AVC Isquêmico: Classificação e Escalas de Triagem

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AVC – Transcrição da aula 
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
TOAST – divisão em 5 grupos:
1. Aterosclerose de grandes artérias
2. Cardioembolismo – principalmente se Arritmia cardíaca (F.A.) – etiologia mais frequente!
3. Oclusão de pequenas artérias (lacunas isquêmicas) – são todas as lesões que na TC tem diâmetro <1,5cm. 
4. Infartos por outras etiologias (principalmente em jovens, por uso de cocaína, anfetamina, coagulopatias, deficiência de proteína S, proteína C, anemia falciforme, neurosifilis, doença de chagas, doenças reumatológicas, etc.)
5. Infartos de origem indeterminada – AVC criptogênico
Mais comum em pacientes >60 anos
AVCi e AVCh – doenças das grandes, medias e pequenas artérias 
Trobose venosa cerebral – veias
Escalas de triagem – utilizada para população geral
EXTRA HOSPITALAR
CINCINATI
1. Desvio de rima
2. Força nos membros superiores
3. Linguagem
SAMU
LAPSS
1. Desvio de rima 
2. Força nos membros superiores (incluindo aperto de mão)
3. Glicemia capilar
FAST
1. Desvio de rima 
2. Força nos membros superiores
3. Liguagem
SNIHSS-5
1. Força na perna esquerda e direita
2. Olhar conjugado
3. Campos visuais
4. Liguagem
INTRA HOSPITALAR - NIHSS
Fase Aguda, território arterial, extensão do comprometimento, avaliação continua durante a terapia, seguimento a médio e longo prazo (total = 42pts).
Grave > 25 pts. Trombólise já não é tão eficaz.
Classificação de BAMFORD – aplicação à beira leito na 1ª avaliação. Mais aplicada pelos neurologistas para verificar o território acometido. Não serve para avaliação clínica.
1. Síndrome da circulação anterior total
2. Síndrome da circulação anterior parcial
3. Síndrome da circulação posterior
4. Síndromes lacunares
Circulação anterior = recebe suprimento da artéria carótida, que supre região frontal, temporal e parietal.
Circulação posterior = artéria basilar e vertebrais. Vascularização do cerebelo, do tronco cerebral e do córtex occiptal.
· SÍNDROME DA CIRCULAÇÃO ANTERIOR TOTAL
Hemiplegia, hemianopsia, disfunção cortical superior (córtex é importante para nossa memória, linguagem, comunicação, julgamento, emoções, praxia, construção de ideias, reconhecimento de objetos e de pessoas). Artéria cerebral media é a mais comumente atingida nos AVC’s. Fraqueza CONTRA LATERAL. 
AVC lado esquerdo que pega artéria cerebral media, fazendo síndrome de circulação anterior total: fraqueza muscular do lado direito e disfasia (alteração cortical), pois a linguagem está em 90% das pessoas no lado esquerdo do cérebro. 
· Afasia de Broca: expressão
· Afasia de wernick: compreensão
AVC lado direito: fraqueza muscular lado esquerdo (hemiplegia) e negligência ou extinção lado esquerdo (não reconhece um lado do corpo). Pois o córtex temporal do lado direito é importante para as gnosias (reconhecimento), prosopoagnosia (não reconhece o rosto de ninguém), agnosia tátil (não reconhece um objeto conhecido), anosognosia (não reconhece que está doente). As vezes eles nem andam, ficam de cadeira de rodas. Apraxia, perde capacidade de construção de motricidade, na apraxia da marcha ele desaprende a andar (ex: Alzheimer depois de muitos anos), apraxia de escovar os dentes, etc. Porém as gnosias tem muito mais conexões do que imaginamos, por isso seria necessário um AVC muito extenso para causar uma alteração.
· SÍNDROME CIRCULAÇÃO ANTERIOR PARCIAL
Acometeu apenas uma aérea da cerebral media 
Apenas déficit sensitivo motor com hemianopsia ou disfunção cortical com déficit sensitivo motor ou só disfunção cortical isolada.
· SÍNDROME DE CIRCULAÇÃO POSTERIOR 
É mais fácil de reconhecer
Sinais de doença de cerebelo
Exame clínico: hipotonia, disartria, nistagmo, disdiadococinesia, dismetria, ataxia de marcha (ébria, incapacidade de andar em tandem).
Se pegar tronco cerebral = pode afetar par craniano, logo se o AVC levar a alteração de motilidade ocular, fraqueza da língua, tontura, disfagia (pois pega o glossofaríngeo).
O facial NÃO caracteriza circulação posterior, pois vem do trato cortiçonuclear, então pode ser pego na circulação anterior e também levar a fraqueza da face, apenas a rima labial nos casos de AVC (pois é central).
· SÍNDROME DE CIRCULAÇÃO LACUNAR
Se pegar apenas um ramo pequeno da artéria, paciente pode ser completamente assintomático. Observa-se apenas na TC. Pode ter apenas síndrome motora pura, se pegar área motora, pode ter só síndrome sensitiva pura, só disartria, só um lado do corpo incoordenado, tendem a ter resposta melhor.
Em um mundo utópico:
· Primeiro atendimento – 10 minutos 
· Tomografia de crânio – 25minutos 
· Obter laudo de TC de crânio – 45 minutos 
· Administração trombolítico – 60 minutos
· Avaliação neurológica – 15 minutos 
· Avaliação neurocirúrgica – 2 horas
Tempo máximo para trombolisar: 4h e 30minutos
Streptoquinase EV aumenta risco de sangramento cerebral, logo é CONTRA INDICADO!
Alteplase (rt-PA) EV – utiliza fator recombinante do plasminogênio, o transforma na plasmina, que será responsável por dissolver a fibrina no trombo. 
Se paciente acordar com sintomas, perdeu janela para trombólise, logo é contra indicação absoluta.
O fato de o paciente ser diabético não contra indica trombólise, porém alterações da glicemia sim, logo deve-se corrigi-la antes.
NIHSS alto não contra indica trombólise
AVC prévio e AVC que atingiu mais do que 1/3 da artéria cerebral media contra indica trombólise
 DESENHAR FLUXOGRAMA
Suporte de vida avançado – suspeita de avc – monitorização cardíaca, oxigenoterapia, pedir 2 acessos venosos, verificar pressão arterial, coletar os exames (hemograma completo com plaquetas (<100mil contra indica trombólise), glicemia, coagulograma, sódio, potássio, ureia, creatinina, ECG (buscar se há FA, arritmia ou IAM e escala NIHSS), Glasgow (não tem muita importância no AVC) – solicitar TC de crânio – TC com HSA, HIP, HEMATOMA SUBDURAL ou tumor (hiper densidade na imagem): encaminha para neurocirurgia. – TC com área de isquemia ou normal (necrose pode demorar de 24 a 48h para surgir)( se área de isquemia > 1/3 da artéria cerebral não se deve fazer nada), mas se vier normal ou pouco isquemiada: avaliar tempo. <4h30m e candidato a trombólise: rt-PA 0,9 mg/kg EV (dose máxima: 90mg), 10% em bolus e o restante na bomba de infusão continua em 1hora. Se PAS >220 OU PAD>120, nitroprussiato para baixar 20% nas primeiras 24horas.
PA acima de 180x110 – não pode trombolisar!
Baixar pressão em apenas 2 casos:
1. Acima de 220x120, baixar 20% nas primeiras 24h
2. Candidato a trombólise e precisa da PA abaixo de 180x110
Baixar pressão demais pode perder perfusão e fazer isquemia, piorando o quadro do paciente.
6horas após o ictus pode-se fazer a trombólise. 
Se paciente fora da janela terapêutica: internar, solicitar exames de investigação que são o ECO, doppler de carótida e vertebrais, ECG, raio x de tórax, hemograma, coagulograma rotter, verificar PA, chamar fisioterapeuta, fonoaudiologista, verificar se está se alimentando, passar sonda caso não esteja, sonda vesical, etc. Iniciar AAS 100 a 300 mg (para o resto da vida), sinvastatina 20mg (para redução de placa aterosclerótica).
Clopidogrel apenas em pacientes que tem alergia ao AAS.
Heparina apenas como profilaxia da trombose venosa profunda. (pacientes acamados)
Tratar outras questões do paciente, como PA alta, deve-se baixar a pressão.
PROVA – paciente no interior, com hemiparesia, sem TC com 45 minutos do ictus, o que fazer? R: internar, solicitar exames de investigação, exames laboratoriais, ECG para verificar se tem arritmia cardíaca, se tiver FA, faz amiodarona e anticoagular, se glicose baixa, glicosar, pois hipoglicemia pode causar convulsão; se glicose alta, deve-se corrigir com insulina, aferir PA, hidratar se paciente hipotenso, se hipertensa (muito alta), administrar nitroprussiato, administrar AAS (100mg) e Sinvastatina.
Critérios de inclusão para ALTEPLASE
1. Acima de 18 anos
2. Diagnostico clinico de AVC isquêmico 
3. Inicio dos sintomas com menos de 4h30minutos. Se sintomas notados ao acordar, considerar como início, o ultimo horário em que estava acordado e assintomático.4. Ausência de alterações precoce ao CT de entrada acometendo área >1/3 do território de ACM ou sangramento.
Critérios de exclusão para rt-PA
1. Cirurgia extensa nos últimos 14 dias 
2. História conhecida de hemorragia intracraniana
3. PAS sustentada > 185 mmHg ou PAD sustentada >110 mmHg
4. Hemorragia gastrointestinal ou genito urinário nos últimos 21 dias
5. Gravidez, puerpério ou aborto recente nos últimos 21 dias
6. Heparinização plena nas ultimas 48horas