Exame dos nervos cranianos

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TH 3- Giovanna Rodrigues 
 
 NOMENCLATURA – Deve-se usar o termo nervo 
craniano e não par craniano. 
 Enumerados de 1 a 12 
 
 
 Certifica-se de que não há obstrução nasal 
 
 Evite estímulos irritativos (amônia, éter, álcool) 
usar café, canela, tabaco, etc. Pode ser que o 
paciente identifique não pelo odor e sim pela 
irritação (esta é percebida pelo nervo sensitivo 
– Trigêmeo) 
 
 Examine cada narina separadamente 
(ocluindo uma delas ), paciente de olhos 
fechados. 
 
 Perguntar se sente algum cheiro e após, se 
consegue identificar a substancia (não 
necessariamente precisa identificar) 
 
 Repetir a pergunta com a outra narina. Se a 
resposta for positiva perguntar se o cheiro é o 
mesmo nas duas narinas e se consegue 
identificar a substancia 
 
 Não faz parte da rotina do exame neurológico 
na maioria dos indivíduos pois são raras as 
lesões do nervo olfatório. 
 
ANORMALIDADES 
o Hiposmia – diminuição do olfato 
o Anosmia- ausência do olfato 
o Parosmia- distorção do olfato 
o Cacosmia – odores indevidamente 
desagradáveis 
o Agnosia olfativa- incapacidade de identificar 
ou interpretar odores detectados 
PRINCIPAIS CAUSAS 
o Infecções do trato respiratório superior 
o Doenças nasais e dos seios paranasais 
o Traumatismo crânio-encefálico ( o nervo 
olfatório possui ramos muito delicados,então 
qualquer tipo de trauma craniano pode 
romper esses ramos) 
o Doenças degenerativas como a doença de 
Parkinson 
 
II. 
 Examina-se visão,compimetria e 
fundoscopia. 
 Pode ser o exame da acuidade visual – 
capacidade de enxergar o objeto focado e 
conseguir detectar a imagem do objeto 
formado. 
 
 Tabela de snellen – tabela utilizada para 
avaliar a acuidade visual. Detectar alterações 
neurológicas causadas por defeito do nervo 
optico ou retina. 
 
 
O problema esta na transdução do sinal ou 
captação do estimulo luminoso. 
 O paciente deve ficar a 6m de distância dessa 
tabela e deve ler as letras de cima para baixo, 
testar um dos olhos de cada vez. 
 Definir a melhor acuidade ate a linha que ele 
acerta todas as letras 
 Número do lado da linha (20/20) visão normal- 
consegue ler as letras a 20 pés de distancia 
 20/30 – 20 pés de distancia para conseguir ler 
essa linha, mas um individuo com acuidade 
visual normal conseguiria ler a 30 
 Também pode-se comparar a acuidade visual 
do paciente e do examinador, ambos leem 
um texto da mesma distância. 
 
 Tabela de Ishihara- examina visão a cores- 
examinar a saúde da mácula e fóvea – região 
onde há maior concentração de cones- 
dentro dos círculos existe um número e este so 
será identificado se conseguir discriminar as 
cores. 
 
 
 
o Campimetria visual por confrontação 
(examina o restante da retina) principalmente 
periférica- o importante não é ver as cores e 
sim movimento pois essa região é comporta de 
bastonetes. (mapear campos visuais,comparar 
o meu com o do paciente) 
o O examinador comparar o seu campo visual 
com o do paciente 
TH 3- Giovanna Rodrigues 
 
o Examinador coloca-se a frente do paciente, 
faz oclusão de um dos olhos do paciente e do 
olho correspondente do examinador 
o O examinador posiciona seu braço a meia 
distância entre ele e o paciente e faz 
movimentos discretos dos dedos na periferia 
de seu campo visual, que devem ser 
detectados pelo paciente 
o Médico e paciente olhando um nos olhos do 
outro 
o Testar os 4 quadrantes do campo visual de 
cada olho-nasal superior e inferior,temporal 
superior e inferior-. (campo visual é lateral e 
medial),paciente informa se percebeu ou não 
a movimentação. 
o Fazer exame nos dois olhos,examinador vai 
comparar o seu campo visual com o do 
paciente. 
 
Exames das pupilas 
o Pesquisar o reflexo fotomotor direito (miose do 
olho que foi iluminado) e consensual (miose do 
olho não iluminado. 
 
Fundoscopia (exame do fundo de olho) por 
oftalmoscopia direta a beira do leito (sem 
dilatação pupilar) 
o Avalia a integridade do disco (papila) do 
nervo óptico 
o Detecta lesões pré quiasmáticas do nervo 
óptico 
o Avaliação indireta da pressão intracraniana. 
o Manchinha mais avermelhada na retina é a 
região da mácula. 
ANORMALIDADES NO FUNDO DE OLHO 
 Papiledema- aumento da pressão 
intracraniana causa ingurgitamento do disco 
óptico e prejudica o retorno venoso da retina. 
 
 
 
 
Exame da motricidade ocular 
 Testa-se o movimento ocular de perseguição, 
solicitando-se ao paciente que fixe o olhar na 
ponta do dedo do examinador e acompanhe 
seus movimentos sem mexer a cabeça 
 Testar todas as direções do olhar (vertical, 
horizontal e diagonal) 
 Observar se há, em repouso, estrabismo 
(convergente, divergente), ptose ou semiptose 
palpebral. Ver se os olhos conseguem fazer o 
movimento completo e se estão 
movimentando de maneira síncrona 
 Visão dupla- diplopia- dedo duplo 
 Algumas causas de estrabismo são 
neurológicas e outras são congênitas 
 Convergente- dois olhos virados para dentro 
 Divergente- dois olhos virados para fora 
 
 
 MUSCULOS PRINCIPAIS 
 Músculos retos – se inserem no globo ocular de 
maneira perpendicular em ângulo de 90 graus 
 Reto medial- quando se contrai puxa olho em 
direção medial 
 Reto superior- puxa globo ocular para cima 
 Reto inferior- puxa globo ocular para baixo 
 Reto lateral- puxa globo ocular para o lado 
 
 Obliquo superior- quando ele se contrair vai ter 
contração interna em direção ao nariz 
(sentido horário) função de movimento vertical 
e horizontal 
 Obliquo inferior- rotação em sentido anti-
horário 
 
o Função dos nervos: 
 
o Abducente 6° par craniano: abdução, 
movimento de abertura do musculo reto 
lateral.Leva o olho para lateral 
 
o Troclear- inerva músculo oblíquo superior 
 
o Oculomotor – músculo elevador da 
pálpebra superior, reto superior, reto 
inferior, reto medial e oblíquo inferior. Além 
disso possui fibras responsáveis pela 
contração da pupila 
 
Ptose- perda de força total da pálpebra 
superior 
Semi-ptose- perda parcial da força da 
pálpebra superior , pálpebra oclui parte 
da íris 
 Síndrome de Horner- também causa semi-
ptose,porem não é pela lesão do 
oculomotor.Ocorre lesão das fibras simpáticas. 
 
Se olhar para o olho de alguém e ver a íris 
completa também há alteração. 
 
TH 3- Giovanna Rodrigues 
 
 
 
 O exame das pupilas 
o Observar a forma, tamanho e igualdade 
das pupilas em condições normais de 
iluminação. Normalmente são simétricas 
o Anisocoria (aniso= desigual, cor=pupila) 
até 1mm é normal 
o Miose- constrição da pupila (resposta 
parassimpática) 
o Midríase- dilatação da pupila (resposta 
simpática 
 
 O reflexo fotomotor 
o Ao entrar em ambiente com muita 
luminosidade as pupilas contraem (miose) 
quando tem baixa luminosidade elas dilatam 
(amidriase) 
o Aferência através dos nervos ópticos 
o Eferências pelo nervo oculomotor 
 
o Reflexo fotomotor direto- iluminação de uma 
pupila observar-se a contração da mesma. 
Contração-miose- ação do parassimpático 
causada pelo nervo oculomotor. 
 
 se houver lesão na via aferente ou eferente o 
reflexo não vai acontecer 
 Mesmo se a luz for jogada em somente um 
olho,apesar de não haver reflexo fotomotor 
direto, vai haver ainda um reflexo fotomotor 
consensual 
 Pode acontecer do reflexo fotomotor direto 
não estar bom mas do consensual estar 
 
 
o Reflexo fotomotor consensual- reflexo que ocorre 
na pupila no olho contralateral .O reflexo deve 
acontecer bilateralmente mesmo se uma só das 
pupilas forem iluminadas. 
CASO: Olho direito não possui reflexo fotomotor direto ( 
isso significa que ele não capta a luz,então há lesão do 
nervo optico (responsável pela aferencia) mas o nervo 
oculomotor funciona perfeitamente. 
No olho esquerdo o optico funciona (ele percebe a luz 
e contrai) mas o óculo motor não funciona mas oreflexo consensual não é realizado 
 
 O reflexo da acomodação- 
o Todas vez que tentamos focalizar objeto próximo o 
reflexo de acomodação é ativado 
o Três componentes – 
o Espessamento do cristalino (acomodação)  se 
contrai para focalizar em objeto próximo 
o Convergência dos olhos 
o Miose 
o A via do reflexo de acomodação no SNC é 
diferente do reflexo fotomotor 
o Pode haver dissociação das respostas, por 
exemplo, manutenção da miose durante reflexo 
de acomodação com perda da miose no reflexo 
fotomotor 
(pupila não contrai mais pela luz mas é capaz de 
contrair no reflexo de acomodação) 
o Ex: Pupila de Argyll- Robertson (achado clássico de 
neurossifilis) 
 
 
 Testa-se a sensibilidade da face com algodão 
e estímulo doloroso nos três ramos do trigêmeo 
(oftálmico, maxilar. 
mandibular)BILATERALMENTE. (SENSIBILIDADE 
TÁTIL,DOLOROSA OU VIBRATÓRIA)
 Faz inervação motora de todos os músculos da 
mastigação
o Reflexo córneo-palpebral: (corneano) Quando há 
estimulo sensitivo sobre a córnea isso gera 
contração reflexão das pálpebra
o Aferência pelo nervo trigêmeo
o Eferência pelo nervo facial
o Toca-se a córnea do paciente com 
algodão.Resposta normal é piscamento de ambos 
os olhos 
o Direto e consensual
 
Lesão na aferencia do trigemio de um olho 
ex:esquerdo - na hora que testar o lado lesado o 
estimulo não é percebido e nenhuma das pálpebras se 
contrai,mas ao testar no olho em que não há lesão 
ambas as palpebras se contraem 
Lesão eferente do trigemio- ao fazer o estimulo na 
córnea do lado em que o nervo facial esta lesado, 
somente o lado que tem esse nervo lesado não vai ter 
o reflexo 
 
o Reflexo mentoniano 
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o O examinador coloca um dedo no queixo do 
paciente,com a boca meio aberta e relaxada 
o Percutir o dedo com o martelo de reflexos, a 
resposta é um espasmo ascendente da 
mandíbula 
o Normalmente o reflexo mentoniano esta 
ausente ou minimamente presente 
o Se estiver exagerado,é sinal de lesão do 
neuronio motor superior (lesão do córtex motor 
que controla a face ou o trato córtico-nuclear) 
 Na hora que bate o martelo há estiramento do 
tendão do massenter e vai ser transmitido para 
o musculo massenter que gera impulso e volta 
pelo nervo trigemio e contrai este musculo,que 
contrai a mandíbula. 
 TODOS OS MÚSCULOS MASTIGATORIOS SÃO 
INERVADOS PELO TRIGEMIO. 
 Se tiver lesão do neurônio motor superior esse 
reflexo vai ser exacerbado. 
 
 
 Observar a simetria facial em repouso. 
Ex:Apagamento do sulco nasolabial 
Responsável por inervar a musculatura da 
mimica facial (expressão facial,fechamento 
das pálpebras e movimentação dos lábios) 
 Mesmo em repouso pedir para o paciente não 
fazer nenhuma expressão e detectar assimetria 
 Solicitar que o paciente enrugue a testa 
 Solicitar que ele feche os olhos e sorria com 
força 
 Pode-se tentar abrir os olhos do paciente com 
força e observar o grau de resistência 
 Pode-se pedir para o paciente inflar as 
bochechas e assoviar 
 
o Neurônio motor inferior- controla a parte 
inferior e superior esta no núcleo do nervo 
facial (axônio desse neurônio) é sempre 
ipsilateral (nervo facial direita controla 
musculatura da face direita) 
 
o Neurônio motor superior-giro-pré central- corpo 
celular do neurônio- axônio faz sinapse no 
núcleo do neurônio motor inferior. Controla a 
metade inferior da face, para ter perda total 
deve-se ter lesão dos 2 neuronios. 
 
 
 O nervo facial é dividido em 2 núcleos ( um 
controla a metade superior e outro a inferior)A 
lesão vai ser do nervo facial do mesmo lado 
 Lesão completa do nervo facial- individuo vai 
perder a força na hemiface do mesmo lado 
da lesão tanto superior quanto inferior 
 Se a lesão foi no Neuronio motor superior- a 
lesão vai acometer a metade inferior da 
hemiface contralateral.Perda de força 
contralateral na metade inferior da face. 
 
 Paralisia facial central x periférica 
o Periférica 
 Paralisia andar superior e inferior da face 
(ipsilateral) 
 Fenômeno de Bell 
 Diminuição do paladar nos 2/3 anteriores da 
hemilíngua ipilateral 
 Hiperacusia ipsilateral (fraqueza do estapédio) 
 
o Central (mais graves) 
 Paralisia andar inferior da face (contralateral) 
 Sem alterações no paladar ou hiperacusia 
 
 Ao pedir para o paciente fechar os olhos com 
força: 
-Paciente com lesão periférica- perdeu a 
inervação da metade superior e inferior da 
hemiface- não vai conseguir fechar o olho 
daquela hemiface 
-Paciente com lesão central- paciente consegue 
fechar os olhos,apesar de ter perdido o controle 
de um dos córtex motor o comando pode ser 
realizado pelo outro,somente vai ter alteração da 
metade inferior da hemiface (pois o comando 
deve vir do córtex motor) lesão do giro pré central 
ou corticonuclear) 
-Quando pedir para ele sorrir- há perda do sulco 
mesolabial, a boca vai desviar para outro lado 
 
 
 
 
 
 
 
 Possui parte vestibular (que inerva o labirinto 
que é responsável pela propriocepção da 
cabeça) 
 Parte coclear- inerva a cóclea que é 
responsável pela audição 
 Observa-se durante o exame da motricidade 
ocular a presença de nistagmo (movimento 
involuntário,movimento diferente sendo 
importante notar em que posição do olhar ele 
esta presente e sua direção.tremidinha 
quando vai mexer o olho) 
 A divisão vestibular do oitavo nervo é testada 
durante o exame da marcha e do equilíbrio. 
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 Observa-se o equilíbrio estático,pés juntos e 
olhos abertos 
 Observa-se a marcha normal do paciente e a 
marcha em tandem (pé-ante-pé) 
 Marcha de Fukuda: paciente orientado a ficar 
de pé no meio da sala de exames com os 
olhos fechados e braços estendidos a sua 
frente,deve dar 50 passos sem sair do lugar 
marchando.Observar se o paciente começa a 
rodar durante o teste de forma a terminar o 
teste em posição diferente da que começou. 
Parte coclear 
o Exame da audição com diapasão de 128 Hz 
o Percute-se o diapasão sem muita força e 
coloca-se próximo ao meato acústico externo 
do paciente pedindo que ele avise quando o 
som desaparecer. 
o Quando o paciente informar que o som parou 
colocar o diapasão no meu ouvido pra saber. 
 
Teste de rinne: 
 
 Normalmente a acuidade auditiva é maior 
pela condução aérea do que a óssea 
(Rinne positivo)  Na hora que o 
diapasão vibra ele vibra o ar,isso estimula 
o tímpano e isso vai ate a cóclea onde se 
localiza os nervos da audição 
 
 Se há perda auditiva de condução a 
condução óssea passa a ser melhor que a 
aérea (Rinne negativo ou invertido)  
encostar o diapasão no osso do crânio-
mastóide-, esse osso vai vibrar e pela 
vibração isso vai chegar na cóclea. 
 Pode-se perder a audição por a condução 
aérea estar comprometida, ou por lesão 
neurológica. 
 Obstrução do canal auditivo- ruptura 
timpânica, acumulo de cera. Vibração do ar 
não consegue chegar na cóclea. O paciente 
não vai conseguir escutar bem pela condução 
aérea mas a condução óssea vai estar normal. 
 Lesão na cóclea ou nervo- nem aérea nem 
óssea serão escutadas. 
 
Teste de Weber 
o Um diapasão é colocado no vértice do crânio 
o Normalmente, o som é ouvido igualmente em 
ambos os ouvidos 
o Se for melhor de um dos ouvidos diz-se que 
weber esta lateralizado 
o Na perda auditiva de condução o som 
lateraliza para o ouvido afetado (no lado 
como não tem condução aérea a condução 
óssea fica mais perceptível) 
o Na perda auditiva neurossensorial (cóclea ou 
nervo vestíbulo coclear) o som lateraliza para 
ouvido não afetado 
o Em caso de surdez de condução em um dos 
ouvidos ele lateraliza para o ouvido afetado (a 
condução óssea torna-se mais eficiente por 
não se atrapalhada pela áerea) 
 
 
 
 
Parte vestibular 
o Avaliação do equilíbrio, marcha e romberg 
o Avaliação da presença de nistagmo (lesão do 
nervovestibular coclear)durante a 
movimentação ocular 
o Avaliação do reflexo óculo-vestibular 
o Marcha em estrela ou Fukuda 
o Desvio lada o lado da lesão 
 Pede-se ao paciente para abrir a boca e 
observa-se a orofaringe 
 Inspeção dinâmica: observa-se a simetria dos 
pilares faríngeos, simetria e trofismo do palato 
mole e a posição da úvula 
 Sintomas: disfagia(disfunção da deglutição) e 
disfonia ( disfunção da voz) 
 Inspeção do palato 
 Observar assimetria dos pilares faríngeos 
 Posição do palato mole em repouso 
 Posição da úvula 
 Observar se o palato eleva-se simetricamente 
quando o paciente pronuncia a letra A 
 Reflexo do nauseoso/ânsia/engasgo- estimula-
se com uma espátula a parede posterior da 
faringe- observa-se se há assimetria ou 
ausência da resposta 
 
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o Exame motor do trapézio- pede-se ao 
paciente para elevar os ombros contra a 
resistência 
o Exame motor do esternocleidomastóideo 
(responsável pela movimentação contralateral 
da cebeça) 
-Vai estar maximamente encurtado ao tentar 
encostar orelha no ombro 
-O paciente tenta rodar a cabeça contra a 
resistência do examinador (com a mão no 
rosto do paciente) 
 
o Responsável pela musculatura da língua 
o Observa-se o trofismo da língua quando 
houver lesão 
o Observar se a língua mantém se centrada 
durante a protusão da língua 
o A língua desvia para o lado afetado (se desvia 
para direita quer dizer que há lesão do 
hipoglosso direito) 
 Cerebelo é responsável pela coordenação do 
movimento 
 
 Exame os braços estendidos -para 
frente,pronados. (olhos abertos e fechados)  
Observar a presença de tremor 
 
 Prova dedo-nariz – orientado em encostar o 
dedo na ponta do nariz e observar se ele 
acerta o alvo, e depois bater o dedo no dedo 
do examinador.--> detecta dismetria, 
decomposição e tremor de extensão. 
 
 Prova calcanhar-joelho 
o Com o paciente sentado ou deitado,deve 
deslizar o calcanhar pela crista tibial da outra 
perna 
o Observar se há dismetria , ver se o calcanhar 
sai da perna,tremor e fluidez 
o Paciente com ataxia cerebelar- perda da 
coordenação 
 
 Exame de movimento alternados 
(diadococinesia) (pronação-supinação) 
o Observar se há 
disdiadococinesia(incapacidade de fazer 
movimentos rápidos) - prova do rechaço 
o Observar deslocamento do membro superior 
após liberação súbita da resistência pelo 
examinador (correção do movimento) 
o Pede-se ao paciente que sentado,coloque 
as mãos sobre a coxa e faça movimentos 
alternados rápidos de pronação e 
supinação,batendo a mão ora com a face 
palmar ora com a face plantar sobre a 
coxa.Ou pedir para o paciente tocar com o 
polegar a ponta de cada um dos dedos da 
mesma mão sucessivamente o mais rápido 
possível. 
 
 Prova do rechaço 
o Paciente com ambos os braços 
estendido a sua frente.Examinador faz 
força para baixo sobre ambos na região 
dos punhos-paciente tenta resistir ao 
deslocamento. 
o Observar deslocamento do membro 
superior após liberação súbita da 
resistência pelo examinador (correção 
do movimento) 
o Em pessoas normais – súbita liberação da 
carga,contração dos extensores do 
braço cessa e ocorre contração dos 
flexores do braç,mantedo-o na mesma 
posição. 
o Em pacientes com disfunção cerebelar a 
resposta não ocorre ou é tardia,fazendo 
com que os braços se elevem 
bruscamente quando o examinador 
solte. 
 
 Teste de Romberg 
o Comparar equilíbrio estático de pés 
juntos de olhos abertos e fechados 
o O teste é positivo quando há perda do 
equilíbrio somente de olhos fechados 
(discrepância- só vai acontecer se 
houver lesão nas vias de propriocepção 
consciente-FUNÍCULO POSTERIOR DA 
MEDULA)discrapancia de ta bem de 
olhos abertos e não estar bem de olhos 
fechados. 
o Indica lesão das vias de propriocepção 
pois o paciente depende de pistas 
visuais para manter o equilíbrio 
o Se há queda tanto de olhos abertos 
quanto fechados o teste é negativo, e 
sugere desequilíbrio de origem cerebelar 
ou vestibular. 
o Se tiver lesão do labirinto – mesmo os 
olhos abertos você fica com a impressão 
de que esta rodando. 
o Se houver lesão cerebelar vai haver 
desequilíbrio de olhos abertos ou 
fechados 
o Lesão do funículo posterior da medula- 
propriocepção consciente alterada- de 
olhos abertos não vai ter alteração,mas 
de olhos fechados sim. 
o Teste de Romberg – teste do equilíbrio 
estático.Capacidade de manter a 
postura equilibrada de pés juntos 
depende do funcionamento normal das 
aferencias visuais,proprioceptivas e 
vestibulares ao SNC 
o Elaborado para avaliar a integridade das 
vias proprioceptivas 
 
TH 3- Giovanna Rodrigues