APG 18 - Doença Renal Crônica

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Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
A doença renal crônica (DRC) se caracteriza pelo conjunto de sinais 
e sintomas decorrentes da perda progressiva e irreversível da função 
renal, acarretando alterações eletrolíticas, volêmicas e endócrinas, 
com impacto sistêmico. 
❖ Essa patologia consiste na perda dos néfrons funcionantes dos 
rins com deterioração progressiva da filtração glomerular, da 
capacidade de reabsorção tubular e das funções endócrinas 
dos rins. 
A velocidade de destruição dos néfrons difere de caso a caso, mas 
varia de muitos meses a alguns anos. Nos casos típicos, os sinais e 
sintomas da DRC desenvolvem-se gradativamente e não se tornam 
evidentes até que a doença esteja muito avançada. Isso é atribuído 
à surpreendente capacidade compensatória dos rins. 
Definição -> DRC é definida por lesão renal com TFG menor que 60 
mℓ/min/1,73 m2 há 3 meses ou mais, ou doença estrutural do rim 
há 3 meses ou mais. A DRC pode ser causada por alguns distúrbios 
que acarretam perda irreversível dos néfrons, inclusive diabetes, 
hipertensão, glomerulonefrite, lúpus eritematoso sistêmico e 
doença renal policística. 
EPIDEMIOLOGIA 
A DRC é um problema mundial que afeta pessoas de todas as idades, 
raças e grupos socioeconômicos. A prevalência e a incidência dessa 
doença – que refletem as das doenças como diabetes, hipertensão 
e obesidade – estão aumentando. Apenas nos EUA, mais de 20 
milhões de pessoas (ou 1 entre 9 adultos) têm DRC. Outro grupo de 
20 milhões encontra-se em risco de desenvolver essa doença. 
Estima-se que existam cerca de 15 milhões de pessoas com ritmo de 
filtração glomerular (RFG) inferior a 60 mL/min/1,73 m² no Brasil. 
Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, a prevalência mundial 
de DRC é de 7,2% para indivíduos acima de 30 anos e 28% a 46% em 
indivíduos acima de 64 anos. 
No Brasil, os dados do censo de 2018 mostraram 40 mil novos 
pacientes portadores de DRC em 2017 e 126.583 mil pacientes. 
Segundo o Censo Brasileiro de Diálise (2013), existem mais de 100 
mil pacientes em diálise, sendo 91% em hemodiálise e os demais em 
diálise peritoneal. Além disso, mais de 5 mil pacientes são 
submetidos a transplante renal anualmente no Brasil. 
ETIOLOGIA 
Segundo dados nacionais, as principais causas de DRC que levam 
pacientes para alguma modalidade dialítica são: 
❖ Hipertensão arterial sistêmica: principal causa no Brasil. 
❖ DM. 
❖ Doenças glomerulares. 
❖ Doença renal policística. 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
❖ Diabetes 
❖ Hipertensão arterial. 
❖ Doença cardiovascular (coronariana, acidente vascular 
encefálico, doença vascular periférica). 
❖ Doença renal crônica na família. 
❖ Outros: idoso, litíase, uso crônico de analgésicos e anti-
inflamatórios não esteroidais (AINEs), doenças do sistema 
imune e infecciosas, tabagismo, obesidade. 
CLASSIFICAÇÃO 
Em 2002, a K/DOQI publicou diretrizes para avaliar a DRC em 5 
estágios, que começam com lesão renal com TFG normal ou 
aumentada, progridem para DRC e podem evoluir para insuficiência 
renal. 
De acordo com as diretrizes da NKF, os pacientes com TFG entre 60 
e 89 mℓ/min/1,73 m2 (corrigida com base na superfície corporal), 
mas sem lesão renal, são classificados como portadores de “TFG 
reduzida”. 
❖ A redução da TFG sem marcadores conhecidos de lesão renal 
pode ocorrer nos lactentes e nos idosos e geralmente é 
considerada “normal para a idade”. 
As diretrizes de prática clínica da NFK definem insuficiência renal 
como: 
❖ TFG menor que 15 mℓ/min/1,73 m2, geralmente 
acompanhada da maioria dos sinais e sintomas de uremia. 
❖ Necessidade de iniciar terapia renal substitutiva (diálise ou 
transplante). 
FISIOPATOLOGIA 
A DRC é a via final comum de diversas doenças que acometem o rim 
e nas fases mais avançadas é caracterizada por fibrose de todos os 
componentes renais: glomérulos e túbulos. 
À medida que o dano renal progressivo destrói mais e mais néfrons, 
os mecanismos de adaptação são iniciados para tentar manter a 
função renal. 
A fisiopatologia da DRC caracteriza-se por dois amplos grupos de 
mecanismos lesivos: 
APG 18 - DOENÇA RENAL CRÔNICA 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
❖ Mecanismos iniciais específicos da etiologia subjacente (p. ex., 
anormalidades do desenvolvimento ou da integridade renal, 
deposição de imunocomplexos e inflamação em alguns tipos de 
glomerulonefrite, ou exposição a toxinas em algumas doenças 
dos túbulos e do interstício renais). 
❖ Hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons viáveis remanescentes, 
que são uma consequência comum da redução da massa renal 
a longo prazo, independentemente da etiologia subjacente e 
que leva ao declínio adicional da função renal. 
 
As respostas à redução da quantidade de néfrons são mediadas por 
hormônios vasoativos, citocinas e fatores de crescimento. Por fim, 
essas adaptações de curto prazo (hiperfiltração e hipertrofia) para 
manter a TFG tornam-se mal-adaptativas à medida que a pressão e 
o fluxo sanguíneo aumentados dentro do néfron predispõem à 
distorção da arquitetura dos glomérulos, função anormal dos 
podócitos e rompimento da barreira de filtração, levando à 
esclerose e à destruição dos néfrons remanescentes. 
O aumento da atividade intrarrenal do sistema renina-angiotensina 
(SRA) parece contribuir para a hiperfiltração compensatória inicial e 
para a subsequente hipertrofia e esclerose mal-adaptativas. 
❖ Esse processo explica por que a redução da massa renal 
secundária a uma agressão isolada pode levar ao declínio 
progressivo da função renal ao longo de muitos anos. 
Um aumento na taxa de excreção de solutos pelos néfrons através 
do aumento das concentrações plasmáticas (de creatinina), 
diminuição da reabsorção tubular (sódio, fosfato e cálcio) ou 
aumento da secreção tubular (para íons de hidrogênio e potássio) 
ajuda a manter a homeostase até os estágios finais da doença renal 
crônica. 
 
A taxa de declínio funcional varia com base na doença original; no 
entanto, a função renal deteriora-se progressivamente mesmo 
quando o distúrbio original é controlado. A hipertensão 
descontrolada, independentemente da etiologia, resulta em um 
declínio funcional renal mais acelerado. 
MORFOLOGIA 
Os rins estão simetricamente contraídos e sua superfície se 
apresenta vermelho-acastanhada e difusamente granular quando 
disfunções subjacentes afetam os vasos sanguíneos ou glomérulos. 
Microscopicamente, a característica comum a todos os casos é a 
presença de cicatrizes avançadas no glomérulo, às vezes levando ao 
ponto de completa esclerose. 
 
Essa obliteração do glomérulo é o ponto final de muitas doenças. 
Há também marcada fibrose intersticial, associada a atrofia e perda 
de muitos túbulos do córtex, com diminuição de porções da rede 
capilar peritubular. As pequenas e médias artérias frequentemente 
apresentam paredes espessas, com lúmen estreito, secundárias à 
hipertensão. Infiltrados linfocitários (raramente com plasmócitos) 
estão presentes no tecido intersticial fibrótico. 
A glomerulonefrite rapidamente progressiva se caracteriza 
clinicamente por perda rapidamente progressiva da função renal e 
oligúria, levando a IRA e pode ser uma causa de DRC. 
Histologicamente, a alteração característica são as crescentes, 
constituídas por células proliferativas do folheto parietal da cápsula 
de Bowman e se fundem com os tufos capilares. Isto reduz ou 
impede a filtração glomerular. 
 
Em alguns casos ocorre morte do tecido na parte externa do rim 
(córtex), que resulta do bloqueio das pequenas artérias que 
fornecem sangue para o córtex e o que causa lesão renal aguda. 
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Os achados histológicos incluem trombos de microcirculação e 
glomérulos acelulares. Essa condição é chamada de necrose cortical 
aguda, e também pode ser uma causa de DRC. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Pode desenvolver-se insidiosamente e ser descoberta somente 
tardiamenteno processo de evolução, pois é frequentemente 
assintomática. 
Entretanto pode apresentar: 
❖ Hipertensão arterial. 
❖ Palidez, anemia (normocítica, normocrônica). 
❖ Fadiga, cansaço. 
❖ Perda de peso. 
❖ Anorexia, náuseas e vômitos. 
❖ Hálito urêmico. 
❖ Soluços. 
❖ Hemorragia digestiva. 
❖ Pele seca, pálida, prurido, equimoses. 
❖ Congestão pulmonar. 
❖ Mioclonias, cãibras. 
❖ Disfunção endócrina (intolerância à lactose, 
hiperparatireoidismo secundário, diminuição da tri-
iodotironina (T3), prolactina elevada, diminuição da 
testosterona). 
❖ Amenorreia, diminuição da libido, impotência. 
❖ Insônia, irritabilidade. 
❖ Depressão, confusão mental, convulsões, coma. 
❖ Neuropatia periférica, síndroma das pernas inquietas. 
COMPLICAÇÕES 
A perda progressiva da função renal acarreta diversas alterações 
sistêmicas: 
 
❖ Alteração do controle volêmico: pacientes com DRC têm 
dificuldade de concentrar ou diluir a urina. 
❖ Menor capacidade de excreção de sódio e água, com tendência 
à hipervolemia, se não houver adequação da ingestão hídrica 
e/ou de sal. 
❖ Um dos primeiros sintomas da DRC, a noctúria, é manifestação 
dessa incapacidade 
❖ e de concentração urinária. 
❖ Certas patologias renais cursam com comprometimento 
tubular importante, podendo causar poliúria, com tendência à 
desidratação se houver redução da oferta hídrica. 
 
Desnutrição -> um dos sintomas clássicos de uremia, a anorexia, 
decorre tanto do acúmulo de escórias nitrogenadas quanto do maior 
estado inflamatório sistêmico, podendo levar a perda ponderal e 
desnutrição proteico-calórica. 
 
Anemia -> a deficiência relativa de eritropoetina (EPO) a principal 
causa. 
❖ Na DRC ocorre perda da massa renal e, portanto, menor 
produção de EPO. 
❖ A DRC é também uma situação de inflamação sistêmica, 
proporcionando o desenvolvimento da anemia da doença 
crônica. 
❖ Citocinas inflamatórias inibem a ação da eritropoetina na 
medula óssea e estimulam a produção hepática da hepcidina, 
um peptídeo que inibe a absorção intestinal de ferro e a 
mobilização do ferro estocado nos macrófagos do sistema 
retículo endotelial. 
Além disso, as perdas de ferro são comuns em pacientes com DRC, 
uma vez que eles frequentemente apresentam displasias vasculares 
na parede intestinal, associadas à enterorragia. 
Menor vida das hemácias, na DRC a vida média das hemácias é de 
cerca de 90 dias. Esse mecanismo ainda não está totalmente 
esclarecido, mas acredita-se que seja por um certo grau de 
hiperesplenismo. 
Os pacientes com DRC também apresentam certo grau de 
hiperparatireoidismo. Nessa situação ocorre fibrose da medula 
óssea e menor produção de glóbulos vermelhos. 
❖ Ainda concorrem para anemia da DRC as deficiências de 
vitamina B12 e ácido fólico, por conta das restrições 
alimentares recomendadas para esses pacientes. 
❖ A anemia causa palidez cutânea, indisposição, diminuição da 
atenção e insuficiência cardíaca. 
Imunodeficiência -> por redução da imunidade celular e humoral. 
Doença mineral óssea da DRC -> na DRC ocorrem diversas situações 
que estão associadas à maior produção de paratormônio (PTH). 
❖ Diminuição da eliminação renal de fósforo -> devido a perda 
da função renal que induz a produção, nos osteócitos, de 
FGF23, uma proteína que tem a função de evitar o aumento 
sérico de fósforo. O FGF23 diminui a reabsorção tubular de 
fósforo e, portanto, aumenta a excreção renal de fósforo. 
❖ Deficiência de vitamina D ativa: devido FGF23 que transforma 
a vitamina D na sua forma ativa. Com isso, ocorre menor 
absorção intestinal de cálcio e consequentemente 
hipocalcemia 
❖ Diminuição do cálcio sérico. 
Distúrbios Hidroeletrolíticos: 
❖ Acidose metabólica -> nos rins, o excesso íons H+ é eliminado 
por meio da acidez titulável e aumento da excreção de 
amônia. Além disso, nos estágios avançados há limitação da 
produção de amônia, com predisposição para acidose 
metabólica. 
 
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❖ Hipercalemia -> com a perda da função renal, existe aumento 
da fração de excreção de potássio, pelos mecanismos: 
aumento de fluxo intratubular de potássio, aumento da oferta 
de sódio ao néfron distal, elevação da produção de 
Aldosterona e aumento dos canais ROMK no néfron distal, 
com consequente aumento tubular das concentrações de 
potássio. 
DIAGNÓSTICO 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
Os sinais e sintomas francos de doença renal são frequentemente 
sutis ou estão ausentes, até que o paciente atinja estados mais 
avançados da DRC. Por essa razão, o diagnóstico da doença renal 
costuma surpreender os pacientes e pode gerar ceticismo e 
negação. 
História clínica -> incluem relatos de hipertensão (que pode causar 
DRC ou, mais comumente, ser uma consequência da doença), 
diabetes melito, anormalidades do exame de urina e distúrbios 
gestacionais como pré-eclâmpsia ou abortamento precoce. 
❖ É necessário obter uma história farmacológica detalhada. Os 
fármacos a serem considerados incluem AINEs, inibidores da 
cicloxigenase-2 (COX-2), antimicrobianos, quimioterápicos, 
antirretrovirais, inibidores da bomba de prótons, laxantes 
contendo fosfato e lítio. 
Exame Físico -> deve concentrar-se na pressão arterial e nas lesões 
dos órgãos-alvo secundárias à hipertensão. Portanto, é necessário 
realizar exames fundoscópico e precordial. 
❖ O exame do fundo de olho é importante no paciente diabético 
para detectar evidências de retinopatia diabética, que está 
associada à nefropatia. 
❖ Outras manifestações de DRC ao exame físico dos pacientes 
são edema e polineuropatia sensitiva. 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 
Os exames laboratoriais devem enfatizar a busca por indícios de um 
processo patológico desencadeante ou agravante subjacente, bem 
como a avaliação do grau de disfunção renal e suas consequências. 
Eletroforese das proteínas séricas e urinárias à procura de mieloma 
múltiplo deve ser realizada em todos os pacientes com mais de 35 
anos e DRC inexplicável, principalmente se houver anemia associada 
e níveis séricos altos ou inapropriadamente normais de cálcio em 
presença de disfunção renal. 
! Nos pacientes com glomerulonefrite, as doenças autoimunes (ex., 
lúpus) e as etiologias infecciosas (ex., hepatites B e C e infecção por 
HIV) subjacentes devem ser investigadas. 
 
 
Determinações seriadas da função renal devem ser realizadas para 
avaliar a velocidade de deterioração renal e confirmar que a doença 
é, de fato, crônica, em vez de aguda ou subaguda que seriam, 
portanto, potencialmente reversíveis. 
❖ As concentrações séricas do cálcio, do fósforo, da vitamina D 
e do PTH devem ser determinadas para avaliar doença óssea 
metabólica. 
❖ A concentração de hemoglobina e os níveis de ferro, B12 e 
folato também devem ser dosados. 
❖ A coleta da urina por 24 horas pode ser útil, tendo em vista 
que a excreção proteica > 300 mg pode ser uma indicação para 
tratamento com inibidores da ECA ou BRAs. 
 
Proteinúria (incluindo a microalbuminúria) é o marcador mais 
precoce de lesão renal em pacientes com DM, HAS e doença 
glomerular, sendo este o marcador mais comum em adultos 
 
A TFG é considerada o melhor indicador da função global do rim. A 
TFG normal, que varia com a idade, o sexo e o tamanho corporal, 
varia de 120 a 130 mℓ/min/1,73 m2 nos adultos jovens e saudáveis 
normais. 
❖ Na prática clínica, a TFG geralmente é estimada com base na 
concentração sérica de creatinina. 
 
ESTÁGIOS DA DRC 
Estágios 1 e 2 -> os pacientes são assintomáticos, e a ureia e a 
creatinina são normais. A TFG encontra-se normal ou aumentada. 
Estágio 3 -> os pacientes podem ser assintomáticos, mas a ureia e a 
creatinina já estão aumentados. Há anemia e alterações do cálcio, 
fósforo e paratormônio, além de hipertensão arterial. A TGF está 
diminuída. 
Estágio 4 -> manifestações clínicas evidentes. Acidose metabólica, 
anemia, hipocalcemia, hiperfosfatemiae hiperpotassemia. Há grave 
diminuição da TFG. 
Estágio 5 -> síndrome urêmica, com manifestações 
cardiovasculares, gastrintestinais, hematopoéticas, nervosas, 
endócrinas e imunológicas. TFG < 15 mℓ/min. 
 
 
 
 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
 
EXAMES DE IMAGEM 
A ultrassonografia do aparelho urinário é o exame de imagem mais 
útil porque permite verificar a presença dos dois rins, determinar se 
são simétricos, obter uma estimativa das dimensões renais e excluir 
a existência de massas renais e evidências de obstrução. 
❖ O diagnóstico da doença renovascular pode ser estabelecido 
por diferentes técnicas, inclusive eco-Doppler, exames de 
medicina nuclear ou TC e RM. 
❖ Se houver suspeita de nefropatia por refluxo (infecções 
urinárias recidivantes na infância, rins com dimensões 
assimétricas e cicatrizes nos polos renais), pode-se indicar uma 
uretrocistografia miccional. 
Os exames radiográficos contrastados não são úteis à investigação 
da DRC. Sempre que possível, a administração intravenosa ou intra-
arterial de contraste deve ser evitada nos pacientes com DRC, 
especialmente com nefropatia diabética, tendo em vista o risco de 
provocar lesão renal aguda induzida pelos contrastes radiográficos. 
BIÓPSIA RENAL 
Não é recomendada em pacientes com rins pequenos 
bilateralmente, pois: 
 
❖ É tecnicamente difícil e tem maior tendência a provocar 
sangramento e outras consequências desfavoráveis; 
❖ Costuma haver tanta fibrose que a doença primária não pode 
ser definida; 
❖ A janela de oportunidade para promover um tratamento para 
a doença específica já passou. 
Contraindicações -> hipertensão descontrolada, infecção urinária 
em atividade, diátese hemorrágica (inclusive sob tratamento 
anticoagulante) e obesidade grave. 
❖ A biópsia percutânea orientada pela ultrassonografia é a 
abordagem preferível. 
Em pacientes com DRC para os quais a biópsia renal é indicada (p. 
ex., suspeita de processo concomitante ou superposto em 
atividade, como nefrite intersticial, ou nos casos de perda acelerada 
da TFG), o tempo de sangramento precisa ser determinado e, se 
estiver aumentado, deve-se administrar desmopressina 
imediatamente antes do procedimento. 
O diagnóstico diferencial inclui insuficiência renal aguda, 
glomerulonefrite rapidamente progressiva, obstrução urinária. 
AUTOMEDICAÇÃO 
A automedicação pode ser entendida como a seleção e o uso de 
medicamentos por pessoas para tratar doenças ou sintomas sem a 
supervisão ou a prescrição de um profissional, inserida no contexto 
do autocuidado. 
Dentre as causas pode-se citar a variedade de produtos fabricados 
pela indústria farmacêutica, a facilidade de comercialização de 
medicamentos, a própria cultura e comodidade assimilada pela 
sociedade, a grande variedade de informações médicas disponíveis 
e a substituição inadvertida da orientação médica por sugestões de 
medicamentos provenientes de pessoas não autorizadas, entre 
estes familiares, amigos ou balconistas em farmácias. 
Consequências -> intoxicações medicamentosas, as quais surgem 
devido a mecanismos complexos, relacionados a processos 
farmacodinâmicos e farmacocinéticos envolvidos, por sua vez, com 
características individuais, com propriedades farmacêuticas do 
produto e com interações com medicamentos e alimentos.