3 Exame Físico Geral

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Exame Físico 
1. Inspeção
- Análise visual do paciente que se inicia no primeiro contato com o paciente
· Semiotécnica
- Boa iluminação
- Auxílio luminoso adicional e de determinados instrumentos para melhorar o campo de visão 
- Deve ser realizada por partes: desnudando apenas a área a ser examinada 
- Há 2 maneiras fundamentais:
a) Frontal: modo padrão 
b) Tangencial: pesquisa de movimentos mínimos na superfície corporal → pulsações, ondulações e pequenos abaulamentos e depressões 
2. Palpação
- Análise de dados por meio de tato e da pressão
- Perceber: textura, temperatura, umidade, espessura, consistência, sensibilidade, volume, dureza, percepção de frêmito, elasticidade, reconhecimento de flutuação, crepitações, vibração, pulsação e verificação da existência de edema
tátil-vibratória dos fenômenos
- Aquecer as mãos antes de cada ato
- Explicar ao paciente, de antemão, o que será feito
- Uma mão / duas mãos / mãos superpostas / digitopressão / 
- Zonas álgicas devem ser palpadas sempre por último
- Abdome: pernas descruzadas, cabeça relaxada, mãos ao lado do corpo
· Semiotécnica
· Mão espalmada – toda a palma
· Uma mão sobre a outra
· Mão espalmada – Polpas digitas e parte ventral dos dedos
· Polegar e indicador em forma de “pinça”
· Dorso dos dedos ou das mãos
· Digitopressão
- Polpa do polegar ou do indicador
- Analisar existência de dor, circulação cutânea e edema
· Puntipressão
- Compressão de objeto pontiagudo
- Sensação dolorosa para análise de telangiectasias tipo aranha vascular
· Vitropressão
- Lâmina de vidro comprimida contra a pele
- Distinção entre eritema (apaga a vermelhidão)e púrpura (permanece a mancha)
· Fricção com algodão
- Avaliar sensibilidade cutânea
· Palpação bimanual
· Pesquisa de flutuação
· Borda da mão
3. Percussão 
- Ao golpear-se um ponto qualquer do corpo, originam-se vibrações que tem características próprias quanto a: intensidade, timbre e tonalidade
- Observar o som e a resistência oferecida pela região 
· Semiotécnica
· Percussão direta
- Percussão realizada com as pontas dos dedos, como um martelo
- Seco e rápido → elevar rapidamente após o golpe para não abafar o som
- Ex: Tórax de lactente
· Digitodigital:
- Borda ungueal do dedo médio ou indicador de uma das mãos golpeia a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou indicador da outra mão
- Movimento da mão se faz apenas com a do punho, cotovelo permanece fixo em ângulo de 90º
- O dedo plexímetro – médio ou indicador – é o único a tocar a região examinada 
- Aconselha-se dois golpes seguidos, secos e rápidos 
a) Todos os dedos não utilizados ficam estendidos
b) Polegar e indicador ficam semiestentidos, mínimo e anular são fletidos (extremidades quase alcançam a palma da mão) e o dedo médio fica em forma de martelo 
· Punho-percussão:
- Mão fechada golpeia a borda cubital da região 
- Observar sensação dolorosa
- Ex: Sinal de Giordano → característica de pielonefrite 
· Borda da mão
- Dedos estendidos e unidos golpeiam a região com a borda ulnar
- Observar sensação dolorosa
· Piparote:
- Uma mão golpeia o abdome com piparote e a outra permanece espalmada na região contralateral 
- Para aumentar a sensibilidade da manobra é aconselhável que um assistente ou o próprio paciente coloque a borda da mão no meio do abdome para impedir a transmissão do impulso pelo tecido subcutâneo 
- Observar ondas liquidas chocando-se contra a parede abdominal 
- Ex: Característica de ascite
· Pode gerar 3 tipos de sons:
a) Som maciço:
- Regiões desprovidas de ar → coxa, fígado, coração e baço
b) Som submaciço
- Existência de ar em quantidade restrita
c) Som timpânico
- Área que contenha ar e seja recoberta por uma membrana flexível → intestinos e espaço de Traube (fundo do estômago)
d) Som claro pulmonar
- Ar dentro dos alvéolos e demais estruturas pulmonares → tórax normal 
4. Ausculta
- Direta ou por estetoscópio
- Diafragma (agudos) e campânula (graves) 
- Ambiente silencioso é essencial
· Semiotécnica
· Estetoscópio
- Composição: olivas auriculares, armação metálica, tubos de borracha e receptores
a) Máster
- Alta sensibilidade acústica → sistema de amplificação e filtração de ruídos externos, dupla frequência (sons de baixa e alta frequência)
b) Digital
- Amplifica o som em até 18x, possibilita gravação, armazenamento e reprodução de sons
c) Com amplificador
- Usado por pessoas com deficiência auditiva → envia os sons para fone de ouvido colocado sobre aparelhos auditivos intracanais ou retroauriculares
d) Eletrônico
- Sistema de amplificação e filtragem ideal com redução de 75% dos ruídos externos 
e) Pediátrico
- Receptores com tamanhos reduzidos → sons de baixa e alta frequência 
f) Obstetrício
- Monoauricular, campânula receptora de grande diâmetro → sons dos fetos são mais dispersos do que os originados no tórax
· Raciocínio clínico 
· Hipotético-dedutivo
- Pistas iniciais → hipóteses → confirmadas/refutadas
- Memória de curta duração retem 5-10 itens
- Reconhecimento de padrões
· Heurística (= regras ou atalhos mentais) 
- H. de representividade: semelhança com um grupo de achados característicos
- H. de disponibilidade: recordação de diagnósticos improváveis ou atípicos 
· Raciocínio causal 
- Fisiopatologia e Anatomia do problema
- Quando o caso foge dos padrões conhecidos
· Lista de problemas
- Sinais, sintomas e achados anormais encontrados até aqui
- Enumere-os
- Liste também os diagnósticos de doenças crônicas, alergias, exposição de risco (Ex: tabagismo)
· Hipóteses diagnósticas
- Monte propostas de doenças que podem explicar os problemas acima
- Formule diagnósticos iniciais preocupando-se em localizar o problema inicialmente
- Coloque os itens (números) que justificam cada hipótese entre parênteses 
· Exemplo
A.L.Z, 46 anos, feminina, Cascavel-PR
Paciente refere dores abdominais e aumento do volume abdominal há 3 meses. Sem alívio, ou piora identificada 
Perda de peso
Artralgia em quadril
Dispneia
Tosse
REG, emagrecida
Nódulo em mama esquerda de 2cm
Reação do murmúrio pulmonar a direita 
Lista de problemas:
1. Dor abdominal 
2. Aumento do volume abdominal
3. Perda de peso
4. Artralgia
5. Dispneia
6. Tosse
7. Emagrecimento
8. Nódulo na mama
9. Redução do murmúrio pulmonar
Hipóteses diagnósticas
- Ca de mama (3, 8 ,7); metástases abdominais (1, 2, 3, 7); metástases torácicas (3, 4, 6, 7, 9); metástases ósseas (3, 4, 7)
· Exame físico geral
- Composto pela inspeção e palpação
- Conforto, iluminação, evitar a troca constante de posição do paciente → seguir uma rotina
- Elementos:
· Estado geral
- Visão geral do paciente 
- Discrepâncias devem levantar suspeitas
· Fraqueza = ausência de força
· Fadiga = ausência e disposição
· Desleixo = depressão/demência
a) Bom Estado Geral - BEG 
b) Regular Estado Geral -REG
c) Mal Estado Geral - MEG
d) Caquexia 
· Consciência
- Capacidade de interagir com o meio ambiente e obedecer a simples ordens 
- Lucido, Atento, Consciente e Orientado no Tempo e Espaço - LACO
· Obnubilação: 
- Nível de consciência pouco comprometido → paciente em estado de alerta ainda que algo diminuído
 
· Sonolência: 
- O paciente é facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente, mas logo volta a dormir 
· Confusão mental: 
- Perda de atenção, o pensamento não é claro, as respostas são lentas e não há uma percepção temporoespacial normal 
· Torpor ou estupor: 
- Alteração de consciência mais pronunciada, mas o paciente ainda é capaz de ser despertado por estímulos mais fortes e tem movimentos espontâneos 
· Coma: 
- Paciente não é mais despertado por estímulos fortes e não tem movimentos espontâneos
- Escala de coma de Glasglow/Ramsay 
· Fala e linguagem
a) Dislalia: troca de letras
b) Disfonia: rouca, fanhosa, bitonal
c) Disartria: voz arrastada, escandida, monótona, lenta
· Fácies
· Depressiva: olhos pouco abertos, cabisbaixo, denota tristeza
· Etílica: olhos vermelhos, face ruborizada, sorriso indefinido
· Hipocrática (Doença grave): traços afilados, olhos fundos e sem expressão e palidez· Adenoidiana (Hipertrofia de adenoides): boca entreaberta, respiração bucal crônica, nariz pequeno e afilado, palato ogival
· Leonino (Hanseníase): espessamento das pregas cutâneas, raros ou nenhum pelo, madarose, nariz largo
· Parkinsoniana: fisionomia fixa, expressão de espanto
· Basedowiana/Graves (Hipertireoidismo): exoftalmia, rosto fino, expressão de espanto, bócio
· Mixedematosa (Hipotireoidismo): rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca e espessa, pálpebras infiltradas, expressão de apatia e desânimo
· Acromegálica (Tumor de hipófise): arcadas supraorbitárias salientes, maxilar inferior maior, aumento de orelhas, olhos aparentemente pequenos
· Cushingoide (Tumor de adrenal): rosto em lua cheia, acne, áreas de hiperemia
· Mongoloide (Trissomia do 21): olhos alongados e espaçados, rosto redondo, boca entreaberta
· Miastênica (Miastenia gravis): ptose palpebral, testa franzida, cabeça erguida
· Esclerodérmica (Esclerodermia): imobilidade facial, pele apergaminhada, repuxamento de lábios, afilamento do nariz, fáceis de múmia
· Biotipo ou tipo morfológico
· Brevilíneo
- Pescoço curto e grosso, tórax alargado e volumoso, membros curtos em relação ao tronco, musculatura desenvolvida e panículo adiposo espesso, tendencia para baixa estatura
· Mediolíneo
- Equilíbrio entre membros e troncos, desenvolvimento harmônico da musculatura e do panículo adiposo
· Longilíneo
- Pescoço longo e delgado, tórax afilado e chato, membros alongados com franco predomínio sobre o tronco, musculatura delgada e panículo adiposo pouco desenvolvido, tendencia para estatura elevada
 
· Postura de pé
a) Cifose
b) Lordose
c) Escoliose
· Atitudes voluntárias
· Ortopneica: melhora a respiração
· Genupeitoral: pericardite, derrame do pericárdio
· Posição de cócoras
· Postura parkinsoniana: cabeça semi-fletida, passos curtos
· Decúbitos
· Antálgica: evita dores
· Atitudes involuntários
· Passiva: paciente fica na posição em que é colocado
· Ortótono: tronco e membros rígidos 
· Opistótono: contratura da musculatura lombar → Ex: tétano e meningite
· Emprostótono: corpo em forma de concavidade voltada para diante → Ex: tétano, meningite e raiva 
· Pleurostótono: corpo curva-se lateralmente → Ex: tétano, meningite e raiva
· Posição em gatilho: hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com a concavidade para diante - mais comum em crianças → Ex: irritação meníngea 
· Torcicolo e mão pendula da paralisia radial
· Medidas antropométricas = peso e altura
- Dados de admissão da enfermagem
- Cálculo do IMC = peso / altura 2
- Circunferência abdominal: mulheres = 88cm e homens = 102cm (cristas ilíacas)
- Variações em dias sugerem variação de líquidos 
- Perda de peso com ingesta elevada: DM, hipertireoidismo, má absorção, verminose ou bulimia 
- Perda de peso: todas acima + neoplasia, infeção crônica, insuficiência renal, cardíaca ou DPOC
· Desenvolvimento físico 
· Normal
· Hiperdesenvolvimento
· Hipodesenvolvimento
· Infantilismo
· Gigantismo
· Nutrição
· Eutrófico: paciente bem nutrido
· Desnutrido: mal nutrido, cabelos quebradiços, secos e quedas
a) Kwashiorkor: proteica
b) Marasmo: proteica e calorias
c) Inespecífica 
- Desnutrição de 1 o grau: déficit de peso superior a 10% 
- Desnutrição de 2 o grau: déficit de peso superior a 25% 
- Desnutrição de 3 o grau: déficit de peso superior a 40%
· Hidratação
- Análise do turgor cutâneo → capacidade de retorno da pele ao estágio inicial após puxar-se a mão para cima e liberá-la
- Avidez por líquidos
- Observar se as mucosas estão úmidas
- Grau de desidratação:
a) 1º grau: redução de peso < 5%
b) 2º grau: redução de peso de 5 a 10%
c) 3º grau: redução de peso > 10%
· Mucosa
- Umidade, coloração, lesões
- Determinada por cruz: +, ++, +++, ++++
· Pele
- Pálida (segmentar/generalizada)
- Eritrose [heliotropo (DtMiosite), eritema infeccioso]
- Eritema palmar
- Cianose (central, periférica ou ambas)
- Amarelada (hipercarotenemia)
- Teste do enchimento capilar de 3 segundos → textura, espessura, temperatura, lesões/alteração de sensibilidade da pele 
· Fâneros
· Cabelos
- Alopecia masculina/feminina
- Hipertricose (troca de velus → terminais)
- Hirsutismo
· Unhas
· Edema
- Excesso de líquido acumulado no interstício ou intracelular
- Local: restrito/generalizado (acamados → sacral)
- Intensidade: +, ++, +++, ++++ (fóvea/cacifo)
- Elasticidade: elástico/inelástico
- Temperatura e sensibilidade da pele adjacente
· Generalizado:
· Síndromes glomerulares: matinais, perioculares
· Insuficiência cardíaca: gravitacional
· Cirrose hepática: ascite
· Desnutrição proteica
· Fenômenos alérgicos
· Gravidez
· Medicamentos 
· Localizado
· Varizes
· Trombose venosa profunda
· Obstrução linfática
· Postura
· Tecido celular subcutâneo
· Enfisema subcutâneo: crepitação característica à palpação, gás sob a epiderme, bactérias produtoras de gás ou pneumotórax
· Deposição de gordura corporal
· Área de atrofia, hipertrofia ou rigidez
· Veias superficiais
a) Direção
b) Calibre
c) Pele adjacente → flebite
d) Varizes
· Circulação colateral: sinuosas, assimétricas e fora da anatomia esperada
· Braquicefálica: rara, aumento das veias torácicas anterossuperiores e cervicais
· Cava superior: comum, para o centro do tórax e coração = tóraco-abdominal → câncer de pulmão e doenças do mediastino
· Cava inferior: comum, ascendente = abdominotorácica
· Porta: umbélico-fugal → pode ter ascite associada 
· Musculatura
- Troficidade
- Tonicidade
· Sistema linfático
· Fístulas: TB/micoses
· Duro: neoplasia
· Pele vermelha: adenite
· Técnica
- Falanges distais do 2º, 3º, 4º dedo
· Detalhes
- Localização
- Tamanho
- Consistência
- Mobilidade
- Pele adjacente 
· Temperatura
· Febre
- Cronologia e sintomas associados
- Medicamentos podem mascarar
- Viagens, contato com pessoas doentes
 Temperatura axilar: 35,5 a 37°C, com média de 36 a 36,5°C
Temperatura bucal: 36 a 37,4°C
Temperatura retal: 36 a 37,5°C, ou seja, 0,5°C maior que a axilar.
· Causas mais comuns:
· Medicamentos: ansiolíticos, diuréticos, anticonvulsivantes 
· Infecções
- Tuberculose, endocardite, brucelose, salmonelose, amebíase, malária, esquistossomose, doença de Chagas aguda
· Neoplasias malignas: pulmão, rim, linfomas (sintoma B), fígado
· Doença Autoimune
· Doença reumatológica
· Central
· Semiologia
a) Início: Súbito ou gradual
b) Intensidade
- Febrícula: até 37,5ºC
- Moderada: de 37,6ºC até 38,5ºC
- Alta: acima de 38,6ºC
c) Duração
- Febre prolongada ( > 10 dias): tuberculose, septicemia, malária, endocardite infecciosa, febre tifoide, colagenoses, linfomas, pielonefrite, brucelose e esquistossomose
d) Modo de evolução
- Contínua: permanece sempre acima do normal com variações de até 1°C e sem grandes oscilações;
- Irregular ou séptica: picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou períodos de apirexia → sem padrão
- Remitente: hipertermia diária, com variações de mais de 1°C e sem períodos de apirexia → Ex: septicemia, pneumonia e tuberculose
- Intermitente: cotidiana, terçã ou quartã
- Recorrente ou ondulante: período de temperatura normal que dura dias ou semanas até que sejam interrompidos por períodos de temperatura elevada
e) Término
- Em crise: desaparecimento súbito
- Em lise: desaparecimento gradual
· Hipotermia
- < 32ºC
· Hipotireoidismo
· Sepse
· Coma diabético
· Drogas/álcool
· Infecções severas
· Calafrios:
- Bacteriana?
· Movimentos involuntários
· Tremores: relação com repouso e movimentação → Ex: Parkinson
· Coreia: involuntários, rápidos, sem propósito
· Atetose: lentos, reptiliformes
· Flapping: “bater asas”, rápido → Ex: insuficiência hepática ou uremia
· Tiques/convulsões/mioquinia
· Tetania: apenas tônicas 
· Marcha 
- Doença neurológica
- Ir e vir, olhos abertos e fechados 
a) Ceifante ou hemiplégica
- MI afetado descreve um círculo sem flexionar o joelho
- MS afetado inclinado 90º junto ao tronco 
- Mão pronada
- AVC
b) Anserina
- Lordose oscilante
- Músculos pélvicos e das coxas
- Gestantesc) Parkinsoniana
- Passos curtos e rápidos (presos no chão)
- Braços travados ao tronco
d) Cerebelar ou atáxica
- Ziguezagues = bêbado (ébrio)
- Lesão cerebelar
e) Tabética
- Olhar fixo no chão
- Pés tocam o chão com força (neuro-lues)
- Sífilis terciária
f) Pequenos passos
- Marchinha
- Paralisia pseudobulbar
g) Escarvante
- Pé não sai do chão ou não se levanta com a perna → pé caído
- Lesão no flexor dorsal do pé 
h) Claudicante
- Caminha – dói – para
i) Espástica
- Cruzamento de membros interiores
- Paralisia cerebral
j) Vestibular
- Lateropulsão para o lado afetado 
	
	
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