre o sangue e a solução de diálise resulta na remoção das escórias metabólicas e na reposição de solutos como o bicarbonato. Para a remoção eficaz das escórias, o sangue é bombeado através do circuito com um fluxo de 300 a 500mL/ min, enquanto o dialisato flui em direção contrária, com fluxo de 500 a 800mL/ min. O bicarbonato utilizado na composição do dialisato tem a finalidade de tampão. Na composição do dialisato as concentrações das substâncias Passagem do soluto permitida pelo arrasto da água Força hidrostática 64 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores levam a perdas das mesmas que se encontram em maior quantidade no sangue do paciente. 2. Aparelho para Hemodiálise Atualmente é grande a variedade de máquinas de hemodiálise disponível no mercado. São diversos modelos com variáveis técnicas e financeiras que influenciam diretamente na escolha do equipamento pelos gestores de centros de diálise e instituições hospitalares. Diante da variedade, há normatização técnica em relação aos equipamentos necessários e ao funcionamento de uma unidade de diálise, com objetivo de manter a eficiência e a segurança do tratamento hemodialítico. Essas normas preconizam alguns itens e funções obrigatórias para os aparelhos de diálise. São elas: Condições de realizar diálise com solução de bicarbonato de sódio; Monitores de temperatura e de pressão do compartimento de sangue e de diálise; Monitor de condutividade e de ruptura de membrana; Detector de bolhas; Módulo de ultrafiltração; Sistema de bypass da solução de diálise. O aparelho para hemodiálise se divide em circuito de sangue e circuito de solução de diálise (“banho”) que se encontram no dialisador, o circuito de sangue preenchendo a câmara interna e o circuito de diálise preenchendo a câmara externa (Figura 16). Figura 16. Exemplo de aparelho para hemodiálise Fonte: <www.nefroclinica.med.br> 65 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores O circuito de sangue se inicia no acesso vascular (fístula arteriovenosa ou cateter), é bombeado através do equipo de infusão de sangue arterial (linha arterial) até o dialisador e, então, o sangue retorna para o paciente através do equipo para infusão de sangue venoso (linha venosa). O sistema possui diversas câmaras, portas laterais e monitores ligados aos equipos de infusão arterial e venosa que são utilizados para infundir solução de heparina e salina, para medir as pressões e para detectar a entrada de ar no circuito (Figura 17). O circuito de diálise inclui o sistema de aporte de solução de diálise, que forma a solução de diálise on-line a partir da água purificada e concentrada, e logo após bombeia a solução através de vários monitores que asseguram que a solução de diálise está de acordo com os padrões de temperatura, concentração de sais dissolvidos e não está sendo exposta ao sangue. Figura 17. Esquema do sistema de hemodiálise. Fonte: <www.nefroclinica.med.br> É recomendado que todos os equipamentos sejam testados antes de seu uso, limpos internamente com solução desincrostante e desinfetados com agentes químicos ou calor, respeitando as orientações do fabricante e as normas da comissão de controle de 66 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores infecção da instituição. Após cada turno de diálise deve-se realizar a desinfecção das máquinas de hemodiálise. 3. Água para Hemodiálise Numa sessão de hemodiálise cada paciente tem contato com cerca de 120 a 200 litros de solução de diálise. Além disso, todos os contaminantes presentes na água de peso molecular baixo na solução de diálise conseguem penetrar livremente e se acumulam no sangue do paciente que não consegue realizar excreção renal eficaz. Algumas substâncias adicionadas aos sistemas de tratamentos de água dos municípios, por medidas de saúde pública, não representam riscos à população normal. Entretanto, para os pacientes com comprometimento renal, incapazes de excretar essas substâncias, se configuram um perigo pela possibilidade de absorção destas substâncias em solução, ao longo da vida. Por isso, nos centros de diálise é vital que haja um sistema de purificação da água que será utilizada pelas máquinas de HD. A escolha do sistema de tratamento depende do volume de água a ser tratada e, para isso, são levados em consideração o número de pacientes atendidos, a duração das sessões e os fluxos de solução de diálise ofertados. A eficácia e eficiência do sistema de tratamento devem ser monitoradas em razão da possibilidade de crescimento bacteriano. Periodicamente, amostras são coletadas, em diversos pontos do sistema, para cultura (Quadro 21). Quadro 21 - Análise da água Característica Parâmetro Frequência Cor aparente Incolor Diária TurvaçãoAusente Diária Sabor Insípido Diária Odor Inodoro Diária Cloro residual livre > 0,5 mg/L Diária pH 6,0 a 9,5 Diária Coliforme total Ausência em 100 mL Mensal Bactérias heterotróficas Até 200 UFC/mL Mensal 67 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Endotoxinas 2 EU/mL Mensal Nitrato (NO3) 2 mg/L Mensal Elementos quimos diversos - Semestral Os sistemas de tratamento de água para HD são: Deionizador: tem custo elevado; composto por várias colunas em série, uma de areia de variados tamanhos de grãos, uma de carvão, uma de resina catiônica, uma de resina aniônica e filtros microporosos; é muito eficaz contra os contaminantes iônicos, mas, representam alto risco para contaminação microbiológica (Figura 18). Figura 18. Deionizador. Fonte: <www.ipabras.com.br> Osmose reversa: mais comum; oferece água de melhor qualidade; composto por várias colunas em série, uma de areia de vários tamanhos de grãos, uma de carvão e uma de abrandador; a água é transferida de um compartimento para outro através da diferença de pressão hidrostática e osmótica, utilizando uma membrana semipermeável; retêm 90 a 99% de elementos minerais e 95 a 99% dos elementos orgânicos (Figura 19). Para realização de HD externas aos centros de diálise, utiliza-se a osmose reversa portátil (Figura 20). 68 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Figura 19. Osmose reversa. Fonte: <www.ipabras.com.br> Figura 20. Osmose reversa portátil. Fonte: <www.ipabras.com.br> O reservatório de água dos centros de diálise deve ser constituído por material atóxico, não deve possui cantos e o fundo deve ser cônico a fim de permitir seu total esvaziamento. A tubulação deve ser do mesmo material do reservatório, sem pontos cegos e deve possuir ainda um sistema de recirculação da água tratada – a água deve estar em constante movimentação. (Figura 21) Para desinfecção do reservatório recomenda-se o uso de hipoclorito a 0,1%, seguido de enxágue até que o teste residual para o produto apresente resultado negativo. A periodicidade deve ser mensal. 69 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Figura 21. Reservatório de água. Fonte: www.ipabras.com.br A seguir estão listadas as substâncias mais comumente encontradas na água e que podem representar perigo aos pacientes. Seus efeitos no organismo podem variar de leves náuseas atingindo níveis fatais de complicações (Quadro 22): Alumínio: é adotado, por muitos sistemas municipais de tratamento de água, como agente floculador, removendo partículas suspensas incapazes de serem filtradas; Cloramina: evita a proliferação bacteriana na água; Fluoreto: no Brasil, é adicionada à água para evitar a deterioração dos dentes; Cobre e Zinco: podem estar presentes na água por sua eliminação de canos e equipamentos constituídos ou compostos por esses elementos; Bactérias e Endotoxinas: uma vez que as substâncias adicionadas ao abastecimento de água para prevenir a proliferação bacteriana são removidas pelo sistema de purificação da água do aparelho de diálise, aumenta a susceptibilidade de contaminação microbiológica por bactérias e endotoxinas. 70 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Quadro 22 – Contaminantes da água e seus efeitos Contaminante Fonte Efeitos adversos Alumínio Concessionária Encefalopatia, Doença óssea Cloramina Concessionária Hemólise Fluoreto Concessionária Arritmia fatal e Anemia Cianotoxina Fonte de água Insuficiência hepática Nitrato Fonte de água Anemia Endotoxina Centro de diálise Reação pirogênica, Inflamação crônica Cobre Centro de diálise Hemólise, Náusea e Vômito Zinco Centro de diálise Hemólise, Náusea e Vômito Cálcio Fonte de água Náusea e Vômito Magnésio Concessionária Náusea e Vômito 4. Acesso Vascular para Hemodiálise A necessidade de acesso vascular para hemodiálise pode ser permanente (fístula arteriovenosa) ou temporária (cateter). Tipos de acesso vascular para hemodiálise: Fístula arteriovenosa (FAV): anastomose subcutânea de uma artéria e uma veia nativa adjacente, permitindo o fluxo direto da artéria para a veia. Tradicionalmente é realizada no punho entre a artéria radial e a veia cefálica, embora haja variações possíveis (Figura 22). É necessário aguardar aproximadamente seis semanas para que ocorra a dilatação da artéria que nutre a veia, promovendo sua dilatação. Vantagens: Possui maior durabilidade; Baixo índice de infecção e trombose; Promove liberdade de movimentos e ação; Maior segurança. Desvantagens: Isquemia de extremidade; 71 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Necessita de tempo para estar em condições de uso; Baixo fluxo e espasmo; Trombose venosa parcial ou total; Surgimento de aneurisma; Pode haver dor no momento da punção; Hematomas. Orientações: Realizar exercícios de apreensão e extensão; Manter o local limpo e seco; Não usar o membro da FAV para carregar peso, aferir pressão arterial ou colher sangue para exames; Observar sinais de infecção; Lavar os braços antes de cada tratamento, com água e sabão, e secá-los com papel toalha. Figura 22. Fistula arteriovenosa. Fonte: <www.urologia.com.br> 1. Cateter: constitui um acesso temporário para hemodiálise que é estabelecido através da inserção percutânea em uma veia calibrosa (jugular interna, femoral e subclávia) (Figura 23). Pode ser de duplo ou triplo lúmen e confeccionado de diferentes materiais. Em geral tem as vias de acesso Incisão transversa Veia cefálica Fístula arteriovenosa Artéria ulnar Artéria radial 72 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores diferenciadas por cor (Azul para venoso e Vermelha para arterial) (Figuras 24, 25 e 26). Vantagens: Indolor durante a sessão de diálise; Produz baixa resistência venosa; Pode ser utilizado imediatamente após instalação. Desvantagens: Maior risco de infecção; Maior risco de trombose; Alto índice de recirculação. Figura 23. Cateter duplo lúmen para hemodiálise Fonte: <www.urologia.com.br> 73 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Figura 24. Cateter duplo lúmen para hemodiálise. Fonte: < www.biomedical.ind.br> Figura 25. Cateter duplo lúmen para HD com extensões curvas. Fonte: < www.biomedical.ind.br> Figura 26. Cateter triplo lúmen para hemodiálise. Fonte: < www.biomedical.ind.br> 5. Dialisadores Os dialisadores são também chamados de “filtros” ou “capilares”. São constituídos por um cilindro dividido em duas partes (Figura 27): Câmara interna: nesta parte ficam as membranas capilares semipermeáveis que será preenchida com o sangue do paciente; Câmara interna: Esta parte abriga o dialisato para que este entre em contato com o sangue que flui na parte interna das membranas capilares semipermeáveis que flui em direção contrária, no interior da câmara interna. Figura 27. Dialisador. Fonte: <www.nephrocare.com> 74 Este material deve ser utilizado apenascomo parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Características A capacidade de remoção de moléculas pequenas e médias através da membrana de um dialisador é chamada de clearance. Geralmente, o clearance disponibilizado pelo fabricante do dialisador é maior que o obtido na hemodiálise. O clearance é influenciado pelo tamanho da fibra do dialisador, que varia de 0.3 a 2.1 m². É necessário certificar a capacidade ou volume do enchimento (prime) de um dialisador para avaliar sua eficácia, jamais se deve utilizar um dialisador que, após ter sido reprocessado, tenha uma perda de 20% do prime. Acerca da capacidade de ultrafiltração é aconselhável que dialisadores com coeficiente de ultrafiltração (CUF – volume de mL/h de filtrado para cada mmHg de pressão transmembrana) superiores a 8.0, seja utilizado apenas em aparelhos de ultrafiltração Membranas As membranas existentes para os dialisadores possuem duas naturezas: Celulósicas: Cuprofane, acetato celulose, triacetato celulose; Sintéticas: Polisulfona, hemophan. São mais compatíveis com o organismo. Possuem ainda duas variações com relacionadas à função: Membranas de Alto Fluxo: São os dialisadores CA170, CA210 e F8. Possuem alta capacidade de ultrafiltração, porém o alto clearance de ureia nem sempre é observado. Esses dialisadores devem ser utilizados em máquinas de ultrafiltração controlada. Membranas de alta eficiência: são os dialisadores do tipo F60, F80 e CT 190. Possuem alto clearance por ter maior superfície e alta capacidade de ultrafiltração. Promovem grande remoção de drogas como, por exemplo, vancomicina. 75 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores A membrana dialisadora funciona como corpo estranho e desencadeia reações adversas como reposta do organismo, entre elas: Reação de hipersensibilidade (mais relacionadas com o 1º uso do dialisador – Síndrome do primeiro uso); Alteração da função leucocitária; Aumento do catabolismo proteico; Geração de precursor de amiloides (causador de síndrome do carpo e artropatias). 6. Reutilização de Dialisadores A prática de reuso ou reutilização de dialisadores é adotada no mundo inteiro e deve ser executada corretamente para que os pacientes sofram os menores riscos possíveis. Pode ser de modo manual ou automático e o modo pelo qual é realizado define o número de vezes que esse processo poderá ocorrer (12 vezes para o reuso manual e 20 vezes no reuso automático). Cuidados com o dialisador Identificar o dialisador e as linhas com nome do paciente, data do 1º uso, HBS e HCV em caso positivo; Armazenamento dos sistemas em recipientes plásticos, individuais, em que constem o nome, o número de registro e o turno de cada paciente, além de marcadores para hepatite; Anotar em impresso próprio os dados referentes ao 1º uso, prime, CUF, e assinatura do técnico responsável pelo reuso, além de assinatura do paciente ou responsável (em cumprimento à portaria ministerial que trata dos reusos permitidos); Medir o prime inicial antes de utilizar o dialisador; Preencher o sistema com cloro sempre que for desprezá-lo. 76 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores O reuso deve ser realizado pelo técnico de enfermagem devidamente experiente e treinado, com utilização de equipamentos de proteção individual (óculos, máscara de gases, avental de manga comprida, luvas de borracha, touca e bota de borracha). A sala de reuso para pacientes portadores de hepatite C deve ser separada. As características da sala de reuso são: Boa iluminação; Ventilação satisfatória; Temperatura média de 25°C; Sistema de exaustão. As soluções químicas devem ser protegidas das fontes de calor e luz. Soluções esterilizantes As soluções esterilizantes utilizadas no reuso de dialisadores são: Formol: 3 a 4% ou a 1% quando armazenado em estufa; Ácido peracético: esta substância possui característica bactericida, virucida e esporicida, possui, portanto, alta eficácia no que diz respeito à esterilização do sistema. É a mais utilizada atualmente; Cloreto de sódio 24%: É utilizada no dialisador de pacientes alérgicos a outras substâncias. Tem ação bacteriostática, Técnica de reprocessamento A técnica adotada no reprocessamento de dialisadores é a descrita a seguir: Utilizar água tratada (observando a pressão de 20PSI); Desconectar as linhas do dialisador; Realizar flash de água na câmara interna do dialisador para retirar o excesso de sangue; Deixar o dialisador em ultrafiltração reversa por 20 minutos; Retirar o dialisador da ultrafiltração reversa e realizar outro flash de água na câmara interna; Medir o volume interno das fibras; 77 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Verificar o valor através de cálice graduado. Se o valor for abaixo de 80% do valor de prime inicial deve-se desprezar o dialisador, caso contrário prossegue-se o reuso; Esterilizar o sistema com o preenchimento da solução esterilizante de escolha; Realçar a identificação do sistema e anotar os dados na ficha de reuso. 7. Anticoagulação O uso de anticoagulantes no circuito extracorpóreo e de modo sistêmico visa evitar a formação de coágulos no acesso vascular do paciente, impedindo o bom fluxo sanguíneo necessário para a hemodiálise; e impedir a formação de coágulos no circuito extracorpóreo, evitando assim aumento nos custos e gastos de material, pois toda vez que o circuito coagula é necessário interromper a remoção de líquidos, o que compromete o tratamento e aumenta as perdas sanguíneas. Vários são os fatores que podem favorecer a formação de coágulos (Quadro 23). A coagulação pode ocorrer no aceso vascular (cateter vascular) obstruindo um ou mais vasos de modo parcial ou total. A anticoagulação deve ser eficaz para não permitir a formação de coágulos, porém deve ser respeitada a dose indicada de acordo com o paciente e o tipo de circuito extracorpóreo, pois a anticoagulação excessiva ainda tem sido observada em cerca de 30% dos pacientes em hemodiálise. O regime de anticoagulação deve: Ser de fácil manuseio; Ser eficaz para deixar o sistema livre de coágulos durante todo o dia; Prolongar a vida útil do dialisador; Diminuir as chances do aparecimento de outros efeitos colaterais. 78 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Quadro 23 Fatores que favorecem a coagulação do circuito extracorpóreo Baixo fluxo sanguíneo Hematócrito elevado Taxa de ultrafiltração alta Recirculação no acesso de diálise Transfusão de hemoderivado e de sangue intradialítico Infusão intradialítica de lipídios Uso de câmaras de gotejamento *Extraído de DAUGIRDAS, J.T. Manual de Diálise. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. Seleção do anticoagulante A coagulação do sangue no circuito extracorpóreo tem relação com a adesão plaquetária e os anticoagulantes agem diretamente sobre a cascata de coagulação impedindo o agrupamento destas células. Como a cascata de coagulação é um fator individual e o tempo de coagulação varia de uma pessoa para outra, as doses de anticoagulante para manter o circuito pode variar assim como o tipo de anticoagulação empregada no sistema (Quadro 24). Quadro 24 Tipos de anticoagulação Heparina contínua Heparinização regional com protamina Heparina de baixo peso molecular Soro fisiológico (sem usode droga anticoagulante) Citrato Prostaciclina (PGI2) Fonte: LIMA, E. X. Atualização de Enfermagem em Nefrologia. Rio de Janeiro: UFRJ, 2004. 79 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Outros fatores ligados ao circuito também podem interferir na seleção da anticoagulação adotada. Circuitos arteriovenosos são menores que venovenosos e, por essa razão, necessitam de doses menores de anticoagulantes para evitar a formação de trombos. Abaixo estão as características dos principais anticoagulantes em uso: Coagulação do circuito extracorpóreo O enfermeiro deve estar em constante monitoramento das características do circuito extracorpóreo além dos parâmetros registrados pela máquina de diálise para evitar que sinais de coagulação presentes ou registrados no painel da máquina de diálise passem despercebidos e torne mais difícil preservar o sistema e, como consequência, continuar a diálise (Quadro 25). Controlar a adequação da taxa de infusão do anticoagulante adotado a partir de resultados laboratoriais é função do enfermeiro que deve, ainda, verificar a presença de coágulos nas linhas arterial e venosa. Caso seja verificado algum coágulo na linha arterial, deve-se interromper a continuidade da diálise desconectando o sistema sem realizar a devolução do sangue ao paciente. O circuito com o coágulo é desprezado e se reinicia o processo a partir da montagem de um novo circuito. É importante ressaltar que a administração de soluções no circuito de diálise deve estar restrita a anticoagulantes ou líquidos de reposição hídrico-eletrolítica. Quadro 25 Sinais de coagulação do circuito extracorpóreo Coloração do sangue extremamente escura Estrias negras ou sombras no dialisador Espuma com formação de coágulo subsequente nas câmaras de gotejamento e na retenção venosa Enchimento rápido dos monitores do transdutor com sangue *Extraído de DAUGIRDAS, J.T. Manual de Diálise. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 80 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Ações de Enfermagem É de responsabilidade do enfermeiro o monitoramento do sistema dialítico durante toda a sessão de diálise, bem como a avaliação das respostas do paciente frente à terapia adotada. Para isso, uma série de cuidados e medidas de controle deve ser observada, entre elas: Avaliação hemodinâmica; Integridade do circuito; Fluxo do dialisato; Fluxo sanguíneo; Monitoração do balanço de fluidos; Monitoração da ultrafiltração; Monitoração da reposição de volemia para o paciente; Controle da anticoagulação do circuito extracorpóreo. O enfermeiro deve ter em vista a importância do acesso vascular para a hemodiálise e, assim, realizar inspeção constante visando à detecção imediata do início do processo de coagulação nas linhas e/ou no dialisador. Uma vez aumentado o valor de pressão venosa, deve-se suspeitar de coagulação no circuito. 8. Complicações Durante a Hemodiálise Apesar de todos os avanços feitos no campo da hemodiálise e de sua crescente melhora muitas complicações podem ocorrer durante uma sessão. As complicações mais comuns são: hipotensão, câimbras, febre e calafrios. Estas complicações podem estar relacionadas ao paciente ou ao equipamento. A detecção precoce de níveis pressóricos baixos durante a hemodiálise e a orientação do paciente para comunicar os sinais e sintomas que precedem a hipotensão devem ser os focos de controle da pressão arterial associados aos parâmetros pré-diálise como o peso seco, a aferição da pressão arterial e a verificação de edemas. O aparecimento de febre e calafrios durante a hemodiálise pode estar ligado a pirogenia ou infecção. Neste caso, cabe ao enfermeiro investigar o possível foco da 81 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores infecção inspecionando o acesso vascular, providenciando hemocultura, cultura do dialisato e da água para diálise. No que diz respeito às câimbras, geralmente ocorrem quando o paciente é submetido à ultrafiltração muito intensa para remoção do excesso de líquido ingerido no período interdialítico. Para a correção desta complicação administra-se solução salina isotônica. Outras complicações comuns são: Hematoma em FAV; Aneurisma em FAV; Fluxo sanguíneo arterial insuficiente em FAV; Fluxo sanguíneo diminuído ou obstrução em CDL; Reação ao peróxido de hidrogênio/formol; Reações alérgicas medicamentosas; Presença de exudação na inserção do CDL; Hipotensão arterial; Síndrome do primeiro uso; Síndrome do desequilíbrio hidroeletrolítico; Hipoglicemia; Precordialgia; Reações pirogênicas/bacteremias; Hipercalemia; Hipernatremia/hiponatremia; Hemólise; Hipertermia; Hipertensão; Edema agudo de pulmão; Parada cardiorrespiratória; Embolia gasosa; Convulsão; Arritmia; Ruptura das fibras do dialisador; 82 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Ruptura das linhas do circuito extracorpóreo (arterial e/ou venosa); e Coagulação do sistema extracorpóreo. Ações de Enfermagem A assistência de enfermagem é importante na intervenção, na prevenção e na avaliação das possíveis complicações durante a hemodiálise, o monitoramento constante é fundamental na garantia da segurança do tratamento. Para isso, é necessário que o enfermeiro tenha uma base sólida de conhecimento que o permita identificar, atender e avaliar qualquer complicação decorrente da hemodiálise, além de adotar mecanismos para a prevenção destas complicações. A avaliação de parâmetros pré-diálise (do cliente e do equipamento), seguida da aplicação da prescrição, da evolução do tratamento e da avaliação do cliente após a terapia constituem as ações que a equipe de enfermagem deve desenvolver a cada sessão de diálise do paciente. 9. Controle de Infecções na Unidade de Hemodiálise As infecções são a segunda maior causa de óbitos dos pacientes em diálise no Brasil e a principal causa de internação hospitalar de pacientes com doença renal crônica em programas de substituição da função renal. O grande número de infecções ocorre pela realização constante, e em grande número, de procedimentos invasivos além de distúrbios imunológicos, seja por fatores orgânicos (linfócitos e granulócitos em baixa por causa do acúmulo de toxina urêmica, desnutrição e deficiência de Vitamina D) ou por bioincompatibilidade de materiais utilizados nos procedimentos. Os maiores agentes causadores de infecção em pacientes renais são microrganismos da flora bacteriana da sua própria pele que, eventualmente, contaminam equipamentos e soluções. Nos serviços de diálise pacientes e funcionários estão sujeitos à infecção. Sendo assim, a preocupação com a sua prevenção e controle é foco constante dos profissionais e gestores que devem seguir os protocolos estabelecidos na RDC nº 154, que é o Regulamento Técnico para o Funcionamento dos Serviços de Diálise publicado pelo 83 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Ministério da Saúde. Em seu texto há uma determinação para que todos os centros de diálise implementem um Programa de Controle e Prevenção de Infecções e Eventos Adversos, de acordo com a legislação do Programa de Controle de Infecção Hospitalar do Ministério da Saúde e sob a responsabilidade do médico ou do enfermeiro do serviço de diálise. Alguns fatoressão importantes de serem observados pela equipe atendendo as rotinas estabelecidas para o controle e prevenção de infecções. Entre eles: o monitoramento da água (qualidade, tratamento, armazenagem e distribuição da água tratada), monitoramento das máquinas de diálise (verificação da eficácia dos processos de desinfecção automática e a desinfecção externa), avaliação da solução de diálise e observação do uso corretos de técnicas de prevenção de infecção (lavagem das mãos; uso de EPI e EPC). Infecção Relacionada à Contaminação das Soluções de Diálise Umas das complicações mais comuns oriundas da contaminação bacteriana da solução de diálise são as reações pirogênicas e as bacteremias por microrganismos gram-negativos (Tabela 8). Existe relação entre o número de bactérias presentes na água e nas soluções de diálise e as reações pirogênicas. Por esta razão, a contagem de bactérias na água que abastece a máquina de diálise deve ser menor que 200 UFC/mL e após o preparo da solução, menor que 2.000UFC/mL. Valores superiores a esse podem facilitar a produção de biofilme. Tabela 8 Complicação Características Reações pirogênicas* - Tremores; - Febre; - Náuseas; - Hipotensão; - Mialgias; - Escurecimento súbito do sangue. - Febre; - Calafrios; 84 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Bacteremia/Sepse - Hipotensão; - Comprometimento do estado geral. *Reação em paciente afebril, sem manifestação de sinais ou sintomas pré-diálise. Infecção Relacionada ao Acesso Vascular para HD Infecção no acesso vascular representa uma das complicações mais comuns em pacientes submetidos à hemodiálise, sendo a maior responsável pelo aumento da morbidade, hospitalização, necessidade de mudança de acesso e, eventualmente, morte do paciente. Há aumento de infecção, principalmente, osteomielite, endocardite e bacteremia, quando o acesso vascular para hemodiálise é o cateter. A melhor forma de prevenção de infecção relacionada ao cateter é a redução na sua permanência, pela confecção da fístula arteriovenosa. A infecção relacionada ao cateter tem origem na contaminação do lúmen e posterior migração de microrganismos da flora da pele do próprio paciente pelo local de inserção colonizando a ponta do cateter e causando a infecção. A maioria das infecções relacionadas ao cateter é causada por microrganismos da própria pela do paciente, especialmente, Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus, porém estes não são os únicos causadores de infecção. Infecções virais em unidade de HD Hepatites: os vírus da hepatite B (HBV) e da Hepatite C (HCV) são os mais prevalentes nos pacientes em terapia renal substitutiva. A identificação sorológica deve ser realizada a fim de identificar os pacientes portadores e isolá-los dos pacientes suscetíveis para prevenir novas contaminações, comumente chamada de soroconversão. (I) HBV: A exposição ao vírus da hepatite B ocorre devido ao reprocessamento de dialisadores, equipamentos, equipe e transfusões sanguíneas (quando indicadas) além da tendência à baixa imunidade associada à uremia. A prevenção da transmissão do vírus em pacientes 85 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores submetidos à hemodiálise se faz através de implementação de medidas de precaução universal, além de vacinação de pacientes que iniciam o tratamento e apresentam HBsAg e anti-HBs negativos (controle do HBsAg e anti-HBs são feitos com base na legislação vigente, semestralmente). É recomendada a vacinação de todos os pacientes com doença renal crônica contra hepatite B. Para a imunização é realizada dose dupla da vacina, pois a resposta vacinal nesse grupo é baixa; (II) HCV: Atualmente a prevalência de hepatite C é maior entre os pacientes dependentes de hemodiálise do que na população em geral. Entre os fatores de risco estão o tempo de tratamento hemodialítico, transmissão via componentes sanguíneos, transmissão paciente-paciente através de equipamentos e materiais compartilhados. Não é recomendado o isolamento de pacientes com HCV. Recomenda-se que o reuso dos dialisadores de portadores do HCV seja em sala separada e as máquinas de diálise sejam desinfetadas entre cada turno além da adoção de medidas de precaução universal; HIV: os fatores de risco para esta infecção em pacientes em tratamento hemodialítico englobam as transfusões sanguíneas, transplante renal, contato sexual ou compartilhamento de agulhas (em caso de abuso de drogas). Melhorias nas práticas no controle de infecções nos centros de diálise diminuíram a prevalência de HBV e HCV, porém a prevalência de pacientes infectados com HIV tem aumentado. Esse aumento se deve ao próprio aumento da população geral infectada pelo HIV, já que não há registro de transmissão horizontal desse vírus. Como medida de controle, o Ministério da Saúde recomenda o descarte do circuito de diálise após a sessão de hemodiálise. 86 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Ações de Enfermagem As ações de enfermagem no que tange ao controle de infecções em unidades de hemodiálise baseiam-se em estratégias de prevenção e controle, tais como: Lavagem das mãos antes e após qualquer procedimento, mesmo tendo utilizado luvas de procedimento; Lavagem das mãos entre um procedimento e outro realizado em um mesmo paciente; Lavagem das mãos com sabão neutro comum após procedimentos de rotina e com antisséptico para procedimentos de risco; Uso de luvas ao tocar sangue e fluidos ou itens potencialmente contaminados; Não reutilização de materiais descartáveis; Limpeza e desinfecção dos equipamentos utilizados pelo paciente; Uso de técnica asséptica rigorosa na implantação e manuseio do cateter; Uso de antisséptico visando à redução de microrganismos patogênicos (em geral clorexidina a 2%); Uso de máscara, avental e óculos de proteção ao realizar procedimentos onde haja risco de respingo de sangue e fluidos; Remoção de luvas imediatamente após seu uso; Reprocessamento de dialisadores de pacientes portadores de HCV em sala separada; Descarte de dialisadores de pacientes portadores de HIV após cada sessão; Observação rigorosa de medidas de precaução padrão; Proteção de lesões com materiais cortantes; Identificação dos marcadores virais precocemente no paciente em fase pré-dialítica; Realização de exames de marcadores virais periódicos; Vacinação contra hepatite B (pacientes e equipe); Monitorização periódica do anti-HBs (pacientes e equipe); 87 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Limpeza mecânica antes de qualquer procedimento de desinfecção; Limpeza mecânica externa e desinfecção dos materiais mais utilizados; Desinfecção das máquinas entre os turnos de hemodiálise; Descarte de isoladores de pressão após as sessões; Desinfecção química de superfícies que tiveram contato com sangue e fluidos; Uso único para materiais descartáveis; Descarte ou reuso de dialisadores feito na própria máquina de hemodiálise para pacientes com sorologia desconhecida; Evitar superlotação da sala; As salas devem ter paredes e pisos laváveis e deve-se evitar o excesso de materiais para facilitar a higienização; Os membros da equipe não devem consumir alimentos ou bebidas na sala de diálise ou área potencialmente contaminada; Os membros da equipe devem ter suas roupas trocadas sempre que se sujarem e entreos turnos. 10. Enfermagem na Hemodiálise A enfermagem começou a participar ativamente do processo de hemodiálise, como integrante da equipe multiprofissional que assiste aos pacientes renais, a partir dos avanços feitos nessa área, antes exclusivamente médica. Para dar início ao tratamento é necessário o preparo do ambiente, da água para hemodiálise, dos equipamentos e material que será utilizado. Ao receber na unidade de hemodiálise o paciente faz-se uma breve anamnese e exame físico, para adequar a prescrição da diálise às suas condições atuais. Após isso, seguem-se as etapas descritas: Preparo do sistema de hemodiálise: ligar a máquina e realizar checagem de seu funcionamento, valores de condutividade e temperatura, montar o sistema de diálise, preencher câmara interna do dialisador e interna do circuito extracorpóreo com solução salina, checar remoção completa de ar do sistema e/ou resíduos de solução esterilizante com reagente específico; 88 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Preparo do paciente para hemodiálise: orientar o paciente a checar seu nome e registro gravado no material de diálise, verificar sinais vitais e peso seco do paciente, higienizar o braço da fístula (quando for esta a via de acesso vascular), acomodar o paciente de modo confortável à poltrona ou cama; Instalação do paciente: proceder à punção da fístula ou a abertura do cateter, coletar material para exames (se solicitado), anticoagular o paciente (se prescrito), conectar a linha arterial à via arterial do cateter ou fístula e a linha venosa à via venosa, ligar a bomba de sangue; Monitorizar o tratamento hemodialítico; Finalização do tratamento hemodialítico: verificar sinais vitais e pesar o paciente, desligar a bomba de sangue e devolver ao paciente o conteúdo do segmento pré-bomba do equipo arterial, administrar drogas prescritas e coletar exames antes de desconectar os equipos, desconectar os equipos do acesso do paciente encaminhando o circuito para o reprocessamento, retirar as agulhas do paciente (em caso de fístula como acesso vascular) e realizar hemostasia com gaze estéril por cinco minutos, orientar quanto aos cuidados no período interdiálise. Enfermagem no Reuso de Dialisadores O enfermeiro deve atentar para a realização correta do reprocessamento de dialisadores, o reuso, obedecendo ao número estabelecido pelo Ministério da Saúde de reutilização de dialisadores conforme a técnica de reprocessamento empregada (até 12 vezes para reuso manual e até 20 vezes para reuso automático), desde que seja respeitado o mínimo de 80% do seu volume de enchimento (priming). Deve-se ainda efetuar controle do número de reutilização com registro em ficha própria e assinatura do paciente ou responsável. Além disso, devem-se realizar exames laboratoriais periódicos estabelecidos pela Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA (RDC 154). 89 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 1. Exames de rotina: distribuídos em periodicidades diferentes: (a) Mensais: medição do hematócrito, dosagem de hemoglobina, ureia pré e pós-sessão de diálise, potássio, cálcio, fósforo, transaminase glutâmico- pirúvica (TGP), glicemia para pacientes diabéticos e creatinina durante o primeiro ano; (b) Trimestrais: hemograma completo, medição da saturação da transferrina, dosagem de ferritina, ferro sérico, proteínas totais e frações fosfatase alcalina; (c) Semestrais: parato-hormônio, anti-HBs, HBsAg e anti-HCV (para pacientes suscetíveis e com resultado negativo anterior), dosagem de creatinina após o primeiro ano; (d) Anuais: colesterol total e fracionado, triglicérides, dosagem de anticorpos para HIV e do Nível sérico de alumínio, radiografia de tórax. Funções do Enfermeiro O enfermeiro deve estar em constante atualização para possibilitar melhorias na assistência à clientela em hemodiálise. Desenvolver ações no âmbito assistencial, administrativo, educativo e de pesquisa (Quadro 26). Quadro 26 Área de atuação Ações Assistencial Orientar paciente e familiares para o autocuidado e tratamento; Realizar encaminhamento a outros profissionais sempre que houver necessidade; Utilizar o processo de enfermagem em todas as suas etapas na assistência ao paciente em hemodiálise; Prevenir, identificar e tratar complicações que possam ocorrer durante a hemodiálise juntamente com a equipe médica; Realizar vigilância epidemiológica (em conformidade com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar); Estabelecer normas e rotinas para prevenção e controle de infecções na unidade de diálise; Elaborar normas e protocolos da equipe de enfermagem, visando garantir eficácia e qualidade no tratamento; Gerenciar a realização de exames laboratoriais de rotina; Orientar e supervisionar os procedimentos de desinfecção de 90 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores equipamentos e reprocessamento de dialisadores; Participar da monitorização do controle da qualidade da água e das soluções para diálise; Realizar atividades interdisciplinares para a troca de informações; Realizar técnicas e procedimentos não-delegáveis ao pessoal técnico; Participar do controle da qualidade do tratamento dialítico, em conjunto com a equipe multiprofissional. Administrativa Coordenar e comandar a equipe de enfermagem; Elaborar a escala de folga, férias e atividades de pacientes; Realizar reuniões com a equipe de enfermagem sob sua supervisão; Participar do planejamento da unidade; Implementar programas de melhoria da qualidade da assistência; Gerir a necessidade material da unidade; Controlar condições de funcionamento dos equipamentos da unidade; Controlar medicações e entorpecentes; Participar da avaliação de produtos novos em nefrologia; Cumprir as normas para funcionamento dos Serviços de Terapia renal Substitutiva. Educativa Realizar programas educativos para desenvolvimento dos profissionais de enfermagem; Supervisionar a equipe de enfermagem; Avaliar o desempenho da equipe de enfermagem; Participar e estimular a participação em eventos científicos; Desenvolver programas educativos destinados aos pacientes e familiares. Pesquisa Realizar e participar no desenvolvimento de projetos de pesquisa. Funções do Técnico de Enfermagem O técnico de enfermagem é responsável pela execução da prescrição médica e de enfermagem com vistas a dar assistência ao paciente renal em hemodiálise, proporcionando um tratamento individualizado, seguro e eficiente (Quadro 27). O técnico deve oferecer através de sua assistência higiene, conforto na instalação, monitorização e retirada do paciente da máquina onde realiza tratamento hemodialítico, visando uma assistência humanizada, atendendo ao paciente de modo integral. 91 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Quadro 27 Ações do Técnico de Enfermagem Auxiliar na elaboração de escala de tarefas; Auxiliar no controle e no uso racional de roupas, materiais utilizados pela enfermagem e pela equipe multiprofissional de cuidado ao paciente renal; Auxiliar na conservação e no controle do patrimônio da unidade; Operar equipamentos da unidade de diálise com cautela, desde o preparo para diálise, monitorização transdialítica e desinfecção pós-procedimentos; Seguir as normas de biossegurança; Executar ações de assistência de enfermagem ao paciente renal,com exceção àquelas privativas do enfermeiro * Adaptado de BARROS, E. et al. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. Porto Alegre, 2008. Sistematização da Assistência de Enfermagem na Hemodiálise A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é considerada pelo Conselho Federal de Enfermagem como atividade privativa do enfermeiro e de caráter obrigatório. Deve ser abrangente, sendo presente em todas as áreas de atuação do enfermeiro, seja ela pública ou privada. A SAE deve ser baseada em um referencial teórico que permita orientar a coleta de dados sobre o estado de saúde dos pacientes, conduza aos diagnósticos de enfermagem, ajude a estabelecer as prioridades, fundamente as ações de enfermagem e forneça parâmetros avaliativos. A SAE consiste em cinco etapas sequenciais e relacionadas entre si: Histórico de enfermagem: primeira etapa do processo de enfermagem onde é realizado o levantamento de dados do paciente. Caracteriza-se pelo levantamento de dados, subjetivos e objetivos, do paciente, da família e de outros profissionais, através de entrevista em roteiro sistematizado, exame físico e exames laboratoriais ligados à função renal. É uma etapa fundamental para o processo de enfermagem, pois a avaliação dos dados obtidos permitirá a identificação de diagnósticos de enfermagem, bem 92 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores como a escolha das intervenções que serão adotadas a partir das necessidades dos pacientes, além da avaliação dos resultados esperados; Diagnóstico: aparece em três contextos: como processo de raciocínio diagnóstico, como sistemas de classificação e como uma das etapas do processo de enfermagem. Podem ser reais (Tabela 8) ou de risco (Tabela 9); Planejamento: determina as estratégias e definição dos resultados esperados diante das ações de enfermagem prestadas por um período determinado; Implementação: é a execução das estratégias de intervenção de enfermagem definidas no planejamento; Avaliação: também conhecida por evolução, é o registro das modificações do estado geral do paciente diante das intervenções de enfermagem empregadas. Deve-se registrar o resultado da avaliação em prontuário. A utilização de classificações padrão pode mostrar uma elevada eficácia na padronização de resultados e avaliação dos resultados das intervenções empregadas. As classificações mais difundidas são: NANDA (North American Nursing Diagnosis Classification): classificação para os diagnósticos de enfermagem; NIC (Nursing Interventions Classification): classificação para as intervenções de Enfermagem; NOC (Nursing Outcomes Classification): classificação de resultados esperados. Tabela 8 Partes do diagnóstico real Diagnóstico real Definição Característica definidora Fator Relacionado Excesso no volume de líquidos Retenção aumentada de líquidos isotônicos Edema periférico ou facial, dispneia, estertores, distensão da veia jugular. Mecanismo regulador comprometido 93 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Alteração na perfusão tissular renal Estado em que o indivíduo apresenta uma diminuição na nutrição e oxigenação celular. Oligúria ou anúria, hematúria, elevação nas taxas de ureia e creatinina sanguíneas, pressão sanguínea alterada. Redução do fluxo sanguíneo arterial e/ou venoso Tabela 9 Partes do diagnóstico de risco Diagnóstico de Risco Definição Fator Relacionado Risco de infecção Estado em que o indivíduo está em risco aumentado para ser invadido por microrganismos patogênicos Procedimento invasivo (Cateter duplo lúmen, FAV) Risco para tensão de vida ao papel do cuidador É o estado em que o indivíduo está em risco para demonstrar ou sentir dificuldades para realizar as atividades de cuidado requeridas Sistemas de apoio inadequados ou insuficientes. Falta de recursos financeiros e materiais para o cuidado. ------------- FIM DO MÓDULO III -------------