Doença renal crônica

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Geovana Sanches, TXXIV 
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) 
 
FUNÇÕES DO RIM 
• Balanço hídrico e salino 
• Excreção de compostos nitrogenados 
• Regulação do equilíbrio ácido-base 
o Excreção de ácidos não voláteis 
o Reabsorção de bicarbonato 
• Metabolismo mineral ósseo 
• Atividade eritropoiética 
• Controle da pressão arterial 
o A partir do controle da volemia 
Ao pensarmos em doença renal crônica, 
devemos levar em consideração que, quanto mais 
glomérulos comprometidos, menor a taxa de 
filtração glomerular e maior a chance de 
alterações da função renal. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 A cada década, o número de pacientes com 
insuficiência renal crônica terminal e necessidade 
de diálise vem aumentando no mundo, de forma 
que ela pode ser tratada como uma pandemia. 
 
 O aumento no número de pacientes que 
necessitam de diálise não foi acompanhado pelo 
número de locais para que o procedimento seja 
realizado. 
Relevância 
• 2,2 milhões de brasileiros com DRC 
• 100.000 pacientes mantidos em diálise 
• 25.000 pacientes transplantados renais 
• Reduzida qualidade de vida 
• Gastos de 1,4 bilhões de reais a cada ano 
 
 
 O aumento na incidência de doença renal 
crônica vem aumentando muito devido a diversos 
fatores, sendo um deles o envelhimento da 
população. A própria idade é um fator de risco 
independente, sendo que a partir dos 45 anos, a 
cada década, perdemos de 0,5 a 0,7 mL/min/ano 
de TFG devido a degeneração de néfrons. 
 Associadamente, quanto mais anos de 
vida, maior o tempo de exposição aos demais 
fatores de risco para DRC, como HAS e DM, que 
lesam órgãos-alvo como o rim. Assim, quanto mais 
décadas de vida, maior a porcentagem de 
esclerose glomerular. 
 
 Segundo a teoria dos néfrons 
remanescentes, quando há esclerose glomerular, 
os néfrons sobreviventes ficam sobrecarregados 
para tentar compensar a perda, de forma que eles 
se tornam disfuncionais mais rapidamente que os 
anteriores. 
 Nem todos os pacientes com doença renal 
crônica evoluem para terapia renal substitutiva 
(diálise ou transplante). Todavia, dentro da DRC se 
encontra a insuficiência renal crônica, doença 
progressiva e irreversível na qual há troca de 
néfrons por fibrose, com consequente redução na 
taxa de filtração glomerular e nas funções dos rins. 
 Cerca de 45% dos pacientes com DRC não 
chegam ao estágio V da doença, pois há óbito 
anterior. A principal causa de mortalidade nesse 
grupo são as doenças cardiovasculares, 
especialmente IAM, sendo a diminuição desse 
risco um dos focos do tratamento em paciente 
com IRC. 
 A chance de um paciente com DRC 
desenvolver alguma doença cardiovascular é de 20 
a 30 vezes maior do que se comparado à 
população geral. 
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Risco de morte e doença renal em estágio 
terminal 
 
 Para pacientes em diálise, há cerca de 1/5 
de óbito ao ano, principalmente decorrente de 
doenças cardiovasculares. 
 
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 
 
 Para os pacientes hígidos, é essencial a 
eliminação de fatores de risco para a doença, 
focando na promoção à saúde. 
 Nos pacientes vulneráveis, foca-se na 
atenuação dos fatores de risco. São eles: DM, HAS, 
idade superior a 60 anos, história familiar de DRC, 
alteração da imagem renal (rim único ou atrofia 
renal), uso de drogas nefrotóxicas e injúria renal 
aguda anterior. 
 É importante lembrar que DM e HAS 
acometem entre 25 e 30% da população adulta e 
são a principal causa de DRC no mundo. Além de 
serem doenças prevalentes, são silenciosas e 
habitualmente mal controladas. Há associação de 
ambas em cerca de 40% dos pacientes. 
 A partir da vulnerabilidade, o paciente 
pode evoluir com dano renal, como por exemplo 
lesão glomerular na presença de albuminúria. 
Nessa etapa, ainda não há perda de função renal, 
mas deve-se diagnosticar e tratar a alteração, 
além de evitar as comorbidades, no intuito de 
retardar a progressão da DRC. 
 Seguindo-se o dano renal, o paciente pode 
evoluir com redução da filtração glomerular, 
decorrente da perda de néfrons. Na disfunção 
renal avançada, já há troca de néfrons por fibrose 
e risco aumentado de complicações e 
comorbidade, como prevalência de uremia, hiper-
potassemia, anemia, doença do metabolismo 
mineral ósseo, entre outras. 
 Quando o paciente chega a uma TFG < 
30mL/min, faz-se necessário o preparo para a 
terapia renal substitutiva, como a realização da 
fístula arteriovenosa para hemodiálise (FAV). Isso 
é importante pois, a fístula demora um tempo 
para poder ser utilizada e, quando o paciente 
apresentar TFG entre 15 a 20mL/min, ele 
provavelmente já entrará em TRS; é importante 
individualizar cada paciente para decidir o 
momento de entrada na TRS. 
 Outra preocupação para o paciente a partir 
do dano renal é a prevenção de eventos 
cardiovasculares, os quais são os principais 
determinantes de morte nesses pacientes. Além 
disso, deve-se fazer busca ativa de doença 
naqueles que são vulneráveis, tendo em vista que 
o diagnóstico precoce pode retardar a evolução 
para insuficiência renal crônica. 
Declínio da função renal 
 Os indivíduos normais apresentam cerca 
de 2.000.000 de néfrons. Conforme há perda deles 
e troca por fibrose, a função renal declina. 
Segundo a teoria dos néfrons remanescentes, os 
que sobram ficam sobrecarregados para tentar 
repor a função perdida. 
 
 
FISIOPATOGENIA 
 Os eventos inflamatórios são essenciais no 
desenvolvimento de nefropatias progressivas de 
origem imunológica. Nesse mecanismo, estão 
envolvidas moléculas de adesão, citocinas, 
quimiocinas, derivados da COX e angiotensina II, 
criando um ciclo de inflamação. 
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Mecanismos não imunológicos de lesão renal 
 
• Hipertensão glomerular 
• Hipertrofia glomerular 
o Estiramento mecânico 
• Disfunção primária de podócitos 
• Quebra de barreira glomerular 
• Alterações bioquímicas 
o Produtos de glicação não 
enzimática se ligam ao receptor 
AGE, levando a um processo 
inflamatório que também 
influencia na glomeruloesclerose. 
 
CAUSAS DE IRCT NO BRASIL 
• Hipertensão arterial sistêmica: 24% 
• Diabetes Mellitus: 18% 
o Causas não imunológicas (HAS + 
DM)= mais de 40% dos casos 
• Glomerulonefrite: 11% 
• Outras causas: 16% 
o Uso de drogas nefrotóxicas 
§ AINEs, quimioterápicos 
o Pielonefrite de repetição 
• Causa desconhecida: 27% 
o Corresponde aos pacientes que 
chegam com doença muito 
avançada, não sendo mais possível 
verificar qual sua etiologia. 
Diagnóstico de base dos pacientes em diálise 
 
Prevalência de hipertensão arterial 
 Estudos populacionais demonstram que há 
uma parcela considerável da população que 
apresenta hipertensão arterial sistêmica (PA > 
140/90 mmHg), considerando como média entre 
25 e 30% dos indivíduos adultos. 
 A porcentagem de indivíduos que 
apresentam controle nos níveis da pressão arterial 
é muito variável entre os países, mas a grande 
maioria da população geral não tem a doença 
controlada. 
Um dos motivos para tal é que menos de 
30% dos acometidos apresentam sintomatologia 
e, por ser uma doença silenciosa, ocorre déficit de 
diagnóstico e não adesão ao tratamento. Todavia, 
quanto pior e mais tardio for esse tratamento, há 
maiores lesões em órgãos-alvo, aumentando o 
risco para DRC, AVC e IAM por exemplo. 
 
Diabetes Mellitus 
 O diabetes mellitus também é uma doença 
de alta prevalência e muitas vezes com 
diagnóstico tardio, especialmente no DM2. 
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 Com o tempo de exposição aumentado à 
doença, normalmente após 10 anos da mesma, e 
a depender da efetividade no controle dos índices 
glicêmicos, o paciente pode evoluir com 
complicações crônicas: 
• Microvascular: doença dos pequenos 
vasos dos rins, olhos e nervos. 
• Macrovascular: doença dos grandes vasos, 
coração, cérebro e pés. 
o Pés: decorrente da diminuição da 
perfusão em membros inferiores 
A doença renal crônica em pacientes com 
DM se manifesta com mais albuminúria. Isso 
indica um pior prognóstico por dano direto dos 
túbulos, com perda gradualde néfrons e 
substituição por fibrose. 
Nefropatia diabética 
 A nefropatia diabética atinge entre 20 e 
30% dos indivíduos com diabetes. A DM1 tem 
maior propensão em ocasionar danos 
microvasculares, sendo que no DM2 uma pequena 
porcentagem evolui para IRC. Todavia, pacientes 
com DM2 constituem mais da metade dos 
diabéticos que fazem diálise. 
• Estágio 1 
o Hiperfiltração glomerular devido 
ação da angiotensina II 
o Aumento da pressão no interior do 
glomérulo 
o TFG > 150 a 160 mL/min 
§ Sobrecarga 
• Estágio 2 
o Início do dano glomerular 
o Albuminúria leve a moderada 
• Estágio 3 
o Albuminúria severa 
§ > 300 mg/g 
• Estágio 4 
o Diminuição no número de néfrons 
e da TFG 
§ Insuficiência renal 
• Estágio 5 
o Doença renal em estágio terminal 
§ TFG < 15mL/min 
 
FATORES DE RISCO 
• Diabéticos 
• Hipertensos 
• Indivíduos acima de 60 anos 
• Indivíduos com história familiar de DRC 
o Componente hereditário 
• Indivíduos com doença autoimune 
o Lúpus eritematoso sistêmico 
§ Nefrite lúpica 
• Indivíduos com infecção sistêmica 
• Indivíduos expostos a substâncias tóxicas 
o Quimioterápicos 
o Antibióticos nefrotóxicos 
o AINEs 
§ Por muito tempo e com 
muita frequência 
• Indivíduos com redução da massa renal 
• Alguns casos de insuficiência renal aguda 
o Entre 85 a 90% dos pacientes 
retornam ao estado normal, sendo 
o restante evoluindo à cronicidade 
 
CRITÉRIOS PARA DRC 
 A doença renal crônica é definida por 
alteração estrutural ou funcional presentes por 
mais de 3 meses. Um ou mais dos marcadores de 
lesão renal devem estar presentes: 
• Albuminúria 
o > 30 mg/24h 
o Relação albumina/creatinina= 30 
mg/g 
o Marcador de dano glomerular 
• Anormalidades no sedimento urinário 
o Decorrem de dano nos túbulos ou 
glomérulo 
• Distúrbios eletrolíticos e outros 
o Decorrentes de lesão tubular 
• Anormalidades detectadas em exame 
histológico 
• Anormalidades estruturais detectadas por 
exame de imagem 
o Atrofia renal 
o Agenesia renal 
o Doador renal 
o Perda da relação cortico-medular 
• História de transplante renal 
• TFG diminuída 
o < 60 ml/min/1,73m2 
§ Categorias TFG G3a – G5 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 As manifestações clínicas da doença renal 
crônica são tardias e silenciosas, sendo que há 
sintomatologia apenas em estágio muito 
avançado, quando a taxa de filtração glomerular já 
está abaixo de 30mL/min. 
 A uremia ou síndrome urêmica incorpora 
todos os sinais e sintomas relacionados a perda de 
função renal vistos nos vários sistemas do 
organismo. Nos pacientes com IRA, os sintomas 
são mais exacerbados, tendo em vista que não 
houve tempo de instalação de mecanismos de 
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compensação. Já nos pacientes crônicas, como a 
instalação é progressiva, a perda é silenciosa. 
 Uremia é diferente de azotemia, sendo que 
o último se refere ao aumento das concentrações 
de ureia ou creatinina no sangue. 
Neurológica central 
• Sonolência, coma 
• Alteração na atividade cognitiva 
• Perda de memória 
• Tremores 
• Mielomas 
o Tumor maligno que se desenvolve 
nos plasmócitos 
• Convulsão 
• Desorientação, confusão 
• Apneia do sono 
Oftálmica 
• Calcificações conjuntival 
• Calcificações corneal 
Cardiovascular 
• Aterosclerose acelerada 
• Miocardiopatia 
• Pericardite 
Hematológica 
• Anemia 
• Quimiotaxia neutrofílica 
• Alteração na função dos linfócitos 
• Diátese hemorrágica 
• Disfunção plaquetária 
o Há agregação plaquetária 
decorrente das toxinas acumuladas 
no sangue 
Neurológica periférica 
• Neuropatia sensomotora 
• Disestesias 
• Soluço 
• Pernas inquietas 
o Presente em até 8% dos paciente 
sem estágio V 
• Fadiga muscular 
Dermatológica 
• Prurido 
• Calcificação distrófica 
• Alteração da pigmentação 
• Cabelo seco e quebradiço 
Endocrinológica 
• Hiperparatireoidismo secundário 
o Incluso na doença mineral óssea 
• Intolerância aos carboidratos 
• Resistência insulínica 
• Dislipidemias 
• Metabolismo tirocino periférico alerado 
• Atrofia testicular 
• Disfunção ovariana 
• Amenorréia, dismenorreia 
Pulmonar 
• Edema pulmonar 
• Pneumonite 
• Pleurite fibrinosa 
Gastrintestinal 
• Anorexia 
• Náuseas e vômitos 
• Estomatite 
• Gengivite 
• Parotidite 
• Gastrite, duodenite, úlcera péptica 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 A classificação atual das diretrizes Kdigo se 
dá com base em 3 pilares: causa, ritmo de filtração 
glomerular e albuminúria. 
Causa 
• Doença glomerular 
o Diabetes mellitus é o principal 
o Doença autoimune sistêmica 
• Doença túbulo-intersticial 
o Infecções sistêmicas 
o Doenças autoimunes 
o Sarcoidoses 
o Drogas nefrotóxicas 
• Doença vascular 
o Hipertensão arterial sistêmica é a 
principal 
o Vasculites (associadas ao ANCA 
principalmente) 
• Doença cística e congênita 
o Doença renal policística 
§ História familiar muito 
importante 
§ Desenvolvimento de 
doença renal em até 65% 
dos casos 
Taxa de filtração glomerular 
 
• G1. Taxa normal de filtração glomerular, 
porém com alteração na imagem renal ou 
no sedimento urinário compatíveis com 
doença renal 
• G2. Diminuição leve 
• G3a. leve a moderada 
• G3b. moderado a severa 
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• G4. Severo 
• G5. Falência 
Albuminúria 
 
 A presença de albumina na urina é um 
marcador de dano glomerular e não de função 
renal. Todavia, quanto mais intensa e mais 
prolongada a exposição dos túbulos à albumina, 
maior será o dano e, consequentemente, mais 
provável a perda de sua função. 
 A albuminúria pode ser identificada no 
exame de urina tradicional e, a partir disso, faz-se 
uma urina 24h para identificar o quanto de 
proteína o paciente está perdendo durante um 
dia. 
Junção das classificações... 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Taxa de filtração glomerular (TFG) 
 A taxa de filtração glomerular é estimada 
através do clearance ou depuração da creatinina 
sérica, o qual estima o quanto os glomérulos 
conseguem filtrar de sangue por minuto. 
 A creatinina é um metabólito proveniente 
da creatina, proteína do músculo estriado 
esquelético. Essa proteína é proveniente do 
metabolismo homogêneo durante 24h por dia e, 
no fígado, se transforma em creatinina (toxina). 
Após sua transformação, é 100% excretada 
através da função renal, sendo 85% através da 
filtração glomerular e 15% por secreção tubular. 
Sendo assim, o clearance de creatinina é um 
espelho da filtração glomerular. 
 A creatinina sérica, por sua vez, é indicativa 
de insuficiência renal, pois demonstra que a 
filtração glomerular está reduzida. Todavia, o 
aumento da toxina no sangue ocorre tardiamente, 
quando as taxas de filtração glomerular já estão 
abaixo de 50 a 60 mL/min. Portanto, pequenos 
aumentos na creatinina sérica do paciente 
traduzem perdas importantes de função renal. 
 
As diretrizes orientam que a estimativa da 
TFG ocorra a partir da creatinina sérica, sendo esse 
o melhor método para o diagnóstico, classificação 
e acompanhamento da progressão da DRC. 
Para essa estimativa, utiliza-se a equação 
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology 
Collaboration), a qual leva em consideração 
quatro variantes: idade, creatinina sérica, sexo e 
raça. Caso ainda haja dúvidas após a estimativa 
através da creatinina, pode-se utilizar a cistatina C 
sérica como marcador. 
O KDIGO indica a confirmação diagnóstica 
da DRC em adultos com TFG estimada (TFGe) entre 
45-59 mL/min/1,73m2 e sem outros 
comemorativos de lesão do parênquima renal, 
seja utilizando-se a dosagem da creatinina, 
cistatina C sérica ou eventualmente por meio de 
outro teste mais específico (por exemplo, 
marcadores exógenos da filtração). 
 
 A fórmula de Cockcroft-Gault não é mais 
utilizada pois leva em consideração o peso, 
podendo superestimar a função renal em obesos. 
A MDRD ainda é utiliza e se assemelha a CKD-EPI. 
Essas contas são realizadas por uma calculadora 
de filtração glomerular. 
Albuminúria 
 A albuminúria traduz dano glomerular, 
demonstrando quebra do bloqueio elétrico e 
mecânico que impedem a passagem de proteínas 
parao interior do glomérulo. Sua taxa não tem 
ligação com a função renal, tendo em vista que o 
paciente pode apresentar dano estrutural não 
acompanhado por dano funcional. 
O dano ocorre, pois, a albumina tem efeito 
citotóxico sobre as células tubulares. Assim, 
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quanto mais tempo ela está presente, maior a 
toxicidade e a perda de néfrons, podendo cursar 
com insuficiência renal. É, portanto, um fator de 
mal prognóstico. 
Para a avaliação da albuminúria, sugere-se 
que sejam usadas as seguintes medidas para teste 
inicial, dando-se preferência à amostra da 
primeira urina da manhã e nesta ordem: 
1. Relação albumina/creatinina na urina 
(RAC) 
2. Relação proteína/creatinina (RPC) 
3. Tira reagente de urinálise para proteína 
total com leitor automático; 
4. Tira reagente de urinálise para proteína 
total com leitura manual. 
Uma amostra isolada da primeira urina é o 
primeiro exame que identifica a albuminúria. 
Após, faz-se a dosagem em urina de 24h, sendo 
esse o exame de referência para a proteinúria. A 
condição será confirmada se forem detectadas 
concentrações maiores que 30mg de albumina na 
urina em 24h. 
O termo “microalbuminúria”, antigamente 
utilizado para definir concentrações entre 30 e 300 
mg de albumina na urina 24h, não deve ser 
utilizado, tendo em vista que leva a crença de uma 
doença mais branda. Sabe-se que a albuminúria é 
fator de aumento da mortalidade cardiovascular e 
geral, por ser um marcador de dano endotelial. 
 
Ultrassonografia 
 A ultrassonografia é um exame muito 
utilizado, tendo em vista seu ótimo custo-
benefício, com boa avaliação do parênquima 
renal. 
 Em uma imagem normal, uma clara 
diferenciação entre a região cortical (porção 
externa) e medular (porção interna) é possível, 
além da identificação da relação cortico-medular. 
O córtex renal se apresenta mais escuro na USG, 
pois nessa porção está a grande maioria dos 
glomérulos; ele normalmente apresenta 
espessura superior a 2cm. A parte medular, por 
sua vez, apresenta-se mais clara e corresponde a 
área de penetração dos túbulos. Vemos, ainda, 
relação cortico-medular preservada. 
 
 A perda crônica da função renal (troca de 
néfrons por fibrose) apresentam imagem 
ultrassonográfica alterada. Normalmente, essas 
alterações se manifestam quando a TFG está 
abaixo do G4 (< 30 mL/min), demonstrando-se: 
• Atrofia renal: decorrente da substituição 
dos néfrons por fibrose. Em pacientes 
dialíticos, os rins chegam a ser menores 
que 6cm 
• Diminuição da espessura cortical, a qual 
passa a ter menos que 2cm 
• Perda da relação cortico-medular 
o Não conseguimos diferenciar o 
córtex da medula, pois a imagem 
aparece embaçada 
§ Hipoecogenia: caracteriza a 
presença de fibrose 
 
Alterações de cronicidade 
 
 
Rins policísticos 
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CLASSIFICAÇÃO X PROGNÓSTICO DA DRC 
 O prognóstico da doença renal crônica está 
relacionado tanto com a taxa de filtração 
glomerular, quanto com a albuminúria. Todavia, a 
albuminúria isolada é mais impactante para a 
progressão da DRC. 
 
 Entre a nefropatia diabética e a 
nefroesclerose hipertensiva, há maior proteinúria 
na primeira, de forma que o seu prognóstico é 
pior. 
Exemplo 
1. Senhor de 70 anos com uma TFG de 50 mL/ min/ 
1,73 m² e sem albuminúria (G3a/ A1 na nova 
classificação); 
• Risco moderado para progressão da DRC 
2. Paciente de 55 anos com uma TFG 70 mL/min/ 
1,73 m² e albuminúria de 1,5 g/dia (G2/ A3). 
• Risco aumentado para progressão da DRC 
Association of estimated glomerular filtration 
rate and albuminuria with all-cause and 
cardiovascular mortality in general population 
cohorts: a collaborative meta-analalysis 
 
 
 Neste estudo, verificou-se aumento 
significativo da mortalidade cardiovascular e geral 
em pacientes que apresentam albuminúria. Com 
isso, temos que a albuminúria não é apenas um 
marcador de dano glomerular, mas sim de dano 
endotelial. 
 
AVALIAÇÃO DA DRC 
Avaliação da progressão 
A TFG mais baixa e albuminúria mais 
elevada estão ambas associadas a taxa de 
progressão e são sinérgicas, apesar do 
componente proteico ser mais relevante. 
Sendo assim, os pacientes que apresentam 
TFG diminuída e albiminúria elevada, devem ter 
medidas mais frequentes desses dois 
componentes, tendo em vista o alto risco de 
evolução da doença renal crônica. 
 Alguns fatores de risco para progressão da 
DRC são modificáveis, como mudança no estilo de 
vida (cessação do tabagismo, exercício físico, 
evitar obesidade) e medidas como redução da 
pressão arterial, redução da albuminúria e 
prevenção de hiporglicemia. Além disso, é 
importante evitar insultos agudos, tais como 
antibióticos nefrotóxicos, contraste iodado, AINEs, 
entre outros. 
A causa subjacente da DRC muitas vezes 
também é modificável por responder a um 
tratamento específico, sendo esse o primeiro fator 
a ser considerado (como, por exemplo, 
imunossupressão). 
Avaliação da cronicidade 
Em pessoas com TFG <60 mL/ min/ m² (G3a 
- G5) ou marcadores de lesão renal, história e 
medidas prévias devem ser revistas para 
determinar a duração da doença renal: 
• Se a duração for > 3 meses, a DRC está 
confirmada. Devem ser seguidas as 
recomendações para DRC; 
• Se a duração não for > 3 meses, a DRC não 
foi estabelecida e, portanto, não está 
confirmada. Os pacientes podem ter DRC 
ou IRA ou ambas e os testes devem ser 
repetidos 
Avaliação da causa 
 Deve-se avaliar o contexto clínico, 
incluindo a história pessoal e familiar, fatores 
ambientais, medicamentos, exame físico, medidas 
laboratoriais, exames de imagem e diagnósticos 
histopatológicos para determinar as causas da 
doença renal. 
 Com exceção das situações muito 
avançadas, há necessidade de se estabelecer a 
causa da DRC utilizando métodos clínicos 
convencionais, atentando-se para os diagnósticos 
diferenciais de HAS e DM. 
 A partir de um determinado momento, a 
doença renal crônica pode ser a causa de 
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hipertensão arterial sistêmica secundária devido a 
hipervolemia, sendo que isso deve ser 
diferenciado de uma glomeruloesclerose 
hipertensiva. 
 
MANEJO DA DRC 
Objetivos 
• Retardar a progressão da DRC 
o Após instalação da doença, o 
objetivo é tentar fazer com que a 
perda anual da TFG seja a menor 
possível, a fim de evitar que o 
indivíduo chegue rapidamente ao 
estágio G5. 
o Quanto mais baixa a TFG, maior a 
incidência das complicações. 
• Tratamento das complicações 
o Anemia 
o Acidose metabólica 
§ Além de diminuir o tempo 
útil dos glomérulos, afeta 
diversos outros órgãos e 
tecidos 
o Doença do metabolismo mineral 
ósseo (DMMO) relacionada à DRC 
o Distúrbios hidroeletrolíticos 
§ Hiperpotassemia 
o Injúria renal aguda 
§ Pacientes com insuficiência 
renal crônica são os que 
mais cursam com IRA 
o Desnutrição 
• Avaliação e redução do risco 
cardiovascular 
o Pacientes com DRC tem grande 
potencial para ocorrência eventos 
cardiovasculares, cerca de 30x 
maior que para a população geral; 
o Decorrentes, por exemplo, de 
hipertrofia de ventrículo esquerdo, 
anemia, disfunção endotelial, 
calcificação vascular por PTH, 
hipervolemia associada, entre 
outros. 
§ Chance de IAM é tão alta 
quanto nos pacientes com 
infarto prévio 
o Necessária a prevenção secundária 
para esses eventos, realizando os 
exames e entrando com fármaco 
preventivo, como estatinas e 
antiagregante plaquetário. 
§ Ecocardiograma 
§ Avaliar indiretamente a 
perfusão 
§ Cintilografia com radio-
isótopo não tóxico ao rim 
§ Doppler de carótidas (caso 
apresente placas, a chance 
de placa coronária é acima 
de 80%) 
o Entrar com medidas preventivas: 
estatinas (< 80), anti-agregante 
plaquetário 
 
A partir de G4, preparamos o paciente para 
início da terapia renal substitutiva com a 
confecção da fístula arteriovenosa no antebraço 
não dominante (acesso vascular para a 
hemodiálise). A fístula demora de 4 a 6 semanas 
para estar preparada para o procedimento, sendo 
importante suaconfecção prévia para não 
ocorrerem problemas quando for necessária a 
realização da diálise (normalmente em G5). 
Outra opção é o cateter, mas esse 
apresenta alto risco de infecção tanto para 
instalação quanto durante o procedimento da 
diálise, tendo em vista que é uma comunicação 
direta do átrio direito do paciente com o meio 
externo. Além disso, a efetividade da diálise 
realizada via fístula é muito maior do que com o 
cateter. 
Complicações da DRC de acordo com a TFG 
 
Prevenção da progressão da DRC 
 O manejo da doença renal crônica visa 
reduzir um grande número de elementos 
associados com sua progressão, atuando em 
diferentes fatores de risco para doenças 
cardiovasculares (DCV), tendo em vista que 
quando abordados, separadamente ou em 
conjunto com medidas de proteção específicas 
para DRC, vão ter impacto direta ou indiretamente 
positivo, retardando sua evolução. 
• Controle da hipertensão arterial sistêmica 
(HAS): é essencial, tendo em vista que 
pacientes hipertensos irão progredir muito 
mais rapidamente para IR; 
Geovana Sanches, TXXIV 
• Bloqueio do sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA): feito através da 
utilização de iECA ou BRA 
• Controle glicêmico: meta é que HbA1c 
permaneça inferior a 7. 
• Tratamento da dislipidemia: o tratamento 
com estatinas é realizado para redução de 
dano endotelial 
• Otimização dietética: recomenda-se dieta 
hipossódica. 
o A restrição proteica é 
recomendada apenas para TFG < 30 
(G4), sendo que nesses casos é 
adequado o consumo de 0.8 kg/dia 
de proteínas. 
o Nunca será recomendada dieta 
hiperproteica, tendo em vista a 
degradação da proteína leva a 
produção de ureia e liberação de 
aminoácidos. 
o Os aminoácidos apresentam 
receptores nos glomérulos, os 
quais quando ativados promovem 
vasodilatação (sobrecarga sobre os 
glomérulos) 
• Correção da acidose metabólica: a 
correção da acidose promove diminuição 
da ação enzimática e da atividade 
mitocondrial, o que retarda a progressão 
da doença renal crônica. 
PA e bloqueio do SRAA 
 O bloqueio do sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRRA) é realizado 
através da utilização de iECA (inibidores da enzima 
de conversão da angiotensina) ou BRA 
(bloqueadores de receptores da angiotensina), os 
quais inibem a ação da angiotensina II e, 
consequentemente, os seus efeitos deletérios 
para os pacientes com insuficiência renal como os 
mencionados abaixo. Sobre a hemodinâmica, ela 
promove vasoconstrição da arteríola eferente e 
aumenta a pressão nos glomérulos, contribuindo 
assim para a diminuição do tempo de vida útil dos 
mesmos. 
• Retenção de sódio e água 
o Hipovolemia 
• Vasoconstrição 
o Aumento da PA 
• Remodelamento cardíaco com maior 
chance de dilatação cardíaca 
o Piora no desempenho do coração 
• Efeito pró-apoptótico 
• Indução de fibrose 
• Aumento de mediadores inflamatórios 
Com isso, ao bloquear o SRAA, há redução 
da proteinúria, apoptose, pressão arterial, fibrose, 
entre outros benefícios. 
 
à Contraindicações 
 A angiotensina II é espoliadora de potássio 
e quando a bloqueamos, há risco aumentado para 
retenção desse íon. Sendo assim, quando o 
paciente apresenta hiperpotassemia prévia, a 
contraindicação é absoluta. 
Além disso, a angiotensina II diminui a 
pressão de chegada e isso pode reduzir a TFG. 
Todavia, ainda assim, há ganho devido a redução 
do dano anatômico e estrutural. 
 Outra situação é que quando utilizamos 
iECA ou BRA, o paciente terá vasodilatação da 
arteríola eferente do glomérulo. Sendo assim, ao 
fazer a introdução dessas medicações, é essencial 
que o paciente esteja com perfusão renal 
adequada. Ou seja, não devemos administrar 
essas drogas em pacientes hipovolêmicos, 
hipotensos ou desidratados. 
 Para qualquer situação de IRA, esses dois 
medicamentos estão proscritos até que haja 
melhora no quadro agudo. 
à KDIGO 
Reforça-se a adoção do KDIGO o cuidado 
de não recomendar ou sugerir níveis pressóricos 
muito baixos, sendo essencial individualizar as 
metas de controle da PA, assim como selecionar os 
agentes utilizados de acordo com a idade 
(especialmente idosos), coexistência de DCV e 
outras comorbidades, risco de progressão para 
CRC, presença de retinopatia (diabéticos com 
DRA) e tolerância ao tratamento. 
Indica-se tratar adultos portadores de DRC, 
diabéticos e não diabéticos, com EUA < 30 mg/24h 
(ou seja, na ausência de albuminúria), com PAS 
consistentemente > 140 mmHg ou PAD > 90 
mmHg com drogas anti-hipertensivas para manter 
os níveis de ambas abaixo disso (1B). 
 Sugere-se que adultos portadores de DRC, 
diabéticos ou não, com EUA > 30 mg/24h (ou seja, 
com albuminúria) e PAS > 130 mmHg ou PAD > 90 
mmHg sejam tratados com drogas anti-
hipertensivas para manter PAS < 130 mmHg e PAD 
< 80 mmHg (2D). A meta de pressão arterial para 
pacientes com albuminúria é menor devido ao 
aumento do risco cardiovascular representado por 
esse marcador. 
Geovana Sanches, TXXIV 
 Sugere-se utilizar iECA ou BRA em adultos 
diabéticos e com DRC, que apresentam EUA entre 
30 e 300 mg/24h (2D). Essa recomendação deve 
ser seguida, quando possível, para todos os 
pacientes que apresentem albuminúria. 
 Apenas uma das duas classes deve ser 
utilizada, nunca as duas juntas. Isso pois, não 
existem evidências quanto ao uso da associação 
das duas classes na prevenção da progressão da 
DRC (1B). 
 
à Efeito do tratamento anti-hipertensivo sobre a 
evolução da nefropatia diabética 
 
Injúria renal aguda 
 Todo paciente portador de doença renal 
crônica é de alto risco para o desenvolvimento de 
IRA (evidencia A), pois além de haver menor 
população de néfrons, estes estão 
sobrecarregados. 
 Há forte associação epidemiológica entre 
DRC e LRA, sendo a DRC um potente preditor de 
declínio agudo da função renal após uso de 
contrastes iodados, grandes cirurgias e algumas 
outras condições. A presença de diabetes, HAS e 
proteinúria aumenta a possibilidade de 
desenvolvimento de LRA em pacientes 
hospitalizados. 
Nutrição: Ingestão proteica 
 O papel da restrição proteica na dieta 
objetivando retardar a progressão da DRC é bem 
controverso. Há estudos que mostram ou não 
retardo e alguns mencionam inclusive aumento da 
mortalidade. 
 Sugere-se uma redução da ingestão 
proteica para 0.8 g/kg/dia para adultos com 
diabetes mellitus (2C) ou sem diabetes (2B), além 
de TFG < 30 ml/min/1,73m2 (G4 e G5). 
É importante, ainda, evitar ingestão 
proteica elevada, ou seja, acima de 1.3 g/kg/dia 
em adultos com DRC e elevado risco de progressão 
(2C). 
 A lógica para redução de ingesta proteica 
se dá pela geração de ureia (toxina que necessita 
dos rins para ser excretada) como produto de 
degradação. Além disso, as arteríolas aferentes 
possuem receptores para aminoácidos e quando 
estes se ligam, há vasodilatação com aumento da 
pressão intraglomerular, sobrecarregando ainda 
mais os néfrons. 
 Deve-se ter cuidado com a perda de massa 
magra, o que aumenta o riscode mortalidade por 
desnutrição. 
Controle glicêmico 
 Existem controvérsias quanto à 
intensidade do controle glicêmico a ser instituído, 
com grandes estudos mostrando diferentes 
resultados, a favor e contra controle mais rigoroso 
da glicemia. 
 Recomenda-se HbA1c próxima a 7%, para 
prevenir ou retardar a progressão das 
complicações microvasculares do diabetes, 
incluindo a nefropatia diabética (1A). Para análise 
dos resultados da hemoglobina glicada, sempre 
levar em consideração se o paciente é ou não 
portador de anemia, o que pode gerar um 
resultado falseado. 
 Deve-se ter maior cuidado ao tentar tratar 
para atingir alvo de HbA1c < 7%, pois isso pode 
ocasionar hipoglicemia. Além disso, sugere-se que 
o alvo seja mais elevado para indivíduos cm 
comorbidades ou limitada expectativa de vida e 
risco de hipoglicemia. 
Ingestão de sal 
 Reduzir a ingestão de sódio para < 2g/dia 
em adultos, a menos que seja contraindicado, ou 
seja, em pacientes com nefropatias perdedoras de 
sal, hipotensão postural e contraçãode volume 
que não tenha IC (1C). 
Essa recomendação é especialmente 
importante para pacientes hipertensos. 
Estilo de vida 
 Recomendação que indivíduos com DRC 
sejam encorajados a realizar atividades físicas 
compatíveis com sua saúde cardiovascular e 
tolerância, objetivando-se realizar exercício ao 
menos 30 minutos, cinco vezes por semana. Além 
disso, um peso saudável (IMC entre 20 e 25) é 
muito importante, tendo em vista que a obesidade 
por si só já é um fator de risco. 
 Outra recomendação importante é cessar 
o tabagismo (1D), em decorrência principalmente 
das alterações endoteliais e neoplasias que podem 
ser ocasionadas por esse hábito. 
Imunização 
 Os pacientes com DRA são 
imunossuprimidos devido a redução da 
Geovana Sanches, TXXIV 
quimiotaxia dos neutrófilos, além de resposta 
imunológica lentificada. Portanto, devem ser 
vacinados contra: 
• Influenza, anualmente 
• Hepatite B: dose dobrada e quatro doses 
o Pacientes que fazem hemodiálise 
apresentam contato direto com 
sangue, sendo alta a 
transmissibilidade de hepatite B. 
• Pneumococo a cada 5 anos 
o Evita infecções de vias aéreas alta e 
baixa 
Anemia 
 A anamia é uma das complicações mais 
comuns dos pacientes de doença renal crônica, 
sendo que quanto mais baixa a TFG, maior a 
prevalência desta e de outras complicações. Ela 
atinge até 50% dos pacientes nos estágios G4 e G5. 
Etiologia da anemia na DRC 
• Multifatorial 
• Redução da eritropoietina: hormônio que 
atua na medula óssea, estimulando a 
eritropoiese 
• Baixa ingestão de ferro: ocorre 
principalmente nos pacientes que 
desenvolvem síndrome urêmica, pois há 
redução do apetite. 
• Redução da absorção do ferro e da 
liberação do ferro para a medula óssea, 
decorrentes do aumento da hepcidina 
• Baixa agregação plaquetária, facilitando 
perda de ferro por sangramento. Não há 
diminuição no número de hemácias, 
apenas em sua função, o que gera micro-
sangramentos (principalmente no 
intestino) 
• Redução do tempo de vida da hemácia 
para 60-70 dias: provável hiperesplenismo 
secundário 
o Há várias etiologias possíveis para 
esse fenômeno, mas a do 
hiperesplenismo é a mais aceita 
o Toxicidade do PTH à hemácia 
o Toxinas acumuladas pela DR 
poderiam ter papel 
comprometedor na vida da 
hemácia. 
• Hiperparatireoidismo secundário: o PTH 
leva a osteoclase e fibrose da medula óssea 
• Para pacientes em hemodiálise: deficiência 
de vitamina B12 e ácido fólico decorrente 
da perda de sangue 
Anemia e o coração 
A anemia promove um efeito deletério ao 
coração, pois seu principal mecanismo 
compensatório é a taquicardia e consequente 
hipertrofia do ventrículo esquerdo. Com isso, há 
aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio, 
porém o paciente anêmico cursa com redução da 
oferta desse gás. 
Esse mecanismo é uma das chaves para a 
doença cardiorrenal, podendo cursar com uma 
insuficiência cardíaca. A correção da anemia em 
pacientes com DRC e ICC combinados podem 
prevenir ambas as condições. 
 
 
 Cria-se um ciclo vicioso entre a tríade 
anemia, insuficiência cardíaca congestiva e doença 
renal crônica. 
Investigação inicial da anemia na DRC 
• Hemograma completo 
o Apresenta as quantidades de 
hemácias, hemoglobina e o 
hematrócito, além dos índices 
hematimétricos. 
• Contagem de reticulócitos 
o Importante para verificar se não há 
anemia hemolítica associada 
• Ferritina 
o Representa do estoque de ferro, 
mas também é uma proteína de 
fase aguda 
Geovana Sanches, TXXIV 
• Saturação da transferrina 
o Verifica o quanto de ferro está 
sendo transportado 
• Dosagem de vitamina B12 
• Dosagem de ácido fólico 
 
A principal anemia que ocorre em 
pacientes com DRC é a anemia de doença crônica, 
a qual se caracteriza por ser normocítica e 
normocrômica. Entretanto, esses pacientes 
podem apresentar anemia microcítica e 
hipocrômica (em decorrência da depleção de 
ferro) ou megaloblástica (decorrente das 
deficiências de vitamina B12 ou ácido fólico). 
As metas são que a hemoglobina 
permaneça entre 10 e 12 g/dL e o hematrócrito 
entre 33 a 36%. 
Não é recomendado que se ultrapasse o 
limite de 13 g/dL devido ao aumento da 
viscosidade do sangue, o que diminui a perfusão e 
leva a maior risco de eventos cardiovasculares. 
Além disso, hemoglobinas menores que 10 g/dL 
levam a complicação da ICC. 
Uso de ferro 
 Tendo em vista que a gênese da anemia na 
DRC inclui ao menos três situações que envolvam 
o ferro, é extremamente importante realizar a 
investigação da falta desse componente e, caso 
necessário, fazer sua reposição. 
 Em pacientes adultos portadores de DRC 
com anemia e sem terapia de suplementação com 
ferro ou eritropoietina, recomenda-se uso de 
hidróxido de ferro III intravenoso (se dialítico) ou 
suplementação oral por 1 a 3 meses (se não 
dialítico), nas seguintes situações: 
• Quando o aumento na concentração da 
hemoglobina é desejado sem o início da 
reposição de EPO; 
• Ferritina inferior à 500 ng/dL e/ou 
saturação de transferrina inferior à 30%; 
o Suspender a reposição quando a 
ferritina estiver > 800 mg/dL 
Para pacientes não dialíticos, não há 
obrigatoriedade em repor o ferro EV, podendo ser 
feita a suplementação oral. Todavia, devemos 
lembrar que esses pacientes podem ter alterações 
na absorção. 
 Caso a suplementação de ferro não otimize 
os perfis, o próximo passo é realizar a terapia com 
eritropoietina. 
Uso da etritopoetina (EPO) 
 O uso da eritropoietina tem como 
benefício evitar transfusões sanguíneas e reduzir a 
mortalidade cardiovascular. É importante evitar as 
transfusões nesses pacientes pois em conjunto 
aos elementos sanguíneos, são transmitidos 
antígenos que podem impactar em um 
transplante renal futuro. 
 A via preferencial para administração é a 
subcutânea, em doses de 20 a 50 UI/kg/dose até 3 
vezes por semana. 
 Não deve ser utilizada em pacientes com 
neoplasia maligna devido ao aumento do risco de 
TVP e possível aumento da atividade neoplásica. 
Além disso, deve-se evitar iniciar EPO em 
pacientes com DRC não dialítica que apresentem 
Hb > 10 g/dL. 
Para pacientes com DRC não dialítica com 
Hb < 10 g/dL, considerar os seguintes aspectos 
para uso de EPO: 
• Não resposta à reposição de ferro 
• Risco em necessitar de transfusão 
sanguínea 
• Presença de sinais e sintomas relacionafos 
à anemia 
Transfusão 
 De modo geral, a transfusão é indicada 
quando Hb < 7g/dL, situação na qual já há 
comprometimento da perfusão tecidual. 
 Atualmente é bem mais raro. 
Considerações finais 
 De modo geral, as novas diretrizes não 
alteram de modo significativo a conduta 
nefrológica na anemia da DRC. Apenas trouxeram 
um cuidado maior no sentido de evitar o uso 
excessivo de ferro e de eritropoietina. 
Acidose metabólica 
Os seres humanos produzem 
fisiologicamente muitos ácidos, os quais podem 
ser voláteis (como o CO2, que é eliminado via 
sistema respiratório) e não voláteis (ou fixos, 
como os provenientes do metabolismo proteicos, 
que são excretados via renal). 
 Os rins excretam os ácidos na urina, 
tornando-a ácida, com pH que varia entre 5 e 5,5. 
Associadamente, há reabsorção de bicarbonato. 
Sendo assim, a partir da perda da função renal, há 
perda no controle do equilíbrio ácido-base. 
 A prevalência de acidose metabólica 
aumenta progressivamente com a piora da função 
renal, sendo detectável quando TFG < 40 
ml/min/1,73m2. Nos estágios G4 e G5, a 
prevalência é de 35 a 40%. 
 A correção dessa acidose é de extrema 
importância, tendo em vista que acidose 
Geovana Sanches, TXXIV 
metabólica crônica está associada com aumento 
do catabolismo proteico, doença óssea urêmica, 
perda de massa muscular, inflamação crônica, 
homeostase da glicose prejudicada, função 
cardíaca deficiente, progressão da DRC e aumento 
da mortalidade. 
 A meta consiste em manter o bicarbonato 
sérico entre 22 e 29 mEq/L, com pH sanguíneo 
entre 7,35 e 7,45. 
 Sugere-se que em pacientes portadores de 
DRC e valores de bicarbonado sérico abaixo de 22mmol/L, devido ao aumento do risco de 
progressão da doença e também de óbito, seja 
feito tratamento com suplementação de 
bicarbonato VO, para manter os níveis normais, 
caso não haja contraindicação. 
Doença do metabolismo mineral ósseo (DMMO) 
relacionada à DRC 
 
Fisiologia 
 O metabolismo ósseo envolve a 
homeostase entre o cálcio (Ca), fósforo (P), 
vitamina D e paratormônio (PTH). Os rins 
apresentam papel central no equilíbrio mineral e 
ósseo, tendo em vista que regulam o metabolismo 
desses elementos (reabsorção de Ca e excreção de 
P); participam do catabolismo do PTH; e atuam na 
produção de vitamina D. 
à Vitamina D 
• Estimula a absorção intestinal de cálcio 
• Fator inibitório da síntese e secreção de 
PTH 
 
à Cálcio 
• Fator inibitório da síntese e secreção de 
PTH 
• Junto à vitamina D, age na glândula 
paratireioide através de seus receptores 
específicos 
à Fósforo 
• Estimula a produção de PTH diretamente 
o Mecanismo pós-transcripcional 
• Estimula a produção de PTH indiretamente 
o Inibe a produção renal de vit D 
o Interação fisicoquímica com cálcio 
à PTH 
• Principal função é manter a calcemia 
o Reabsorção óssea 
o Ativação da 1-alfa-hidroxilase 
o Reabsorção renal de cálcio 
 A DMMO-DRC consiste nas alterações 
sistêmicas do metabolismo mineral e ósseo em 
pacientes com DRC. Manifesta-se por uma ou mais 
complicações: 
• Alterações na homeostase do cálcio, 
fósforo, PTH ou metabolismo da vitamina 
D; 
• Alterações na remodelação, mineralização, 
volume, crescimento e resistência ósseos; 
• Calcificações vasculares e de outros 
tecidos. 
Fisiopatologia 
 Os rins são os únicos capazes de excretar 
fósforo, de forma que quando há diminuição de 
TFG, há aumento desse elemento no sangue. Esse 
aumento cursa com duas ações: 
• Estímulo aos receptores da paratireoide, 
com aumento da secreção do PTH 
• Ligação ao cálcio 
o Diminuição do cálcio livre na 
circulação, o qual é um estímulo 
extra para secreção do PTH. O PTH, 
por sua vez, estimulará a 
osteoclase a aumentará a FGF23 
(marcador de retirada do cálcio). 
Dessa forma, serão encontrados 
níveis normais de cálcio na 
circulação ou muito próximos da 
normalidade, porém as custas da 
diminuição desse íon nos ossos, e, 
portanto, risco de fraturas 
patológicas. 
o O conjunto se deposita em vários 
locais do organismo. 
Geovana Sanches, TXXIV 
 Há depósito de cálcio no pâncreas, 
intestino, articulações e nas artérias, sendo o 
último o maior dos problemas. Esse depósito de 
cálcio nas artérias provoca perda da elasticidade 
desses vasos, com aumento da RVP e da pressão 
arterial. Assim, há aumento da possibilidade de a 
camada íntima sofrer microfissuras, levando a 
exposição do colágeno e consequente formação 
de trombos. 
 
 A fim de tentar retirar o fósforo da 
circulação, o PTH atua nos rins aumentando a 
reabsorção de cálcio, perda de fósforo pela urina 
e estímulo a enzima 1-alfa-hidroxilase, a qual ativa 
a vitamina D. O calcitriol, por sua vez, atua no 
intestino promovendo maior absorção do cálcio 
proveniente da alimentação. 
 Com isso, em situações fisiológicas, a 
homeostase estaria mantida. Todavia, na doença 
renal crônica, a resposta dos rins ao estímulo do 
PTH será baixa e, dessa forma, o fósforo tende a se 
manter sempre alto. 
 Faz-se necessário, portanto, o uso de 
quelantes de fósforo a base de cálcio (acetato ou 
carbonato de cálcio). Essa suplementação deve ser 
administrada com conjunto com a alimentação de 
forma que, quando chega ao intestino, ela se une 
ao fósforo formando um complexo cálcio-fósforo 
que não é absorvido no enterócito. Um exemplo é 
o sevelamer, todavia ele causa acidose 
metabólica, podendo ser utilizado apenas em 
pacientes que fazem diálise, visto que esta será 
corrigida durante a sessão. Deve-se ter cuidado ao 
mencionar restrição dietética devido ao risco de 
desnutrição. 
 Outra opção terapêutica é o uso de 
calcimiméticos, os quais se ligam aos receptores 
de cálcio nas glândulas paratireoides, cessando o 
estímulo para a secreção do hormônio. Com isso, 
são capazes de reduzir os níveis de PTH em até 
40%, mas ainda é uma medição de alto custo, não 
rendo seu uso muito disseminado. 
 Caso os níveis estejam baixos, pode-se 
realizar a suplementação de vitamina D 
associadamente. 
Diretrizes DMO para pacientes em estágio 5 
 
Risco cardiovascular 
 O risco de doenças cardiovasculares nos 
pacientes com doença renal crônica apresenta 
patogenia multifatorial, incluindo, por exemplo, 
hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus, 
tabagismo e aumento nos níveis de homocisteína. 
 
 As taxas de eventos cardiovascular e morte 
aumentam de acordo com a diminuição da taxa de 
filtração glomerular. 
 
Distúrbios hidroeletrolíticos 
 O distúrbio hidroeletrolítico mais 
importante no paciente com DRC é a hipercalemia, 
ou seja, aumento das concentrações séricas do 
potássio. 
 Esses pacientes normalmente são oligo ou 
assintomáticos, tendo muitas vezes a primeira 
manifestação clínica como decorrência de uma 
Geovana Sanches, TXXIV 
arritmia cardíaca grave. Por isso, é muito 
importante que se faça a monitorização contínua 
desses pacientes. 
 A hipercalemia altera o potencial de 
membrana dos cardiomiócitos, levando a 
alteração na despolarização, com aumento no 
automatismo cardíaco e diminuição da velocidade 
de transmissão do estímulo, além da alteração na 
repolarização. 
 Manifestações neuromusculares são 
relativamente raras, mas podem surgir com níveis 
séricos de potássio muito elevados. Caracterizam-
se por paralisia flácida muscular. 
Alterações eletrocardiográficas 
• Onda T apiculada, pontiaguda e simétrica 
• Posteriormente, onda P se torna achatada 
e de difícil identificação 
• Prolongamento do intervalo PR 
• Alargamento do complexo QRS 
• Fibrilação ventricular ou assistolia 
 
Tratamento 
• É de urgência em qualquer paciente com 
alteração no ECG e K > 6,5. 
o Monitorização cardíaca prudente 
caso potássio esteja acima desse 
nível, mesmo que ainda não haja 
alteração no ECG 
• Medidas para remoção de potássio 
o Diuréticos 
o Resinas de troca 
o Diálise 
• Medidas para transferência de potássio 
para o intracelular 
o Insuina: solução polarizante com 
glicose associada a insulina 
§ 5g de glicose para cada 
unidade de insulina 
o Alcalinização do meio interno 
o Uso de beta adrenérgicos 
• Medidas de proteção miocárdica 
o Gluconato de cálcio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
GLOMERULOPATIAS 
 
A síndrome nefrítica e a síndrome nefrótica 
representam diferentes respostas clínicas e 
labotatoriais de danos glomerulares, os quais são 
chamados em conjunto de glomerulopatias. Elas 
podem coexistitr dentro de uma determinada 
agressão. 
As glomerulopatias podem ser doenças 
primárias, ou seja, provenientes do próprio rim, ou 
secundárias, quando decorrentes de doenças 
sistêmicas que cursam com agressão glomerular. 
Primárias Secundárias Hereditárias 
GN proliferativa difusa 
aguda 
Lúpus 
eritematoso 
sistêmico 
Síndrome de 
Alport 
GN rapidamente 
progressiva 
Diabetes 
mellitus 
Doença da 
membrana 
basal fina 
Glomerulopatia 
membranosa 
Amiloidose Doença de 
Fabry 
Lesão mínima Síndrome de 
Goodpasture 
 
Glomeruloesclerose 
segmentar focal 
Poliartrite 
nodosa 
 
GN 
membranoproliferativa 
Granulomatose 
de Wegener 
 
Nefropatia por IgA Púrpura de 
Henoch-
Schonlein 
 
GN crônica Endocardite 
bacteriana 
 
 O exemplo mais característico de 
glomerulonefrite proliferativa difusa aguda 
(GNDA) é a glomerulonefrite pós-estreptocócica, a 
qual atinge principalmente crianças pré-escoloras 
e escolares após faringoamigdalites. 
 A glomeruloesclerose segmentar focal 
(GESF) é a principal causa de síndrome nefrótica e 
a nefropatia por IgA é a que mais vem crescendo 
no mundo. 
Dentre as secundárias, as duas mais 
importantes são o LES e o DM. A amiloidosenormalmente está relacionada a processos 
inflamatórios crônicos e a síndrome de 
Goodpasture consiste numa síndrome pulmão-
rim, na qual há comprometimento dos vasos do 
glomérulo e dos capilares. 
 Dentre as causas hereditárias, a principal é 
a Síndrome de Alport, a qual cursa com diminuição 
da acuidade auditiva. 
 
ESTRUTURA GLOMERULAR 
 O glomérulo é a estrutura renal em que 
ocorre a filtração do sangue, o qual chega pela 
arteríola aferente e, após a filtração, deixa essa es- 
 
-trutura através da arteríola eferente. O 
ultrafiltrado formado vai inicialmente para a 
cápsula de Bowman e, em seguida, é encaminhado 
para o sistema tubular. 
 
 A membrana basal glomerular é 
semipermeável, ou seja, há seletividade para 
passagem ou não das substâncias. Isso se dá por 
duas barreiras: elétrica e mecânica, sendo que 
para que o sistema funcione, ambas devem estar 
íntegras. 
 
 As células podocitárias apresentam poros 
por onde as substâncias deixam o capilar e 
atingem o espaço de Bowman. Os poros têm 
diâmetro médio de 6 a 7 mil daltons e substâncias 
maiores do que isso não são capazes de passar, 
determinando a barreira mecânica. 
 Além disso, a membrana basal glomerular 
é composta por proteoglicanos e possui carga 
negativa, de forma a repelir outras substâncias 
com carga negativa, o que determina a barreira 
elétrica. 
A albumina, principal proteína circulante 
não deve atravessar essa barreira tanto por 
bloqueio elétrico, quanto mecânico (apresenta 
tamanho maior que o das fendas de filtração). Por 
Geovana Sanches, TXXIV 
isso, presença de albuminúria é um grande 
marcador de dano glomerular. 
 
PROTEÍNAS 
 Aceita-se como limite superior da 
normalidade a excreção urinária de até 150 mg de 
proteína ou 30 mg/g de creatinina. 
 As proteinúrias podem ser classificadas 
como: 
• Proteinúrias glomerulares: perda 
predominante de albumina; 
• Proteinúrias tubulares: perda de proteínas 
de baixo peso molecular, tais como ß-2-
microglobulina, proteína transportadora 
de retinol (RBP), lisozima e Tamm-Horsfall. 
Mecanismos de proteinúria 
• Alteração da carga elétrica da membrana 
capilar glomerular 
• Alteração do tamanho e/ou número de 
poros 
 
HEMÁCIAS 
 Os valores considerados normais para 
hemácias na urina são de abaixo de 10.000 células 
por mL ou de 3 a 5 células por campo. A presença 
de valores acima disso determina hematúria 
(presença de sangue na urina), sendo necessário 
rompimento de vasos para que isso ocorra. Dentre 
as possíveis causas para isso estão: 
• Doenças glomerulares: quando decorrente 
dos glomérulos, a hematúria normalmente 
ocorre por glomerulonefrite. A inflamação 
da membrana basal glomerular leva a taxia 
de medidores pró-inflamatórios, os quais 
promovem vasodilatação. A partir do 
rompimento do vaso, a hemácia passa para 
o espaço de Bowman e altera sua forma. 
Com isso, há hematúria com dismorfismo 
eritrocitário urinário. 
• Cálculos no trato urinário: quando os 
cálculos renais deixam o rim e passam pelo 
ureter, rompem vasos no trajeto, levando 
a um processo inflamatório e hematúria. 
• Infecções urinárias altas ou baixas: o 
principal agente etiológico é a E. coli, a qual 
penetra no urotélio e promove lesão 
tecidual. Com isso, há rompimento dos 
vasos e conseguente hematúria. 
• Neoplasias: o câncer de bexinga, por 
exemplo, causa hematúria macroscópica, 
muitas vezes com coágulos. 
• Discrasias sanguíneas 
• Traumas 
• Contaminação: como por menstuação 
o Evitar realizar exame de urina I 
durante o período menstrual 
Classificação 
 A hematúria pode ser macroscópica, 
principalmente quando decorrente de doença do 
trato urinário baixo, ou microscópica, quando não 
há coloração visível da urina, mas detectam-se 
hemácias no exame. A hematúria por 
glomerulonefrites normalmente é microscópica. 
 Além disso, pode ser classificada de acordo 
com a presença ou não de dimorfismo etritocitário 
urinário. A presença do dismorfismo é bem 
característico das glomerulonefrites e decorre da 
exocitose dessas células por rompimento do vaso 
e alteração da forma devido ao processo 
inflamatório. As duas formas mais comuns são os: 
• Codócitos: hemácias em alvo (Mickey) 
• Acantócitos: hemácias com espícula 
Dismorfismo eritrocitário urinário 
 São hemácias com alteração na sua 
morfologia, chamadas de acantócitos ou 
codócitos. A presença dessas hemácias na urina 
sugere fortemente doença glomerular. 
 Na presença de hematúria, sempre 
devemos pesquisar se há ou não dismorfismo para 
diferenciar se a hematúria é proveniente dos rins 
ou do trato urinário. 
 
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS GLOMERULARES 
 Quando há alteração da permeseletividade 
do capilar glomerular, há proteinúria. Assim, a 
albuminúria é o principal marcador de dano 
glomerular, pois reflete doença glomerular que 
promoveu perda da barreira elétrica e mecânica. 
 Além disso, a presença de células 
inflamatórias promove interposição entre a luz do 
capilar e o espaço de Bowman, o que cursa com 
diminuição do Kf (constante de passagem de 
solutos do capilar para o espaço de Bowman) e, 
consequentemente da taxa de filtração 
glomerular. 
 Com a diminuição da TFG, há distúrbios na 
secreção sódio e água (retenção hídrica e salina), 
com expansão da volemia. A hipervolemia, por sua 
vez, ocasiona hipertensão arterial e aumento da 
pressão hidrostática dos capilares, o que se 
manifesta no indivíduo como edema (pode ser 
localizado ou maior, causando inclusive congestão 
pulmonar). 
 Por diversas causas, esse processo 
inflamatório pode gerar rompimento de vasos 
sanguíneos e, além disso, há migração facilitada de 
células sanguíneas em decorrência da inflamação. 
Geovana Sanches, TXXIV 
Assim, as hemácias passam para o espaço de 
Bowman e podem se aglutinar no túbulo, 
formando cilindros (cilindrúria). 
 A partir da fisiopatologia da doença, temos 
que as principais manifestações clínicas são: 
proteinúria, diminuição de TFG, hipertensão, 
edema, hematúria/cilindrúria. 
Síndrome nefrítica 
 A síndrome nefrítica é caracterizada por 
processo inflamatório. Costumam ser doenças 
com quadro mais abrupto, de início rápido, 
caracterizado pela presença de marcadores 
inflamatórios. 
 O processo inflamatório promove perda 
abrupta da superfície de filtração, com diminuição 
de Kf e, consequentemente, da taxa de filtração 
glomerular. Assim, há redução da excreção de 
líquidos, pequenos solutos e eletrólitos (Na+), 
gerando hipervolemia. Esta se manifesta por 
hipertensão e aumento da pressão hidrostática 
dos capilares (edema). 
Síndrome nefrótica 
 A síndrome nefrótica ocorre por um 
processo mais destrutivo, com menor 
componente inflamatório. Caracteriza-se pela 
alteração da carga elétrica dos proteoglicanos e 
perda dos poros, de forma que há aumento difuso 
da permeabilidade do capilar glomerular à 
passagem de proteínas. Assim, ocorre uma 
proteinúria maciça, com peras superiores a 3,5g 
de albumina em adultos ou 50mg/kg/dia em 
crianças. Com isso, há hipoalbuminemia e quadro 
de anasarca; normalmente não há hematúria, 
além de pouco ou nenhum aumento da pressão 
arterial. 
 É frequente a associação entre as 
síndromes nefrítica e nefrótica. 
 
SÍNDROME NEFRÍTICA 
 
 A síndrome nefrítica é um tipo de resposta 
ao dano glomerular, com quadro clínico 
caracterizado por início relativamente abrupto de 
edema, oligúria, hipertensão, hematúria com 
dismorfismo eritrocitário urinário, proteinúria 
leve a moderada e redução da taxa de filtração 
glomerular (pela diminuição do Kf, a depender do 
grau de inflamação) 
 
REDUÇÃO DA SUPERFÍCIE DE FILTRAÇÃO 
GLOMERULAR 
 A redução da superfície de filtração 
glomerular leva à insuficiência renal de 
intensidade variável. Além disso, caso haja 
inflamação, há hematúria e proteinúria. 
 
 Glomérulo normal Glomérulo inflamado 
 
PATOGENIA 
 A reação inflamatória na síndrome 
nefrítica é de causa imunológica e produz lesão 
renal por vários mecanismos: 
• Ativação do complemento 
o Oscomplexos antígeno-anticorpo 
(Ag-Ac) levam a intensa ativação e 
consumo do complemento. Com 
isso, há ligação do complemento ao 
glomérulo, gerando inflamação que 
cursa com glomerulonefrite. 
• Infiltração celular 
• Ativação dos fatores de coagulação 
• Produção de radicais livres de O2 
Consequências da inflamação glomerular 
 Os mediadores inflamatórios podem 
ocasionar a obliteração dos capilares e a ruptura 
desses vasos. Na imagem a direita, verifica-se o 
glomérulo preenchido por células inflamatórias, as 
quais fazem interposição entre o espaço 
glomerular e o capilar, com consequente 
diminuição de Kf e TFG. 
 
 Glomérulo normal Glomerulonefrite difusa aguda 
 
 
• Obliteração dos capilares à redução do Kf 
à redução da filtração glomerular à 
hipervolemia e retenção de catabólitos do 
metabolismo proteico à hipertensão, 
edema, insuficiência renal (aumento da 
creatinina sérica) 
• Ruptura dos capilares glomerulares à 
hematúria (acantócitos e codócitos), 
leucocitúria estéril (por processo 
inflamatório e não infeccioso), cilindros 
hemáticos, proteinúria de leve a moderada 
Geovana Sanches, TXXIV 
o Na síndrome nefrítica, a hematúria 
é mais pronunciada do que a 
proteinúria; 
o Caso o processo inflamatório 
recrute muitos leucócitos, podem-
se formar cilindros leucocitários 
o Normalmente está relacionada a 
infecção urinária, mas não é uma 
característica obrigatória 
 
 
Presença de hemácias no espaço de Bowman 
 
 
Microscopia eletrônica: hemácia dismórfica emitindo 
prolongamento através do sítio rompido do capilar 
glomerular 
 
 
Codócitos e acantócitos 
 
 
Cilindro hemático 
ETIOLOGIA: DOENÇAS RENAIS QUE PODEM SE 
MANIFESTAR COM SÍNDROME NEFRÍTICA 
• Glomerulonefrite associada às infecções 
o Infecção pós-Estreptocócica (pele 
ou faringoamigdalite), abscessos, 
endocardites 
§ Crianças pré-escolares 
o Entre 14 a 21 dias após a infecção 
inicial 
• Nefropatia da IgA 
o Ocorre por processo inflamatório 
com deposição de IgA no 
glomérulo. Relaciona-se com 
infecções virais em que há 
liberação de IgA no sangue 
o Acredita-se que os pacientes que a 
desenvolvem possuem receptores 
para IgA no glomérulo, além da 
diminuição da depuração hepática 
da IgA 
• GN membranoproliferativa 
• GN do lúpus eritematoso sistêmico 
o Nefrite lúpica pode acometer até 
60% dos pacientes 
o Nas fases 3 e 4 há resposta nefrítica 
§ Agressão leve até quadro 
mais grave com 
proliferação difusa e perda 
rápida de função renal 
o Classe 5 é uma exceção, com 
quadro nefrócito, apresentando 
histologia membranosa 
• GN das vasculites renais 
o Principal causa de glomerulonefrite 
rapidamente progressiva por 
agressão imunológica 
§ Perda rápida da função 
renal, que se desenvolve 
em dias 
o Algumas são relacionadas ao ANCA 
(anticorpo anti-citoplasma de 
neutrófilo) 
Classificação 
 AS diversas possibilidades são divididas 
entre as glomerulopatias hipocomplementêmicas, 
ou seja, nas quais há consumo do completo, e 
glomerulopatias normocomplementêmicas, nas 
quais não há consumo do complemento. 
Glomerulopatia normocomplementêmica 
 Essas glomerulopatias cursam com 
inflamação no glomérulo por mecanismo não 
relacionado a ativação do sistema complemento. 
Geovana Sanches, TXXIV 
• Nefropatia de IgA 
• Vasculite renal 
o Apresenta consumo de 
complemento em 30 a 40% dos 
casos 
Glomerulopatia hipocomplementêmica 
Essas glomerulopatias cursam com níveis 
séricos reduzidos de complemento devido ao 
depósito dessas proteínas no glomérulo. Isso pode 
se dar pela via clássica ou via alternativa, sendo 
que na clássica há redução do CH50, C3 e C4, 
enquanto na alternativa não há envolvimento de 
C4. 
Via clássica 
(redução em CH50, C3 
e C4) 
Via alternativa 
(redução em CH50 e 
C3) 
Lúpus eritematoso 
sistêmico 
Glomerulopatia pós 
infecciosa (GNDA) 
Endocardite infecciosa Glomerulonefrite 
membranoproliferativ
a tipo 2 
Crioglobulinemia 
Abscessos viscerais 
Nefrite de Shunt 
Glomerulonefrite 
membranoproliferativ
a tipo 1 
 
 Dentro as glomerulopatias com consumo 
do completo por via clássica, a mais importante é 
a nefrite lúpica. Já dentre as da via alternativa, a 
principal é a glomerulopatia pós-infecciosa, em 
especial a pós-estreptocócica. 
 Obs.: a crioglobulina é uma proteína 
produzida pelo fígado principalmente em 
pacientes com hepatite B e C. 
 
INVESTIGAÇÃO PROPOSTA EM CASO DE 
SUSPEITA DE SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA E 
POSSÍVEIS ACHADOS 
 Diante quadro clássico de síndrome 
nefrítica, o primeiro exame a ser solicitado é Urina 
I associado a creatinina e complemento para início 
do diagnóstico diferencial. 
Urina I 
• Hematúria macro ou microscópica com 
dimorfismo eritrocitário urinário 
• Em caso de proteinúria, realizar Urina 24h 
o Proteinúria pode estar presente, 
mas em geral é menor do que 
3g/dia 
• Pode haver cilindros hemáticos e 
leucocitúria 
 
Creatinina sérica 
• Pode estar ou não aumentada 
• Se aumentada, indica TFG reduzida 
Complemento 
• Pode haver diminuição de CH50, C3 e C4 
Pesquisa de doenças de base 
• É especialmente importante a pesquisa de 
lúpus eritematoso sistêmico 
o Glomerulopatia rapidamente 
progressiva 
Exames complementares 
• Clearance de creatinina 
• Eletrólitos séricos: o principal é o K+ 
• Complemento total 
• ASLO, hemoculturas, sorologia para 
hepatite B, C, HIV, FAN, ANCA 
o ASLO é feito quando há suspeita de 
glomerulopatia pós-
estreptococica, mas não dá o 
diagnóstico 
o HIV normalmente cursa com 
síndrome nefrótica 
o FAN auxilia no diagnóstico de LES 
o ANCA relaciona-se a vasculite 
• Biópsia renal: é indicada quando há perda 
de função renal, sendo também 
importante no prognóstico do paciente. 
 
TRATAMENTO DA SÍNDROME NEFRÍTICA 
• Dieta pobre em sal, tendo em vista que os 
pacientes estão em retenção hídrica e 
salina 
• Diuréticos e hipotensores quando 
indicados 
• Tratamento da infecção, caso esta seja a 
responsável 
• Tratamento da inflamação 
o Imunossupressores 
§ Corticoide, ciclofosfamida, 
ciclosporina, azatioprina, 
microfenolato de mofetil, 
rituximabe 
• Medidas de nefroproteção caso a GN não 
seja reversível e o paciente evolua para 
DRC 
o Inibidores da ECA, estatinas, anti-
fibróticos, anti-oxidantes 
§ Jamais utilizar esses 
medicamentos no quadro 
agudo, apenas para o 
retardo da progressão caso 
a DRC já esteja instalada.