Preparação para Cirurgia

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Peroperatório
Perguntas-chave
O risco daquele procedimento no paciente está acima da média? 
Quais orientações posso dar para reduzir o risco?
Quais exames complementares posso fazer para ter mais precisão no risco calculado?
Devo adiar, contraindicar ou modificar a cirurgia?
Que ações posso tomar para minimizar o risco?
Anamnese e exame físico
Uso de drogas recreativas
Medicação utilizada
Comorbidades
Cirurgias prévias
Avaliação anestésica (ASA)
ASA I: Hígido.
ASA II: Doença sistêmica leve, sem limitação funcional.
ASA III: Doença sistêmica grave, com uma limitação funcional substancial, porém não incapacitante.
ASA IV: Doença sistêmica grave que é uma constante ameaça a sua saúde.
ASA V:Paciente moribundo, ou seja, não sendo esperado que sobreviva sem a cirurgia proposta.
ASA VI: Paciente em morte encefálica, sendo operado para retirada de órgãos para doação.
Se for emergência, colocar um “E” ao lado!
Classificação de Mallampati
I-II-III-IV
Preditores de intubação difícil
- Obesidade (pescoço curto)
- Mallampati III ou IV
- Distância mento-hioide < 5 cm ou < 3 polpas digitais
- Microstomia (abertura bucal < 3 cm) Flexibilidade do pescoço reduzida (< 80º)
Avaliação da capacidade funcional
Recomendações
AHA: Não realizar exames para avaliação cardiológica em assintomáticos e com alta capacidade funcional;
SBC: Solicitação de exames pré-operatórios é uma prática clínica rotineira Mas não se relaciona à redução ou predição de complicações;
Uso racional de exames e individualização conforme paciente e porte de cirurgia proposta;
III Diretriz de Avaliação Cardiovascular Peroperatória
Risco intrínseco ao procedimento
Alto risco cardíaco (> 5%): Cirurgias vasculares arteriais de aorta e vasculares periféricas;
Intermediário risco cardíaco (1-5%): Cirurgias intraperitoneais e intratorácicas;
Baixo risco cardíaco (< 1%): Cirurgias de mama e catarata;
Índices de avaliação cardiovascular peroperatória
Goldman (1977)
· Avaliação e estratificação de risco cardíaco para cirurgia não cardíaca;
· Risco operatório maior na presença de B3, turgência jugular ou IAM recente;
· Classes funcionais I-IV: A partir da classe III tem indicação de avaliação cardiológica;
Índice de Lee ou Índice de Risco Cardiovascular Revisado: 
Preditores
Cirurgia com risco elevado
Doença cardíaca isquêmica
História de IC
História de AVC ou AIT prévios
Creatinina pré-operatória > 2mg/dL
Diabetes insulinodependente
Classificação
Risco baixo: I (nenhuma variável) e II (1)
Risco intermediário: III (2)
Risco alto: IV (> 3)
Equivalente metabólico (METs)
Avalia status funcional a partir de atividades diárias expressas em METs;
Classificação
Excelente: > 10 // Bom: 7-10 // Moderado: 4-6
Ruim = < 4 (ou desconhecido) Aprofundar a investigação com teste de esforço cardíaco induzido;
Questionário Duke Activity Status Index;
Exames complementares
Cirurgias menores (ASA III ou IV) Creatinina e ECG
Cirurgias intermediárias (ASA III ou IV) Hemograma, creatinina e ECG
Cirurgias complexas (ASA I – IV) Hemograma, creatinina e ECG
Espirometria: Ressecções pulmonares, doenças pulmonares prévias, tabagistas de longa data e idosos com dificuldade respiratória prévia;
Radiografia de tórax: Doença cardiopulmonar prévia ou cirurgia de correção de aneurisma de aorta, cirurgias torácicas ou andar superior do abdome;
ECG: VISA (Valvopatias graves, IC descompensada (NYHA 4), SCA e arritmia grave), cancelam ou adiam cirurgias eletivas;
Hemograma: > 65 anos que passarão por cirurgias grandes ou jovens que passarão por cirurgias maiores em que há expectativa de perda importante de sangue;
Beta-HCG: Todas as mulheres em idade fértil;
Orientações pré-cirúrgicas
Medicamentos
Tabagismo: Cessar 4-8 semanas antes da cirurgia;
Marevan (Varfarina): Fazer a transfusão de plasma fresco e iniciar vitamina K (se for uma cirurgia de emergência) ou suspender 5 dias antes e controlar INR (“Bridging anticoagulation”);
Heparina NF: Parar 6h antes e retornar 12-24h depois;
Heparina BPM: Parar 24h antes e retornar 48-72h depois;
NOACs: Suspender 24-48h antes;
Clopidogrel: Suspender 5 dias antes;
AAS: Suspender 7 dias antes (baixo risco) ou manter (coronariopatas com stent ou endarterectomia carotídea recentes);
Antidiabéticos orais: Suspender 24h antes e retornar após avaliação renal (Metformina) pelo risco de acidose lática, os demais podem ser suspensos no dia da cirurgia;
Anti-hipertensivos: Não suspender (Hidroclorotiazida ou BB);
AINES: Suspender 3 dias antes da cirurgia;
Jejum pré-cirúrgico
Jejum a partir de 2h antes da cirurgia;
Líquidos claros 2h antes;
Leite materno 4h antes;
Leite de vaca, fórmula infantil ou refeições leves 6h antes;
Comida frita ou gordurosa ou carne 8h antes;
Período cirúrgico
Classificação de cirurgias
Limpa: Não penetra trato respiratório, urinário ou GI. Sem infecção, inflamação ou trauma;
Limpa-contaminada: Pequena quantidade controlada/sem extravasamento de conteúdo em trato respiratório ou TGI;
Contaminada: Feridas acidentais, recentes, com quebra de técnica estéril, com extravasamento em TR ou TGI. Feridas com inflamação aguda, não purulenta;
Infectada: Inclui feridas antigas com tecido desvitalizado retido, e aquelas que envolvem infecção clínica existente ou vísceras perfuradas;
ATB profilático
Prevenir infecções de sítio cirúrgico Até 30 dias pós-operatório ou até 1 ano se houver colocação de próteses;
Cefazolina 60min antes da incisão da pele;
Cirurgias limpas não têm indicação (Atenção às CVL);
Drenos Usar em feridas grandes ou profundas;
Anestésicos
Voláteis Associa-se a bloqueadores neuromusculares para conseguir relaxamento muscular em menores doses (Sevoflurano, Halotano, Óxido nitroso, Enflurano, Desflurano e Isoflurano);
Venosos Hipnóticos (Tiopental, midazolam, etomidato, propofol e quetamina) e Opioides (São anestésicos, porém, dependendo da dose, podem ser sedativos/hipnóticos);
Bloqueadores neuromusculares (BNM)
Succinilcolina Hipertemia maligna (TTO: Dantrolene), Hipercalemia em queimados e Bradicardia em crianças;
Anestésicos locais
Podem ser usados para anestesia local, bloqueios locorregionais ou aplicados em soluções em espaços do canal medular;
Pode-se adicionar adrenalina para aumentar a eficiência locorregional;
Peridural (espaço epidural) e raquianestesia (espaço subaracnoide);
Lidocaína 4-5mg/Kg (dose máxima);
Lidocaína + Adrenalina (1:200.000) 7mg/kg (dose máxima);
Complicações pós-operatórias
TVP
Escore de Caprini
Muito baixo risco: Deambulação precoce
Risco de sangrar alto: Métodos mecânicos
Risco alto de TVP: Próteses de quadril e joelho, grande queimado, politrauma, trauma raquimedular ou grandes cirurgias oncológicas
Febre
Primeiras 48h Atelectasia, infecção por S. pyogenes ou C. perfringens crepitação à palpação em local da ferida e pus;
Entre 3-5 dias Infecção Pneumonia, ITU ou infecções de sítio cirúrgico;
Infecções do sítio cirúrgico
Até 30 dias pós-operatório, em geral do 3º ao 6º dia;
Até 1 ano, se colocação de próteses;
Áreas interna e externa Superficiais, profundas e espaço orgânico;
Agentes mais comuns Staphylococcus (aureus e epidermidis), Enterococo spp e E. coli;
Tratamento Abertura da ferida com lavagem, desbridamento e drenagem de secreções. Se celulite, acometimento de músculo/fáscia ou quadro sistêmico: iniciar ATB;
 
 
 
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