DOENÇA RENAL CRÔNICA Etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento

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DOENÇA RENAL CRÔNICA
SOI IV | APG 15 - SISTEMA RENAL
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM:
1. Estudar sobre epidemiologia, etiologia, grupos de
risco, fisiopatologia, mecanismos de progressão,
manifestações clínicas e diagnóstico da Doença Renal
Crônica (DRC);
2. Discutir sobre os riscos da automedicação.
DOENÇA RENAL CRÔNICA
A Doença Renal Crônica (DRC) é definida como a
diminuição do ritmo de filtração glomerular (RFG) abaixo
de 60 ml/min/1,73m2 e/ou a presença de anormalidades
na estrutura renal, com duração acima de 3 meses. Ao
contrário do que se observa na maioria dos casos de
Injúria Renal Aguda (IRA), na DRC não ocorre regeneração
do parênquima renal, e por isso a perda de néfrons, por
definição, é irreversível.
EPIDEMIOLOGIA
Em países desenvolvidos, o rastreamento estima
prevalência de doença renal crônica entre 10 e 13% na
população adulta, com mais de 4,5 milhões de adultos
com a doença no mundo. No Brasil, a primeira causa de
DRC é a hipertensão arterial sistêmica, a segunda é o
diabetes, seguido pela glomerulonefrite crônica.
No Brasil, estimativas da prevalência dessa enfermidade
são incertas, contudo, de acordo com a caderneta de
saúde coletiva de 2017 mais de 100 mil pacientes recebiam
terapia dialítica no país, com uma taxa de internação
hospitalar de 4,6% ao mês e uma taxa de mortalidade 17%
ao ano. O mesmo estudo detectou maior predominância
no sexo masculino com taxa de crescimento anual de 2,2%
e, de 2% para o sexo feminino, raça/cor predominante é a
branca (39,6%) em relação às raças/cor amarela (1,2%),
indígena (0,1%), parda (36,1%) e preta (11,4%).
A incidência de novos pacientes cresce cerca de 8% ao
ano. Mais de 10 milhões de pessoas têm DRC (Sociedade
Brasileira de Nefrologia) no Brasil.
ETIOLOGIA
Pode estar associada a doenças crônicas prévias, como
HAS e DM (pode lesar as arteríolas, interferindo na
filtração glomerular. > 25% das pessoas com DM1 e 5 -10%
dos DM2 desenvolvem IRC).
GRUPOS DE RISCO
● Pessoas com DM e/ou HAS;
● Idosos;
● Portadores de obesidade (IMC > 30 Kg/m²);
● Histórico de doença do aparelho circulatório
(doença coronariana, acidente vascular cerebral,
doença vascular periférica, insuficiência cardíaca);
● Histórico de Doença Renal Crônica na família;
● Tabagismo;
● Uso de agentes nefrotóxicos, principalmente
medicações que necessitam de ajustes em
pacientes com alteração da função renal.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da DRC caracteriza-se por dois amplos
grupos de mecanismos lesivos:
1. mecanismos iniciais específicos da etiologia
subjacente (p. ex., anormalidades do
desenvolvimento ou da integridade renal,
deposição de imunocomplexos e inflamação em
alguns tipos de glomerulonefrite, ou exposição a
toxinas em algumas doenças dos túbulos e do
interstício renais);
2. hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons viáveis
remanescentes, que são uma consequência
comum da redução da massa renal a longo prazo,
independentemente da etiologia subjacente e que
leva ao declínio adicional da função renal.
As respostas à redução da quantidade de néfrons são
mediadas por hormônios vasoativos, citocinas e fatores de
crescimento. Por fim, essas adaptações de curto prazo
(hiperfiltração e hipertrofia) para manter a TFG tornam-se
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mal-adaptativas à medida que a pressão e o fluxo
sanguíneo aumentados dentro do néfron predispõem à
distorção da arquitetura dos glomérulos, função anormal
dos podócitos e rompimento da barreira de filtração,
levando à esclerose e à destruição dos néfrons
remanescentes.
O aumento da atividade intrarrenal do sistema
renina-angiotensina (SRA) parece contribuir para a
hiperfiltração compensatória inicial e para a subsequente
hipertrofia e esclerose mal adaptativas. Esse processo
explica por que a redução da massa renal secundária a
uma agressão isolada pode levar ao declínio progressivo
da função renal ao longo de muitos anos.
FISIOPATOLOGIA (ALTERAÇÕES DA DM)
1. A DM causa alterações a nível glomerular. Na diabetes,
temos a hiperfunção do co-transportador de glicose e
sódio, o SGLT-2, devido à grande glicemia. Ao absorver
mais sódio por esse transportador, chega menos Na+ na
mácula densa, o que gera um reflexo de vasodilatação da
arteríola aferente.
2. Com a vasodilatação da arteríola aferente, temos o
aumento do fluxo glomerular, aumentando a pressão
intraglomerular, consequentemente, aumentando também
a taxa de filtração glomerular (hiperfiltração glomerular:
aumento de cerca de 30% da TFG no início da nefropatia
diabética). Com o aumento dessa pressão dentro do
glomérulo, temos uma lesão progressiva do glomérulo,
devido ao seu estiramento e o dano ao seu endotélio.
3. Com a lesão direta do glomérulo e de seu endotélio,
temos a ativação de plaquetas, acúmulo de fibrina,
formação de microtrombos e oclusão de capilares. Além
disso, também teremos a liberação de citocinas, fatores
de crescimento e moléculas de adesão, devido ao dano
tecidual.
4. Essa hipertensão glomerular vai causar ruptura,
apoptose e necrose dos podócitos, alterando a barreira de
filtração glomerular, fazendo com que passe proteína por
esse filtro, o que explica a proteinúria, o achado típico
laboratorial dessa doença.
5. Com o contato dessa proteína com as células proximais,
libera citocinas e gera inflamação e fibrose do interstício
renal.
6. A hiperglicemia pode causar uma glicação das
proteínas plasmáticas e pode levar a uma inativação
dessas proteínas, podendo alterar sua carga elétrica e
facilitando a albuminúria e proteinúria (por exemplo, o
glomérulo e a albumina tem carga negativa, o que repele
a albumina, porém com a hiperglicemia, essa barreira é
perdida).
7. A hiperglicemia também pode alterar o SRAA, podendo
causar retenção hidrossalina exagerada e aumento da
expressão de ANG2, o que induz formação de fatores de
crescimento e hipertrofia da matriz extracelular renal.
FISIOPATOLOGIA (ALTERAÇÕES DA HAS)
São dois os principais mecanismos que explicam o
aparecimento de lesão renal em pessoas com hipertensão:
a presença de PA elevada, associada à rigidez das
artérias, leva a um aumento da pressão nas arteríolas
aferentes que, por sua vez, causa hiperperfusão e
hiperfiltração glomerular. Deste modo, perde-se o
processo de auto-regulação renal e desenvolve-se
proteinúria.
Também a glomeruloesclerose isquémica leva ao
estreitamento do lúmen e à diminuição no fluxo sanguíneo
glomerular, contribuindo para o declínio da função renal.
A perda progressiva da capacidade renal de excretar
sódio, resultando em sobrecarga salina e de volume.
Entretanto, outros mecanismos podem estar envolvidos,
tais como maior produção de vasoconstritores, como a
angiotensina II, diminuição de vasodilatadores, como as
prostaglandinas, e alterações na função endotelial com
síntese prejudicada do óxido nítrico.
MECANISMOS DE PROGRESSÃO/CLASSIFICAÇÃO
Segundo a Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO), a DRC é subdividida em estágios (0, 1, 2, 3a, 3b,
4 e 5), com base no ritmo de filtração glomerular e em
relação a proteinúria em A1, A2 e A3, antes, a doença era
estadiada apenas pela TFG, porém, o risco de piora da
https://kdigo.org/
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função renal está intimamente ligado à quantidade de
albuminúria, de modo que ela foi incorporada na
classificação.
Essas duas classificações diferentes unidas estagiam a
doença, assim como dão seu prognóstico. Conforme
mostra a tabela, pacientes na faixa verde dificilmente têm
complicações graves e pacientes na vermelha geralmente
estão em diálise, para evitar outras complicações.
> ESTADIAMENTO DA DRC
Em pacientes com DRC o estágio da doença deve ser
determinado com base no nível de função renal,
independente do diagnóstico.
A DRC é definida por lesão renal ou TFG < que 60
mL/min/1,73mhá 3 meses ou mais:
AVALIAÇÃO DE TFG E INDIC. DE FUNÇÃO RENAL
> TFG
É o melhor indicador da função global do rim. Varia com a
idade, sexo, tamanho corporal, entre 120 a 130
ml/min/1,73m2 nos adultos jovens e saudáveis normais.
> ALBUMINÚRIA
Parâmetro fundamental para avaliação do grau de lesão e
reparação dos néfrons. Normalmente, a urinacontém
quantidades diminutas de proteína. O aumento persistente
da excreção de proteínas geralmente é um sinal de lesão
renal. O tipo de proteína depende do tipo de doença renal.
- Excreção aumentada de globulinas de baixo peso
molecular: doença tubulointersticial.
- Excreção de albumina: marcador de DRC
resultante de hipertensão ou diabetes melito.
- Microalbuminúria: Sinal precoce de nefropatia
diabética Excreção de albumina acima do normal,
mas abaixo do detectado pelos testes de
excreção proteica total na urina.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico vai depender, em parte, da causa
determinante da síndrome.
Pode ser oligossintomática, apresentando algumas
manifestações típicas:
- Hipertensão arterial;
- Sinais e sintomas de uremia;
- Edema matinal;
- Oligúria;
- Sinais e sintomas de anemia (palidez
cutâneo-mucosa, fraqueza).
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DIAGNÓSTICO
> ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Os sinais e sintomas da doença renal são frequentemente
sutis ou estão ausentes, até que o paciente atinja estados
mais avançados da DRC. Por isso, o diagnóstico costuma
surpreender os pacientes.
Os elementos específicos da história clínica que sugerem
doença renal incluem relatos de hipertensão (que pode
causar DRC ou, mais comumente, ser uma consequência
da doença), DM, anormalidades do exame de urina e
distúrbios gestacionais como pré-eclâmpsia ou
abortamento precoce. É necessário obter uma história
farmacológica detalhada. Os fármacos a serem
considerados incluem AINEs, inibidores da cicloxigenase-2
(COX-2), antimicrobianos, quimioterápicos, anti-retrovirais,
inibidores da bomba de prótons.
O exame físico deve concentrar-se na pressão arterial e
nas lesões dos órgãos-alvo secundárias à hipertensão.
Outras manifestações de DRC ao exame físico dos
pacientes são edema e polineuropatia sensitiva.
> LABORATORIAL
Determinações seriadas da função renal devem ser
realizadas para avaliar a velocidade de deterioração renal
e confirmar que a doença é, de fato, crônica, em vez de
aguda ou subaguda que seriam, portanto, potencialmente
reversíveis. As concentrações séricas do cálcio, do fósforo,
da vitamina D e do PTH devem ser determinadas para
avaliar doença óssea metabólicas A concentração de
hemoglobina e os níveis de ferro, B12 e folato também
devem ser dosados.
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- Avaliação da Taxa de Filtração Glomerular
(TFG):
Para a avaliação da TFG, deve-se evitar o uso da
depuração de creatinina medida através da coleta de
urina de 24 horas, pelo potencial de erro de coleta, além
dos inconvenientes da coleta temporal. Deve-se, portanto,
utilizar fórmulas baseadas na creatinina sérica, para
estimar a TFG.
O cálculo da TFG é recomendado para todos os pacientes
sob o risco de desenvolver DRC. Todos os pacientes que se
encontram no grupo de risco para a DRC devem dosar a
creatinina sérica e ter a sua TFG estimada.
- Exame de urina:
As alterações parenquimatosas devem ser pesquisadas
através do exame sumário de urina (EAS) ou da pesquisa
de albuminúria, que é a presença de albumina na urina. O
EAS deve ser feito para todos os pacientes sob o risco de
DRC. Nos pacientes diabéticos e hipertensos com EAS
mostrando ausência de proteinúria, está indicada a
pesquisa de albuminúria em 13 amostra isolada de urina
corrigida pela creatininúria, a Relação Albuminúria
Creatininúria (RAC).
CATEGORIA RAC (mg/g)
Normal < 30
Microalbuminúria 30 - 300
Macroalbuminúria > 300
Em relação à hematúria, deve-se considerar a hematúria
de origem glomerular, definida pela presença de cilindros
hemáticos ou dimorfismo eritrocitário, identificados no
EAS. Análise através de biópsia renal (histologia) ou
alterações eletrolíticas características de lesões tubulares
renais serão feitas pelo especialista.
> EXAMES DE IMAGEM
O diagnóstico da doença renovascular pode ser
estabelecido por diferentes técnicas, inclusive eco-Doppler,
exames de medicina nuclear ou TC e RM.
- USG:
É o exame de imagem mais útil porque permite verificar a
presença dos dois rins, determinar se são simétricos, obter
uma estimativa das dimensões renais e excluir a existência
de massas renais e evidências de obstrução.
- Uretrocistografia Miccional:
Se houver suspeita de nefropatia por refluxo (infecções
urinárias recidivantes na infância, rins com dimensões
assimétricas e cicatrizes nos polos renais).
- Exames Radiográficos Contrastados:
Não são particularmente úteis à investigação da DRC.
Sempre que possível, a administração intravenosa ou
intra-arterial de contraste deve ser evitada nos pacientes
com DRC, especialmente com nefropatia diabética, tendo
em vista o risco de provocar lesão renal aguda induzida
pelos contrastes radiográficos.
> BIÓPSIA RENAL
Nos pacientes com rins pequenos bilateralmente, a biópsia
renal não é recomendável porque (1) é tecnicamente difícil
e tem maior tendência a provocar sangramento e outras
consequências desfavoráveis; (2) costuma haver tanta
fibrose que a doença primária não pode ser definida; e (3)
a janela de oportunidade para promover um tratamento
para a doença específica já passou.
Outras contraindicações à biópsia renal são hipertensão
descontrolada, infecção urinária em atividade, diátese
hemorrágica (inclusive sob tratamento anticoagulante) e
obesidade grave.
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TRATAMENTO
As medidas terapêuticas recomendadas aos pacientes
com DRC podem ser divididas em dois grupos:
tratamento conservador e terapia renal substitutiva.
O tratamento conservador consiste nas medidas usadas
para evitar ou retardar a deterioração da função renal
restante e ajudar o organismo a compensar a disfunção
existente. Entre as intervenções comprovadamente
eficazes para retardar a progressão da DRC, estão a
normalização da pressão arterial e controle da glicemia
dos pacientes diabéticos. A vitamina D ativada pode ser
usada para aumentar a absorção do cálcio e controlar o
hiperparatireoidismo secundário. A rhEPO está em
processo de investigação a fim de determinar se deve ser
usada para corrigir a anemia grave que ocorre nos
pacientes com DRC. A terapia renal substitutiva (diálise ou
transplante renal) está indicada quando o paciente tem
uremia avançada e distúrbios eletrolíticos graves.
DRC EM GRUPOS ESPECIAIS
> CRIANÇAS
Etiologia: Malformações congênitas (< 5 anos): displasia
renal e uropatia obstrutiva; Doenças hereditárias ou
adquiridas; Síndromes metabólicas; Hiperoxalúria; Rim
policístico (hereditária).
Progressão: Se aplica apenas aos pacientes > 2 anos por
causa da massa corporal extremamente pequena, além da
TFG baixa.
Manifestações clínicas: Déficit de crescimento grave
(nutrição inadequada, anemia); Acidose crônica; Síndrome
nefrótica; Atraso da maturação sexual; Problemas
psicossociais; Calcificação vascular ectópica.
> IDOSOS
Etiologia: Declínio estável da função renal; Redução
progressiva da TFG; Alteração da regulação homeostática
em condições de sobrecarga.
Progressão: A evolução da DRC pode ser mais
complicada nos pacientes idosos com várias doenças
crônicas.
Diagnóstico: A investigação diagnóstica dos idosos com
TFG entre 60 e 89 ml/min/1,73 m2 deve incluir: Dosagens
do clearance de creatinina ajustadas por idade, avaliação
dos riscos de DRC e aferição da pressão arterial.
Manifestações clínicas: A prevalência das doenças
vasculares cerebrais, cardiovasculares e
musculoesqueléticas geralmente é alta; Sinais e sintomas
iniciais da doença renal dos idosos podem ser pouco
característicos; Insuficiência cardíaca congestiva e
hipertensão podem ser as manifestações clínicas
predominantes nos estágios iniciais da glomerulonefrite
aguda.
AUTOMEDICAÇÃO
Automedicação: uso de produtos sem recomendação ou
supervisão médica.
Iniciativa própria do doente, buscando tratar ou aliviar
sintomas ou doenças, aquisição de medicamentos sem
receita, compartilhamento de medicamentos com outros
membros da família ou círculo social, reutilização de
sobras de medicamentos de tratamentos anteriores,
utilização de antigas prescrições ou prolongamento de um
tratamento indicado pelo médico.
Causas:
- 23,3% dor de cabeça;
- 24,6% gripe, constipação e tosse- 10% infecções e inflamações;
- 4,3% por problemas digestivos ou intestinais e;
- 3,2% com pessoas que tem insônia, sentem
ansiedade ou cansaço.
Efeitos nocivos:
Indução de resistência bacteriana, mascaramento de
doenças, problemas renais!
Os rins estão entre os órgãos mais agredidos pela
automedicação e não acusam a lesão imediatamente,
pois têm uma reserva funcional e só vão mostrar a
gravidade quando estiverem irreversivelmente
comprometidos.
Usos recorrentes: AINEs e medicamentos para a
impotência sexual.