BOAS-PRÁTICAS-EM-NUTRIÇÃO-PARENTERAL-3

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SUMÁRIO 
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 3 
2 A NUTRIÇÃO PARENTERAL ................................................................................... 4 
2.1 Histórico..... ............................................................................................................ 4 
2.2 A equipe multidisciplinar de terapia nutricional ...................................................... 5 
2.3 Suporte nutricional parenteral ................................................................................ 5 
3 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA O SUPORTE NUTRICIONAL 
PARENTERAL ............................................................................................................ 7 
3.1 Indicações ..............................................................................................................7 
3.2 Contraindicações ................................................................................................... 9 
4 PRINCÍPIOS DA NUTRIÇÃO PARENTERAL ........................................................ 11 
4.1 A nutrição parenteral total e a nutrição parenteral parcial ................................... 13 
5 A COMPOSIÇÃO DA DIETA PARENTERAL ......................................................... 14 
5.1 Aminoácidos ........................................................................................................ 16 
5.2 Carboidratos ........................................................................................................ 16 
5.3 Emulsões lipídicas ............................................................................................... 17 
5.4 Vitaminas..............................................................................................................17 
5.5 Eletrólitos.. ........................................................................................................... 18 
5.6 Água......... ........................................................................................................... 18 
6 VIAS DE ACESSO PARA A NUTRIÇÃO PARENTERAL ....................................... 18 
6.1 Acesso venoso periférico ..................................................................................... 20 
6.2 Acesso venoso central ......................................................................................... 21 
6.3 Acesso venoso central de inserção periférica ..................................................... 23 
7 ETAPAS A SEREM CONSIDERADAS ANTES DE INICIAR A NUTRIÇÃO 
PARENTERAL .......................................................................................................... 25 
8 INDICAÇÕES DE USO DAS TERAPIAS NUTRICIONAIS ENTERAL E 
PARENTERAL .......................................................................................................... 26 
8.1 Triagem nutricional .............................................................................................. 27 
 
 
2 
8.2 Avaliação do estado nutricional ........................................................................... 27 
8.3 Avaliação dietética ............................................................................................... 29 
8.4 Exame físico ........................................................................................................ 29 
8.5 Análise bioquímica ............................................................................................... 29 
9 MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL ...................... 30 
9.1 Técnicas de infusão de nutrição parenteral ......................................................... 30 
9.2 Complicações da nutrição parenteral .................................................................. 34 
10 CANHÕES, CALIBRES, CATETERES E BOLSASCOMPARTIMENTAIS ........... 36 
10.1 Classificação de acordo com a quantidade de lúmens ...................................... 37 
10.2 Tipos de cateteres ............................................................................................. 40 
11 CRITÉRIOS DE QUALIDADE APLICADOS À MANIPULAÇÃO DE NUTRIÇÃO 
PARENTERAL .......................................................................................................... 41 
11.1 Estabilidade das formulações de nutrição parenteral ........................................ 43 
12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 45 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1 INTRODUÇÃO 
Prezado aluno! 
 
O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante 
ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um 
aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma 
pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é 
que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a 
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas 
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em 
tempo hábil. 
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa 
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das 
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora 
que lhe convier para isso. 
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser 
seguida e prazos definidos para as atividades. 
 
Bons estudos! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2 A NUTRIÇÃO PARENTERAL 
2.1 Histórico 
Na história da nutrição parenteral (NP), temos os primeiros relatos de seu 
surgimento em 1931, quando foram formuladas as primeiras soluções venosas 
contendo cloreto de sódio, carboidrato e água, para tratamento de doenças como a 
cólera. Em 1937, Robert Elman desenvolveu um estudo experimental em cães, no 
qual ele demonstrou a administração bem-sucedida de nutrição parenteral no 
desenvolvimento e crescimento de beagles, utilizando proteínas sob a forma de 
hidrolisados de caseína suplementados por triptofano, em associação com metionina 
ou cistina. Após os resultados positivos apresentados nesse estudo, ocorreu em 1967 
a primeira indicação clínica de NP por uma via de administração central em humanos, 
no Hospital Pediátrico da Filadélfia (Pensilvânia, EUA). No Brasil, a história da NP 
iniciou em 1969, no Rio de Janeiro, com Geraldo Chini (BECK, 2018). 
A Secretaria de Vigilância Sanitária (BRASIL, 1998) define a nutrição parenteral 
como: 
[...] solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, 
aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais; estéril e apirogênica, 
acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração 
intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, 
ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, 
órgãos ou sistemas. 
 
Ela também regula que os insumos farmacêuticos e correlatos industrialmente 
preparados, adquiridos para o preparo e a manipulação da NP, devem ser 
devidamente registrados no Ministério da Saúde e acompanhados do certificado de 
análise emitido pelo fabricante, e ainda precisam atender às especificações físico-
químicas e microbiológicas exigidas. Além disso, deve haver a presença de uma 
equipe multiprofissional (exigência primária), composta por profissionais médicos, 
farmacêuticos, nutricionistas e enfermeiros, para a promoção de ações direcionadas 
e especializadas ao paciente (BECK, 2018). 
 
 
5 
2.2 A equipe multidisciplinar de terapia nutricional 
Nesse sentindo, o Ministério da Saúde (MS) criou a resolução nº 4.283 que 
exige que todo hospital tenha uma equipe direcionada à adequada terapia nutricional 
de seus pacientes. O trabalho conjunto de especialistas com formações distintas 
permite integrar,harmonizar e complementar os conhecimentos e as habilidades dos 
integrantes da equipe, a fim de cumprir o objetivo proposto: identificar, intervir e 
acompanhar o tratamento dos distúrbios nutricionais. Essa equipe é denominada de 
equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN). 
A equipe multidisciplinar é definida como grupo formal e obrigatoriamente 
constituído de pelo menos um profissional médico, um farmacêutico, um enfermeiro e 
um nutricionista, habilitados e com treinamento específico para a prática da terapia 
nutricional. Ela tem como objetivo identificar pacientes que tenham indicação de 
terapia nutricional, bem como direcionar a escolha da melhor via de terapia – seja por 
via oral, enteral ou parenteral. Também são atribuições da equipe: definir metas 
técnico-administrativas; realizar triagem e vigilância nutricional; avaliar o estado 
nutricional; assegurar condições ótimas de indicação, prescrição, preparação, 
armazenamento, transporte, administração e controle da terapia; educar e capacitar a 
equipe; criar protocolos; analisar o custo e o benefício; traçar metas operacionais da 
EMTN (BECK, 2018). 
As vantagens da EMTN estão descritas em estudos que, desde a década de 
1980, mostraram vantagens e melhores resultados relacionados à aplicação da TN, 
quando realizada por EMTN. Essas vantagens estão relacionadas à normatização das 
condutas, ao surgimento de protocolos, à redução das complicações mecânicas, 
metabólicas, gastrointestinais, infecciosas e à melhor adequação nutricional. Segundo 
alguns estudos, a presença de equipe multidisciplinar aumentou a frequência de 
avaliação nutricional e proporcionou oferta mais adequada de nutrientes, indicação 
mais apropriada de nutrição parenteral, e diminuição de custos e tempo de internação. 
2.3 Suporte nutricional parenteral 
O suporte nutricional tem como objetivo fornecer as quantidades necessárias 
de energia e proteína, em conjunto com uma quantidade adequada de água, minerais, 
 
 
6 
vitaminas e minerais traços, de acordo com as diretrizes para exigências nutricionais. 
Existem três vias utilizadas para a administração de suporte nutricional: suporte 
nutricional oral, nutrição via sonda enteral e nutrição parenteral. 
No suporte nutricional oral, ocorre a modificação dos alimentos e líquidos, com 
maior aporte de alimentos com proteínas, carboidratos e/ou gorduras, minerais, 
vitaminas e/ou suplementos orais. 
A nutrição via sonda enteral de alimentação é aquela em que o fornecimento 
de calorias, proteína, eletrólitos, vitaminas, minerais, elementos traços e líquidos 
ocorre por meio da via intestinal, com utilização de formulação artesanal ou 
industrializada. 
Já na nutrição parenteral (NP), o fornecimento de calorias, aminoácidos, 
eletrólitos, vitaminas, minerais, elementos traços e líquidos ocorre por via intravenosa. 
A avaliação inicial ocorre com a triagem nutricional, na qual se diagnostica o 
estado nutricional do paciente, identificando situações de desnutrição e o nível de 
estresse fisiológico. Após a avaliação do paciente (e se constatada a necessidade do 
suporte nutricional), ocorre a determinação da via de administração. Assim, iniciam-
se as avaliações de funcionalidade e segurança do trato gastrointestinal (TGI). 
Resumidamente, o planejamento e a execução do suporte nutricional ocorrem 
seguindo as seguintes etapas (BECK, 2018): 
1. Avaliação do estado nutricional: avaliação clínica de sinais de desnutrição, 
da doença base, da ingestão alimentar e de atividades planejadas (cirurgias, tempo 
de internação hospitalar, prognóstico do paciente). 
2. Diagnóstica nutricional e estimativa das necessidades nutricionais. 
3. Seleção da via de administração do suporte nutricional. 
4. Monitoração da ingestão ou quantidades infundidas. 
5. Modificação do volume e/ou da rota de administração (se necessário). 
6. Monitoração dos efeitos e das complicações da terapêutica aplicada. 
 
 
7 
3 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA O SUPORTE NUTRICIONAL 
PARENTERAL 
3.1 Indicações 
Definimos que a NP é a infusão intravenosa de nutrientes diretamente na 
circulação sistêmica, contornando o trato gastrointestinal (TGI). Como regra 
estabelecida, o suporte nutricional deve priorizar as vias fisiológicas em suas 
indicações; logo, o suporte nutricional oral e o enteral devem ser priorizados, quando 
existir possibilidade segura para a sua administração. Entretanto, em situações 
clínicas em que é inviável a utilização do TGI para suprir as necessidades nutricionais 
do paciente, a via intravenosa deve ser avaliada como alternativa para garantir o 
suporte nutricional (BECK, 2018). 
O suporte nutricional parenteral estará indicado em situações clínicas nas 
quais, após a avaliação clínica e nutricional, identifique-se a necessidade de nutrição 
por via alternativa, sem utilizar o TGI. Além disso, essa forma de suporte nutricional 
deve ser priorizada em condições clínicas nas quais se identifique a impossibilidade 
de oferta nutricional utilizando o TGI por mais de sete dias, ou em situações em que 
o TGI precise ser poupado, com finalidade terapêutica. 
Algumas indicações clínicas específicas para a utilização de suporte nutricional 
parenteral são apresentadas a seguir (BECK, 2018): 
 Vômito intratável: ocorre em situações de pancreatite aguda, 
hiperemese gravídica, quimioterapia, entre outros. 
 Diarreia grave: doenças inflamatórias intestinais, síndrome de má 
absorção, síndrome do intestino curto. 
 Mucosite/esofagite: quimioterapia, doença enxerto versus hospedeiro. 
 Obstrução no TGI: neoplasias, aderências, malformação do TGI. 
 Repouso intestinal: fístulas enteroentéricas, enterocutâneas. 
 Pré-operatório: em caso de desnutrição grave, em que a cirurgia não 
pode ser adiada. 
 Alterações de íleo: grandes cirurgias abdominais, trauma grave, 
isquemia mesentérica, pacientes sem condições para jejunostomia. 
 
 
 
8 
A indicação de uso de suporte nutricional parenteral deve ser pautada em 
análise clínica individual do paciente, avaliando os riscos e benefícios que esse 
suporte poderá gerar no quadro clínico atual e futuro. 
 
 
 
A NP apresenta como vantagens (WAITZBERG, 2006): 
 fácil fornecimento; 
 sequência no fornecimento; 
 dispensa de função intestinal; 
 manutenção de peso e gordura corporal; 
 restabelecimento do pool de vitaminas e minerais. 
 
A NP é indicada, basicamente, em casos de impossibilidade de utilização do 
trato gastrintestinal para nutrir um indivíduo, ou de incapacidade de atingir as 
necessidades nutricionais pela via digestiva. Isso pode estar associado a algum 
distúrbio disabsortivo, acarretando grandes perdas de água, eletrólitos e nutrientes 
(TOLEDO; CASTRO, 2015). No quadro a seguir, você pode ver as principais 
indicações de NP. 
 
 
 
9 
 
 
3.2 Contraindicações 
A primeira contraindicação para a utilização do suporte nutricional parenteral 
se dá pela viabilidade do uso do TGI como via de alimentação. Nessas situações, o 
TGI deve ser elegível como a via de suporte nutricional, promovendo uma oferta 
nutricional de forma mais fisiológica e segura. Outra contraindicação absoluta para o 
uso de suporte nutricional é a instabilidade hemodinâmica. Situações de hipovolemia, 
 
 
10 
choque cardiogênico ou séptico, edema pulmonar, anúria sem diálise, distúrbios 
metabólicos e eletrolíticos profundos não garantem a segurança clínica necessária 
para se estabelecer qualquer tipo de suporte nutricional. Essas situações devem ser 
estabilizadas previamente, para que se possa iniciar o suporte nutricional (BECK, 
2018). 
Também há situações de contraindicação relativas ao uso de nutrição via 
parenteral, em que a equipe multidisciplinar deve avaliar a viabilidade e necessidade 
do início da terapêutica. Situações de jejuns inferiores a cinco dias, em pacientes que 
não apresentam desnutrição severa, devemser discutidas pela equipe, a fim de 
determinar as previsões para o início do suporte nutricional, avaliando o quadro e os 
prognósticos esperados. Pacientes com prognósticos que não necessitem de suporte 
nutricional agressivo podem ter contraindicação para o uso de nutrição parenteral. 
Além disso, é questionável o uso de nutrição parenteral em pacientes terminais, que 
não possuam perspectivas terapêuticas. Entretanto, essas são contraindicações 
relativas; portanto, necessitam de definição pautada na avaliação global do paciente 
e dos benefícios que o suporte nutricional poderia agregar ao tratamento e ao 
prognóstico clínico (BECK, 2018). 
Segue uma lista de casos em que a NP é contraindicada (WAITZBERG, 2006): 
 pacientes hemodinamicamente instáveis; 
 hipovolemia; 
 choque cardiogênico ou séptico; 
 edema agudo de pulmão; 
 anúria sem diálise; 
 graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos; 
 distrofia intestinal; 
 hiperglicemia; 
 imunossupressão; 
 desequilíbrio em aminoácidos e lipídeos; 
 trombose venosa; 
 síndrome da realimentação. 
 
 
11 
4 PRINCÍPIOS DA NUTRIÇÃO PARENTERAL 
Durante a internação hospitalar, muitos pacientes necessitam de uma 
alimentação artificial quando não podem ingerir alimentos através da via oral ou 
quando esta não atende às necessidades nutricionais diárias. Várias condições 
clínicas podem levar o paciente a precisar da nutrição parenteral (NP), como 
desnutrição, prematuridade e baixo peso, obstrução intestinal, alguns estágios de 
colite ulcerativa, entre outras. A NP é administrada por via intravenosa e é composta 
por carboidratos, aminoácidos (AA), lipídios, vitaminas e minerais, podendo ser 
comprada pronta ou manipulada na farmácia hospitalar pelo farmacêutico. Por ser 
uma solução estéril e apirogênica, os processos de manipulação, armazenamento, 
transporte e administração passam por rigorosos critérios de qualidade (MACHADO, 
2010). 
Neste capítulo, você vai conhecer os principais conceitos aplicados à NP, bem 
como os tipos de formulações, os critérios que devem ser seguidos na garantia da 
qualidade das formulações preparadas e a atuação do farmacêutico hospitalar no 
contexto da equipe multidisciplinar de terapia nutricional aplicada especialmente à NP. 
 
 
Fonte: encrypted-tbn0.gstatic.com 
 
 
12 
A desnutrição tem um considerável impacto na evolução clínica dos pacientes 
e piorar o prognóstico e resultar em maior tempo de internação. Na tentativa de 
reverter esse processo nocivo, às vezes é preciso optar pela nutrição parenteral. O 
primeiro estudo registrado com uma administração bem-sucedida de alimentação 
parenteral utilizando AA cristalinos é da década de 1960 e foi desenvolvido por Dudrick 
e colaboradores. Desde então, houve grandes avanços na aplicação desse tipo de 
alimentação (MACHADO, 2010). 
A nutrição parenteral é uma forma de alimentação artificial que pode 
complementar ou substituir totalmente uma alimentação oral. Ela é administrada 
diretamente na circulação sistêmica, ultrapassando o trato gastrointestinal, em 
pacientes que não podem fazer uso da alimentação oral, quando a absorção dos 
nutrientes ocorre de forma incompleta ou quando o paciente está desnutrido ou pode 
evoluir para um quadro de desnutrição. 
A Portaria MS/SNVS nº 272/98 regulamenta a NP e a define como: 
[...] solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, 
aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, 
acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração 
intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, 
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, 
órgãos ou sistemas. (BRASIL, 1998, documento on-line). 
De acordo com Gastaldi et al. (2009), a NP é indicada nas seguintes situações: 
 pré-operatórias, onde os pacientes apresentam um quadro de 
desnutrição com doenças obstrutivas no trato gastrointestinal alto; 
 com complicações pós-operatórias, como fístulas intestinais e íleo 
prolongado; 
 pós-traumáticas, como lesões múltiplas, queimaduras graves e infecção; 
 com moléstias inflamatórias intestinais, como na colite ulcerativa e 
doença de Crohn; 
 com desordens gastrointestinais, como vômitos crônicos e doença 
intestinal infecciosa; 
 pediátricas, como no caso de prematuros de baixo peso, de má 
formação congênita do trato gastrointestinal, de diarreia crônica intensa, 
entre outros. 
 
 
13 
4.1 A nutrição parenteral total e a nutrição parenteral parcial 
A NP pode ser classificada em dois tipos: a nutrição parenteral total (NPT) e a 
nutrição parenteral parcial. A NPT fornece todas as necessidades nutricionais diárias 
e essenciais para o paciente, tais como carboidratos, gorduras, AA, eletrólitos, 
minerais, oligoelementos e vitaminas, podendo ser administrada por acesso venoso 
central como uma solução hiperosmolar. 
A NP parcial fornece somente um percentual das necessidades nutricionais 
diárias, suplementando a alimentação oral. Muitos pacientes hospitalizados recebem 
glicose ou soluções de aminoácidos por esse método. 
A NP pode ser comprada pronta para o uso, com nutrientes em quantidades 
padronizadas, ou pode ser manipulada para que a fórmula atenda melhor às 
necessidades individuais do paciente. Uma NPT para um indivíduo adulto pode ser 
exemplificada pela formulação indicada no Quadro 1. 
 
 
 
Já a composição da solução de NP pode ser classificada como: 
 sistema glicídico, binário ou “2 em 1” — a NP é composta por duas 
soluções de grande volume (solução de AA e solução de glicose); 
 
 
14 
 sistema lipídico, ternário ou “3 em 1” — a NP é composta por três 
soluções de grande volume (solução de AA, solução de glicose e 
solução de lipídios). 
 
Na NP, o nitrogênio é fornecido através de uma mistura de AA colocados na 
solução. De acordo com o fabricante, as soluções de AA podem variar em 
concentração (7 a 15%) e em variedade (13 a 20 AA diferentes), combinando AA 
essenciais e não essenciais. Há soluções de AA específicas para pacientes 
nefropatas, hepatopatas, entre outros. 
Quanto às fontes calóricas, podem ser empregados na NP soluções de glicose 
e emulsões lipídicas. As soluções de glicose possuem a vantagem de serem 
facilmente encontradas e possuírem baixo custo, além de ser uma fonte pronta para 
uso, sem necessidade de metabolização prévia. Porém, elas contribuem, de forma 
significativa, para a elevação da osmolaridade da solução. As emulsões lipídicas, por 
sua vez, funcionam como fonte calórica e resultam em menor osmolaridade e menor 
volume. Elas podem ser adquiridas em concentrações de 10 a 20%. Às emulsões 
lipídicas, podem ser adicionados triglicérides de cadeia longa (TCL) e triglicérides de 
cadeia média (TCM), evitando a carência de ácidos graxos essenciais. 
Os eletrólitos, as vitaminas e os oligoelementos na NP devem estar em 
quantidades que atendam às necessidades diárias para boa manutenção dos 
processos fisiológicos intracelulares e extracelulares do indivíduo. Existem tabelas 
que descrevem os valores recomendados desses elementos para cada faixa etária e 
patologia associada, como as da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e 
Enteral (ASPEN, do inglês American Society Parenteral and Enteral Nutrition), que 
devem ser consultadas antes da manipulação das formulações. 
5 A COMPOSIÇÃO DA DIETA PARENTERAL 
A composição da nutrição via parenteral contém diferentes componentes, 
incluindo água, macronutrientes (carboidratos, lipídeos, aminoácidos), eletrólitos, 
micronutrientes (elementos traços e vitaminas) e outros aditivos (como glutamina, 
insulina, heparina). Eles podem ser administrados usando recipientes separados ou a 
 
 
15 
partir de um sistema de bolsa “pronta para uso”, preparado na farmácia do hospital ou 
pela indústria. 
A evolução na tecnologia aplicada ao suporte nutricional proporcionadiferentes 
opções para a oferta do suporte nutricional. As soluções da nutrição parenteral de 
bolsa “pronta para uso” são frequentemente administradas a partir de um sistema de 
bolsa fechado, evitando exposição e contaminação. De forma geral, as dietas 
elaboradas seguem duas linhas: 
Soluções preparadas localmente, preparadas à mão ou com um dispositivo de 
manipulação automatizado. 
Dietas parenterais fabricadas, comercializadas e fornecidas em bolsas de 
multicâmaras. Há atualmente dois tipos bolsas de multicâmaras comercializadas pela 
indústria farmacêutica: as bolsas de câmara dupla e as de câmara tripla. Nas bolsas 
de câmara dupla, existe um compartimento contendo uma solução de aminoácidos e 
outro contendo glicose (com ou sem eletrólitos). O componente lipídico – se utilizado 
– deve ser administrado a partir de uma bolsa separada. Já as bolsas de câmara tripla 
contêm todos os macronutrientes (com ou sem eletrólitos) divididos em três 
compartimentos separados. Se forem necessários elementos traços e vitaminas, eles 
podem ser injetados nas bolsas de duas ou três câmaras, ou infundidos por uma via 
separada. 
A composição da dieta é influenciada por diversos fatores, que devem ser 
avaliados ao se escolher a formulação mais apropriada para atender às diversas 
necessidades nutricionais dos pacientes dependentes desse suporte. Assim, são 
avaliados: 
 A demanda de energia (glicose) e proteína (nitrogênio) exigida pelo 
paciente, de acordo com o seu diagnóstico, estado clínico e prognóstico. 
O suporte proteico vai variar de forma individual, uma vez que diferentes 
pacientes possuem necessidades de nitrogênio igualmente diferentes, 
conforme os níveis de estresse metabólico. Dessa forma, a avaliação 
clínica do estado geral do paciente vai determinar a necessidade da 
demanda de nitrogênio, podendo ser normal, moderada e alta. 
 As exigências nutricionais adicionais do paciente, fornecidas pelas 
emulsões lipídicas. Estas também são responsáveis por atender às 
 
 
16 
exigências nutricionais de ácidos graxos e necessidades estruturais de 
membrana. 
 O volume da bolsa e as necessidades de fluidos. A influência dessa 
questão afeta principalmente os pacientes em estado crítico que utilizam 
o suporte nutricional parenteral, levando em consideração que esses 
pacientes necessitam de um controle de volume ofertado, para o manejo 
de complicações como edema periférico, edema pulmonar, insuficiência 
cardíaca, entre outros. Além disso, o paciente crítico muitas vezes 
precisa utilizar drogas infundidas via intravenosa; logo, o ajuste do 
volume total ofertado ao paciente é uma necessidade. 
 A osmolaridade da solução infundida. De acordo com as diretrizes da 
ESPEN, a baixa osmolaridade de infusões administradas 
perifericamente pode ajudar a prevenir tromboflebite venosa periférica. 
Essas diretrizes recomendam que a osmolaridade da solução infundida 
não deve exceder 850 mOsm/l, quando administrada por uma veia 
periférica. 
5.1 Aminoácidos 
As soluções de aminoácidos disponíveis para formulação de nutrição parenteral 
contêm produtos de aminoácidos mistos, fornecendo todos os nove aminoácidos 
essenciais (histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, 
triptofano e valina), em quantidades variáveis entre 38 e 57% dos aminoácidos totais, 
e uma composição variável de aminoácidos não essenciais (por exemplo, alanina, 
arginina, glicina, prolina, serina e tirosina. Essas soluções são fornecidas em 
diferentes concentrações de aminoácidos, com ou sem eletrólitos. 
5.2 Carboidratos 
A fonte de carboidrato mais utilizada na composição de nutrição parenteral é a 
dextrose. As soluções de dextrose estão disponíveis em uma gama de concentrações 
e geralmente contribuem com a maior parte da osmolaridade da solução de NP. São 
 
 
17 
comercializadas em concentrações de 5, 10, 25, 50 e 70%. A necessidade mínima de 
glicose varia de 100 a 150 g/dia, tendo 3,4 kcal/g. 
5.3 Emulsões lipídicas 
Existem variações entre os tipos de percentual de gordura nas soluções de 
nutrição parenteral. A utilização do óleo de soja já representou a fonte mais comum 
das formulações; entretanto, observou-se que as emulsões de soja têm possíveis 
associações com o aumento do risco de peroxidação lipídica, redução das defesas 
antioxidantes, efeito supressor de células imunes, complicações hepatobiliares e 
aumento dos níveis de fitoesterois. 
Atualmente, as formulações lipídicas comercializadas incluem emulsões 
lipídicas compotas de: 
 formulações à base de óleo de soja, geralmente referidas como 
triglicerídeos de cadeia longa (LCT); 
 misturas “farmacêuticas” (geralmente 50:50) de LCT do óleo de soja e 
de triglicerídeos de cadeia média do óleo de coco (MCT); 
 misturas “farmacêuticas” de triglicerídeos com uma molécula de glicerol, 
tendo uma distribuição de ácidos graxos com cadeias de comprimentos 
diferentes; 
 misturas de óleo de oliva e óleo de soja (80:20); 
 misturas de lipídeos incluindo óleo de peixe (por exemplo, misturas de 
óleo de soja, MCT, óleo de oliva e óleo de peixe); 
 óleo de peixe isolado, para ser usado como um suplemento, em 
combinação com outras emulsões. 
5.4 Vitaminas 
A utilização de vitaminas e elementos traços é avaliada. Eles podem ser 
injetados nas bolsas de duas ou três câmaras ou infundidos por uma linha separada. 
 Casos agudos e processos infecciosos podem necessitar de maiores 
quantidades. 
 
 
18 
 Deve-se observar a interação entre o uso concomitante de vitaminas e 
medicações específicas. 
 Multivitamínicos comerciais específicos para NP em geral apresentam 
níveis suficientes para manter concentrações normais de vitaminas, mas 
não para corrigir deficiências preexistentes. 
5.5 Eletrólitos 
A análise do estresse metabólico inclui a avaliação diária dos eletrólitos. O 
quadro clínico do paciente é diretamente influenciado pelas concentrações de 
eletrólitos, que apontam ajustes necessários ao equilíbrio osmótico e à manutenção 
das funções celulares. A administração de eletrólitos deve ocorrer com base na 
evolução diária e no balanço hídrico do paciente. 
5.6 Água 
As necessidades hídricas devem ser supridas pela nutrição parenteral. No 
estado crítico, muitas vezes ocorre a necessidade de restrição de fluídos, uma vez 
que, na via periférica, são administradas diversas drogas infundidas em soluções. 
Nesse sentido, é preciso que a oferta hídrica seja programada de forma global, 
considerando todos os fluídos administrados. Além disso, muitas vezes ocorrem 
quadros de retenção hídrica, decorrentes do contexto clínico do paciente. Nessas 
situações, é preciso observar o balanço hídrico do paciente, programando medidas 
de correção para o balanço hídrico positivo. 
6 VIAS DE ACESSO PARA A NUTRIÇÃO PARENTERAL 
As vias de acesso utilizadas para a alimentação parenteral são a periférica 
(NPP) e a central (NPC). A primeira é usualmente indicada para períodos curtos 
(de sete a 10 dias), porque, em geral, não atinge as necessidades nutricionais 
do paciente, nela podem ser somente oferecidas soluções hipo-osmolares, hipocon-
centradas e as gorduras, costumando alcançar o valor energético em torno de 1.000 
a 1.500 kcals por dia, devendo sua osmolalidade ser inferior a 900mOsm/L, no 
 
 
19 
intuito de evitar flebite. Já a segunda é aconselhada para uso superior a sete ou 10 
dias, podendo ser administrada uma infusão de soluções hipertônicas de glicose e 
proteínas, vitaminas, entre outros. Nesta, geralmente, a osmolalidade é acima de 
1.000 mOsm/L. A NP pode ser classificada, ainda, como total (NPT) ou parcial, 
dependendo das necessidades do paciente e/ou da disponibilidade das soluções 
(COSTA; SILVA, 2014). 
Estipulada a via de acesso, a solução pode ser instalada, respeitando sempre 
as condições estabelecidas quantoao volume e às calorias, situação esta controlada 
através da velocidade do gotejamento. 
As questões de administração de NPT são definidas após a meta da taxa de 
infusão ter sido estabelecida pelos cálculos da dieta. Diante disso, tem-se que a 
infusão pode ser contínua ou cíclica. 
No âmbito das infusões contínuas, as soluções parenterais são geralmente 
iniciadas abaixo da meta da taxa de infusão por meio de uma bomba volumétrica e, 
então, aumentadas em incrementos durante os primeiros sete dias até alcançarem a 
taxa de infusão. Alguns médicos iniciam a nutrição parenteral baseando-se na 
quantidade de dextrose, com prescrição de 100 a 200g/dia e avançando durante um 
período de dois a três dias, para um objetivo final. Com as altas concentrações de 
dextrose, a interrupção abrupta da NPT deve ser evitada, particularmente, se a 
tolerância à glicose do paciente for anormal. Se for preciso interromper a NPT, é 
prudente diminuir aos poucos a taxa de infusão em um paciente instável para prevenir 
a hiperglicemia de rebote, no entanto as últimas diretrizes recomendam iniciar esse 
suporte com 80% das recomendações, incluindo todos os nutrientes da solução. 
 A nutrição parenteral total cíclica se faz necessária ao se prescrever uma taxa 
de infusão maior ou uma solução mais concentrada, no entanto seu uso é inviável 
caso o cliente apresente intolerância à glicose ou a líquidos. No intuito de otimizar a 
qualidade de vida do mesmo, esse tipo de nutrição é administrado por períodos de 8 
à 12h, na maioria das vezes à noite, com a finalidade de permitir um período livre de 
12 à 16h no dia (COSTA; SILVA, 2014). 
As necessidades clínicas diagnosticadas no paciente nortearão qual o melhor 
local de acesso para uma terapia nutricional parenteral. Tais vias de administração 
são dividas em: 
 
 
20 
6.1 Acesso venoso periférico 
É utilizado como meio para complementar a ingesta oral quando não é indicado 
o repouso intestinal total e não é recomendada a nutrição enteral. A Nutrição 
Parenteral Periférica (NPP) é administrada através de uma veia periférica. As fórmulas 
de NPP não são complexas em relação às utilizadas na nutrição parenteral total. No 
que diz respeito às concentrações de glicose, faz-se necessário enfatizar que 
normalmente as de mais de 10% não são administradas através de veias periféricas, 
pois irritam a camada íntima das pequenas veias, provocando a flebite química. Os 
lipídios frequentemente são administrados de maneira simultânea para tamponar a 
NPP e para proteger a veia periférica contra irritação. A duração habitual da terapia 
usando a NPP é de cinco a sete dias (COSTA; SILVA, 2014). 
 
 
Fonte: Material empírico Google imagens, João Pessoa, 2012. 
Vantagens: 
 maior segurança e facilidade; 
 mantém o sistema digestório em funcionamento; 
 não requer treinamento avançado da equipe; 
 boa relação benefício /risco (curto prazo); 
 menor custo. 
 
 
21 
Desvantagens: 
 incidência aumentada de tromboflebite; 
 limitação pelo pH e pela osmolaridade das soluções; 
 a troca do local de inserção é recomendada a cada 72 horas. 
6.2 Acesso venoso central 
As vias mais usadas na administração parenteral em acesso venoso central 
são a veia subclávia ou a veia jugular interna, por serem de grande calibre, são 
capazes de diluir a solução causando menor incomodo e sensibilidade à camada 
interna da veia. 
Em consonância com os Guidelines internacionais de terapia nutricional 
parenteral em adultos, a escolha do melhor local para inserção central é a punção 
subclávia, estando associada a uma menor frequência de infecções quando 
relacionada aos cateteres de inserção em jugular (COSTA; SILVA, 2014). 
 
Inserção em veia jugular interna 
 
 
Fonte: Material empírico Google imagens, João Pessoa, 2012 
 
 
 
22 
Inserção em veia subclávia 
 
Fonte: Material empírico Google imagens, João Pessoa, 2012 
Vantagens: 
 a saída local do cateter com túnel pode ser colocada mais rapidamente 
e de forma mais visível, disponível para o paciente, facilitando, assim, a 
necessária autogestão da nutrição parentérica e devidos cuidados; 
 infusão não é limitada pelo pH nem pela osmolaridade da solução; 
 diminui o risco de tromboflebite; 
 maior durabilidade; 
 tratamentos a longo prazo. 
 
Desvantagens: 
 requer maior treinamento da equipe; 
 maior risco de complicações graves (infecciosas e mecânicas); 
 maior custo; 
 requer confirmação radiológica. 
 
Contraindicações relativas à punção venosa central: 
 em pacientes com trombose da veia cava superior, o risco de 
complicações mecânicas e outras tromboses é cerca de 10 vezes a taxa 
de acesso subclávia; 
 estados de hipocoagulabilidade; 
 
 
23 
 enfisema pulmonar acentuado; 
 deformidade torácica; 
 cirurgia ou irradiação prévia da região cervical; 
 assistência ventilatória com pressão positiva; 
 prematuros e mesmo crianças até um ano de idade; 
 choque hipovolêmico grave. 
6.3 Acesso venoso central de inserção periférica 
Nos casos de escolha de tratamento em curto prazo, principalmente para 
pacientes internados, um cateter venoso de inserção periférica (PICC) pode ser o mais 
recomendado. Porém, existem algumas limitações como: difícil inserção, já que 
muitos pacientes com necessidade de terapia parenteral tendem a apresentar veias 
periféricas danificadas e; aumento da irritabilidade da veia, em casos de pacientes 
que realizaram secção intestinal, tornando necessário infundir um elevado volume 
nutricional parenteral de alta osmolalidade (COSTA; SILVA, 2014). Quando 
comparados, alguns pacientes internados em PICC relataram menores taxas de 
infecções e custo definitivamente menor em relação às demais vias de acesso. 
O PICC é uma opção bastante interessante por conseguir, por via periférica, 
atingir a circulação venosa central e fornecer, ao paciente, quantidades adequadas de 
nutrientes. Quando a intenção é não manter o paciente em hospital e ele precisa 
receber a nutrição parenteral ainda por um período curto, para depois ser reavaliado, 
esse tipo de dispositivo é uma excelente opção, desde que os cuidados sejam 
observados. Sua maior desvantagem ainda está relacionada ao custo. 
O cateter normalmente é colocado em uma das veias de grande calibre 
antecubitais e enroscado na veia cava superior por cima do átrio direito. 
 
 
 
24 
 
Fonte: Bard acess system 
Em acordo com a portaria que norteia a administração da Nutrição Parenteral, 
considera-se que é de responsabilidade do profissional enfermeiro: administrar o 
acesso venoso periférico e o acesso central de inserção periférica, assim como tomar 
parte da seleção do acesso central, em consonância com o médico responsável pelo 
atendimento ao paciente e os demais profissionais de saúde. O conhecimento, a 
competência, a habilidade e a segurança da equipe refletem e contribuem para 
minimizar os riscos à saúde física e emocional, proporcionando melhor qualidade de 
vida ao cliente. 
Durante a escolha de inserção, deve-se considerar o número de infusões 
semanais a serem realizadas, o tempo da terapia (temporária ou permanente) de 
acordo com o diagnóstico da doença de base (benigna ou não), assim como com 
qualquer história prévia em relação à obtenção de acesso venoso central e os 
conhecimentos disponíveis. Não menos importante, deve-se considerar a qualidade 
de vida, a idade e, consequentemente, as atividades diárias do paciente, do mesmo 
modo que seus desejos em relação ao tipo de cateter (COSTA; SILVA, 2014). 
 
 
25 
7 ETAPAS A SEREM CONSIDERADAS ANTES DE INICIAR A NUTRIÇÃO 
PARENTERAL 
Um extenso exame do paciente é necessário para decidir sobre as possíveis 
indicações e contraindicações para a NP e para calcular de forma adequada as 
necessidades de nutrientes (Figura 2.2). Deve-se considerar terapias e doenças pré-
existentes subjacentes,a condição do trato gastrointestinal, possibilidades para 
ingestão de alimentos por via oral e/ou enteral, o acesso venoso, estado nutricional e 
valores laboratoriais. 
 
 
Fonte: https://www.fresenius-kabi.com 
As indicações podem incluir: vômitos intratáveis, íleo, diarreia refratária, 
isquemia gastrointestinal, intestino curto, etc. 
 
 
26 
As contraindicações podem incluir: choque, acidose, falência de órgãos 
descompensada, desequilíbrio hidroeletrolítico grave. 
8 INDICAÇÕES DE USO DAS TERAPIAS NUTRICIONAIS ENTERAL E 
PARENTERAL 
O aumento da morbimortalidade está associado à desnutrição em pacientes 
internados. A desnutrição resulta em perda de massa corporal magra e, 
subsequentemente, perda de estrutura ou função respiratória, cardíaca, renal, imune 
e contratilidade muscular. A falta de cicatrização de feridas é uma das consequências 
conhecidas da desnutrição. Portanto, a partir de uma terapia nutricional adequada, o 
prognóstico pode ser melhorado, evitando ou corrigindo as deficiências de macro e 
micronutrientes. As metas nutricionais pediátricas gerais podem ser resumidas como 
se segue (SANT ANNA, 2020): 
1. Para evitar limitações na taxa de crescimento e na perda de peso. Na 
presença de uma doença, o crescimento pôndero/estatural é geralmente afetado. 
Uma intervenção nutricional adequada permite a recuperação do crescimento. 
2. Para manter um balanço nitrogenado positivo, necessário para o 
crescimento, o reparo de tecidos e posterior funcionamento de múltiplos órgãos. As 
crianças possuem maior risco de perda de proteína do que os adultos, devido a uma 
taxa metabólica basal proporcionalmente mais alta. Elas podem perder até 1/3 de sua 
massa corporal magra em 3 a 5 dias após o esgotamento dos estoques calóricos. A 
desnutrição pode levar a fraqueza muscular progressiva, função respiratória alterada, 
resposta imune prejudicada e outros perigos de debilitação, incluindo deficiências 
celulares e mitocondriais. 
3. Para reduzir a morbidade de curto e longo prazo, como, por exemplo, 
episódios infecciosos de várias origens, tais como respiratórios e relacionados com 
cateteres ou complicações pós-operatórias. 
4. Para evitar a deficiência de nutrientes a longo prazo. 
5. Para reduzir os custos para o paciente e para o sistema de saúde. Com o 
advento da terapia nutricional domiciliar e a redução das taxas de complicações, os 
pacientes tendem a ter internações mais breves. A escolha da intervenção nutricional 
tem um profundo impacto nos custos hospitalares. 
 
 
27 
6. Para melhorar a qualidade de vida. Embora difícil de avaliar e quantificar, a 
qualidade de vida parece ser melhorada, principalmente durante a terapia nutricional. 
8.1 Triagem nutricional 
A triagem nutricional é o primeiro passo no processo de decisão da indicação 
da terapia nutricional de um paciente. Ela identifica as crianças admitidas na 
internação que requerem uma avaliação nutricional e quem está em risco nutricional. 
Para isso, os parâmetros a serem avaliados devem ser simples, eficientes e capazes 
de ser implementados pelo nutricionista ou pela equipe de enfermagem. 
De acordo com Cordelini (2014), a triagem nutricional pediátrica tem como 
objetivo estimar a existência de risco nutricional nos pacientes e definir a 
complexidade do atendimento, visando à diminuição dos agravos de sua condição 
clínica por meio de uma intervenção precoce. Portanto, é importante que o processo 
de triagem em crianças seja realizado até 48 horas após a internação, visto que elas 
se encontram em uma fase acelerada de crescimento e desenvolvimento, de modo 
que necessitam de maior quantidade de energia e nutrientes e exibem sinais de 
desnutrição mais rapidamente que os adultos. 
Os parâmetros de triagem exclusivos para pacientes pediátricos incluem: 
avaliação do estado nutricional, histórico médico, avaliação dietética, exame físico e 
avaliação bioquímica, descritos a seguir. 
8.2 Avaliação do estado nutricional 
Para realizar a avaliação do estado nutricional, devem ser consideradas as 
informações sobre o peso e o comprimento/estatura obtidas pelo profissional de 
enfermagem no momento da admissão no setor de internação ou pronto socorro. 
Quando necessário, deve-se complementar essas informações com a tomada de 
outras medidas indicadas para a avaliação nutricional na população pediátrica 
hospitalizada, como (CORDELINI, 2014): 
 Peso habitual: informado pelo cuidador ou acompanhante, quando não 
é possível a tomada direta da medida. 
 
 
28 
 Peso ideal: valor correspondente à mediana ou percentil 50 do padrão 
de referência segundo o sexo e a idade. 
 Peso estimado: valor correspondente ao percentil 3 do padrão de 
referência segundo o sexo e a idade, adotado como alternativa para o 
cálculo inicial das necessidades energéticas em casos de subnutrição 
grave (nível crítico inferior ao percentil 3 do padrão de referência). 
 Dobra cutânea tricipital (DCT): realizada pelo profissional de nutrição ou 
pela equipe médica com o uso de fita métrica inextensível e de 
adipômetro. 
 Circunferência muscular do braço (CMB): realizada pelo profissional de 
nutrição ou pela equipe médica com o uso de fita métrica inextensível. 
 Perímetro cefálico (PC): realizado pelo profissional de nutrição ou pela 
equipe médica com o uso de fita métrica inextensível. 
 
Após a coleta das medidas antropométricas, são realizados os cálculos para o 
diagnóstico do estado nutricional do paciente. Para isso, são utilizados os valores 
esperados em uma população sadia. Alguns exemplos são (CORDELINI, 2014): 
 Peso × idade: avaliação em crianças com idade inferior a 2 anos. 
 Comprimento ou estatura × idade: crianças a partir dos 2 anos de 
idade completos. 
 Peso × comprimento ou estatura: crianças a partir dos 2 anos de idade 
completos. 
 IMC (índice de massa corporal) × idade: avaliação em adolescentes a 
partir dos 10 anos completos. 
 DCT × idade: adotado para todas as faixas de idade, para comparação 
intramedidas ou com o padrão de referência. 
 CMB × idade: adotado para todas as faixas de idade, para comparação 
intramedidas ou com o padrão de referência. 
 PC × idade: para crianças de até 5 anos de idade completos. 
 
 
 
29 
8.3 Avaliação dietética 
A avaliação dietética é importante para estabelecer uma linha de base para 
ajudar a definir a etiologia da deficiência nutricional, como impedimentos à 
alimentação ou à absorção de nutrientes, incluindo interesse e/ou recusa pela 
alimentação, frequência, horários e duração da alimentação, problemas na aceitação 
de texturas, qualidade de sucção e deglutição e sintomas de refluxo gastresofágico. 
Além disso, podem ser avaliadas intolerâncias, alergias e aversões alimentares. 
Acrescentam-se a esses dados as quantidades de alimentos ingeridas por meio de 
um inquérito alimentar para estimar a ingestão de energia e de macro e 
micronutrientes (SANT ANNA, 2020). 
8.4 Exame físico 
No exame físico, o nutricionista observa a presença de sinais clínicos de 
desnutrição por meio da inspeção (associando tais resultados à avaliação da equipe 
médica e de enfermagem). Podem ser avaliados sinais como perda de músculos ou 
gordura (principalmente tríceps e tórax), edema no abdome, nos tornozelos e na 
região sacral, ascite, se a criança se apresenta alerta, com boa coordenação e fala, 
presença de palidez e dermatite e aspectos do cabelo e das unhas (SANT ANNA, 
2020). 
8.5 Análise bioquímica 
A condição clínica pode interferir na utilização de alguns exames bioquímicos 
para a indicação do estado nutricional, de modo que é importante que isso seja levado 
em consideração na definição do diagnóstico. Os exames bioquímicos devem ser 
solicitados na internação e reavaliados duas vezes durante os primeiros 7 dias para 
os casos graves, com exceção de hemoglobina e hematócrito, que devem ser 
realizados uma vez porsemana nos períodos subsequentes. Alguns exames a ser 
avaliados são: hemoglobina, hematócrito, albumina, pré-albumina, transferrina, 
enzimas hepáticas, função renal e balanço nitrogenado (SANT ANNA, 2020). 
 
 
 
30 
9 MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL 
A administração da nutrição parenteral pode ocorrer de forma contínua ou 
cíclica. O método contínuo ocorre por meio da infusão contínua de nutrientes em 16 a 
24 horas, com fluxo constante e sem interrupções. Geralmente se inicia com uma 
infusão de 30 a 40 ml/h, atingindo cerca de 50% das necessidades proteico-calóricas. 
A progressão ocorre de acordo com a tolerância do paciente, tendo como principais 
parâmetros os níveis séricos de glicose e o seu quadro clínico, até que se alcancem 
as necessidades nutricionais estipuladas. Já a administração cíclica ocorre em 
períodos de 12 a 14 horas. É o método mais utilizado para pacientes em uso de 
suporte parenteral domiciliar, uma vez que pode ser administrado no período noturno, 
possibilitando maior liberdade ao paciente durante o dia. Nesse método, a infusão 
ocorre de forma escalonada, com gotejamento lento, aumentando a velocidade a cada 
20 a 30 minutos, até alcançar a velocidade constante de infusão. 
9.1 Técnicas de infusão de nutrição parenteral 
Infusão por bomba 
 
Para uma administração segura de NP, recomenda-se o uso de bomba de 
infusão. Os dispositivos utilizados devem ser trocados a cada 24-48 horas, de acordo 
com as normas de cada instituição, que deve padronizar esse processo e estabelecer 
parâmetros baseados em evidências científicas, experiências e nos recursos 
disponíveis na instituição. 
Elaborar as normas de manuseio das bombas e equipos de infusão em 
conjunto com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. Essas normas devem 
incluir a limpeza, desinfecção, calibração e manutenção desses materiais. Os 
procedimentos deverão ser registrados e arquivados de acordo com o programa de 
controle de qualidade. 
Verificar, a cada 12 horas, se a quantidade informada pelo contador de volume 
da infusão realmente corresponde à quantidade administrada ao paciente. 
Manter a bolsa de nutrição parenteral ou enteral afastada da bomba 
(aproximadamente 50 cm), pois o equipamento irradia calor (cerca de 37°C), o que 
 
 
31 
poderia induzir alterações nas propriedades físico-químicas e interações indesejáveis 
nas misturas e fórmulas. 
Em crianças é preferível administrar a NP por meio de uma bomba de infusão, 
já que é indispensável manter o gotejamento constante dos nutrientes e evitar 
acidentes capazes de causar graves complicações metabólicas. 
Observações: 
São requisitos essenciais para as bombas de infusão, tanto em nutrição enteral 
quanto parenteral: 
 
 Conter um manual de instruções em linguagem compreensível; 
 Obter o compromisso de que haverá visitas do técnico para manutenção 
do aparelho e treinamento do pessoal que o utiliza; 
 Ter bateria própria e de longa duração, preferencialmente não dar falso 
alarme; 
 Ter na programação as especificações do frasco, informações sobre 
frasco vazio e oclusão do sistema; 
 Ser portátil e leve, para facilitar a deambulação; 
 Possuir controle regulável do fluxo; 
 Ser fácil de limpar, de manter e de operar. 
 
Infusão por controle manual do gotejamento 
 
 É a infusão dos nutrientes no leito venoso utilizando a força da gravidade 
como impulsionadora da mistura de nutrientes, controlando-se a 
velocidade do gotejamento manualmente. 
 Embora seja muito utilizada nos hospitais que não dispõem de bombas 
de infusão ou em pacientes domiciliares que não podem arcar com os 
custos de um equipamento eletrônico, é uma técnica que exige estrito 
controle por parte do pessoal de enfermagem ou da família (em casa), a 
fim de evitar complicações metabólicas graves. 
 Favorece a mobilização e a deambulação do paciente. 
 Recomenda-se o uso de equipo com microgotas para garantir o fluxo da 
infusão programada. Inicia-se com uma velocidade de 30 a 40 mVh (7-
 
 
32 
10 gotas por minuto), progredindo até 80 a 140 mVhora, conforme a 
tolerância e as necessidades nutricionais do paciente. 
 Sua principal desvantagem é não permitir um fluxo constante, já que a 
mobilização do paciente pode provocar deslocamento da chave 
reguladora da infusão, aumentando o volume infundido, com risco de 
complicações metabólicas. 
 A excessiva manipulação das vias de infusão aumenta o risco de 
complicações infecciosas. 
 
Recomendações gerais para a administração de nutrição parenteral: 
 Preparar as misturas de nutrição parenteral na farmácia, de preferência 
em capela de fluxo laminar, empregando técnica asséptica, na 
quantidade necessária para 24 horas. Entregá-Ias aos serviços 
devidamente rotuladas e indicar no rótulo: componentes, osmolaridade, 
gotejamento e número da mistura, a fim de manter a continuidade da 
administração. 
 Manter a individualidade do cateter que está sendo utilizado para 
Nutrição Parenteral, exceto no caso dos lipídeos, que podem ser 
conectados em "Y" à via de acesso principal. Eles devem ser 
administrados em 24 horas e em seguida o equipo deve ser descartado. 
 Reservar a via distal para a nutrição parenteral quando estiver sendo 
utilizado um cateter de duas ou três vias. 
 Utilizar bomba de infusão para administrar nutrição parenteral 
(aminoácidos e glicose), trocar os equipos a cada 48 horas. Quando em 
uso o sistema 3 em 1, a NP acondicionada em bolsas de 2 ou 3 litros de 
etil-vinil-acetato (EVA), o equipo de infusão pode ser conectado à bolsa 
sob fluxo laminar e ser descartado com todo o sistema após finda a 
infusão. Descartar o equipo depois da administração cíclica de NP. 
 Em recém-nascidos e pacientes imunocomprometidos, deve-se trocar 
os equipos a cada 24 horas. Em pacientes pediátricos e recém-nascidos, 
com cateter de luz única e sem via de acesso periférica disponível, 
suspender momentaneamente a nutrição, limpar o local de 
administração de medicamentos no equipo de infusão, irrigar com 
 
 
33 
solução salina normal, administrar o medicamento lentamente ou com 
auxílio de uma bureta, e irrigar novamente com solução salina normal. 
 O frasco ou bolsa de nutrição parenteral, ou de outra solução, não deve 
permanecer instalado por mais de 24 horas. Deve-se manter sob 
refrigeração, a 4°C, a mistura que não estiver sendo administrada. Após 
retirá-la do refrigerador, 15 minutos antes da infusão, verificar se está à 
temperatura ambiente. NÃO utilize calor para aumentar a temperatura 
da solução. 
 Não reinstalar uma solução de NP que tenha sido descontinuada ou 
retirada. 
 Não utilizar a via de acesso de nutrição parenteral para administração 
simultânea de medicamentos, nem realizar medição de pressão venosa 
central ou coleta de amostras de sangue nesse cateter. 
 Os filtros de 0,22 micra estão indicados quando a nutrição parenteral 
contém fosfato e cálcio. Trocar o filtro juntamente com o equipo a cada 
24-48 horas ou segundo as indicações do fabricante. 
 Os filtros de 1,2 micra estão indicados quando a nutrição parenteral 
contiver lipídeos. Trocar o filtro a cada 24 horas ou de acordo com as 
indicações do fabricante. 
 Observar a mistura parenteral em uso para verificar precipitações ou 
turvação. 
 
Término da infusão 
 
A interrupção da nutrição parenteral deve ser programada com antecedência. 
Uma vez que a infusão de glicose estimula a secreção de insulina, a interrupção 
abrupta pode causar estado de hipoglicemia. 
 
Monitoração 
 
A utilização de suporte nutricional parenteral exige monitoração para a sua 
efetividade e segurança. As variações séricas de eletrólitos exigem ajustes, de modo 
a garantir que o suporte nutricional esteja atuando no manejo ou na recuperação do 
 
 
34 
estado nutricional do paciente. Os parâmetros metabólicos devem ser avaliados 
diariamente, até que se atinja a estabilidade.Além disso, também é preciso estar 
atento aos parâmetros infecciosos, uma vez que a via de administração parenteral é 
porta de entrada para o início de processos infecciosos. 
9.2 Complicações da nutrição parenteral 
Ao conhecer as possíveis complicações mecânicas, sépticas e metabólicas 
causadas pela própria NP, os profissionais envolvidos com a terapia nutricional podem 
tomar medidas para evitá-las e estar preparados para tratá-las com maior facilidade 
caso ocorram. A administração de NP é, por si só, um método invasivo, já que a 
formulação é administrada diretamente na circulação sanguínea, requerendo 
vigilância em todas as etapas do processo e cumprimento de todos os procedimentos 
preconizados pela Portaria 272/98. 
As complicações mecânicas ou associadas ao cateter podem surgir durante o 
procedimento de inserção e são provocadas principalmente por inexperiência do 
profissional ou por dificuldades técnicas. As complicações mais comuns são 
pneumotórax, embolia gasosa, embolia por cateter, lesão do ducto torácico, 
localização inadequada do cateter e lesão arterial. Após a inserção, podem ocorrer 
trombose venosa, oclusão do acesso venoso, flebite e saída acidental do cateter. 
A infecção do cateter venoso é uma complicação séptica que merece atenção. 
Ocorre mais frequentemente em ambiente hospitalar e se manifesta clinicamente por 
meio de febre, calafrios, taquicardia, hipotensão arterial, confusão mental e glicosúria 
inexplicada. Outras complicações sépticas por infecção podem ser resultantes do 
próprio estado de desnutrição do paciente, pelo uso recorrente de antibióticos de 
amplo espectro e por infecções simultâneas advindas de ferimentos, além do trato 
respiratório e urinário. A presença de Candida na urina e na cavidade oral dos 
pacientes também é um sintoma frequente. 
As complicações metabólicas são ocasionadas pelo excesso ou pela 
deficiência dos componentes da NP. Diversas complicações metabólicas podem 
ocorrer durante a administração da NP, como glicosúria, hipofosfatemia, 
hipomagnesemia, entre outros abordados no Quadro 2. 
 
 
 
35 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36 
 
10 CANHÕES, CALIBRES, CATETERES E BOLSASCOMPARTIMENTAIS 
Durante a punção parenteral, alguns materiais são imprescindíveis para sua 
administração, a equipe de enfermagem, ao se preparar para uma inserção 
parenteral, obrigatoriamente separa e organiza o material que será utilizado desde o 
posto de enfermagem onde coleta os possíveis dispositivos: gazes, luvas estéreis 
e/ou de procedimento (dispositivo de proteção individual), garrote, algodão 
hidrofílico, álcool etílico a 70º, equipos (conexões de polietileno), jelcos, agulhas, 
esparadrapo. 
 
Figura – Diferenciação por cores dos calibres nos canhões das agulhas de inserção 
 
Fonte: NIPRO indústria e comércio de produtos cardiopulmonares LTDA.. 
* Não existe um padrão obedecido, as cores e calibresvariam de acordo com cada fabricante 
 
 
37 
Quanto aos cateteres, estes são divididos em dois tipos: curta ou longa 
(tunelados) permanência. O cateter venoso central classifica-se em dois grandes 
grupos, de acordo com a técnica de inserção, podendo ser percutânea ou cirúrgica. 
Os de inserção percutânea normalmente são inseridos nas veias subclávia, jugular 
e, mais recentemente, cefálica e cubital do membro superior. Nesse caso, usa-se o 
PICC (Cateter Central de Inserção Periférica), comentado anteriormente (COSTA; 
SILVA, 2014). 
10.1 Classificação de acordo com a quantidade de lúmens 
Figura – Dispositivo de único lúmen e suas partes 
 
 
Vantagem (COSTA; SILVA, 2014): 
 Menores riscos de infecção e contaminação. 
Desvantagens: 
 Menos vias de administração. 
 Redobra o cuidado com a interação medicamentosa. 
 
 
38 
Multi-lúmens 
 
Os cateteres multi-lúmens não são recomendados, a fim de minimizar o risco 
de infecção. 
Dispositivo de multi-lúmen e suas partes: 
 
 
Fonte: Bard acess system 
O médico irá determinar a melhor escolha para pacientes que necessitam de 
outras terapias simultâneas com diálise. Em caso de utilizar-se o triplo lúmen, o 
terceiro é completamente independente dos dois primeiros lúmens, estes são 
utilizados em diálise e aqueles são indicados para a parenteral. O cateter para a 
diálise, representado em azul e vermelho, é feito de poliacetal. O lúmen roxo é 
 
 
39 
composto de poliuretano, as pernas de extensão de poliuretano e o eixo do cateter 
são derivados de poliuretano termossensível, este amolece à temperatura do corpo 
(COSTA; SILVA, 2014). 
 
Vantagens 
 Mais vias de administração de medicamentos. 
 Menos riscos de interação medicamentosa. 
 
Desvantagens 
 Maior risco de infecção. 
 Maior risco de contaminação 
 
É recomendado que o tamanho do cateter seja tão pequeno quanto possível. 
O cateter geralmente contém um eixo de feltro e um de fixação a partir de onde adere 
aos tecidos, é colocado em um túnel subcutâneo, pelo menos 2,5 cm do local de saída. 
A ponta do cateter deve estar localizada na junção da veia cava e átrio direito. 
 
Figura – Local de fixação subcutânea 
 
Fonte: Bard acess system 
Já o método cirúrgico é subdividido em inserção tunelizada e totalmente 
implantada. Até o final da década de 80, a maioria dos cateteres utilizados em NP era 
tune-lizada e, no início dos anos 90, os cateteres percutâneos já representavam quase 
a metade dos mesmos. 
 
 
40 
A evolução dos cateteres também foi importante para a terapia NP, tanto 
em relação ao tipo de material quanto ao número de lúmens. Os de duplo e 
triplo lúmen poderão ser utilizados caso a via seja exclusiva para este fim; entretanto, 
preconiza-se o uso de cateter com um único lúmen, uma vez que aqueles apresentam 
maior taxa de infecção (COSTA; SILVA, 2014). 
No que diz respeito ao material do cateter, este influencia na capacidade de 
adesão de alguns microrganismos, podendo citar, como exemplos, os de teflon, 
polietileno e poliuretano, que, por serem lisos e maleáveis, são os mais utilizados, uma 
vez que a superfície lisa diminui a capacidade de adesão dos Staphylococcus 
coagulase negativo, Staphylococcus aureus e Candida ssp, principais responsáveis 
pelas infecções relacionadas aos cateteres. Além disso, por serem maleáveis, 
reduzem ocorrência e extensão de lesão endotelial, facilitando o uso em pediatria. Na 
prevenção de infecções relacionadas ao tipo de material dos cateteres, destacam-se, 
ainda, os cateteres com maior capacidade hidrofílica, que são impregnados com 
antissép-tico e antibióticos e conexões com antissépticos (COSTA; SILVA, 2014). 
10.2 Tipos de cateteres 
Cateter periférico 
 
Cateteres periféricos são dispositivos com comprimento que costuma ser igual 
ou inferior a 7,5 cm e colocados em veias periféricas. 
 
Cateter central 
 
Curta permanência – são aqueles que atingem vasos centrais (subclávia, 
jugular, femoral) e são instalados por venopunção direta e não são tunelizados. Esses 
dispositivos não possuem nenhum mecanismo para prevenção de colonização 
extraluminal. São frequentemente empregados quando há necessidade de acesso 
central por curtos períodos (tipicamente entre 10 -14 dias), da qual deriva sua 
denominação (COSTA; SILVA, 2014). 
Longa permanência – aqueles que atingem vasos centrais (subclávia, jugular, 
femoral) e são instalados cirurgicamente. Esses dispositivos apresentam algum 
 
 
41 
mecanismo para evitar a colonização bacteriana pela via extraluminal. São 
frequentemente empregados quando há necessidade de acesso central por períodos 
mais prolongados (tipicamente acima de 14 dias), de onde deriva sua denominação 
(COSTA; SILVA, 2014). 
Segundo Costa e Silva (2014, p. 53), eles se subdividem em: 
Semi-implantados – o acesso ao vaso dá-se por intermédio de um túnel 
construído cirurgicamente. A presença de um cuff de Dacron gera uma 
reação tecidual quesela a entrada de bactérias da pele. Totalmente 
implantados – o acesso ao vaso central dá-se por intermédio da punção de 
um reservatório implantado cirurgicamente sob a pele. A entrada de bactérias 
é impedida pela própria pele supra-adjacente. 
11 CRITÉRIOS DE QUALIDADE APLICADOS À MANIPULAÇÃO DE NUTRIÇÃO 
PARENTERAL 
As formulações de NP podem ser industrializadas, manipuladas na própria 
farmácia hospitalar ou manipuladas por empresas terceiras. As formulações 
industrializadas são disponibilizadas prontas para o uso e têm composição 
padronizada; suas variações referem-se à quantidade de carboidratos, AA e eletrólitos 
e à presença ou não de lipídios. Diante da necessidade de individualização da NP, 
comum entre prematuros extremos, por exemplo, é possível manipular a NP visando 
atender às necessidades específicas do paciente. A manipulação da NP pode ser 
realizada no próprio hospital, desde que todos os requisitos da Portaria 272/98 sejam 
atendidos, ou ainda pode ser realizada por terceiros (MACHADO, 2010). 
Para manipulação de NP, a farmácia hospitalar deve possuir sistema de 
garantia de qualidade que atenda aos requisitos exigidos pelas Boas Práticas de 
Preparação de Nutrição Parenteral (BPPNP) explicitados na Portaria 272/98 e controle 
de qualidade que seja efetivo, documentado e monitorizado através de auditorias da 
qualidade. 
De acordo com Gomes e Reis (2003, p. 466), um sistema de garantia de 
qualidade apropriado para a preparação de NP deve assegurar que: 
a) as operações de preparação da NP sejam claramente especificadas por 
escrito e que as exigências de BPPNP sejam cumpridas; 
b) os controles de qualidade necessários para avaliar os produtos 
farmacêuticos, os correlatos, o processo de preparação (avaliação 
farmacêutica, manipulação, conservação e transporte) e a NP sejam 
realizados de acordo com procedimentos escritos e devidamente registrados; 
 
 
42 
c) os pontos críticos do processo sejam devida e periodicamente validados, 
com registros disponíveis; 
d) os equipamentos e instrumentos sejam calibrados, com documentação 
comprobatória; 
e) a NP seja corretamente preparada, segundo procedimentos apropriados; 
f) a NP só seja fornecida após o farmacêutico responsável ter atestado 
formalmente que o produto foi manipulado dentro dos padrões específicos 
pelas BPPNP; 
g) a NP seja manipulada, conservada e transportada de forma que a 
qualidade da mesma seja mantida até o seu uso; 
h) sejam realizadas auditorias da qualidade para avaliar regularmente o 
Sistema de Garantia da Qualidade e oferecer subsídios para a 
implementação de ações corretivas, de modo a assegurar um processo de 
melhoria contínua. 
O controle de qualidade deve analisar todos os aspectos relacionados aos 
materiais de embalagem, formulações, procedimentos de limpeza, higiene e 
desinfecção, conservação e transporte da NP com o intuito de atestar que os critérios 
pré-acordados sejam cumpridos. 
Todos os produtos utilizados na manipulação da NP devem ser registrados no 
Ministério da Saúde e estar acompanhados dos certificados de análise emitidos pelo 
fabricante, os quais devem ser conferidos quanto ao atendimento das especificações 
pré-estabelecidas. Todas as manutenções preventivas e corretivas devem ser 
registradas para controle. Como se trata de produto estéril, a manipulação de NP deve 
ser realizada em sala limpa classe ISO 7, utilizando cabines de fluxo laminar classe 
ISO 5 com pressão positiva e por profissional capacitado. Nestas cabines, a 
passagem do ar é feita através de filtros HEPA (filtros de alta eficiência com a 
capacidade de reter 99,97 % das partículas maiores de 0,3 micrômetros de diâmetro) 
e é impulsionada por ventiladores (MACHADO, 2010). 
Antes de adentrar na área limpa, o manipulador deve passar por uma 
antecâmara para desinfecção e paramentação com vestuário próprio, o qual deve ser 
esterilizado e não deve liberar partículas. Além disto, de acordo com a Portaria 272/98: 
[...] Todas as superfícies de trabalho, inclusive as internas da capela de fluxo 
laminar, devem ser limpas e desinfetadas, com desinfetantes recomendados 
em Legislação do Ministério da Saúde, antes (pelo menos 30 minutos) e 
depois de cada sessão de manipulação. (BRASIL, 1998, documento on-line). 
A NP pronta deve ser submetida à análise da embalagem a fim de verificar se 
o rótulo contém as informações corretas, se há possíveis precipitações, separação de 
fases e presença de partículas. De acordo com a portaria 272/98 o rótulo da NP pronta 
deve conter: 
 
 
43 
[...] nome do paciente, n.º do leito e registro hospitalar, composição qualitativa 
e quantitativa de todos os componentes, osmolaridade, volume total, 
velocidade da infusão, via de acesso, data e hora da manipulação, prazo de 
validade, número sequencial de controle e condições de temperatura para 
conservação e transporte, nome e CRF do farmacêutico responsável. 
(BRASIL, 1998, documento on-line) 
Devem ser retiradas amostras representativas para os testes de esterilidade e 
microbiológicos. As amostras de contrarreferência de cada NP preparada devem ser 
armazenadas sob refrigeração até o fim do seu prazo de validade acrescido de sete 
dias. 
Segundo a Portaria 272/98, o transporte deve ser feito em recipientes térmicos 
exclusivos, protegidos da incidência direta da luz solar, sob condições validadas, que 
garantam a integridade físico-química e de esterilidade do produto. A temperatura de 
transporte não deve exceder 20°C e não deve ultrapassar 12 horas. O 
armazenamento da NP deve ser feito em geladeira exclusiva para medicamentos e 
sua temperatura deve estar entre 2°C a 8°C. A determinação do prazo de validade 
pode ser baseada em informações de avaliações da estabilidade físico-química dos 
fármacos ou por meio da realização de testes de estabilidade (MACHADO, 2010). 
11.1 Estabilidade das formulações de nutrição parenteral 
A precipitação de cálcio e fósforo e a ruptura da emulsão lipídica são os 
principais aspectos críticos de estabilidade das formulações de NP. Nas formulações 
onde há a necessidade de adicionar uma quantidade maior de cálcio e fósforo, há o 
risco de formação de um precipitado insolúvel, o fosfato de cálcio. Este precipitado é 
proveniente da união do íon cálcio, fornecido pelo gluconato de cálcio, e do íon fosfato, 
fornecido pelo fosfato de potássio ou sódio. A formação deste precipitado pode ser 
impedida pela troca da fonte fósforo, utilizando o glicerofosfato de sódio, que é um 
fósforo orgânico ao invés do fosfato de sódio ou potássio (“fósforo inorgânico”). Outra 
recomendação para prevenir esta instabilidade é avaliar a concentração de cálcio e 
fósforo, o pH, o tempo de infusão, a temperatura e se a solução de AA é menor que 
2,5%. 
As soluções de NP com sistema lipídico são sujeitas à ruptura da estabilidade 
da emulsão lipídica ou à formação de micelas gordurosas maiores. O risco de 
instabilidade pela separação de fases deste tipo de NP pode ser calculado utilizando 
 
 
44 
a fórmula segundo Shultz-Hard, no qual o intervalo recomendável é de 400 a 700 
mMol/L. A fórmula pode ser vista a seguir (MACHADO, 2010): 
 
CAN = (a + 64 × b + 729 × c) × 1000/volume total 
 
onde: 
 
 CAN: número crítico de agregação; 
 a: concentração de cátions monovalentes em mMol/L; 
 b: concentração de cátions divalentes em mMol/L; 
 c: concentração de cátions trivalentes em mMol/L. 
 
São fatores que podem influenciar a estabilidade de uma emulsão lipídica: 
concentração final de AA, glicose e lipídeos, proporção entre macronutrientes, 
concentração de eletrólitos, ordem de adição, pH, volume final da mistura e 
temperatura de armazenamento. 
Algumas atitudes podem ser tomadas ao verificar a instabilidade da emulsão, 
como corrigir a distribuição e a concentração de íons; dividir a solução em duas 
etapas, separando os íons divalentes; aumentar a concentração de AA; alterar a 
concentraçãode glicose; administrar a emulsão lipídica em sistema separado. 
 
 
 
 
45 
12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
BECK, Bianca Duarte. Suporte nutricional parenteral. SAGAH, 2018. 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de terapia nutricional na atenção especializada 
hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília, DF, 2016. Disponível 
em: . Acesso em: 04 fev. 2018. 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/SNVS nº 272, de 8 de abril de 1998. 
Regulamento técnico para a terapia de nutrição parenteral. Brasília, DF, 1998. 
Disponível em: http:// ccihadm.med.br/legislacao/Nutricao_parenteral_ANVISA.pdf. 
Acesso em: 29 jan. 2020. 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria nº 272, de 8 
de abril de 1998. Brasília, DF, 1998. Disponível em: . Acesso em: 04 fev. 2018. 
 
BRITO, D. A. Complicações por uso de cateter venoso na nutrição parenteral. 2011. 
Monografia (Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas)- Universidade Federal do 
Paraná, Curitiba, 2011. Disponível em: 
https://www.acervodigital.ufpr.br/bitstream/handle/1884/54375/R%20-%20E%20-
%20DARCLEY%20ALVES%20BRITO. pdf?sequence=1. Acesso em: 28 jan. 2020 
 
CALIXTO-LIMA, L. et al. Manual de nutrição parenteral. Rio de Janeiro: Rubio, 2010. 
COSTA, M.J.C., SILVA, E. M. Nutrição Parenteral. Uma abordagem metabólica para 
nutricionistas. 2014. 
 
CORDELINI, S. Triagem e avaliação nutricional em pediatria. In: CARUSO, L.; 
SOUSA, A. B. (org.). Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN): 
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo – HU/USP. São Carlos: Cubo, 
2014. p. 29–32. Disponível em: http://www.producao.usp.br/handle/BDPI/46777. 
Acesso em: 17 out. 2020. 
 
MACHADO, Marcella Gabrielle Mendes. Farmacoterapia e Nutrição Parenteral. 
SAGAH, 2010. 
 
Métodos de administração da nutrição parenteral (NP) em Só Nutrição. Virtuous 
Tecnologia da Informação, 2008-2021. Consultado em 02/09/2021 às 09:42. 
Disponível na Internet 
em http://www.sonutricao.com.br/conteudo/artigos/enteral/p3.php. 
 
SANT ANNA, Lina. Terapias nutricionais enteral e parenteral em pediatria. SAGAH, 
2020. 
 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL; 
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA. Acessos para terapia de nutrição 
parenteral e enteral. São Paulo: AMB, 2011. Disponível em: . Acesso em: 04 fev. 2018. 
 
 
 
46 
TOLEDO, D.; CASTRO, M. Terapia nutricional em UTI. Rio de Janeiro: Rubio, 2015. 
424 p. 
 
VIANA, L. A.; BURGOS, M. G. P. A.; SILVA, R. A. Qual é a importância clínica e 
nutricional da síndrome de realimentação? Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, 
São Paulo, v. 25, n. 1, p. 56-59, mar. 2012. Disponível em: . Acesso em: 04 fev. 2018. 
 
WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3. ed. São 
Paulo: Atheneu, 2006. 2 v.