Enfermagem em Saúde do Idoso - Módulo 02

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Curso de Enfermagem 
em Saúde do Idoso 
 
 
 
 
 
MÓDULO II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para 
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descritos na Bibliografia Consultada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO II 
 
METODOLOGIA DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA SAÚDE DO 
IDOSO 
 
A metodologia da assistência em enfermagem constitui-se numa atividade 
crítica, reflexiva e investigativa que é atribuída aos enfermeiros, tendo como foco do 
cuidar o indivíduo, a família e a comunidade em seus diversos contextos sociais e de 
saúde. Nesse sentido, busca-se prevenir as doenças, promover, proteger, recuperar 
e reabilitar a saúde de acordo com o ciclo vital nos diversos contextos de cuidado 
em enfermagem. 
Neste módulo é abordada a assistência à saúde do idoso nos serviços de 
saúde, bem como a sistematização da assistência em enfermagem e a avaliação da 
capacidade funcional. Portanto, cabe salientar que, o sucesso do cuidar reside na 
parceria criada entre o profissional e o sujeito que carece de atenção à saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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8 ATENÇÃO AO IDOSO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE 
 
O modelo assistencial predominante no Brasil estava voltado às ações 
curativas, enfatizando uma medicina tradicional, de alto custo e de exclusão social, 
caracterizando-se pelo individualismo, pela utilização irracional de recursos 
tecnológicos disponíveis e pela baixa resolutividade. Tal modelo assistencial gerou 
um alto grau de insatisfação para todos os cidadãos em relação ao sistema de 
saúde, na década de 80. (SOUSA, 2000). Na década entre 70 e 80, cresce o 
número de serviços privados, porém, a maioria dos brasileiros não detém condições 
financeiras suficientes para ter acesso aos serviços privados. Por sua vez, a atenção 
à saúde nos serviços públicos não estava sendo suficiente para garantir o direito à 
saúde dos cidadãos. (MENDES, 1996). 
Com a promulgação da Constituição Federativa do Brasil, em 1988, 
formulou-se um novo conceito de saúde que é expresso no artigo 196 como “saúde 
é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e 
econômicas. Seu acesso é universal e igualitário, as ações e serviços para sua 
promoção, proteção e recuperação”. (BRASIL, 1998, p. 7). Assim, a saúde torna-se 
obrigatória, tendo o atendimento público e gratuito a qualquer e todo cidadão 
brasileiro. Tal obrigatoriedade vem ao encontro das mudanças necessárias diante da 
situação de desigualdade na assistência à saúde da população. 
Fato ao exposto, a Reforma Sanitária foi à principal causa do 
desenvolvimento do processo de institucionalização da saúde como dever do Estado 
e de direito do cidadão brasileiro. Esse processo culminou num sistema de saúde 
coletivo, gratuito e de controle social, que recebeu o nome de Sistema Único de 
Saúde (SUS), a partir das discussões que ocorrerão na VIII Conferência Nacional de 
Saúde. Tal reforma ocorreu nas últimas décadas, em que a melhoria da atenção ao 
usuário no setor saúde deu-se por meio de situações marcantes na busca de uma 
assistência integral e resolutiva. (BRASIL, 2000). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS 
A partir da promulgação da Constituição Federal, emergiu no início da 
década de 90, as Leis nº. 8080 e nº. 8142, em que iniciou o processo de 
implementação do novo Sistema Único de Saúde (SUS), surgindo desta forma, o 
novo modelo tecno-assistencial em busca da reorganização e da reorientação dos 
serviços de saúde no país. (SILVA, CARBONIE e PIRES, 1996). Sousa (2000, p. 25) 
acrescenta que o “processo de construção de SUS, foi regulamentado pela 
Constituição Federal de 1988, que visa diminuir o hiato, ainda existente, entre os 
direitos sociais garantidos em lei e a capacidade efetiva de oferta dos serviços 
públicos de saúde à população brasileira”. 
Com a consolidação dos princípios doutrinários que regem o SUS: “a 
universalidade, a eqüidade, a integralidade, a descentralização, a hierarquização e a 
participação da comunidade.” (BRASIL, 2000, p. 316). Infelizmente, esses princípios 
ainda não foram alcançados em sua totalidade e plenitude, mas é impossível não 
discutir que os avanços obtidos nas últimas décadas em relação ao processo de 
efetivação do Sistema Único de Saúde (SUS), destacam-se a descentralização com 
a efetivação da municipalização da saúde. Por sua vez, a saúde pública tem como 
desafio de propor e criar programas de intervenção adaptados às reais 
necessidades do contexto da população de acordo com o ciclo vital e realidade 
social. 
A Lei n° 8.080/90 chamada de Lei Orgânica de Saúde, define as atribuições 
nas três esferas do governo: municipal, estadual e federal. Essas esferas devem 
desenvolver suas funções e competências específicas, com a finalidade de 
promoção da saúde e de ações preventivas para melhoria do nível de saúde 
populacional e para democratização das informações. (BRASIL, 2001). 
O Sistema Único de Saúde (SUS) tem o intuito de promover ações em 
saúde integrando à rede regionalizada e hierarquizada. As diretrizes do SUS 
buscam a reorganização e reorientação do novo modelo tecno-assistencial. Tais 
diretrizes são: a descentralização das ações, sendo estas atribuídas aos municípios 
para a execução; a participação da comunidade por meio do controle social; a 
 
 
 
 
 
 
 
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universalidade do acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; 
a equidade na distribuição de recursos; e a integralidade das ações da assistência à 
saúde. (BRASIL, 1998; COSTA e CARBONE, 2004). 
Entretanto, surge junto do novo sistema de saúde o processo de resgate da 
cidadania dos cidadãos brasileiros no campo da saúde sendo marcado 
significativamente pelo Movimento da Reforma Sanitária e pela consolidação das 
diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). Ao longo das últimas décadas, os 
conceitos de eqüidade, integralidade, universalidade, e intersetorialidade emergiram 
como princípios norteadores do SUS para o planejamento das ações em saúde. 
(HILDEBRAND, FLORES e COSTA, 2000). 
Assim, o novo modelo de serviço de saúde proposto pelo SUS, requer 
adequação das práticas nos serviços de saúde. Para tal, constitui-se o Programa de 
Agentes Comunitários de Saúde (PACS) que teve o início em 1991, na região 
Nordeste e Norte do país. O objetivo desse programa era contribuir para o 
enfrentamento da morbimortalidade infantil e materna nessas regiões do Brasil. Além 
disso, esse programa estava imbuído dos princípios orientadores do SUS para a 
mudança do modelo tecno-assistencial, e assim, proporcionando o vínculo da família 
com a unidade básica de saúde. (SOUZA, 2000b). 
Indubitavelmente, o PACS mostrou que era possível ter cobertura pela 
equipe de saúde nos domicílios, assim como dados que comprovaram a diminuição 
da morbimortalidade materna e infantil. Posteriormente, em 1994, o Ministério da 
Saúde implementou o Programa de Saúde da Família (PSF) como eixo estruturador 
da atenção básica em saúde, que vem reorientando o modelode atenção, tendo 
como foco a família no seu espaço físico e social. Ainda, Nichiata e Fracolli (2001, p. 
29) referem que o novo modelo tecno-assistencial possibilita a produção das 
informações em saúde. Os quais devem ocorrer “de forma ágil, atualizada, completa 
e fidedigna, vem se conformando num importante instrumento de controle social do 
SUS, na medida em que possibilita à população o acompanhamento e a avaliação 
das atividades dos serviços de saúde”. 
 
 
 
 
 
 
 
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A estratégia da saúde da família vem sendo monitorada e avaliada pelo 
Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB-SUS) que se constitui num sistema 
especial para: gerenciamento das informações de saúde obtidas nas visitas 
domiciliares; na produção de relatórios que auxiliam as equipes, para as unidades 
básicas de saúde; e aos gestores municipais. Tais relatórios permitem priorizar o 
atendimento, e conseqüentemente, para a avaliação da qualidade dos serviços 
oferecidos ao usuário no sistema de saúde. (FRACOLLI e NICLIOTA, 2001). 
O envio das informações no SIAB-SUS está vinculado ao recebimento de 
fomentos para a equipe de saúde da família. Portanto, se não ocorrer o envio das 
informações num período de dois a três meses, poderá implicar na suspensão dos 
recebimentos referentes ao Piso de Atenção Básica (PAB) fixo e variável. Essa 
experiência em curso, só é possível a partir da habilitação dos municípios em 
consonância com a Norma Operacional Básica (NOB) 01/1996, que dispõe sobre a 
promoção e a consolidação do exercício por parte do poder público municipal. Da 
função de gestor de atenção à saúde de seus cidadãos, avançando na consolidação 
do SUS. (BRASIL, 2001). 
Entretanto, para facilitar a operacionalização nos municípios foram 
elaboradas as Normas Operacionais Básicas (NOB’s) que são parte do conjunto de 
leis do SUS, as quais regulamentam o processo de descentralização da gestão dos 
serviços de saúde em nível federal, estadual e municipal de saúde. (BRASIL, 1998). 
Na NOB-91, a coordenação do SUS era exercida pelo governo federal, ficando sob 
responsabilidade dos estados e municípios a gerência dos serviços de saúde. A 
NOB-93 preconiza o processo de municipalização habilitando aos municípios como 
gestores do sistema de saúde, sendo criadas três condições: a gestão insipiente, a 
gestão parcial e a gestão semiplena. Assim, o antigo sistema de atenção à saúde, 
chamado de Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social 
(INAMPS) é extinto. Já na NOB-96 passa ao município a responsabilidade de 
Gestão do Sistema Municipal, apresentando duas formas: 
− Gestão Plena da Atenção Básica (GPAB), os repasses são 
realizados aos municípios para as ações básicas de saúde, chamado de 
 
 
 
 
 
 
 
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Piso de Atenção Básica (PAB). Podendo este ser considerado fixo 
conforme o número de habitantes e de implantação de alguns programas, 
como: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o PSF; 
− Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM), os repasses são 
realizados aos municípios, sendo este o responsável pela assistência em 
todos os níveis de atenção a saúde, incluindo a atenção secundária e 
terciária. (BRASIL, 1998). 
Desta forma, o SUS segue a mesma doutrina em todo território nacional, 
formado por uma rede de serviços, regionalizados, hierarquizados e 
descentralizados, com gestão única em cada esfera do governo e sob controle social 
do usuário. (COSTA, 2004). Para tal, tem-se a contribuição da Norma Operacional 
da Assistência à Saúde (NOAS 01/2001; BRASIL, 1997a) que se torna como um 
importante impulso no processo de implantação do SUS, pois, reorganizou a 
estratégia da regionalização pactuada de forma tripartite e prevista na Lei Orgânica 
da Saúde n° 8.080/90. Oferecendo ações aos gestores, como instrumentos para 
promoverem a reorganização do sistema, buscando garantir a eqüidade no acesso 
aos serviços da saúde. (BRASIL, 2002). 
A partir dessas considerações é necessário que se construa como base de 
sustentação um adequado planejamento de implementação da estratégia ao 
aperfeiçoamento das práticas assistenciais já existentes na atenção primária. Assim, 
a NOAS complementa as atribuições da equipe do PSF que elege como ponto 
central o estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso e de co-
responsabilidade entre os profissionais de saúde e a população adstrita a unidade 
de saúde da família. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA – PSF 
O Programa de Saúde da Família (PSF) surge como estratégia de 
reorganização e reorientação do modelo tecno-assistencial de saúde. A implantação 
do PSF teve seu início em 1994, tendo como proposta ações de prevenção de 
doenças e de promoção da saúde. (BRASIL, 2000). Tal assistência remete ao 
desenvolvimento de ações à atenção básica em saúde, numa perspectiva de ação 
integral e preventiva aos membros de uma família ao longo de seu ciclo vital, e que 
estejam inseridos numa comunidade. (PEREIRA et al., 2005). Diante disso, 
Farinasso (2005) afirma que o PSF pretende substituir o modelo ordotoxo, 
hospitalocêntrico e curativista, por um modelo de respeito à integralidade e a 
universalidade da assistência, atendendo aos princípios e diretrizes do Sistema 
Único de Saúde (SUS). 
Deste modo, o PSF é uma estratégia que alinha a estrutura física e 
conceitual dos serviços de saúde para reverter à forma de prestação da assistência 
à saúde. Contribui na reorganização da atenção básica como eixo de reorientação 
do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepção de saúde não mais 
centrada na doença, e sim na promoção da saúde e da qualidade de vida da 
população. (BRASIL, 2000). Bromberger (2003) complementa que o PSF é uma 
estratégia de aprimoramento e consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) que 
possibilita a reorientação das ações ao nível ambulatorial e domiciliar, focalizando o 
indivíduo, a família e a comunidade. Ainda salienta que as ações do PSF são 
realizadas através da educação em saúde, destacando: a promoção da saúde, a 
participação da comunidade, o trabalho interdisciplinar e intersetorial entre equipe de 
saúde família e comunidade. 
Acredita-se que esta estratégia de saúde da família é a ferramenta mais 
potente já criada para intervenção em assistência, prevenção de doenças e 
promoção da saúde no Brasil. Tal programa tem como um recurso estratégico 
principal a superação do modelo assistencial, buscando facilitar o acesso aos 
serviços de saúde e fornecer um atendimento personalizado, de forma mais 
 
 
 
 
 
 
 
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acolhedora, mantendo vínculos diretos com a clientela e estabelecendo 
responsabilidades com relação à manutenção da saúde da comunidade. 
Neste sentido, o PSF ocupa um espaço de elaboração e construção de 
novas práticas de saúde, atuando como uma nova forma de pensar e fazer saúde. 
Tal estratégia é uma proposta que traz em sua base metodológica o processo de 
humanização do atendimento dos usuários nos serviços de saúde. Esse é um dos 
grandes desafios do PSF, transparecer que sua atuação não é simplificada, mas sim 
ampliada no território da atenção básica, integrando as práticas preventivas e 
educativas, mais perto da realidade da população que pertence. (SOUSA, 2000). 
Assim, faz renascer uma nova dinâmica para a estruturação dos serviçosde saúde, 
bem como sua interação com a comunidade nos diferentes níveis de atenção. Tal 
estruturação assume o compromisso de prestação do serviço em âmbito universal, 
integral, equânime, contínua e acima de tudo resolutiva à população assistida. 
(SOUSA, 2000). 
A unidade de saúde da família (USF) segue as diretrizes operacionais que 
regem o PSF. Trata-se de uma unidade pública de saúde que assume a 
responsabilidade por uma determinada população com território delimitado. Cada 
unidade é responsável pelo cadastramento e acompanhamento da clientela adstrita 
a uma área geográfica, atuando com uma ou mais equipes de profissionais, 
dependendo do número de famílias cadastradas. O Ministério da Saúde preconiza 
que a USF localize-se o mais próximo possível da residência do usuário, facilitando 
o acesso da equipe de saúde, a qual deverá manter contato direto e constante com 
a população. (BRASIL, 2001). Essa estratégia visa uma unidade de saúde da família 
que deve ser a porta de entrada do sistema local de saúde, mas para a 
transformação do modelo tradicional é necessário que os vários níveis de atenção se 
integrem e trabalhem pelo mesmo objetivo. A qualidade de vida de nossa 
comunidade, prevenindo doenças e promovendo a saúde. 
De acordo com Chiesa, Fracolli e Souza (2001) cada equipe de saúde da 
família é constituída de vários profissionais, sendo estes agregados com a finalidade 
da multidisciplinaridade. Essa prática é considerada como social, construtiva, 
 
 
 
 
 
 
 
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participativa e que proporciona novas experiências. Cada equipe de saúde deve ser 
composta de no mínimo: um médico generalista, um enfermeiro, um técnico de 
enfermagem e quatro agentes comunitários de saúde. Outros profissionais, como 
dentistas, assistentes sociais, psicólogos, entre outros, podem ser incorporados às 
equipes ou formar equipes de apoio. 
O número de ACS varia de acordo com o número de pessoas sob 
responsabilidade da equipe de saúde, numa proporção média de 575 pessoas para 
um ACS. Os agentes devem ser moradores da própria área de abrangência da USF, 
o qual recebe capacitação para a visita domiciliar, pois é seu principal instrumento 
de trabalho. É obrigatório aos agentes comunitários a visita domiciliar pelo menos 
uma vez por mês a cada domicílio localizado em sua área de atuação. No entanto, a 
competência de cada profissional de saúde é que conferirá ao planejamento e a 
coordenação das ações, por meio de informações trazidas pelos Agentes 
Comunitários de Saúde (ACS) que atuam como sentinelas na comunidade. (BRASIL, 
2001). 
Cada equipe de saúde é responsável por no máximo, 1.000 famílias, ou 
seja, 4.500 pessoas adstritas à unidade de saúde da família. Desta maneira, os 
trabalhadores que fazem parte da equipe de saúde devem rever as suas práticas 
assistenciais, tendo como finalidade o agir em saúde preconizada pelo programa. 
Ainda, os profissionais devem atender as necessidades de saúde do usuário e da 
família, de modo a atender de forma integral e resolutiva, possibilitando a formação 
de vínculo entre os profissionais e a comunidade. A unidade de saúde da família 
está vinculada à rede de serviços da atenção básica do setor saúde, de forma que 
seja garantida atenção integral aos usuários, assegurando os encaminhamentos 
para os serviços de referência e contra-referência aos níveis de média e alta 
complexidade. (COSTA, 2004). 
Corrobora-se com Souza (2000a) que os profissionais da equipe de saúde 
devem ter uma visão ampliada e generalista em saúde. Acrescenta-se que os 
profissionais devem desenvolver ações resolutivas com embasamento na clínica 
básica, e de serem capazes de resolver pelo menos 80,0% dos problemas de saúde 
 
 
 
 
 
 
 
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da população. Portanto, a equipe de saúde do PSF deve ser capacitada, com a 
finalidade de desenvolver suas atribuições e responsabilidades no programa, tais 
como: 
− Conhecer a realidade das famílias; 
− Identificar os problemas de saúde; 
− Executar os procedimentos de vigilância à saúde e epidemiológica; 
− Garantir a continuidade do tratamento; 
− Prestar assistência integral; 
− Promover ações intersetoriais; 
− Discutir com a comunidade os conceitos de cidadania e seus direitos; 
− Incentivar a formação e/ou participação ativa dos Conselhos Locais de 
Saúde e no Conselho Municipal de Saúde. (BRASIL, 2000). 
Deste modo, o PSF está inserido num contexto de decisão política e 
institucional de fortalecimento da Atenção Básica, no âmbito do SUS e vem 
demonstrando a potencialidade e os resultados favoráveis nos indicadores de saúde 
da população assistida. A velocidade de expansão do PSF comprova a adesão dos 
gestores estaduais, e particularmente, os municipais. No entanto, é fundamental que 
se criem elementos que resultem efetivamente em oportunidades para o 
fortalecimento e sustentabilidade da estratégia de saúde da família no âmbito da 
consolidação do SUS. (SOUZA, 2002). 
Para Melo e Figueiredo (2005, p. 130) a atenção primária no PSF “é um 
conjunto de ações objetivando a prevenção de agravos, atuando sobre o período 
que antecede os mesmos. Visa à promoção da saúde e a melhoria da qualidade de 
vida através do atendimento às necessidades básicas dos indivíduos.” As ações de 
prevenção primária que são realizadas pela equipe do PSF são monitoradas e 
avaliadas no Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB-SUS), sendo 
obrigatório o envio dessas informações. As informações contemplam dados 
cadastrais das equipes de saúde da família, dados das famílias adstritas ao PSF e 
dos atendimentos realizados pela equipe de saúde. (BRASIL, 1997a) 
 
 
 
 
 
 
 
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Observa-se que o PSF dirige suas ações ao nível de atenção básica, através 
da integração de práticas preventivas educativas e curativas, a fim de diminuir o 
fluxo nos serviços de médio e de alta complexidade. Por sua vez, a atenção básica 
constitui no “primeiro nível de atenção à saúde adotada pelo SUS. Desenvolve-se 
por meio de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, dirigidas à 
população de territórios delimitados. É o contato preferencial dos usuários com o 
sistema de saúde”. (BRASIL, 2004, p. 30). No entanto, constata-se que os PSF’s 
vêm sendo implantados em todas as regiões do Brasil, como afirmam Chiesa, 
Fracolli e Souza (2001, p. 54) “em abril de 2001 existiam 13.337 equipes de saúde 
da família, implantadas em 3.389 municípios brasileiros, o que representava 46 
milhões de famílias cobertas”. Neste contexto, pode afirmar que os dados 
apresentados acima denotam o impacto da estratégia no território nacional. 
Atualmente, entende-se que o aumento do número das equipes de PSF é 
um fenômeno irreversível no país, pois, a atenção à saúde da família teve grande 
aceitação nacional. Essa inovação ocorre através da equipe que desenvolve suas 
ações de promoção da saúde e de prevenção de doenças numa área determinada 
geograficamente. Tal equipe atende famílias nos diferentes contextos 
socioeconômicos, culturais e demográficos. Portanto, o PSF evoluiu de um programa 
isolado para uma sistematização do cuidado à saúde no SUS, em busca de 
reorganização do modelo tecno-assistencial. Apesar de apresentar alguns 
problemas em sua execução, o PSF propõe o trabalho em saúde em forma de 
equipe multi ou interdisciplinar para desenvolver ações diferenciadas e resolutivas. 
Ainda, são capazes de atender às distintas necessidades de vários grupos 
populacionais, tendo em vista a redução dasdesigualdades de acesso aos serviços 
de saúde. 
Assim, o modelo tecno-assistencial atual constitui num desafio ao enfermeiro 
como participante na equipe de saúde. Esse profissional é responsável pela 
operacionalização das práticas assistenciais e gerenciais na unidade básica da 
família, sendo assim de extrema importância a atuação na transformação das 
práticas de saúde. Para Santos et al. (2000a) a enfermagem é entendida como uma 
 
 
 
 
 
 
 
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prática social, carregada de valores e contradições, mas comprometida com a 
emancipação humana para a vida saudável. Desta forma, a enfermagem torna-se 
necessária no âmbito do PSF executando seu trabalho centrado nas necessidades 
de saúde do usuário e da família. 
A visita domiciliar é preconizado entre as ações do PSF, mas que 
historicamente, já era praticado muito tempo antes mesmo do marco histórico-
cristão. A prática desenvolvia-se por meio da caridade e da solidariedade como 
diretrizes essenciais para a sobrevivência naquela época. No Brasil, a assistência à 
saúde domiciliar foi abolida com a incorporação do modelo biomédico e 
hospitalocêntrico nos serviços de saúde. (CALÇADO, 2001). No entanto, com o 
passar do tempo, alguns fatores contribuíram sensivelmente para o surgimento e a 
implantação dos PSF’s, tais como: o aumento populacional, os avanços 
tecnológicos, a escassez de recursos na área da saúde e, conseqüentemente, o 
aumento na demanda dos serviços. Esse atendimento domiciliário passou a ser 
desenvolvido pelas equipes de saúde no PSF, sendo comumente chamado de visita 
domiciliar. (MARTINI, 2000). 
Fato ao exposto, o PSF resgata o modelo de visita domiciliar, a partir da 
assistência no domicílio, por meio de visitas regulares e esporádicas, conforme a 
gravidade da situação de saúde do idoso assistido ou outro membro familiar. 
Portanto, tal ação não pode ter por finalidade a redução de custos e a transferência 
de responsabilidades, mas a colocação na prática dos princípios e diretrizes do SUS. 
No contexto da equipe de saúde, destacam-se as ações dos profissionais de saúde, 
voltadas para a assistência integral e contínua de todos os membros da família. 
Vinculados às unidades de saúde da família, em cada uma das etapas do ciclo vital, 
sem perder de vista o seu contexto familiar e social. (SILVESTRE e COSTA NETO, 
2003). 
A família num sentido mais amplo abrange membros de diferentes gerações, 
entre estes se encontra a pessoa idosa que, muitas vezes, pode estar se 
encaminhando ou apresentando uma situação de dependência ou incapacidade 
funcional. Dentre os membros da família, a pessoa idosa com comprometimento 
 
 
 
 
 
 
 
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funcional demanda por programas de orientação, informação e apoio de 
profissionais capacitados em saúde do idoso. O idoso depende, geralmente, do 
suporte familiar e informal para dar continuidade à manutenção da saúde. Desta 
forma, o cuidado ao idoso baseia-se na família, com o apoio das equipes de saúde 
da família, que constituem o vínculo com o sistema de saúde. (SILVESTRE e 
COSTA NETO, 2003). 
Para Ângelo e Bousso (2001, p. 14) “a família é considerada como um 
sistema ou uma unidade cujos membros podem ou não estar relacionados ou viver 
juntos, podem conter ou não crianças, sendo elas de um único pai ou não. Nela 
existe um compromisso e um vínculo”. Partindo disso, torna-se necessário à 
compreensão de áreas temáticas relacionadas à saúde da família e idoso, pois, 
apresenta diversos contextos relacionados ao biológico, psicológico e espiritual que 
depende do local e da cultura em que cada família vive e que vai envelhecer. 
Agrega-se ao primeiro nível de atenção a Política Nacional do Idoso que 
teve por objetivo assegurar os direitos sociais do idoso, criando condições para 
promover sua autonomia, sua integração e sua participação efetiva na sociedade. A 
essa política acrescenta-se o Estatuto do Idoso que foi um grande ganho para essa 
população, pois, reforça esses objetivos. (BRASIL, 1997b; BRASIL, 2004). Tal 
estatuto estabelece como dever da família, da sociedade e do poder público, a 
preservação de todos os direitos dos idosos, para que tenham uma vida digna, 
produtiva e feliz. Em relação à saúde do idoso o artigo 15 assegura a “atenção 
integral à saúde do idoso por intermédio do SUS, garantindo acesso universal e 
igualitário, dando atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os 
idosos”. (BRASIL, 2003). 
Para o alcance das ações entre as áreas intersetoriais que abrange as 
pessoas nessa etapa do ciclo vital, considerada Terceira Idade, exige a discussão e 
a integração de cada esfera do governo de acordo com as competências, agregando 
a participação de instituições de ensino superior e da sociedade. Por sua vez, os 
atores sociais que constituem esse espaço de atenção à saúde vêm 
compreendendo seus direitos diante da Política Nacional do Idoso e Estatuto do 
 
 
 
 
 
 
 
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Idoso. (COSTA, MENDONÇA e ABIGALIL, 2002). Sabendo que o SUS tem suas 
ações descentralizadas, cabe aos municípios a responsabilidade da atenção ao 
idoso no que se refere à promoção da saúde e a prevenção de doenças na terceira 
idade. (BRASIL, 2004). Diante desse contexto, observam-se escassas ações de 
saúde direcionadas aos idosos que dificultam o envelhecimento saudável e, assim, 
soma-se para elevar os mitos, os medos e os preconceitos que rodeiam essa faixa 
etária. 
Entretanto, sente-se a necessidade de capacitar os enfermeiros atuantes 
nas equipes de saúde, incentivando-os a utilização do processo de enfermagem 
como ferramenta de trabalho, na realização de atendimentos na rede pública. O 
processo de enfermagem é um excelente instrumento que proporciona diversas 
habilidades necessárias para o exercício profissional de maneira segura e eficiente. 
Neste sentido, aponta-se a necessidade de salientar que o processo de enfermagem 
é uma atividade de grande importância e resolutividade na prática assistencial, 
realizada pelos enfermeiros. Fato este, evidenciado, em sua aplicação, onde 
proporciona os fundamentos para as habilidades de pensamento crítico necessárias 
ao exercício de uma maneira sistematizada, personalizada e resolutiva. 
Neste contexto, percebe-se a importância dos profissionais enfermeiros na 
realização desta prática assistencial, pois estes têm o potencial de analisar e 
compreender a realidade existente. Objetivando como resultados a criação de 
estratégias de mudanças do contexto em que a população está inserida e assim 
promovendo à saúde e, sem dúvida, a melhoria da qualidade de vida. 
Diante deste contexto, o planejamento em questão, visa um sistema de 
saúde estruturado de acordo com as diretrizes do próprio PSF, relacionadas ao SUS 
com propostas de ações dirigidas para assistência à saúde do idoso com 
continuidade e garantia deste processo. Essas atribuições exigem que os 
enfermeiros disponham de um “repertório” que lhe permitam assumir múltiplos 
papéis de educador, prestador de cuidados, consultor, uma vez, que está sujeito às 
constantes solicitações e transformações de sua prática, inserido nas constantes 
mudanças que ocorrem no seu espaço de trabalho e sociedade. (SANTOS et al., 
 
 
 
 
 
 
 
53 
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2000b). Ressalta que os enfermeiros são essenciais nesse processo que busca a 
construção de um modelo de atenção à saúde capazde oferecer aos cidadãos o 
direito de ter saúde. 
Portanto, é indispensável, hoje, que as instituições da rede pública e privada 
discutam sobre as demandas de atenção à saúde do idoso, de capacitação dos 
profissionais nas diversas áreas que assistem à pessoa idosa, esclarecimentos à 
família e à comunidade, de modo a definir modificações no modelo de atenção e 
estrutura de apoio social. Acrescenta Costa, Mendonça e Abigalil (2002, p. 1081) 
que o maior desafio do milênio é “construir uma consciência coletiva para que 
tenhamos uma sociedade para todas as idades, com justiça social e garantia plena 
dos direitos”. 
Por sua vez, as políticas públicas têm contribuído para a atenção à saúde do 
idoso, principalmente no que se refere ao PSF, que tem como objeto do cuidado a 
família, através de cujos membros, o idoso está tendo a oportunidade de acesso aos 
serviços de saúde, bem como o suporte profissional no domicílio, por meio de visitas 
domiciliares. Portanto, as orientações educativas podem ocorrer na atenção básica, 
através de medidas de prevenção e promoção de saúde no contexto domiciliar. 
Acredita-se que a partir do PSF deve-se estabelecer o sistema de referência e 
contra-referência para que o idoso possa receber um atendimento integral com a 
finalidade de propor recuperação e restabelecimento do seu processo de saúde-
doença. 
Entretanto, é indispensável que os órgãos públicos e privados da área da 
saúde, tais como: as Coordenadorias Regionais de Saúde, as Universidades, as 
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, promovam capacitações e discussões 
periódicas com as equipes de saúde da família, abordando temas referentes à visita 
domiciliar e saúde do idoso. O objetivo e os resultados vêm contemplar a melhoria e 
qualificação do atendimento prestado pelas equipes de saúde na atenção básica. 
Faz-se necessário avaliar durante a contratação, o perfil e competência dos 
profissionais que atuam na área de saúde pública. No contexto atual, evidencia-se o 
 
 
 
 
 
 
 
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não engajamento de alguns profissionais, por apresentarem um perfil profissional 
voltado ao serviço privativo e hospitalocêntrico. Resultando, assim, na inexistência 
de resolutividade nas ações, bem como a não criação de vínculos com os demais 
membros da equipe, desta maneira atuam individualmente, descaracterizando o 
preceito do trabalho em equipe multi ou interdisciplinar em relação aos demais 
membros integrantes dessa equipe. 
Silvestre e Costa Neto (2003, p. 841) salientam que a adoção do novo 
modelo em saúde “é um desafio para o sistema, pois implica em conseguir traduzir 
os avanços no campo legal em mudanças efetivas e resolutivas da prática da 
atenção à saúde da população”. Assim, torna-se extremamente necessário promover 
melhores condições de trabalho para as equipes de saúde, resultando em 
profissionais satisfeitos e aumentando os índices de nível de saúde satisfatórios dos 
municípios brasileiros. Portanto, o PSF vem ao encontro das reais necessidades do 
atual contexto epidemiológico e demográfico, pois incita a reorganização dos 
serviços de saúde, para atender a demanda crescente de pessoas idosas, sendo 
consideradas como membro de um núcleo familiar. 
9 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM ENFERMAGEM 
 
O processo de enfermagem é um método para implementar os modelos 
teóricos que fornecem subsídios à sistematização da assistência em enfermagem. 
No Brasil, surgiu após a publicação do livro “Processo de Enfermagem” de Wanda 
Horta, em 1979, no sentido de explicar como ocorre a sistematização da assistência 
de enfermagem. 
Por sua vez, o Conselho Federal de Enfermagem institui a Resolução 
272/2002 que dispõe sobre sistematização da assistência em enfermagem 
considerando como uma atividade privativa do enfermeiro. Tal atividade utiliza o 
método e a estratégia de trabalho científico no processo saúde-doença, o que 
subsidia as ações de assistência de enfermagem relacionadas à prevenção de 
doenças, a promoção, a recuperação e a reabilitação da saúde do indivíduo, da 
família e da comunidade. Ainda, complementa a necessidade da implantação de 
 
 
 
 
 
 
 
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sistematização da assistência em enfermagem nos serviços de saúde como prática 
do processo de trabalho em consonância com as necessidades da comunidade. 
Este deve ser aplicado como um modelo assistencial em todas as áreas de atenção 
à saúde, e por entender que qualifica a assistência de enfermagem. (CONSELHO 
FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2002). 
O processo de enfermagem é definido por Alfaro-Lefevre apud Possari 
(2005, p. 67) como 
“... um método sistemático de prestação de cuidados 
humanizados, que enfoca a obtenção de resultados desejados de 
uma maneira rentável. É humanizado por basear-se na crença de 
que, à medida que planejamos e proporcionamos cuidados, devemos 
considerar exclusivamente os interesses, os ideais e os desejos do 
consumidor do atendimento de saúde (a pessoa, a família e a 
comunidade).” 
Ainda, possibilita ao enfermeiro desenvolver o plano de cuidados ao idoso 
considerando as necessidades e as características como únicas, o que oportunizará 
um cuidado integral, humanizado, holístico e resolutivo. (ROACH, 2003). 
Acrescenta-se que para a realização e o sucesso da sistematização da assistência 
em enfermagem, o enfermeiro precisa ser: crítico; reflexivo; investigativo; ter 
raciocínio lógico, epidemiológico e clínico; ter habilidades técnicas para execução do 
exame físico; e desenvolver as inter-relações entre as etapas do processo de 
enfermagem, e em consonância com o processo saúde-doença do cliente. 
Salienta-se que algumas instituições de saúde estão ou já informatizaram a 
sistematização da assistência em enfermagem no cenário de cuidado, sendo 
exigidos dos enfermeiros os conhecimentos no uso dessa tecnologia, no sentindo de 
oferecer informações mais precisas, seguras ao cliente e em tempo real em diversos 
espaços de cuidado. O cartão de saúde é o recurso tecnológico a ser implantado em 
nossa sociedade, em que o histórico de saúde do cliente possa estar junto dele, o 
qual pode ser acessado em qualquer espaço de cuidado, e até mesmo após um 
longo período. 
 
 
 
 
 
 
 
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Assim, o processo de enfermagem quando aplicado nos serviços de saúde 
tem como meta: 
− A promoção, a manutenção, a recuperação e a reabilitação de 
saúde; 
− A prevenção de doenças e de iatrogenias; 
− O aumento da sensação de bem-estar e de qualidade de vida; 
− A capacidade de manter seu papel pessoal, familiar e 
profissional; 
− A realização de cuidados de enfermagem eficientes e de baixo 
custo; 
− A satisfação do consumidor em relação à prestação de cuidados 
em saúde. (ALFARO-LEFEVRE, 2005). 
Alfaro-Lefevre (2005) refere que o processo é um método para a 
organização e prestação de assistência ao cliente, composto por cinco etapas: 
histórico de enfermagem (anamnese e exame físico), diagnóstico de enfermagem, 
planejamento (plano de cuidados), implementação e evolução (avaliação de 
enfermagem). Ressalta-se que o processo de enfermagem é aplicado em todas as 
fases do ciclo evolutivo do homem, tendo algumas especificidades para cada ciclo. 
Os fatores que influenciam a realização do processo de enfermagem: a 
individualidade, a idade, o sexo, a cultura, a escolaridade, o socioeconômico, o 
processo saúde-doença, e o ambiente físico. (HORTA, 1979). A figura 9 explicita a 
inter-relação e dinamismo entre as etapas do processo de enfermagem.FIGURA 9 – As etapas do processo de enfermagem. 
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM – INVESTIGAÇÃO 
O histórico de enfermagem ou investigação clínica é a primeira etapa 
constituída de anamnese e exame físico de enfermagem. Considera-se a coleta de 
informações do cliente no sentido de avaliar as evidências e os fatores de risco que 
possam agregar-se ao problema de saúde atual do cliente. A descrição da 
anamnese e do exame físico estão relacionados à saúde do idoso, mas que poderá 
ser aplicada em outra fase do ciclo evolutivo do homem. 
Timby (2001, p. 36) acrescenta que o histórico de enfermagem constitui-se 
na “etapa inicial do processo de enfermagem é a coleta sistemática de informações, 
ou dados, com o objetivo de identificar problemas reais ou potenciais de saúde”. 
Esta etapa inicia-se com o primeiro contato do enfermeiro com o cliente, devendo 
ser o contato contínuo durante a hospitalização, ou no acompanhamento domiciliar, 
ou em consultório de enfermagem. 
O histórico de enfermagem tem o embasamento científico da teoria de 
motivação humana de Maslow, que posteriormente, foi enriquecida por João 
Mohana, e publicada e divulgada por Wanda Horta, em 1979. (GEORGE et al., 
2000). A figura 10 apresenta a Teoria de Maslow de acordo com as necessidades, 
sendo considerado como um sistema dinâmico, o que faz o indivíduo estar buscando 
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satisfazer as suas necessidades fisiológicas, de segurança, sociais, auto-estima e 
auto-realização. 
 
FIGURA 10 – A teoria de motivação humana de Maslow (WIKIPÉDIA, 2007). 
No entanto, diversas instituições em nosso país, utilizam a teoria das 
necessidades humanas básicas (NHB), que foi aprimorada à luz de Maslow para 
estruturar a primeira etapa do processo de enfermagem. A teoria NHB descreve as 
necessidades que garante ao indivíduo o equilíbrio saúde-doença, sendo 
considerada a saúde física e mental. (GEORGE et al., 2000). 
As NHB são classificadas como psicobiológicas, psicossociais e 
psicoespirituais. Entre as necessidades psicobiológicas, destacam-se: a oxigenação; 
a hidratação; a nutrição; a eliminação; o sono e repouso; o exercício e as atividades 
físicas; a sexualidade; o abrigo; a mecânica corporal; a motilidade; o cuidado 
corporal; a integridade cutâneo-mucosa; a integridade física; a regulação térmica; a 
regulação hormonal; a regulação neurológica; a regulação hidrossalina; a regulação 
eletrolítica; a regulação imunológica; o crescimento celular; a regulação vascular; a 
locomoção; a percepção olfativa; a percepção visual; a percepção auditiva; a 
percepção tátil; a percepção gustativa; a percepção dolorosa; o ambiente; e a 
terapêutica”. (HORTA, 1979). 
 
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As necessidades psicossociais são descritas a partir do entendimento de 
que o homem é essencialmente gregário, e que surge de uma série de atitudes com 
o fim de satisfazer suas necessidades como ser social, são elas: a segurança, o 
amor, a liberdade, a comunicação, a criatividade, a aprendizagem – educação à 
saúde, a gregária, a recreação, o lazer, o espaço, a orientação no tempo e espaço, a 
aceitação, a auto-realização, a auto-estima, a participação, a auto-imagem e a 
atenção. (HORTA, 1979). Já as necessidades psicoespirituais estão relacionadas à 
religiosidade, a fé ou a filosofia de vida, podendo o indivíduo ser também, um incréu. 
A anamnese de enfermagem é entendida como um 
“... roteiro sistematizado para o levantamento de dados que 
sejam significativos para o enfermeiro, do paciente, família ou 
comunidade, a fim de tornar possível a identificação dos seus 
problemas de modo a, em os analisando adequadamente, chegar ao 
diagnóstico de enfermagem”. (HORTA apud POSSARI, 2005, p. 92). 
Para Daniel apud Possari (2005, p. 92) a anamnese “... consiste no 
levantamento sistemático de informações do paciente, família e comunidade e 
observações adquiridas através do exame físico do paciente”. E o Conselho Federal 
de Enfermagem complementa que é “... conhecer hábitos individuais e 
biopsicossociais visando à adaptação do paciente à unidade de tratamento, assim 
como a identificação de problemas”. (POSSARI, 2005, p. 92). 
Portanto, a anamnese de enfermagem é a entrevista que o enfermeiro 
realiza no momento da admissão do cliente na unidade hospitalar, numa visita 
domiciliar ou consulta de enfermagem com a pessoa idosa e/ou acompanhante. 
Para o sucesso de uma boa anamnese deve-se procurar um local tranqüilo, sem 
interrupções de terceiros e que assegure a privacidade do idoso. Salienta-se que o 
indivíduo em processo de envelhecimento pode apresentar perdas auditivas e 
visuais que podem comprometer essa etapa do processo de enfermagem. Portanto, 
averigúe se existe esse declínio sensorial e se o idoso traz com ele próteses que 
facilitarão a comunicação. (BARROS et al., 2003). 
 
 
 
 
 
 
 
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Lembre-se de falar pausadamente e em bom tom; evite gritar alto; e chame 
o indivíduo idoso pelo nome. A entrevista deve ser realizada num local que 
oportunize a privacidade do cliente, seja numa sala de avaliação clínica, ou a beira 
do leito de uma enfermaria, desde que utilize um biombo para tentar minimizar as 
interrupções de outro cliente que está na mesma enfermaria ou quarto. (ANDRIS et 
al., 2006; BARROS et al., 2003). 
A anamnese de enfermagem é a coleta de informações por meio do discurso 
do idoso e/ou acompanhante com o enfermeiro. As perguntas surgem a partir das 
seguintes informações que necessitam ser questionadas, no que se refere: a 
identificação da pessoa, de como gostaria de ser chamada, de avaliar documentos e 
exames, de utilizar um roteiro sistematizado para obter informações sobre: a queixa 
principal; o motivo da internação, a história da doença atual; a história da doença 
pregressa da clínica, da cirúrgica e da psiquiátrica; a história de saúde familiar; o 
consumo de medicamentos, tabaco, álcool e drogas; a imunização; e o relato dos 
sistemas e aparelhos agregando o comportamento social, tais como: o sono e 
repouso, a alimentação, a hidratação, as eliminações, entre outros. (BARROS et al., 
2004). Salienta-se que para avaliar os sistemas e aparelhos pode ser utilizada a 
Teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB) de Horta (1979) para melhor 
organização do roteiro sistematizado. 
Conforme, o idoso faz o relato de seu processo saúde-doença, o enfermeiro 
já tem condições de avaliar o estado mental. Salienta-se que mesmo o idoso 
acompanhado por um familiar, o foco da entrevista continua sendo o idoso. E a 
presença de um acompanhante somente deve ocorrer se o idoso desejar a 
permanência dele durante a entrevista. Por sua vez, a família contribui com 
informações que possam ser irrelevantes para o idoso, então se faz necessário 
também escutar. Ressalta-se que o indivíduo idoso sempre traz diversas queixas, 
mas acaba enfatizando as que mais perturbam seu cotidiano e seu estado de saúde. 
Lembre-se que cabe a cada pessoa relatar ou omitir sinais e sintomas. Ainda, 
poderá apresentar sinais atípicos para as comorbidades instaladas em seu 
 
 
 
 
 
 
 
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organismo. Dentre as queixas, as mais expressivas são: a fadiga, o cansaço, a 
dispnéia, os distúrbios do sono,a perda de peso, as quedas e a constipação. 
O exame físico utiliza-se de técnicas propedêuticas que consideramos as 
habilidades do enfermeiro, tais como: a inspeção, a palpação, a ausculta e a 
percussão. O exame físico é um momento de comprovar evidências que foram 
relatadas pelo discurso do cliente na entrevista. Cabe salientar que as 
peculiaridades dessa faixa etária requerem especial atenção sobre o ato de despir 
das vestes, assim como o acesso facilitado ao leito minimizando possíveis quedas 
por desequilíbrio. 
Os sistemas e aparelhos a serem avaliados pelo exame físico são: o 
neurológico; a pele e anexos; os olhos; o nariz; a mucosa oral; os pavilhões 
auditivos; a rede linfática; o pescoço; o tórax posterior e anterior; o sistema 
respiratório; o sistema cardiovascular; o abdome; o sistema gastrintestinal; o sistema 
geniturinário; as extremidades; e o sistema ósteo-articular. Portanto, essa primeira 
etapa busca realizar uma investigação para determinar qualquer alteração, ou seja, 
o problema de enfermagem (necessidade humana básica afetada ou evidência 
clínica) na situação de saúde do idoso e assegurar que os dados sejam confiáveis e 
completos. 
Entende-se por necessidade que “são estados de tensões, conscientes ou 
inconscientes, resultantes dos desequilíbrios homeodinâmicos dos fenômenos 
vitais”. (HORTA, 1979, p. 39). Já os problemas de enfermagem como “situações ou 
condições decorrentes de desequilíbrio das necessidades básicas do indivíduo, 
família e comunidade, e que exigem do(a) enfermeiro(a) sua assistência 
profissional”. (HORTA, 1979, p. 39). Cabe ressaltar que nesse processo interativo é 
necessário a flexibilidade, a criatividade e o bom senso como qualidade do 
enfermeiro para que possa ter uma melhor abordagem da pessoa e de seu fazer em 
enfermagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
Nessa etapa é necessário que o histórico de enfermagem (investigação) 
tenha sido realizado, sendo coletadas as informações por anamnese e exame físico, 
para que possam ser analisados e interpretados os problemas de enfermagem (NHB 
ou evidências clínicas), e assim, gerando os diagnósticos de enfermagem. Define-se 
diagnóstico de enfermagem como um 
“... julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da 
família ou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais 
reais ou potenciais. O diagnóstico de enfermagem proporciona a 
base para a seleção de intervenções de enfermagem para atingir os 
resultados pelos quais a enfermeira é responsável”. (NORTH 
AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION, 2008, p. 296). 
O diagnóstico de enfermagem envolve a identificação de futuras 
intervenções no processo saúde-doença do indivíduo, da família e da comunidade. 
Trata-se de uma etapa que resulta da análise dos dados coletados e da 
interpretação destes no sentido de verificarem achados normais ou anormais. O 
diagnóstico de enfermagem é entendido como “um problema de saúde que pode ser 
evitado, reduzindo ou solucionando através de medidas independentes de 
enfermagem.” (TIMBY, 2001, p. 37). 
No entanto, o diagnóstico de enfermagem vem sendo estruturado desde 
1953. Hoje, a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) promove a 
discussão em torno dos diagnósticos, juntamente com o Conselho Internacional de 
Enfermagem (CIE). No Brasil, os diagnósticos NANDA vem sendo utilizados em 
diversos espaços de atuação do enfermeiro, agregando ainda a Classificação 
Internacional para as Práticas de Enfermagem (CIPE) e Classificação das Práticas 
de Enfermagem em Saúde Coletiva (CIPESC). No entanto, têm-se discussões sobre 
os diagnósticos de enfermagem no Brasil, através dos Simpósios Nacionais de 
Diagnóstico de Enfermagem (SINADEN) que ocorre a cada dois anos, desde 1991. 
Os componentes de um diagnóstico de enfermagem são constituídos por 
título (com definição), os fatores relacionados ou de risco e as características 
definidoras (evidências). Atualmente, tem-se 187 diagnósticos de enfermagem 
 
 
 
 
 
 
 
listados por NANDA. (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION, 
2008). A figura 11, 12 e 13 descreve as fases de elaboração de um diagnóstico de 
enfermagem, tendo como elemento essencial para sua identificação as 
manifestações clínicas (sinais e sintomas ou evidências) que são entendidos como 
problemas de enfermagem. 
 
FIGURA 11 – Os componentes de um diagnóstico de enfermagem. 
O diagnóstico de enfermagem real descreve as informações relacionadas ao 
processo saúde-doença, sendo subsidiado pelas características definidoras que são 
as manifestações clínicas (sinais e sintomas ou evidências clínicas) que permite 
elencar inferências para designar as intervenções de enfermagem. Na figura 12 é 
exemplificado um diagnóstico de enfermagem real (manifestação clínica presente no 
processo saúde-doença do cliente). 
 
FIGURA 12 – Diagnóstico de enfermagem real. 
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Entretanto, ainda, pode ser elaborado um diagnóstico de risco quando se 
considerada um provável problema de saúde, devido à vulnerabilidade do indivíduo, 
da família ou da comunidade. Desta forma, torna-se possível instituir as medidas de 
prevenção por meio de cuidados de enfermagem. A figura 13 expressa o exemplo 
de diagnóstico de enfermagem de risco, em que é excluída a evidência clínica por 
entender que o cliente não tem sinais e sintomas, mas está em processo de vir a 
desenvolver o sinal ou sintoma, caso não seja tomada providências de prevenção. 
 
FIGURA 13 – Diagnóstico de enfermagem de risco. 
Considera-se nessa fase a determinação de diagnósticos por meio de 
problemas de enfermagem (evidências clínicas) que são elencados pelo profissional 
enfermeiro, os quais necessitam de ações de enfermagem, no sentido de tratar e 
controlar os problemas de enfermagem para que a pessoa idosa possa manter ou 
restabelecer sua saúde. 
PLANEJAMENTO – PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
A etapa de planejamento refere-se ao estabelecimento das prioridades e 
objetivos de atenção frente às duas primeiras etapas do processo de enfermagem. 
Cabe ao enfermeiro assegurar o registro dos cuidados realizados ao cliente idoso. 
Acrescenta-se que o plano deve promover a comunicação entre os cuidadores, 
direcionar o cuidado e a documentação, de ser utilizado para avaliar, pesquisar e 
para questões legais, e registrar a necessidade de cuidados para reembolso dos 
convênios. (ALFARO-LEFEVRE, 2005). 
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Horta (1979, p. 65) complementa que o plano de cuidados “é a determinação 
global da assistência de enfermagem que o ser humano deve receber diante do 
diagnóstico estabelecido”. O plano de cuidados é a resultante da análise do 
diagnóstico de enfermagem, examinando-se os problemas de enfermagem, as 
necessidades humanas básicas afetadas e o grau de dependência do indivíduo, da 
família e da comunidade. Timby (2001, p. 40) acrescenta que no planejamento “a 
enfermeira prioriza os problemas identificados, identifica resultados ou metas 
mensuráveis, seleciona intervenções adequadas e documenta no plano de 
cuidados”. 
Entretanto, existem diversas classificações de intervenções de enfermagem, 
destaca-se: a Classificação das Intervenções em Enfermagem (NIC), sendo esta 
elaborada pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) que está 
em consonância com a taxonomiade diagnósticos de enfermagem. Portanto, o 
enfermeiro estabelece as intervenções de enfermagem que serão prescritas sob a 
forma de ações/cuidados de enfermagem, como estratégias de reunir as condições 
que venham satisfazer as necessidades do indivíduo, da família e da comunidade. 
Conclui-se que nesta fase, após a coleta de informações e da elaboração dos 
diagnósticos de enfermagem é que serão identificadas as intervenções de 
enfermagem que quando aplicadas buscarão resultados apropriados para a 
prevenção de complicações. A manutenção, a recuperação e/ou a reabilitação da 
saúde do cliente, da família e da comunidade. 
IMPLEMENTAÇÃO 
A etapa de implementação é de colocar o plano em ação e prática que 
permite: emitir e receber informações, estabelecer as prioridades diárias, investigar, 
executar as ações de enfermagem, e alterar as ações/cuidados de enfermagem em 
consonância com o processo saúde-doença do sujeito. (ALFARO-LEFREVE, 2005). 
Horta (1979, p. 66) acrescenta que a implementação se dá por meio de um “roteiro 
diário ou aprazado que coordena a ação da equipe de enfermagem nos cuidados 
adequados ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano”. 
 
 
 
 
 
 
 
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Enfim, a implementação estará relacionada à execução dos cuidados que 
foram pensados criticamente pelo enfermeiro e colocados no plano de cuidados por 
meio de intervenções que na prescrição de enfermagem são consideradas como 
ações/cuidados de enfermagem. Assim, cada cliente recebe os cuidados 
individualizados e de acordo com as necessidades humanas básicas afetadas para 
auxiliar na prevenção de complicações, na manutenção ou no restabelecimento de 
sua saúde. 
AVALIAÇÃO 
A última etapa do processo de enfermagem é a avaliação que consiste em 
ser a chave da excelência do cuidado de enfermagem ao cliente. Considera-se 
avaliação de um plano individualizado que perpassa as etapas anteriores do 
processo de enfermagem, que permite o enfermeiro assumir uma postura de manter, 
de alterar ou de finalizar um plano de atenção à pessoa idosa. Portanto, a avaliação 
de enfermagem (evolução) permite um “relato diário ou periódico das mudanças 
sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência 
profissional”. (HORTA, 1979, p. 67). A evolução é em síntese uma avaliação global 
dos diagnósticos e do plano de cuidados que foi implementado. 
Na evolução de enfermagem apresenta-se o prognóstico do cliente que se 
entende como “a capacidade do ser humano em atender as suas necessidades 
básicas após a implementação do plano assistencial e à luz dos dados fornecidos 
pela evolução.” O prognóstico indicará as condições que o cliente está adquirindo 
com o passar do tempo e pela ação das medidas instituídas pelo profissional. 
(HORTA, 1979, p. 68). Portanto, a aplicação do processo de enfermagem 
proporciona, tanto na prática como na educação, a elaboração de habilidades de 
pensamento crítico e reflexivo necessários para o exercício profissional de maneira 
segura e eficaz. 
No entanto, evidencia-se que quando o enfermeiro percebe por meio de 
suas experiências e práticas as reais demandas de cuidados alicerçados no 
conhecimento técnico-científico, conseqüentemente, propõe ações sistematizadas e 
individualizadas priorizando as reais necessidades do indivíduo. Neste sentido, 
 
 
 
 
 
 
 
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Timby (2001, p. 35) refere que “é um conjunto de ações que levam a um 
determinado resultado. O processo de enfermagem é uma seqüência organizada de 
etapas identificadas que são utilizadas pelo enfermeiro para solucionar os problemas 
de saúde dos pacientes”. 
Resumindo, Alfaro-Lefevre (2005, p. 29) complementa referindo que o 
processo de enfermagem é uma ferramenta que sistematiza e dinamiza a prestação 
de “cuidados de enfermagem e de promoção de um cuidado humanizado, dirigidos 
aos resultados e de baixo custo”. Ainda possibilita aos enfermeiros expressar o 
pensamento crítico reflexivo contínuo sobre o processo saúde-doença, bem como a 
busca de conhecimentos técnico-científicos para atuar em diversos contextos de 
saúde. 
O processo de enfermagem quando utilizado como ferramenta científica pelo 
enfermeiro na visita domiciliar no contexto do Programa de Saúde da Família, ou na 
consulta de enfermagem tem como objetivo levantar e gerar informações pertinentes 
à saúde do cliente assistido, visando um planejamento de ações individualizadas e 
resolutivas. Deste modo, resultando na promoção da saúde, bem como na melhoria 
da qualidade de vida do indivíduo, da família e da comunidade. 
Por sua vez, a avaliação da pessoa idosa constitui-se numa abordagem 
interdisciplinar relacionada às questões biológicas, psicológicas, sociais, culturais e 
espirituais, que permitem prevenir, manter ou recuperar as funções do organismo em 
convalesça. Salienta-se que o cuidado propiciado ao idoso é contínuo, o qual deve 
ser avaliado por uma equipe interdisciplinar na busca da promoção de saúde, da 
prevenção de doenças e complicações. Lembre-se que a família é fator 
indispensável para o sucesso do cuidado ao idoso fragilizado. 
 
10 CAPACIDADE FUNCIONAL 
 
O envelhecimento humano é influenciado por aspectos demográficos, 
sociais, culturais, políticos, econômicos e de saúde. Desta forma, a velhice pode 
 
 
 
 
 
 
 
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significar uma realidade de diferentes significados para várias pessoas que 
ingressam nessa faixa etária. Tal processo de envelhecimento pode ser considerado 
da plenitude à decadência, da gratificação ao abandono, sobretudo, as diferentes 
realidades sociais, cullturais e regionais que são peculiares e inerentes ao idoso e a 
família. 
Por sua vez, o envelhecimento bem-sucedido se relaciona as inúmeras 
adaptações realizadas pelo idoso no transcorrer de sua vida. Essas adaptações 
referem-se às perdas que se caracterizam por “aposentadoria, mudanças de papéis 
sociais, perda de entes queridos, maior distanciamento dos filhos, perdas cognitivas 
e das funções orgânicas, alterações na própria auto-imagem e consciência de maior 
proximidade com a morte”. (DUARTE, 2001, p. 186). Esse processo de adaptação é 
individual e cultural, pois cada sociedade tem seus conceitos e valores que podem 
afetar o modo de como o idoso se vê e como os outros o vêem. Goldim (2002, p. 86) 
complementa que “enquanto numa sociedade a idade é representada por respeito, 
poder e superioridade, em outras o tempo representa exclusão e inutilidade”. Tais 
representações vão gerar diferentes comportamentos com relação ao processo de 
envelhecer. 
Numa perspectiva sócio-histórica, expõe-se que em anos anteriores a 
expectativa de vida era menor e a maior parte das pessoas de idade avançada, 
mantinha a sua autoridade até a morte. A família nuclear do passado passa a ser 
uma família extensa, ocorrendo várias transformações nos papéis e status das 
pessoas idosas. (SALDANHA e CALDAS, 2004). A qualidade de vida é afetada 
quando a pessoa idosa sofre as mudanças morfológicas e funcionais que alteram a 
capacidade de independência, tornando-se vulnerável. O idoso frágil é aquele que 
pertence ao grupo etário de setenta ou mais anos, que apresenta várias limitações 
para realizar as atividades de vida diária. Essas limitações ocorrem por: perda de 
peso, diminuição da capacidade imunológica, e complicações de agravos de longa 
duração. (GOLDIM, 2002). 
Ramos (2002), ao referir que a capacidade funcional é um paradigma à 
saúde do idoso, em que a saúde passa a ser resultanteda interação entre saúde 
 
 
 
 
 
 
 
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física, mental, independência na vida diária, integração social, suporte familiar e 
independência econômica. Para Papaléo Neto (2000), a independência e 
dependência são conceitos que só podem existir em relação à outra coisa. A 
dependência é o estado no qual o indivíduo confia em outro para ajudá-lo na 
realização das necessidades previamente reconhecidas, transmitindo a impressão 
de que a dependência sempre se refere à relação social. Portanto, o idoso 
dependente é aquele que necessita de ajuda para sobreviver, ou seja, para manter 
suas necessidades humanas básicas, podendo apresentar comprometimento em 
várias dimensões, até mesmo, dependendo de um cuidador. 
Saldanha e Caldas (2004) destacam que nessa fase da vida é muito comum 
a instalação de incapacidade funcional seguida de dependência, ou seja, ocorre a 
perda de determinada função, devido às morbidades físicas e/ou mentais. Tais 
características resultam na necessidade de intervenção e de adaptação do idoso e 
sua família para manter as atividades e o estilo de vida. Desta forma, considera-se 
capacidade funcional como indicador de saúde do idoso e a dependência como um 
sinal de ausência das habilidades físicas, psicológicas e sociais. 
Nos idosos portadores de doenças (sejam essas agudas ou crônicas), é 
possível verificar declínio funcional, sendo que o grau de severidade é diferente para 
cada pessoa, bem como o tipo de agravo à saúde. (DUARTE e DIOGO, 2000; 
LUECKENOTTE, 2002). O envelhecimento com dependência é colocado por Caldas 
(2003) como um desafio a ser incorporado pela Saúde Pública, em que contrapõe 
duas situações. A primeira refere-se às condições necessárias para a manutenção 
dos cuidados ao idoso na comunidade, e a segunda refere-se às condições da 
família para que possa responsabilizar-se pela assistência ao idoso. (KARSCH e 
LEAL, 1998). 
O idoso, ao receber alta de uma instituição hospitalar, apresentando declínio 
funcional e grau de dependência elevado, necessita, no âmbito domiciliar, de um 
cuidador para auxiliá-lo nas atividades do cotidiano, bem como no atendimento de 
suas necessidades básicas. Tal dependência remete a família a uma nova divisão 
de papéis e funções para o exercício do cuidado. (KALACHE, 1998; KARSCH e 
 
 
 
 
 
 
 
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LEAL, 1998; MENDES, 1998; DUARTE e DIOGO, 2000). A dependência do idoso é 
um processo dinâmico, que Caldas (2003, p. 773) refere que "a dependência deve 
ser abordada por intermédio de programas que incluam estratégias de promoção da 
saúde até o estabelecimento de redes de apoio aos cuidados de longa duração na 
comunidade". 
Por sua vez, a incapacidade funcional pode acometer as pessoas em 
qualquer idade, mas essa característica é considerada própria para as pessoas que 
atingem a longevidade. Neste sentido, quando avaliado o grau de dependência do 
idoso refere-se à capacidade de que o idoso possui para realizar de forma 
independente suas atividades diárias. (PAVARINE e NÉRI, 2005). Caldas (2003) 
complementa definindo, que a incapacidade funcional ocorre à medida que os 
idosos não conseguem se adaptar às mudanças decorrentes do processo de 
envelhecimento, ou seja, a instalação da incapacidade para realizar suas atividades 
básicas e instrumentais da vida diária de forma independente. Ainda, corroborando 
com Caldas (2003) a dependência não é um estado permanente, mas um processo 
dinâmico cuja evolução pode ser modificada, prevenida e/ou reduzida. Para tanto, 
são necessários profissionais qualificados e comprometidos com a assistência ao 
idoso. 
As Atividades da Vida Diária (AVD’s) podem ser divididas em funções de: 
autocuidado e instrumentais que podem ser entendidas como necessárias para se 
ter uma vida independente no lar e na sociedade. As atividades de autocuidado, ou 
consideradas de Atividades Básicas da Vida Diária (ABVD’s) são: vestir-se, banhar-
se, higiene, continência de eliminações, transferência e alimentação. O Quadro 1 
apresenta a Escala de Atividades Básicas da Vida Diária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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GRAU DE DEPENDÊNCIA 
Escala de Atividades Básicas da Vida Diária (AVD’s) 
Banho: o (a) idoso (a) tem dificuldade para 
tomar o banho, pois recebe ajuda ou somente para 
uma parte do corpo? 
( 0 ) não ( 1 ) sim 
Vestir-se: o (a) idoso (a) tem dificuldade 
para pegar roupas, veste-se com ajuda, exceto para 
amarrar os sapatos? 
( 0 ) não ( 1 ) sim 
Higiene pessoal: o (a) idoso (a) tem 
dificuldade para realizar a higiene? 
( 0 ) não ( 1 ) sim 
Transferência: o (a) idoso (a) tem 
dificuldade para deitar, sentar, levantar, exceto na 
utilização de andador e bengala? 
( 0 ) não ( 1 ) sim 
Continência: o (a) idoso (a) tem dificuldade 
para controlar as eliminações? 
( 0 ) não ( 1 ) sim 
Alimentação: o (a) idoso (a) tem 
dificuldade para levar o alimento até a boca? 
( 0 ) não ( 1 ) sim 
Qual é o tipo de dependência do (a) idoso 
(a) para atividades básicas da vida diária? (A 
pontuação é o somatório de respostas sim) 
( 0 ) independente (6 pts) 
( 1 ) dependência parcial (4-5pts)
( 2 ) dependência importante (2-
3pts) 
( 3 ) dependência total (0-1pts) 
Fonte: Adaptado de Katz et al. apud Freitas et al. (2002). 
 
QUADRO 1 – Escala de Atividades Básicas da Vida Diária. 
As Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD’s) são de ser capaz de: 
atender ou discar o telefone; conseguir deslocar-se a outros locais sem necessidade 
de planejamento especial; de preparar as refeições; de arrumar o domicílio; de 
realizar trabalhos manuais ou pequenos reparos; tomar seus medicamentos na dose 
e horário correto; e de cuidar de suas finanças. O Quadro 2 expressa a Escala de 
Atividades Instrumentais da Vida Diária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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GRAU DE DEPENDÊNCIA 
Escala de Atividades Instrumentais da Vida Diária (AVD’s) 
O (A) idoso (a) consegue usar o 
telefone? 
( 3 ) sem ajuda 
( 2 ) com ajuda parcial 
( 1 ) não consegue 
O (A) idoso (a) consegue ir a locais 
distantes, usando algum transporte, sem 
necessidade de planejamentos especiais? 
( 3 ) sem ajuda 
( 2 ) com ajuda parcial 
( 1 ) não consegue 
O (A) idoso (a) consegue fazer 
compras? 
( 3 ) sem ajuda 
( 2 ) com ajuda parcial 
( 1 ) não consegue 
O (A) idoso (a) consegue preparar suas 
próprias refeições? 
( 3 ) sem ajuda 
( 2 ) com ajuda parcial 
( 1 ) não consegue 
O (A) idoso (a) consegue arrumar a 
casa? ( 3 ) sem ajuda ( 2 ) com ajuda parcial 
( 1 ) não consegue 
O (A) idoso (a) consegue fazer trabalhos 
manuais domésticos, ou pequenos reparos? 
( 3 ) sem ajuda 
( 2 ) com ajuda parcial 
( 1 ) não consegue 
O (A) idoso (a) consegue lavar e passar 
sua roupa? 
( 3 ) sem ajuda 
( 2 ) com ajuda parcial 
( 1 ) não consegue 
O (A) idoso (a) consegue tomar seus 
remédios na dose certa e horário correto? 
( 3 ) sem ajuda 
( 2 ) com ajuda parcial 
( 1 ) não consegue 
O (A) idoso (a) consegue cuidar de suas 
finanças? 
( 3 ) sem ajuda 
( 2 ) com ajuda parcial 
( 1 ) não consegue 
Qual é o tipo de dependência do (a) 
idoso (a) para atividades instrumentais da vida 
diária? 
( 3 ) independente 
( 2 ) dependência parcial 
( 1 ) dependência total 
Fonte: Adaptado de Lawton e Brody apud Freitas et al. (2002). 
 
QUADRO 2 – Escala de Atividades Instrumentais da Vida Diária. 
 
 
 
 
 
 
 
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O declínio da capacidade funcional geralmente conduz a pessoa idosa à 
limitação ou perda total na realização de atividades básicas e instrumentais da vida 
diária. Geralmente, as atividades instrumentais da vida diária (AIVD's) são atingidas 
primeiramente, sendo essas utilizadas como marcadores para detectar a capacidade 
funcional. A partir de incapacidades instaladas nas AIVD's, as outras atividades 
básicas da vida diária (AVD's) também poderão estar comprometidas. 
A condição de dependência severa para as AIVD's foi constatada em 50,0% 
dos 80 idosos em condição de alta hospitalar, em 2002, num hospital universitário, 
do município de Porto Alegre (PAZINATTO, 2003). Em 2003, realizou-se, em outro 
hospital universitário, da mesma localidade, um estudo com 164 pessoas idosas em 
condição de alta hospitalar, sendo constatado que 78,0% tinham dependência para 
as AIVD’s (PAZ, 2004). 
Diante dessa realidade, associada às transformações no campo econômico, 
social e epidemiológico faz-se necessária à implantação de políticas sociais e de 
saúde relativas à população idosa, a fim de suprir as necessidades, garantindo um 
envelhecimento com qualidade. Tal fenômeno é suprido pela criação e 
implementação de políticas de atenção integral à saúde do idoso que deve ter o 
entendimento de “que o envelhecer não é sinônimo do adoecer”. (BRASIL, 2003, p. 
6). Portanto, ao perder alguma capacidade o idoso necessita de um cuidador formal 
ou informal, de acordo com sua cultura, religião, condição socioeconômica e doença. 
Segundo Saldanha e Caldas (2004), o cuidador de um idoso dependente em 
situação paliativa, terá um papel de canalizador das dificuldades enfrentadas por 
essa pessoa. (SALDANHA e CALDAS, 2004). 
Para aprimorar o atendimento na área da saúde do idoso, cabem as 
instituições de saúde propor capacitações de profissionais que atendam a população 
idosa, com o intuito de formular medidas educativas e resolutivas que visem 
diminuição das perdas físicas e cognitivas do idoso. Entretanto, na busca da 
qualidade dos serviços de saúde e da assistência à saúde, torna-se evidente a 
necessidade de avaliar as competências dos profissionais para atuarem nesse 
espaço social e de saúde, de forma generalista e de identificação com a área de 
 
 
 
 
 
 
 
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saúde da família e do idoso. As universidades e os órgãos públicos devem estimular 
a produção científica de trabalhos na área do idoso e da família, contribuindo para 
conhecimento da realidade. O conhecimento da realidade facilita a elaboração de 
metas do serviço de saúde por meio de medidas educativas, conforme a realidade 
de cada local. Silva et al. (2006) mencionam que os serviços de saúde e os 
profissionais precisam avaliar o grau de comprometimento do idoso e de sua família 
com o propósito de maximizar a capacidade funcional. Corrobora-se que a 
dependência é maior para as atividades mais complexas, para qual necessita de um 
cuidador. Cabe ressaltar sempre aos membros familiares e aos profissionais de 
preservar a auto-estima e autonomia diante do cenário social e de saúde, do qual 
vivencia o idoso. 
Desta forma, cabe ao enfermeiro realizar a avaliação do grau de 
dependência, mas também, desenvolver um plano de cuidados dirigido ao 
autocuidado. Indubitavelmente, o enfermeiro deve estimular as pessoas idosas, os 
familiares e a comunidade para desenvolverem iniciativas que visem uma melhor 
qualidade de vida diante das mudanças e perdas tão visíveis nessa etapa do ciclo 
vital. Por sua vez, as políticas enfatizam a necessidade da criação de ações voltadas 
para atenção do idoso em nível local, respeitando as diversidades regionais e 
individuais presentes na sociedade. Portanto, é necessária a formulação de práticas 
assistenciais condizentes com as reais necessidades de saúde da população local. 
Toda pessoa independente de sua idade deve superar os preconceitos da 
velhice, envelhecer com dignidade, garantir uma velhice plena e satisfatória com 
apoio e respeito de todos os cidadãos, pois possibilita o enfrentamento de perdas 
funcionais e/ou psicológicas presentes nesta etapa do ciclo vital. Assim, a 
assistência ao idoso dependente é de extrema importância para a promoção da 
saúde e qualidade de vida, bem como na adaptação das mudanças presentes nesta 
etapa. A pessoa idosa em condição de dependência tem necessidades de um 
cuidador, sendo indiscutível que o profissional de enfermagem desenvolva um plano 
de cuidados junto do idoso e cuidador que contemplem a recuperação e a 
reabilitação de sua dependência. Portanto, torna-se evidente a atuação da equipe de 
 
 
 
 
 
 
 
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saúde da família que seja responsável e comprometida com ações que qualifiquem a 
assistência à saúde e promova o envelhecimento digno e bem-sucedido das 
famílias, entre os membros a pessoa idosa. 
 
 
 
--------------- FIM DO MÓDULO II -------------- 
	8 ATENÇÃO AO IDOSO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE