Abordagem do Paciente com Doença Respiratória

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Abordagem do paciente com doença respiratória
Tosse aguda < 21 dias relacionada com infecção respiratória, aspiração ou inalação de substâncias irritantes do sistema respiratório. A tosse subaguda (presente por 3 a 8 semanas) está geralmente relacionada com inflamação persistente por um episódio de traqueobronquite. A tosse crônica (> 8 semanas de duração) pode ser causada por muitas doenças pulmonares e cardíacas. 
A bronquite crônica relacionada com o tabagismo é uma causa comum. Se a radiografia de tórax e o exame físico forem normais, outras causas comuns de tosse crônica incluem variante tussígena da asma, doença do refluxo gastresofágico (DRGE), gotejamento pós-nasal relacionado com doença sinusal e medicamentos, incluindo inibidores da ECA.
A irritação de membranas timpânicas e a bronquite eosinofílica crônica também podem causar tosse crônica com radiografia de tórax normal. A tosse inefetiva pode predispor a infecções respiratórias graves por dificuldade em eliminar secreções respiratórias inferiores; secreções anormais nas vias aéreas (p. ex., por bronquiectasias) ou traqueomalácia também podem contribuir para a tosse. Fraqueza ou dor que limitam o uso de músculos abdominais e intercostais também podem levar a uma tosse inefetiva.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Anamnese: desencadeantes para o início da tosse, determinantes de aumento ou diminuição da tosse e produção de escarro. Os sintomas de doença nasofaríngea devem ser avaliados, incluindo gotejamento pós-nasal, espirros e rinorreia. A DRGE pode ser sugerida por azia, rouquidão, garganta inflamada e eructação constante, mas também pode ser assintomática. A variante tussígena da asma (sem outros sintomas asmáticos) é sugerida observando-se a relação do início da tosse com desencadeantes da asma. O uso de inibidores da ECA, mas não dos bloqueadores do receptor de angiotensina, pode causar tosse muito tempo após o início do tratamento.
No exame físico, devem ser avaliados sinais de doença cardiopulmonar, incluindo sons pulmonares adventícios e baqueteamento digital. Deve ser realizado o exame das cavidades nasais, da parede faríngea posterior, dos canais auditivos e das membranas timpânicas.
A avaliação laboratorial deve incluir radiografia de tórax. A espirometria com teste de broncodilatador pode avaliar a reversibilidade da obstrução ao fluxo aéreo. Em caso de espirometria normal, pode ser usado o teste de desafio com metacolina para avaliação de asma. O escarro deve ser enviado para culturas bacterianas de rotina e, possivelmente, para micobactérias. A citologia do escarro pode revelar células malignas em caso de câncer de pulmão e eosinófilos na bronquite eosinofílica. Podem ser usadas sondas para medir o pH esofágico ou cápsulas com radiotransmissor para avaliar o DRGE. A TC de tórax deve ser considerada em pacientes com radiografia de tórax normal que não melhoram com o tratamento. A avaliação de hemoptise é discutida adiante.
TRATAMENTO
Tosse crônica
Em pacientes com tosse crônica e radiografia de tórax normal, o tratamento empírico é direcionado para a causa mais provável com base na história e no exame físico. 
O tratamento do gotejamento pós-nasal pode incluir anti-histamínicos sistêmicos, corticoides nasais, descongestionantes, anticolinérgicos, irrigação do nariz com soro fisiológico e/ou antibióticos. 
A DRGE pode ser tratada com antiácidos, bloqueadores histamínicos tipo 2 ou inibidores da bomba de prótons. A variante tussígena da asma é tratada com glicocorticoides inalatórios e beta-agonistas inalatórios quando necessário. Os pacientes que usam inibidores da ECA devem fazer um teste suspendendo a medicação por um mês. 
A bronquite eosinofílica crônica geralmente melhora com o tratamento à base de glicocorticoides inalatórios. O tratamento sintomático da tosse pode incluir narcóticos como a codeína; porém, isso pode causar sonolência, constipação e adição. O dextrometorfano e o benzonatato têm menos efeitos colaterais, mas eficácia reduzida.
HEMOPTISE
ETIOLOGIA
A hemoptise, que é a expectoração de sangue do trato respiratório, deve ser diferenciada de sangue expectorado com origem em nasofaringe e TGI. A hemoptise pode resultar de infecções, doenças malignas ou doença vascular. 
A hemoptise que se origina nos alvéolos é conhecida como hemorragia alveolar difusa (HAD). A HAD pode ser causada por doenças inflamatórias, incluindo granulomatose com poliangeíte, lúpus eritematoso sistêmico e doença dos anticorpos anti-membrana basal glomerular. Nos primeiros 100 dias após transplante de células-tronco hematopoiéticas, a HAD inflamatória pode causar hipoxemia grave. A HAD não inflamatória em geral resulta de lesões por inalação de substâncias tóxicas, como a inalação de fumaça ou cocaína.
É mais comum que a hemoptise se origine de brônquios de pequeno e médio calibres. Como a fonte de sangramento costuma ser as artérias brônquicas, há potencial para uma rápida perda sanguínea. A hemoptise das vias aéreas costuma ser causada por bronquite viral ou bacteriana. Os pacientes com bronquiectasias têm risco aumentado de hemoptise. A doença pulmonar cavitária com hemoptise pode resultar de infecções por fungos endêmicos, Nocardia, Aspergillus e micobactérias atípicas. A pneumonia pode causar hemoptise, em especial se houver cavitação (tuberculose) e/ou pneumonia necrosante (Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus). 
Os cânceres que se desenvolvem nas vias aéreas centrais (p. ex., carcinoma epidermóide, carcinoma de pequenas células e tumores carcinoides) costumam causar hemoptise. Os cânceres com metástase para os pulmões causam hemoptise com menor frequência.
As fontes de hemoptise na vasculatura pulmonar incluem a insuficiência cardíaca congestiva com edema pulmonar, a qual costuma causar escarro rosado e espumoso. A embolia pulmonar com infarto e as malformações arteriovenosas pulmonares devem ser consideradas.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A anamnese deve determinar se a fonte provável de sangramento está no trato respiratório ou em outro local (p. ex., nasofaringe, trato GI superior). Deve ser estimada a quantidade de sangue expectorada, pois isso influencia a urgência da avaliação e do tratamento. A hemoptise maciça, definida de forma variável como 400 mL em 24 h ou 100 a 150 mL de uma vez, necessita de cuidado de emergência. A presença de secreções purulentas ou espumosas deve ser avaliada. Deve ser confirmada a história de episódios prévios de hemoptise e de tabagismo. Febre e calafrios devem ser avaliados como potenciais indicadores de infecção aguda. Deve ser determinada a inalação recente de drogas ilícitas e de outras toxinas.
O exame físico deve incluir a avaliação das narinas para epistaxe e a avaliação do coração e dos pulmões. O edema podálico pode indicar ICC se for simétrico e trombose venosa profunda com embolia pulmonar em caso de assimetria. O baqueteamento digital pode indicar câncer de pulmão ou bronquiectasia. A avaliação dos sinais vitais e da saturação de oxigênio pode fornecer informações sobre estabilidade hemodinâmica e comprometimento respiratório.
Deve ser realizada uma avaliação radiológica com uma radiografia de tórax. A TC do tórax pode ser útil na avaliação de bronquiectasia, pneumonia e câncer de pulmão; embolia pulmonar e localização de hemorragias podem ser determinadas por angiotomografia. Os exames laboratoriais incluem hemograma completo e testes de coagulação; devem ser avaliados os eletrólitos, a função renal e o exame comum de urina, com exames de sangue adicionais, incluindo anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), anti-MBG (membrana basal glomerular) e FAN se houver suspeita de HAD. O escarro deve ser enviado para coloração de Gram e cultura de rotina, bem como para exame de lâmina e cultura para BAAR.
Costuma haver necessidade de broncoscopia para completar a avaliação. No caso de hemoptise maciça, pode haver necessidade de broncoscopia rígida.
TRATAMENTO
Hemoptise
A hemoptise maciça pode exigir intubação endotraqueal e ventilação mecânica para estabilização da via aérea. Se a fonte de sangramentopuder ser identificada, o isolamento do pulmão sangrante com um bloqueador endobrônquico ou tubo endotraqueal de duplo lúmen é o ideal. Os pacientes devem ser posicionados com o lado sangrante para baixo. Se o sangramento persistir, pode ser benéfica a embolização da artéria brônquica por angiografia; porém, o risco de embolização da artéria espinal é um evento adverso potencial importante. 
Como último recurso, pode ser considerada a ressecção cirúrgica para interromper o sangramento.
Abordagem ao manejo da hemoptise. HC, hemograma completo; TC, tomografia computadorizada; RXT, radiografia de tórax; EAS, exame de urina.