AVC isquêmico e hemorrágico

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AULA 4 - NEUROLOGIA- Abraão Filipe dos Santos @braozinnn
AVC Isquêmico e hem�rágico
ANOTAÇÕES DA AULA
Definição de AVC: lesão neurovascular, ou seja,
acometem os vasos do SNC.
SNC: encéfalo + medula
estruturas anteriores: telencéfalo + diencéfalo
estruturas posteriores: tronco encefálico
(mesencéfalo, ponte e bulbo) e cerebelo.
AVC- TIPOS:
- ISQUÊMICO
- HEMORRÁGICO
★ Fisiopatologia do AVC isquêmico
ANÓXIA: redução do fluxo sanguíneo
HIPÓXIA: parada do fluxo sanguíneo
Acometem órgãos nobres que são essenciais e
exercem uma função vital: cérebro, coração e
pulmões
O cérebro consome mais glicose.
- parada ou diminuição = consequências
graves.
Isquemia prolongada → liberação de radicais
livres → necrose (lesão irreversível).
★ Fatores de risco:
- HAS
- DM
- Tabagismo
→ principais fatores de risco das doenças
vasculares. GRANDES VASOS
- Temos também as dislipidemias. As placas de
ateroma se aderem à parede vascular →
obstrução do lúmen → parada do fluxo.
Fatores de risco para as doenças vasculares:
● HAS
● DM
● Tabagismo
Incidência global alta,sendo a segunda causa de
morbimortalidade e incapacidade
• Maioria dos AVC são isquêmicos (62%), seguido por
hemorrágico intracerebral (28%) e HSA (10%)
• Risco durante a vida de 25%,maior em países
subdesenvolvidos
- Hemorrágico:
★ Causas:
● Causas ateroscleróticas + hipertensivas
● Causas hipertensivas
● Alguma causa de má formação e outras
patologias
● Uso de medicamentos como
anticocecpcionais.
Tratamento: trombectomia e trombólise.
- AVC é o aparecimento súbito de sintomas
e/ou sinais causados por perda de uma função
cerebral focal, algumas vezes global, com
duração superior a 24h, ou que levam à
morte,sem outra causa aparente a não de
origem vascular.
- AIT é uma perda focal aguda da função
cerebral ou monocular e da qual se considera
ser causada por um fluxo sanguíneo cerebral
ou ocular insuficiente, resultando em trombose
arterial, baixo fluxo ou embolia, associado a
doença cardíaca, arterial ou hematológica
TOPOGRAFIA
→ região onde está acometida.
HOMÚNCULO
- Motor: localizado no lobo frontal, área motora,
área 4 de Brodmann.
- A. carótida interna → a. cerebral média
- Lesão de a. cerebral média:
Alteração de linguagem, fala (área de Broca, 44 de
Brodmann, localizado no giro frontal inferior ),
paciente vai apresentar afasia. Afasia de Wernicke
(área 29 e 30 de Brodmann).
Lesão em topografia de mesencéfalo
- Quiasma óptico
→ Onde passa os pares dos nervos cranianos.
Lesão de quiasma = hemianopsia heterônima ( lados
opostos acometidos), lesão posterior ao quiasma
óptico = hemianopsia homônima (lados iguais);
Na região de sela túrcica tem-se a hipófise. Um
adenoma de hipófise pode comprimir o quiasma.
Para o lobo posterior vão as radiações ópticas,
responsável pela visão.
Lesão em lobo occipital
- alterações visuais
→ Isquemia da artéria central da retina → negligência
visuo-espacial.
Isquemia em região de cerebelo
- ataxia, outras funções de linguagem.
O lobo frontal é predominantemente motor.
Infartos localizados em região de transição de um
território para outro é chamada de área de penumbra
(locais em que a isquemia é incompleta ) → a lesão
celular é potencialmente reversível, e a sobrevivência
celular pode ser prolongada.
Se pegar região do mesencéfalo pode causar
dilatação pupilar (em relação ao olho).
Postura de decorticação ou descerebração.
Compressão de região de ponte pode levar a coma.
SE A LESÃO É CORTICAL NÃO VAI TER COMA,
VAI TER ALTERAÇÃO DE CONSCIÊNCIA, PARA
SE TER COMA TEM QUE LESAR O SISTEMA
RETICULAR ATIVADOR ASCENDENTE.
Quando porções mais profundas são atingidas
são chamadas de AVC lacunar.
ETIOLOGIAS
• Classificação de TOAST (Trial of Org 10172
inAcute StrokeTreatment)
• AVCI Aterotrombótico ou arterosclerose de
grandes artérias.
- Bifurcação carotídea, ACI, ACM, vertebrais ou
basilar
• AVCI lacunar ou infarto de pequenas artérias
(perfurantes < 15mm)
- região da cápsula interna , tálamo e ponte sem
comp. cortical.
Início SÚBITO, pensar em:
- Cortical, circ. Anterior (ACM) → cérebro ou
- circulação posterior (topo Basilar) → tronco e
cerebelo.
2- Abraão Filipe dos Santos- @braozinnn
→ A artéria basilar (fica na ponte) surge das aa.
vertebrais.
Isquemia de basilar tem-se alteração da ponte
(altera centros responsáveis pela manutenção da
vigília- sistema reticular ativador ascendente →
alterando o nível de consciência, centro de regulação
da respiração e pares cranianos 6 a 12), miose.
• Cardioembólico
• Trombo intracardíaco,FA,flutter atrial,IAM recente
• Doenças valvares,prótese valvar
• Outras etiologias determinadas
- Dissecção vertebral, doença de Moyamoya,
trombose venosa
→ causas em adultos na faixa etária depois dos 40-50
anos de idade.
• AVC de origem indeterminado
Jovens em geral apresentam causas cardíacas,
investigar causas comuns ou não. Pensar em:
● Infecciosas: (varicela zoster, vírus herpes) -
pode causar inflamação do cerebelo
(cerebelite), pode causar AVC pelo vírus por
inflamação vascular.
● Inflamatórias
● Oncológicas
● Metabólicas: distúrbio do metabolismo, ou
intoxicação, deficiência de homocisteína,
doenças mitocondriais, dislipidemias familiares
Lesão de mesencéfalo
- Padrão respiratório de Cheyne-Stokes.
Região da ponte é onde sai a artéria cerebral média.
Artéria cerebral anterior, média e posterior são as
mais importantes.
As perfurantes chamadas de lentículo-estriadas são
as artérias pequenas que irrigam os núcleos da base,
se tiver uma lesão neste local é chamado de AVCi
lacunar.
Causas trombóticas em região mais profundas
pode-se fazer a trombectomia diretamente.
Região anterior do lobo frontal = a. Cerebral anterior
Avaliação inicial
3- Abraão Filipe dos Santos- @braozinnn
ABCDE, Sinais vitais ( FC, FR, Temperatura, PA,
glicemia)
Reversão de causas que contribuem para o quadro
Exame neurológico e radiológico
Anamnese bem feita, tempo de evolução e
contra-indicções para trombólise;
Trombólise ou trombectomia??
Fazer NIHSS , pontuar menor que 5 é leve. Não
precisa de intervenção → definir a conduta do
paciente;
Maior que 5 precisa de intervenção
→ trombólise.
Exame radiológico de início é a TC, se vier normal
pode-se fazer RNM , angiografia, estudo dos vasos.
NIHSS
1.a Nível de consciência
1. b. Perguntas de nível de consciência
1.c. Comandos de nível de consciência
2. Melhor olhar conjugado (campos visuais,
3. Visual
4. Paralisia facial
5. Motor para braços
6. Motor para pernas
7. Ataxia de membros
8. Sensibilidade
9. Melhor linguagem
10. Disartria
11. Extinção ou desatenção (antiga
negligência)
EXAMES DE IMAGEM
- excluir hemorragia intracerebral ou HAS
- Delimitar possível área isquêmica e área de
penumbra
Planos de corte: axial, coronal e sagital
T1, T2 , flair
Difusão: ADC, DWI
T1: evidencia gordura, logo a substância branca
está com hiperssinal.
T2: evidencia água, logo a substância branca está
com hipossinal e o líquor vai está hiperssinal.
FLAIR: mesma coisa do T2, só que o líquor vai
está com hipossinal.
Uma área isquêmica na TC fica com
hipodensidade.
Infarto de grandes vasos: áreas isquêmicas
extensas, com acometimento cortical, por
oclusão arterial proximal
Na imagem acima temos um corte axial, vemos
uma parte superficial evidenciando isquemia em
território cortical (artéria cerebral média). Temos
também uma linha média desviada, apagamento
dos sulcos e giros, não vemos o outro ventrículo
e desaparece a ínsula. Hemisfério direito
acometido.
Hiperdensidade da artéria cerebral média: Sinal
hiperagudo precoce da oclusão arterial (setas).
4- Abraão Filipe dos Santos- @braozinnn
SINAL PRECOCE DE ISQUEMIA EM
TOMOGRAFIA:
- Hiperaguda precoce:0-6 horas
- Hiperaguda tardio: 6-24 horas
- Perda da diferenciação córtico subcortical
(substância cinza e subs. branca), início de
inchaço cerebral, apagamento dos sulcos e talvez
o desaparecimento da ínsula.
Aguda: 24h a 1 semana
- Inchaço mais acentuado,com pico no 3º
dia.
Subaguda:1-3 semanas
- Melhora do inchaço cerebral
Crônica: > 3 semanas
- Gliose,retração cerebrala. cerebral anterior
aa. lenticuloestriadas
mediais
a. coroideia anterior
a.cerebral média
aa.lenticuloestriadas
laterais
a.cerebral posterior
a.cerebelar superior
a. cerebral anterior
a.cerebral média
a.cerebral posterior
Tomografia de crânio
TC de perfusão cerebral: diferenciação de área
isquêmica definida e área de penumbra.
- usada também para indicação de terapias de
reperfusão (trombólise, trombectomia).
Parâmetros de avaliação:
Cerebral Blood Flow (fluxo sanguíneo cerebral)
Adotaremos a sigla CBF: 25-60 ml/100g/min
Cerebral Blood Volume ( volume sanguíneo
cerebral), adotaremos a sigla CBV: 2 a 4ml/100g
5- Abraão Filipe dos Santos- @braozinnn
Mapa de fluxo sanguíneo cerebral na TC-perfusão (Esquerda) no
mesmo paciente mostra um núcleo de infarto com CBF muito
baixo. Um mapa codificado por cores (Direita) derivado dos
dados da perfusão por TC do CBV e do mismatch do MTT mostra
o núcleo do infarto (vermelho) e a penumbra isquêmica (verde).
Logo, temos:
Centro isquêmico: diminuição de CBF e CBV
Área de penumbra: pouca diminuição de CBF e CBV
normal ou aumentado (por vasodilatação).
Infarto Lacunar
- AVC profundo subcortical de pequenos vasos
terminais perfurantes, sem afetar funções
corticais.
1. Motor puro è ramo posterior da cápsula
interna
2. Ataxia-hemiparesia è cápsula interna, coroa
radiata
3. Disartria è região ventral da ponte
4. Sensitivo puro è núcleo ventral posterolateral
do tálamo
5. Sensitivo-motor misto è tálamo e cápsula
interna.
Ressonância magnética (RM)
A RM é mais demorada e menos disponível do RM
que a TC, mas é mais sensível e específica para
diagnóstico de AVC, principalmente AVC agudo,
nas primeiras horas.
• Na fase aguda, vemos restrição à difusão (hipersinal
DWI, hiposinal ADC) no centro isquêmico, com sinal
normal em outras sequências.Pico de alteração entre
1-4 dias.
• Podemos ver oclusão arterial nas sequências
angiográficas ou SWI
DWI axial (Esquerda) e mapa de ADC correspondente (Direita)
apresentam um grande infarto agudo na distribuição da artéria
cerebral média esquerda. O infarto agudo é brilhante no DWI
(seta azul) e escuro no mapa de ADC (seta branca).
6- Abraão Filipe dos Santos- @braozinnn
Após 6 horas,começamos a ver aumento de sinal
em T2 e principalmente em FLAIR
• Na primeira semana,continuamos a ver restrição
à difusão e hipersinal em T2, com hiposinal em T
1.
T2 e Flair.
T2: Podemos observar na T2 a substância branca
mais escura em relação a substância cinza e no Flair
termos a substância branca com hipossinal e a
substância cinza com hiperssinal e a supressão do
líquor, ou seja, o líquor estará preto.
T1: evidencia gordura, a substância branca tem mais
lipídios que a cinza, logo a substância branca estará
com mais hipersinal (branca) em relação à substância
cinza.
- Nos primeiros 5 dias, é possível ver realce ao
contraste emT1 na região cortical.
- Áreas de transformação hemorrágica são
melhores vistas na sequência SWI.
SWI HIPERSINAL
ADC. HIPOSSINAL
- Na fase subaguda (1-3 semanas), o sinal em
ADC se normaliza e depois fica hiperintenso.
O sinal em DWI continua aumentado.
- T1 mantém com hiposinal e pode manter
realce ao contraste.
- Na fase crônica (> 3 semanas),o sinal em
ADC continua aumentando, mas o sinal em
DWI progressivamente cai (facilitação à
difusão), devido à necrose tecidual.
- Se o realce ao contraste continuar aumentado
por mais de 12 semanas, precisamos
investigar outras causas,como tumores.
TRATAMENTO
• Medidas gerais na fase aguda:
• Controle glicêmico:
7- Abraão Filipe dos Santos- @braozinnn
- Tratar hiperglicemia,com objetivo de manter
140-180 mg/dL
- Evitar hipoglicemia,corrigir se < 60 mg/dL/
Controle pressórico: evitar hipotensão, que pode
piorar isquemia cerebral, principalmente na área de
penumbra
- Alvo de PAS entre 160-180mmHg
- Tratamento agudo IV apenas sePA>
220x120mmHg
- Manter PA< 180 x 105mmHg após trombólise
Manter cabeceira neutra ou elevada se risco de
HIC ou broncoaspiração
Controle térmico, evitar febre.
TROMBÓLISE IV
- Alteplase (rtPA): 0,9mg/kg até 90mg
- 10% da dose inicial em bolus,restante em 60
minutos
Critérios de inclusão:
- T < 4,5h ou preferencialmente < 3h
(principalmente em > 80 anos)
- Idade > 18 anos
- Déficit neurológico considerável
• Hemianopsia completa
• Afasia
• Fraqueza com FM < 3
• NIHSS > 5
• Qualquer déficit considerado significativo pelo
médico e familiares.
• Critérios de exclusão:
- AVCi ou TCE grave nos últimos 3 meses
- AVCh
- Neoplasia cerebral ou TGI
- Sangramento TGI nos últimos 21 dias
- Cirurgia neurológica nos últimos 3 meses
- Suspeita de hemorragia subaracnóidea
- PA> 185x110 mmHg
- Endocardite infecciosa, dissecção de aorta
- Plaquetopenia < 100 mil
- Uso de anticoagulante com RNI > 1,7 ouTP>
15” ou enoxaparina
- TC de crânio com evidência de sangramento
ou área isquêmica extensa já delimitada.
TROMBECTOMIA MECÂNICA
• Indicada para AVC isquêmico por oclusão de
grandes vasos da circulação anterior (ACI,M1), em
até 24 horas,independente do uso prévio de alteplase.
• Indicado para casos onde a área isquêmica é
pequena (< 70ml) e com área de penumbra definida
por TC perfusão/angioRM potencialmente resgatável.
• Mismatch perfusão/núcleo > 1,8
• Mismatch perfusão – núcleo > 15ml
CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA
• Indicada para AVC malignos da artéria cerebral
média (> 1/3 do território acometido)
• Pacientes 18-60 anos
• NIHSS > 15
• Tempo de evolução < 48 horas
• Contraindicada em pacientes com déficit
significativo prévio, isquemia bilateral ou de tronco
encefálico (coma), pupilas midriáticas e fixas,
expectativa de vida < 3 anos.
TC, corte axial, AVCi com comprometimento
cortical, a. cerebral média e anterior.
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO
• Déficit neurológico agudo, com duração < 24 horas
(geralmente < 1 hora)
• Reversão completa e sem delimitação de área de
infarto
• Sintomas dependem de área afetada e etiologia
(grandes vasos,pequenos vasos, embolia)
8- Abraão Filipe dos Santos- @braozinnn
• Risco aumentado de AVCi, principalmente nos
primeiros dias após o AIT e em pacientes com outros
fatores de risco
• Diagnóstico diferencial: crise convulsiva,migrânea
com aura
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE DÉFICITS
FOCAIS:
- AVCi
- AVCh
- HSA.
• Score ABCD2: avalia o risco deAVC em até 2 dias
após o AIT
• Age: ≥ 60 anos = 1 ponto
• Blood pressure:PA≥ 140x90 mmHg = 1 ponto
• Clinical: déficit motor unilateral = 2 pontos,alteração
de fala = 1 ponto
• Duration: ≥ 60 min = 2 pontos,10-59 min = 1 ponto,
< 10 min = 0 pontos
• Diabetes: 1 ponto
• 0-3 pontos:risco de 1%
• 4-5:risco de 4%
• 6-7:risco de 8%
• Indicações de internação hospitalar e avaliação:
- AIT de alto risco (ABCD2 ≥ 4)
- Causa cardíaca,arterial ou sistêmica
conhecida
Avaliação:TC/RM crânio, angioTC
- USG Doppler de carótidas e vertebrais
- Monitorização cardíaca,Holter
- Ecocardiograma:suspeita de origem
cardioembólica
PROFILAXIA PRINCIPAIS FATORES
MODIFICÁVEIS:HIPERTENSÃO,DM,
TABAGISMO,DISLIPIDEMIA E SEDENTARISMO
- Tratamento de HAS ≥ 140x90 mmHg (1A) ou >
120x70mmHg (2C)
- Antiagregante plaquetários: aspirina
100mg/dia e/ou clopidogrel 75mg/dia.
Considerar dupla antiagregação inicial por 90 dias
para pacientes de alto risco.
• Fibrilação atrial: anticoagulação com varfarina ou
outro anticoagulante oral
• Controle de LDL com estatina de alta potência
(atorvastatina 80mg/dia), com alvo
de LDL < 70mg/dL
• Controle glicêmico
• Acompanhamento para controle de tabagismo
• Atividade física:mínimo 150 min/semana,ideal 300
min/semana
CEFALEIA SÚBITA COM HIC, QUE NUNCA
APRESENTOU ANTES OU MUDOU O PADRÃO,
PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
- HSA
- AVCh
Outras:
- Uso de medicação
- Infecções (febre, toxemia, sinais radiculares)
AVC HEMORRÁGICO
• Menos frequentes do que o AVC isquêmico
• Clinicamente, não é possível diferenciar do AVC
isquêmico,embora cefaléia, crise convulsiva e
rebaixamento do nível de consciência sejam mais
comuns
TOMOGRAFIA
• AVCh hipertensivo: Geralmente sangramento em
região de núcleos da base, por hemorragia de vasos
perfurantes
visãomais profunda
• Hemorragias lobares: mais frequente na angiopatia
amilóide (mais frequente em
9- Abraão Filipe dos Santos- @braozinnn
pacientes mais idosos)
- Outras causas de hemorragia cerebral:
Tumores,malformações vasculares, trombose venosa
cerebral
RM
• Hemorragias intracerebrais:
RM
• Hemorragias intracerebrais:
AVCh hiperagudo:isointenso em T 1, hiperintenso
em T2.
ICH SCORE
• Escala prognóstica que avalia a mortalidade em 30
dias
• Não deve ser usada de forma isolada para indicar ou
não tratamento
TRATAMENTO INICIAL
Controle pressórico:
- Pacientes com PAS 150-220 mmHg:
alvo de PAS 140 mmHg, idealmente na
primeira hora.
• PAS > 220 mmHg: reduzir rapidamente
para < 220,reduzir nas próximas horas com
alvo entre 140-160 mmHg
- Controle glicêmico
- Interromper medicações anticoagulantes
ou antiagregantes plaquetários
- Tratamento de crises convulsivas.Não
utilizar anticonvulsivante profilático.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Drenagem do hematoma
• Hematoma > 30 ml ou 15 ml se cerebelar
• Localização superficial
• Hidrocefalia associada
• Efeito de massa significativo com rebaixamento do
nível de consciência
10- Abraão Filipe dos Santos- @braozinnn
SABER PARA A PROVA:
- AVC: TOPOGRAFIA, EM RELAÇÃO ÀS
ARTÉRIAS ACOMETIDAS, DEFINIR O
TIPO DE IMAGEM , PLANO DE CORTE
DA IMAGEM, DIAGNÓSTICO DE ACORDO
COM A IMAGEM E CASO CLÍNICO.
- CARACTERÍSTICAS DAS CEFALEIAS,
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS, SINAIS DE
ALARME, DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS.
- NEUROANATOMIA ESTARÁ DENTRO
DAS QUESTÕES COM CASO CLÍNICO
- SINAIS DE HIC, O QUE É ESSENCIAL
PARA O DIAGNÓSTICO (EXAME FÍSICO).
- HIDROCEFALIA.
- SABER AS ARTÉRIAS (SISTEMA
CAROTÍDEO E VÉRTEBRO-BASILAR)
- IDENTIFICAR LESÃO CORTICAL OU
MAIS PROFUNDA DE ACORDO COM O
CORTE DA IMAGEM.
11- Abraão Filipe dos Santos- @braozinnn