FICHA DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

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FICHA DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
1. DADOS DO PACIENTE
Nome:________________________________________________________________________
Idade: _______ Sexo: ___________ Profissão: _______________________________________
Estado Civil: ________________________ Naturalidade: _______________________________
Residência: __________________________________________________________Nº: ______
Telefone: _____________________________________________________________________
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. QUEIXA PRINCIPAL:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. HÁBITOS SOCIAIS:
Fumante: ( ) Sim ( ) Não | OBS: ________________________
Ingere Bebida Alcoólica: ( ) Sim ( ) Não | OBS: ________________________
Faz Exercício Físico: ( ) Sim ( ) Não | OBS: ________________________
6. HISTÓRIA FAMILIAR: 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. CONDIÇÕES:
	Pressão Alta
	
	Constipação
	
	Diabetes
	
	Convulsão
	
	Úlceras Por Pressão
	
	Problemas Respiratórios
	
	Alergia
	
	Problemas Cardíacos
	
	Perda Involuntária de Urina
	
	Depressão
	
	Perda Involuntária de Fezes
	
	Vertigem
	
Obs:_________________________________________________________________________
HISTÓRIA FAMILIAR: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS: 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
LAUDO DOS EXAMES COMPLEMENTARES:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO MENTAL:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ALTERAÇÃO DA FALA: ( ) Sim ( ) Não
	
	Inicial
	Final
	PA
	
	
	FC
	
	
	FR
	
	
	T
	
	
EXAME FÍSICO SINAIS VITAIS
	ALTURA
	
	PESO
	
Avaliação do Tônus:
FACE ( ) Normal ( ) Alterado MSE ( ) Normal ( ) Alterado
MSD ( ) Normal ( ) Alterado MIE ( ) Normal ( ) Alterado
MID ( ) Normal ( ) Alterado
Descrição Tônus Alterado: 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Investigação de Movimentos Involuntários:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Avaliação da Força
	Membros Superiores
	GRAU
	Flexão de Ombro
	
	Extensão de Ombro
	
	Flexão de Cotovelo
	
	Extensão de Cotovelo
	
	Membros Inferiores 
	GRAU
	Flexão de Quadril
	
	Extensão de Quadril
	
	Flexão de Joelho
	
	Extensão de Joelho
	
 
Equilíbrio: 
Sinal de Romberg ( ) Positivo ( ) Negativo
Pseudo- Romberg ( ) Positivo ( ) Negativo
Descrição da Marcha:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mudança de Decúbito:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Coordenação Motora
	Índex-índex:
	Índex-index (Fisioterapeuta):
	Índex-nariz:
	Calcanhar-Joelho:
	Diadococinesia:
	
Avaliação de Sensibilidade
Ausência de Dor – X
Tátil – 0
Presença de Dor – D
Tátil - T
Sensibilidade: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico Cinético-Funcional:
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Objetivos do Tratamento: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do Fisioterapeuta