Exame dos nervos cranianos

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HAM II Alan� Gouvei� S Lourenç� 2º períod� / Medicin�
. Exam� d�� Nerv�� Cranian�� .
Os exames dos nervos cranianos são importantes
para avaliar se algum dos 12 pares está
acometido.
Relembrar os 12 pares de nervos cranianos:
Resumo dos nervos cranianos
I - Olfatório Olfato
II - Óptico Acuidade visual, campos
visuais e fundo de olho
II - Óptico
III - Oculomotor
Reações pupilares
III - Oculomotor
IV - Troclear
VI - Abducente
Movimentos extraoculares
V - Trigêmeo Reflexos corneanos,
sensibilidade facial e
movimentos mandibulares
VII - Facial Movimentos faciais
VIII - Vestibulococlear Audição
IX - Glossofaríngeo
X - Vago
Deglutição e elevação do
palato, reflexo faríngeo
V - Trigêmeo
VII - Facial
X - Vago
XII - Hipoglosso
Voz e fala
XI - Acessório Movimentos do ombro e do
pescoço
XII - Hipoglosso Simetria, posição e
movimentos da língua
Acometimentos mais comuns:
➔ Lesão de nervos;
➔ Avaliação das partes do tronco encefálico
e Cérebro correspondentes a cada nervo;
➔ Leva em consideração todo o trajeto do
nervo (entender em qual parte está a
lesão).
Exemplo:
Perda visual - Possíveis causas:
➔ Lesão ocular;
➔ Lesão do nervo óptico;
➔ Lesão no quiasma óptico.
★ I - NERVO OLFATÓRIO
Localização anatômica: Telencéfalo (acima da
lâmina cribriforme do osso etmóide)
Classificação: Sensitivo
Chega até o SNC para interpretação do odor.
Não é testado frequentemente na prática,
apenas quando há queixa de perda do olfato por
parte do paciente, por exemplo.
TESTE PRÁTICO
HAM II Alan� Gouvei� S Lourenç� 2º períod� / Medicin�
A avaliação é feita pela inspeção inicialmente.
Há obstrução das narinas/ desvio de septo … Em
resumo, avalia-se se há alguma alteração no
aparelho respiratório.
Testar o nervo olfatório fechando os olhos, o
paciente fecha uma das narinas, e testar primeiro
o direito, depois o esquerdo (fecha um e avalia
outro);
Em seguida:
Realiza-se o teste com odores voláteis não
irritantes como café, canela, hortelã e cravo,
evitando o álcool, por ser uma substância de
característica irritativa, pois podem ativar os
receptores do Nervo Trigêmeo, e não do nervo
olfatório, e em uma narina de cada vez.
A amônia é utilizada como diagnóstico diferencial
- o paciente não sente o cheiro das outras
substâncias, mas do amônio sim. Isso indicaria
algum problema de fato, pois a amônia não
precisa passar pelo trajeto do nervo olfatório, o
epitélio nasal já é capaz de identificá-la.
Se o paciente não sentir o cheiro da amônia,
estamos diante de um teste incongruente, pois é
esperado que ele sempre sinta.
➔ Solicita-se ao paciente que feche os olhos,
apresentando uma das substâncias em
cada narina separadamente (pede-se ao
paciente para ocluir a narina que não está
sendo testada no momento), a seguir
faz-se 3 perguntas:
➔ Consegue sentir o cheiro.
➔ O cheiro é agradável ou desagradável.
➔ Consegue reconhecer que cheiro é esse.
Obs: Se a resposta for negativa para a primeira
pergunta, pode-se testar a mesma substância na
outra narina; se reconhecer a substância deve ser
trocada pois o reconhecimento cortical do olfato é
bilateral.
A sensação normal da olfação é chamada de
NORMOSMIA.
Fratura da Lâmina cribriforme - perda da
capacidade olfatória denominada anosmia.
Resfriados, alterações deficitárias.
❖ ALTERAÇÕES QUE PODEM SER
ENCONTRADAS
➔ Hiposmia - Redução do olfato
➔ Anosmia - Ausência do olfato
➔ Hiperosmia - Aumento da olfação
➔ Disosmia - Percepção alterada do odor
➔ Fantosmia - Percepção de odores sem um
estímulo presente (alucinação olfativa);
➔ Parosmia - Perversão do olfato com
apresentação de um estímulo;
➔ Cacosmia - Percepção sempre
desagradável de determinado cheiro,
estando o estímulo presente ou não.
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★ II - NERVO ÓPTICO
Localização: Diencéfalo (tálamo)
Classificação: Sensitivo
Responsável pela visão, a imagem é formada na
retina a partir de um estímulo elétrico —-- todo o
trajeto da visão.
Retina – Papila óptica – nervo óptico – quiasma
óptico – Trato óptico — corpo geniculado lateral –
Radiações ópticas — Sulco calcarino (lobo
occipital) – córtex visual primário
Parte posterior da retina – Chegada do nervo
óptico
A retina é extremamente vascularizada – da
papila óptica saem os nervos retinianos.
Uma lesão na parede desses vasos causa
problemas de visão.
❖ TESTE PRÁTICO
Divide-se em 3 partes:
➢ MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL: É
pesquisada com o auxílio da tabela de
Snellen, com números e letras de
tamanhos diferentes, sendo colocada
idealmente a 6 metros do paciente, que
deverá testar um olho de cada vez.
Obs: Se o paciente usa óculos deve mantê-los
durante a avaliação, pois o teste, no caso, é
neurológico e não oftalmológico.
Temos uma variante mais prática desse teste, na
qual usamos o cartão de Jaeger, menor, que deve
ser colocado a uma distância de 36 cm do
paciente.
OBS: A menor linha impressa do cartaz ( tanto
Snellen quanto Jaeger) deve ser registrada como
a acuidade visual, tomando cuidado de descrever
individualmente olho direito e olho esquerdo.
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➔ Na ausência das tabelas citadas, pode-se
fazer a avaliação subjetiva, pedindo ao
paciente que leia pequenos textos.
Quando o déficit na acuidade é importante,
não sendo possível a leitura, verifica-se a
que distância o paciente é capaz de contar
os dedos do examinador. Se ainda assim o
paciente não conseguir enxergar,
procede-se ao teste de visão de vultos e
estímulo luminoso.
➢ AVALIAÇÃO DOS CAMPOS VISUAIS -
CAMPIMETRIA DE CONFRONTAÇÃO
Paciente e examinador devem estar frente a
frente, com os olhos no mesmo nível horizontal -
os dois devem manter o olhar fixo à frente, para
que os campos visuais de ambos se
superponham.
Cada olho é examinado separadamente - O
paciente e o examinador ocluem o olho
correspondente ao mesmo campo visual. em
seguida aproxima-se um objeto aos poucos da
periferia para o centro do campo visual entre o
examinador e o paciente, solicitando ao paciente
que avise quando notar o objeto no seu campo
visual. Isso deve ser feito nos setores temporal,
nasal, inferior e superior do campo visual. Esta
operação utiliza o campo visual do examinador
como referência da normalidade.
A mulher tem um campo visual maior que o
homem.
Existe uma falha no campo visual que
corresponde à projeção no espaço da papila
óptica, pois a papila é desprovida de percepção.
este é o chamado ESCOTOMA FISIOLÓGICO.
➢ REFLEXO PUPILAR
Via aferente — nervo óptico
Via eferente — Nervo oculomotor — estrutura
mesencefálica.
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Em pacientes saudáveis as pupilas são
fotorreagentes.
Ambiente Escuro - Dilatação (midríase)
Ambiente claro - Contração (miose)
➢ EXAME DO FUNDO DE OLHO
(FUNDOSCOPIA)
Com um oftalmoscópio, deve-se observar a
papila, os vasos e a retina. O paciente fica sentado
em uma maca e o médico em pé, em frente a ele.
O olho que o examinador utiliza é correspondente
ao olho do paciente ao ser examinado. Devem ser
apreciados aspecto, brilho, calibre e cruzamento
dos vasos.
Estímulo luminoso sobre o olho — oftalmoscópio
– avalia o fundo do olho
Ponto amarelo – papila óptica – onde o nervo
óptico se conecta com a retina.
Manter o ambiente escuro e utilizar oftalmoscópio.
RETINAS ANORMAIS.
● PAPILA ÓPTICA IRREGULAR - Pode ser
causa devido a um aumento da pressão
intracraniana, o nervo óptico está sendo
“empurrado” contra a retina e ela fica
irregular – um edema na papila óptica,
devido a um aumento da pressão
intracraniana.
TUMORES HIPOFISÁRIOS
Os tumores hipofisários podem comprimir o
quiasma óptico – pode causar perda de campo
visual, visão dupla.
Oculomotor,Troclear e Abducente – Relacionados
a motricidade ocular.
RESUMINDO:
O exame do nervo óptico é feito pela avaliação
dos reflexos pupilar, de acomodação e
consensual, pela fundoscopia, análise da acuidade
visual (identificar as letras), campimetria por
confrontação e visão para cores (Painel de
Ishihara).
No reflexo pupilar é apontada uma luz e
espera-se que ocorra a miose pupilar (via aferente
do nervo óptico e eferente do nervo oculomotor).
Para testar o de acomodação, coloca-se um objeto
próximo ao paciente e após isso, aumenta-se a
distância, sendo possível avaliar a convergência
dos olhos. O consensual é avaliado ao incidir a luz
no olho direito e obter-se uma miose no olho
esquerdo, e vice-versa.
O exame de fundo de olho também é feito na
neurologia. Olho direito do profissional para
avaliar o olho direito do paciente e olho esquerdo
do profissional para avaliar o olho esquerdo do
paciente. Deve ser possível identificar uma rede
artério-venosa com convergência para o nervo
óptico (mais brilhoso) e buscar a mácula.
A campimetria por constatação é feita da seguinte
maneira: o médico se senta em frente ao paciente
e tampa o olho esquerdo, por exemplo. Assim, o
paciente tampa o olho oposto, isso é, o direito, e
verifica-se os quadrantes (enxerga aqui… Está
mexendo ou está parado…).
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❖ MUSCULOS RELACIONADOS A
MOTRICIDADE DO GLOBO OCULAR
III- Oculomotor
IV - Troclear
VI - Abducente
A motricidade ocular extrínseca é uma função
complexa, que necessita do perfeito
funcionamento de diversas estruturas, nervosas e
musculares. Uma falha em qualquer uma dessas
gera diplopia (visão dupla), que muitas vezes
pode ser referida pelo paciente com “visão
embaçada”.
NERVO OCULOMOTOR
Localização Anatômica: Mesencéfalo (fossa
interpendular - próximo ao aqueduto cerebral);
Classificação: Motor
O nervo III tem função motora e autonômica.
inerva os músculos extrínsecos do globo ocular,
sendo eles o reto superior, reto medial, reto
inferior, oblíquo inferior, elevador da pálpebra
superior. as fibras autonômicas são
parassimpáticas e inervam o esfíncter da pupila.
NERVO TROCLEAR
Localização anatômica: Mesencéfalo (face
posterior - abaixo dos colículos inferiores).
Classificação: Motor
O nervo troclear tem como função inervar o
músculo oblíquo superior do olho.
NERVO ABDUCENTE
Localização anatômica: Sulco bulbo pontino
(próximo ao assoalho do IV ventriculo).
Classificação: Motor
O nervo abducente inerva o músculo reto lateral.
A maioria dos músculos é inervada pelo
oculomotor.
Oblíquo superior - Troclear
Reto lateral - Abducente
Reto medial - oculomotor
Oblíquo inferior - oculomotor
Reto superior - oculomotor
Reto inferior - oculomotor
RETO LATERAL - inervado pelo abducente -
Função de olhar para o lado.
Lesão do nervo abducente - perda do reto lateral,
prevalência do reto medial - a pessoa não
consegue olhar mais para frente.
Olhar para dentro -
Lesão do nervo abducente.
OBLÍQUO SUPERIOR - Inervado pelo Troclear.
Lesão do nervo troclear - ele não consegue olhar
para baixo e para o lado - tendência de um desvio
do olho para cima.
TESTE PRÁTICO
MOTRICIDADE OCULAR: avaliada nas seguintes
etapas:
INSPEÇÃO: Solicita-se ao paciente que olhe para
o Infinito. nessa posição os músculos ficam
relaxados e a paresia de algum deles será
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evidenciada por meio de um estrabismo.
obesrvamos ainda as pupilas, que podem
encontrar-se em isocoria, discoria (alteração da
forma) e anisocoria (diametro desigual das
pupilas).
OLHAR DE PERSEGUIÇÃO: Pede-se ao paciente
que acompanhe o dedo do examinador ou uma
caneta, que se desloca nas direções horizontal e
vertical, sendo fixados em 7 pontos, formando a
letra H. Com o paciente com os olhos no Equador,
o examinador movimenta o dedo na posição
horizontal de um lado a outro (posições 2 e 5 da
figura); a seguir com os olhos desviados para os
lados, pede-se para seguir para cima (posições 1
e 4 da figura), e para baixo (posições 3 e 6 ), por
fim, pede-se para seguir para a posição central
(posição 7 na figura), testando-se a convergência.
REFLEXO MOTOR: O examinador deve pedir que
o paciente fixe o olhar em um objeto distante e,
em seguida, incidir a luz obliquamente. Os dois
olhos devem ser testados individualmente: a
resposta obtida no olho em que se incidiu a luz é
o reflexo Fotomotor Direto, e a obtida no olho
contralateral é o Reflexo Fotomotor Consensual.
A resposta normal esperada é a contração da
pupila (miose)
Obs: A via aferente do reflexo fotomotor é o II
nervo craniano e a via eferente é o III NV, portanto
essa pesquisa também faz parte da semiologia do
nervo óptico.
★ V - TRIGÊMEO
Localização Anatômica: Ponte (entre a ponte e o
pedúnculo cerebelar médio).
Classificação: Misto.
O nervo trigêmeo é de natureza mista,
apresentando fibras motoras para os músculos da
mastigação e fibras sensitivas para a face e parte
do crânio. na sua porção sensitiva, seus
prolongamentos periféricos vão constituir:
3 ramos - uma porção oftálmica, maxilar e
mandibular.
Responsável pela inervação das meninges e
inervação da sensibilidade da face.
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TESTE PRÁTICO
SENSITIVA: Deve-se pesquisar as sensibilidades
térmica, tátil e dolorosa, sempre com o cuidado de
respeitar a linha média e o território dos 3 ramos
(V1, V2 e V3). além disso, é feita a pesquisa do
reflexo corneopalpebral, que pode denunciar a
integridade ou o comprometimento da
sensibilidade da córnea.
MOTORA: Deve-se explorar as funções dos
músculos mastigadores, primeiramente com a
inspeção, posteriormente com a palpação
(músculos masseteres e temporais), e então a
movimentação: abertura da boca em toda sua
amplitude, desvio da mandíbulo para os lados,
entre outros.
FORÇA MUSCULAR: é testada pedindo para o
paciente morder lateralmente uma espátula; a
seguir o examinador tenta retirar a espátula. em
caso de déficit de força dessa musculatura, a
espátula poderá ser removida facilmente. Lembrar
de testar bilateralmente para comparar. Além
disso, a atividade reflexa dos músculos
mastigadores pode ser investigada por meio do
reflexo mandibular ou massetérico.
REFLEXO CORNEOPALPEBRAL: é evocado
tocando-se de leve a córnea com um chumaço de
algodão ou gaze, trazendo o estímulo de baixo ou
de lado para que o paciente não possa vê-lo. A
resposta normal ao estímulo é o fechamento dos
dois olhos. A alça aferente desse reflexo é
mediada pelo V nervo craniano e a eferente, pelo
VII NV.
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★ VII - NERVO FACIAL
Localização anatômica: Sulco bulbo pontino
Classificação: Misto
O VII NC é um nervo misto, porém sua avaliação
semiológica é classicamente voltada para a sua
função motora (mímica facial) e, menos
comumente, pode-se realizar a análise da
gustação dos ⅔ anteriores da língua.
O nervo motor da face - responsável pela
motricidade da face e a sensação do paladar - é
um nervo misto.
Sai do forame estilomastóideo e entra no interior
da glândula parótida, formando o plexo facial -
cirurgias nessa glândula podem acometer esse
nervo.
Existem 5 ramos do nervo facial - ramo temporal,
zigomático, bucal, marginal da mandíbula e ramo
cervical - inervam os músculos da face.
TESTE PRÁTICO
Inicia pela inspeção, observando simetria dos
sulcos, fendas palpebrais, etc.
A seguir faz-se a movimentação ativa: Pede-se ao
paciente que levante as sobrancelhas, franzir o
cenho, feche os olhos, mostre os dentes, faça bico,
encha as bochechas de ar e contraia o platisma.
Para a pesquisa de sensibilidade gustativa
(geralmente não é feito, mas diante de queixas é
realizado - lembrar que pode estar relacionado ao
olfato). são colocados sobre a língua algodões
embebidos em substâncias que caracterizamos
quatro gostos fundamentais: amargo, azedo, doce
e salgado.
PARALISIAS FACIAIS
Paralisia facial periférica - acomete o SNP. Pode
ter uma compressão do nervo facial que pode
acometer por um processo inflamatório ou
infecção viral.
Compressão do nervo facial
altas chances de reversão.
Em uma paralisia facial periférica, ele perde toda a
motricidade de metade do rosto.
Paralisia facial central - Acomete o SNC.
Pode indicar lesão cerebral, principalmente em
casos de AVC. Baixas chances de reversão.
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Nesse caso o paciente ainda consegue franzir a
testa e fechar os olhos dos dois lados da face,
porém ao estimular o sorriso ele não consegue.
★ VIII - NERVO VESTIBULOCOCLEAR -
audição e equilíbrio
Localização Anatômica: Sulco bulbo pontino
Classificação: Sensitivo
O nervo vestibulococlear é formado por dois
contingentes de fibras: o acústico (coclear),
relacionado com a audição, e o vestibular, ligado
ao equilíbrio.
TESTES
RAMO COCLEAR: Pesquisado através da prova
da voz cochichada, prova do relógio ou diapasão.
A acuidade auditiva é avalizada de cada lado
separadamente.
O uso da diapasão permite a comparação entre a
condução aérea e a condução óssea, útil na
diferenciação entre surdez de condução e
neurossensorial. Cabe ressaltar que essa
avaliação deve ser precedida pelo exame
otoscópico.
Prova de Weber: Coloca-se o diapasão vibrando
no vértice do crânio ou na fronte.
A resposta normal dessa prova é percepção do
som no centro da cabeça ou bilateralmente nos
ouvidos.
Em caso de lateralização, deve-se considerar as
seguintes possibilidades:
Hipoacusia / Surdez de percepção no ouvido
contralateral;
Hipoacusia / surdez de condução no ouvido para o
qual lateraliza o som.
Prova de Rinne: Coloca-se o diapasão de encontro
à mastóide, onde o som é percebido normalmente
por cerca de 20 segundos. quando o som deixa de
ser percebido, o diapasão é colocado próximo ao
conduto auditivo externo e o paciente deverá
ouvi-lo ainda por 30 a 40 segundos.
Este é o Rinne positivo normal, ou seja, condução
aérea > que condução óssea. Se após perceber o
som no mastóide, o paciente não perceber o som
no conduto auditivo, diz-se que o Rinne é
negativo, ou seja, a condução aérea é menor que a
óssea.
Dessa forma, devem ser consideradas as
seguintes possibilidades:
Hipoacusia / surdez de percepção: Rinne positivo
Hipoacusia / Surdez de condução: Rinne negativo
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Existem 2 tipos de perda auditiva - condução ou
neurossensorial.
Ex. Diagnóstico de perda auditiva neurossensorial
Perda auditiva discreta do lado esquerdo.
Rinne - Condução aérea > condução óssea.
Weber - lateraliza para o lado direito.
Ramo Vestibular: A avaliação do ramo vestibular é
realizada dentro da semiologia da coordenação
motora e equilíbrio. As alterações encontradas
nas ataxias vestibulares são: Romberg Vestibular,
marcha em estrela de Babinski-Weil, manobra
dos braços estendidos com desvio de ambos os
braços para o lado lesado, marcha de FUKUDA.
Equilíbrio - Se avalia o equilíbrio estático e o
dinâmico;
Estático: Prova de Romberg (paciente fica de pé,
com os pés juntos e as pontas levemente
afastadas, fecha os olhos e você observa
oscilações).
Se oscilar muito para a frente e para trás - Lesão
no funículo posterior e cerebelo;
Acometimento do labirinto - a pessoa vai oscilar
para algum dos lados (direito ou esquerdo);
Lado esquerdo - problema no labirinto direito;
Lado direito - problema no labirinto esquerdo.
Dinâmico - pedir para o paciente caminhar com
um pé na frente do outro.
IX - Glossofaríngeo - Deglutição e Paladar
Localização anatômica: Bulbo
Classificação: Misto
X VAGO
Localização anatômica: Bulbo
Classificação: Misto
Inervação parassimpática do fígado, vesículas e
todas as vísceras abdominais.
Obs: Os Nervos glossofaríngeo e Vago são
examinados em conjunto devido sua origem
bulbar e por raramente serem acometidos
isoladamente, sendo suas patologias associadas.
TESTES GLOSSOFARÍNGEO E VAGO
Exame da orofaringe em repouso: Observar a
posição da úvula e simetria dos arcos palatinos;
Exame da orofaringe dinâmico durante a fonação:
Pede-se ao paciente que fale um “ahh”
prolongado. Observa-se a elevação simétrica dos
arcos palatinos e da úvula.
Reflexo palatino: Tocar pilares palatinos em cada
um dos lados da úvula - a resposta normal
esperada é a elevação do palato mole e retração
da úvula.
Reflexo nauseoso: Estimular a região posterior da
cavidade oral e orofaringe - a resposta normal
esperada é a deflagração do reflexo de vômito.
OBS: o IX NV também é responsável pela
gustação do terço posterior da língua. Essa
avaliação não é realizada de forma rotineira,
porém se imprescindíveis devem ser empregadas,
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quatro substâncias (doce, salgado, azedo e
amargo), colocando no terço posterior um gota da
substância a ser testada, tendo o cuidado de
enxugar a língua com uma gaze entre uma
manobra e outra.
XI - Acessório - Inerva os músculos do pescoço
Localização anatômica: Bulbo
Classificação: Motor
Inervando o músculo esternocleidomastoideo e
porção superior do trapézio.
TESTES
Deve-se realizar inspeção (observar posição da
cabeça, altura dos ombros, trofismo, escápulas),
palpação e motricidade voluntária (solicitando ao
paciente que faça movimentos de flexão e
extensão da cabeça, lateralização da cabeça,
rotação do pescoço, elevação dos ombros e
aproximação das escápulas.
Durante o exame de encolha dos ombros
(movimento para cima) e girar a cabeça de um
lado para o outro devem ser feitos contra uma
resistência imposta pela mão do examinador.
★ XII- HIPOGLOSSO - movimentos da
língua / tireoide
Localização anatômica: Bulbo
Classificação: Motor
É responsável pela motricidade da língua.
TESTES
Deve-se realizar , inicialmente, inspeção estática
da língua no interior da cavidade bucal,
observando se há desvios, atrofias ou
fasciculações.
Posteriormente, realiza-se a inspeção dinâmica
mediante exteriorização da língua e execução de
movimentos de lateralidade e verticalidade.
Solicite ao paciente que mova a língua para a
direita e para a esquerda e verifique a simetria do
movimento. quando houver dúvidas, peça ao
paciente que pressione a língua contra a parte
interna de cada bochecha enquanto você palpa
externamente (força muscular).
Por fim, faz-se a avaliação da força, pedindo ao
paciente que protua a língua na bochecha e o
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examinador tenta remover externamente a língua
com a força do seu dedo indicador.
OBS: Em casos de comprometimento unilateral do
XII NC, observa-se desvio da língua para o lado
da lesão quando o doente a exterioriza, e desvio
para o lado são quando a língua está dentro da
cavidade oral,
Distúrbios ocorrem principalmente em mulheres
com mais de 40 anos.
1 - Inspeção - se existem fasciculação e desvios
2 - Palpação - empurra a tireoide para um lado e
palpa do outro com os dedões se for na palpação
anterior.
3 - Ausculta
Palpação posterior - encontrar os polegares atrás
e usar os dedos indicadores para a palpação.
A doença de POMPE é uma cujos sintomas estão
relacionados à fraqueza da língua.