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PEDIATRIA NOEMI ANDRADE| 5 SEMESTRE| UNIME 1 BRONQUIOLITE AGUDA Dentre as síndromes respiratórias agudas do trato respiratório inferior, a bronquiolite é a mais comum e responsável por um grande número de hospitalizações em lactentes jovens. A bronquiolite é uma síndrome respiratória aguda que acomete o trato respiratório inferior, mais especificamente o bronquíolo terminal, em crianças menores de 2 anos de idade. Os sintomas iniciais são obstrução da via aérea superior, febre e coriza, que evolui em 4 a 6 dias com tosse e sibilância. OBS: Lembrar que a sibilância é um sintoma muito importante para diferenciar se é uma bronquiolite de uma pneumonia. Na pneumonia vamos encontrar presença de crepitação na criança. Porém, isso não quer dizer que não tem sibilância presente em pneumonia. A sibilancia é mais comum em infecções virais do que em bacteriana. ETIOLOGIA A bronquiolite é predominantemente uma infecção viral do trato respiratório, sendo o vírus sincicial respiratório (VSR) o agente mais frequente. Menos comumente são encontrados os agentes: vírus parainfluenza, metapneumovírus humano, vírus influenza, adenovírus, rinovírus, coronavírus e bocavírus humano (descoberto em 2005). Muitos pesquisadores têm reportado agentes não-virais de bronquiolite, como o Mycoplasma pneumoniae, entretanto este não é um agente causador significante da doença em lactentes jovens. FISIOPATOLOGIA A bronquiolite é resultado de infecção e inflamação progressiva da mucosa respiratória em lactentes jovens. Após a infecção inicial do epitélio do trato respiratório superior, a replicação viral e a resposta do hospedeiro com mediadores inflamatórios progride para a superfície mucosa do trato respiratório inferior. A alteração histológica mais precoce é a necrose do epitélio com destruição das células ciliadas, seguida por infiltração linfocitária. Restos celulares e fibrina formam rolhas que obstruem parcial ou totalmente a luz bronquiolar. A submucosa torna-se edematosa, mas sem destruição do colágeno ou do tecido elástico. Em sua evolução normal, a regeneração da mucosa inicia-se em 3 a 4 dias, a partir das camadas basais, com reaparecimento dos cílios em cerca de 15 dias. Edema, muco excessivo, descamação epitelial e espasmo da musculatura lisa bronquiolar em resposta aos mediadores inflamatórios https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/bronquiolite.htm https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/virus_sincicial_respiratorio.htm https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/virus_sincicial_respiratorio.htm NOEMI ANDRADE| 5 SEMESTRE| UNIME 2 levam à obstrução da via aérea inferior de pequeno calibre e, consequentemente, à formação de atelectasias. Nos primeiros meses de vida, o calibre da via aérea reduzido, a ausência da ventilação colateral efetiva pelos poros de Khon e a maior distensibilidade da caixa torácica são fatores que tornam grave a obstrução inflamatória que ocorre na bronquiolite. Além disso, a imaturidade imunológica do lactente com atividade reduzida de IgA secretora levam a um maior tempo de excreção viral e intenso acometimento bronquiolar, fenômeno que pode ser diminuído com a oferta de colostro e leite materno. VIA DE TRANMISSAO -O material infectado (secreções respiratórias de pessoas infectadas, superfícies ou objetos contaminados) atinge o organismo através das mucosas dos olhos, nariz e boca ou por inalação de gotículas derivadas da tosse ou espirro. O VSR- sobrevive nas mãos por 1 hora e nas superfície dura ate 24 horas. QUADRO CLINICO Os sinais e sintomas iniciais da bronquiolite são de infecção de via aérea superior como rinorréia copiosa, obstrução nasal e tosse. A criança apresenta anorexia e irritabilidade, porém seu estado geral é bom, diferenciando das infecções bacterianas. Após 3 a 7 dias do início do quadro, são observados sintomas como taquipnéia, sibilância, expiração prolongada e estertoração pulmonar, indicando um quadro obstrutivo de via aérea inferior. NOEMI ANDRADE| 5 SEMESTRE| UNIME 3 Ao exame físico, observa-se taquipnéia, retração subcostal e intercostal, supraclavicular, até batimento de asa de nariz e gemido expiratório. À inspeção, o tórax apresenta-se hiperexpandido e com aumento do diâmetro ântero-posterior. O hipertimpanismo aparece à percussão pulmonar e, à ausculta, roncos, sibilos e estertoração pulmonar podem estar presentes. Nos casos mais graves, os sibilos podem não ser auscultados se a passagem de ar pela via aérea estiver muito diminuída. Conjuntivite, rinite e otite média aguda podem frequentemente acompanhar os quadros de bronquiolite. FATORES DE RISCO -Prematuridade extrema (IG<29 semanas) -Lactente <4 meses - Doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar) -Cardiopatia congênita -Imunnodeficiencia -Defeito anatômico da via aérea -Doença neurológica de base -Fatores ambientais (creche, fumante passivo) DIAGNOSTICO O diagnóstico é clinico. Vamos avaliar os sintomas como a presença de uma infecção de vias aéreas inferiores com presença de sibilos, estertores grossos, esforço respiratório, descompensação da oxigenação, FC, FR. Após a sugestão do diagnostico, podemos colher exames laboratorias como hemograma, gasometria arterial, eletrólito, PCR. Uma hemocultura, quando tiver uma infecção bacteriana associada. NOEMI ANDRADE| 5 SEMESTRE| UNIME 4 Critérios de internação Por presença de apneia, esforço respiratório importante, cianose central, taquipneia (FR>70ipm), saturação de O2 persistentemente baixa, desidratação, problemas sociais. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A bronquiolite pode ser confundida com uma variedade de afecções agudas e crônicas. A infecção de vias aéreas superiores é um diagnóstico diferencial que pode ser descartado à ausculta, uma vez que não se encontra expiração prolongada, sibilos e estertoração pulmonar nessa condição. Pneumonia, aspiração de corpo estranho, doença cardíaca congênita, anel vascular e síndromes aspirativas, como na doença do refluxo gastroesofágico, também devem ser descartados. A asma deve ter uma grande importância no diagnóstico diferencial da bronquiolite. História recorrente de episódios de sibilância, reversíveis com uso de broncodilatadores, e história pessoal ou familiar de atopia e alergia ajudam a realizar o diagnóstico de asma. Entretanto, durante o primeiro episódio de sibilância, é difícil distinguir bronquiolite de asma. TRATAMENTO Em crianças saudáveis, a bronquiolite tem um curso autolimitado e a terapia consiste em medidas de suporte, mantendo o paciente com a oxigenação adequada e bem hidratado. MEDIDAS DE SUPORTE Medidas de Suporte A cabeceira do leito deve estar elevada a 35°, mantendo os ombros elevados e o pescoço apoiado em um coxim impedindo a inclinação do pescoço sobre os ombros, o que diminui a ventilação. A criança não deve ser muito manuseada e deve NOEMI ANDRADE| 5 SEMESTRE| UNIME 5 permanecer aquecida, junto da mãe para acalmá-la. A alimentação deve ser suspensa se a taquidispnéia for muito intensa, a fim de prevenir a aspiração pulmonar de alimentos ingeridos, porém a suspensão da dieta deve ser o mais breve possível. Fluidoterapia A criança com bronquiolite pode ter dificuldade em manter uma hidratação adequada, por aumento das perdas (taquipnéia, febre e vômitos) ou por diminuição da dieta líquida (inapetência e dificuldade de ingestão). A fluidoterapia parenteral, portanto, torna-se necessária em alguns casos. Suporte Respiratório A oxigenioterapia pode ser realizada por meio de cânula nasal, tenda ou máscara facial, para manter a saturação de oxigênio maior que 95 %. Vale lembrar que fatores como febre, acidose e hemoglobinopatias interferem na acurácia do oxímetro de pulso. Crianças com pressão de dióxido de carbono maior que 55 mmHg, hipoxemia, a despeito da oferta adequada de oxigênio, e/ou apnéia podem requerer ventilação assistida, com ou sem intubaçãoorotraqueal. FARMACOLOGICO Broncodilatadores Mesmo que os broncodilatadores não tenham se mostrado efetivos no tratamento da bronquiolite viral, é difícil diferenciar, no primeiro episódio de sibilância, pacientes com asma daqueles com bronquiolite viral isolada. Sendo assim, os efeitos do broncodilatador devem ser avaliados antes e após o tratamento. A terapia com broncodilatador não está associada à redução da necessidade de hospitalização. Epinefrina Um estudo randomizado recente demonstrou que a nebulização com epinefrina não diminuiu o tempo de hospitalização. Acredita-se que tem uma melhor efetividade em crianças menores, até 3 meses de idade. Glicocorticóides O efeito antiinflamatório dos corticóides reduz a obstrução da via aérea por diminuição do edema da mucosa bronquiolar. Entretanto, os benefícios dos glicocorticóides são incertos. Em crianças saudáveis e no primeiro episódio de bronquiolite, essa droga não deve ser utilizada22,14, mas os glicocorticóides podem ser benéficos em crianças com doenças pulmonares crônicas (broncodisplasia) e aquelas com episódios prévios de sibilância (que possuem risco de asma). Ribavirina Esse antiviral sintético desenvolvido em 1972, análogo aos nucleosídeos, não é recomendado rotineiramente no tratamento de crianças com bronquiolite. Seu benefício é restrito a crianças imunocomprometidas e com bronquiolite grave por VSR. Antibióticos A terapia antibacteriana está restrita a crianças com bronquiolite com evidências de infecção bacteriana coexistente, por exemplo cultura de urina positiva, consolidação alveolar na radiografia de tórax e otite média aguda. NOEMI ANDRADE| 5 SEMESTRE| UNIME 6 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) A pneumonia adquirida na comunidade é uma das infecções do trato respiratório inferior. A historia relatada pela mãe ou cuidador é semelhante ao da bronquite aguda, bronquiolite e outras afecções respiratórias. Há um processo inflamatório que é a resposta do hospedeiro ao agente agressor. O quadro clínico é semelhante, independente do agente etiológico – tosse, febre e dificuldade respiratória. FISIOPATOLOGIA O pulmão normalmente é estéril. Em indivíduos sadios, uma série intrincada de mecanismos de defesa mantém esta esterilidade diante de uma pesada colonização bacteriana do trato respiratório superior, inalação diária de milhares de bactérias contidas em núcleos de gotículas, e aspiração quase universal das secreções das vias aéreas superiores durante o sono normal, a cada noite. Depois que os organismos conseguem escapar dos mecanismos de defesa do hospedeiro e chegar aos alvéolos, uma variedade de respostas teciduais são iniciadas, dependendo da natureza do patógeno e da integridade da resposta inflamatória do hospedeiro. Embora a resposta inflamatória seja essencial ao controle da infecção, pode produzir danos teciduais, comprometer a ação ciliar e impedir a fagocitose.A resposta inflamatória ao Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae muitas vezes promove consolidação lobar. Entretanto, estas infecções raramente resultam em necrose tecidual. Os vírus geralmente produzem inflamação intersticial bilateral e edema associado, em vez de exsudatos alveolares. ETIOLOGIA Os vírus são responsáveis pela maioria das PAC, em torno de 90% até um ano de idade e 50% em escolares. Destaca-se o Vírus Sincicial Respiratório, como o de maior incidência. Outros responsáveis em ordem de frequência são: Influenza, Parainfluenza, Adenovírus, Rinovírus, além de Metapneumovírus e Bocavírus, esses últimos associados à Síndrome da Angústia Respiratória (SARS). Os quadros bacterianos são responsáveis por infecções mais graves, com maior comprometimento do estado geral. Desses o Estreptococo pneumoniae é o agente mais frequente.. Outras bactérias causadoras incluem Estreptococos do Grupo A, Estafilococos áureos, Hemófilus influenza e Moraxela catarralis, esse último vem sendo identificado mais recentemente, por reação sorológica. Nas pneumonias atípicas, o Mycoplasma pneumoniae é o agente mais importante e acarreta um quadro menos grave. NOEMI ANDRADE| 5 SEMESTRE| UNIME 7 OBS: Ou seja, os agentes etiológicos mais importantes na PAC podem ser: o Viral→ Virus sincicial Respiratorio (VSR) o Bacteriana→ Pneumococo SISTEMAS DE DEFESA DO APARELHO RESPIRATÓRIO DA CRIANÇA: No parênquima pulmonar podemos encontrar mecanismos de barreiras como macrófagos alveolares, neutrófilos e imunoglobulinas. 1-Anatomia das vias aéreas: filtração aerodinâmica (turbilhonamento do fluxo de ar) 2-Epitelio da naso e orofaringe 3- O muco/ depuração mucociliar 4-Reflexo da tosse 5-Macrófagos alveolares 6-Neutrofilos 7-imunogloblinas e surfactante VIAS DE ACESSO DO AGENTE AO PULMÃO: Podem ser por: -Aspiração de secreção das vias superiores -Inalação (agentes que ultrapassam a filtração aerodinâmica como micobacterias, micoplasma, fungos e vírus). -Hematogenica -Contiguidade -Aspiração de conteúdo gástrico -Inoculação nas vias por procedimentos (intubação) → Podemos classificar quanto ao comprometimento de: • Luz alveolar: pneumonia lobar • Vias aéreas e os alvéolos : broncopneumonia • Interstício: pneumonia intersticial (a reação inflamatória se localiza nas paredes alveolares. Luz alveolar é livre) QUADRO CLINICO Vários sinais e sintomas foram descritos em casos PAC e são dependentes da idade da criança, da extensão do acometimento e gravidade do quadro. Tosse, febre, respiração rápida (taquipneia), presença de retrações do tórax (tiragens subcostais), estertores finos (crepitações), dor torácica, hipoxemia e sintomas sistêmicos associados fazem parte deste grupo. Na criança com sinais de infecção respiratória aguda como febre e tosse, a frequência respiratória (FR) deverá sempre ser avaliada. • Na ausência de sibilância, as crianças com taquipneia podem ser diagnosticadas com PAC. NOEMI ANDRADE| 5 SEMESTRE| UNIME 8 MODERADO: Pneumonia sem complicações (sem sinais de gravidade). Há febre (mais frequente), tosse ou dificuldade respiratória e taquipneia, ainda sem hipoxemia. Tomografia computadorizada de tórax alterada com presença de lesões pulmonares GRAVE: Pneumonia grave com tose ou dificuldade em respirar, além de pelo ao menos um dos seguintes sinais: cianose central ou SpO2 <90ª92%. Sinais de angusia respiratória (por ex. grunhidos, tiragem grave); sinais sistêmicos de alerta: incapacidade de amamentar ou beber, letargia ou inconsciência ou convulsões. CRÍTICO: Síndrome respiratória aguda grave (SRAG) ou pacientes com quadro de choque, encefalopatia, lesão miocárdica e insuficiência cardíaca, distúrbios de coagulação e lesão renal. A gravidade da pneumonia em lactentes e crianças é predominantemente avaliada por critérios clínicos. Após o diagnóstico de PAC, a presença dos sintomas abaixo, em ordem crescente de gravidade, são critérios para classificação como pneumonia grave: • Tiragem subcostal • Dificuldade para ingerir líquidos • Sinais de dificuldade respiratória mais grave (movimentos involuntários da cabeça, gemência e batimentos de asa do nariz) • Cianose central NOEMI ANDRADE| 5 SEMESTRE| UNIME 9 EXAME FISICO O que devemos achar no exame físico: -Estado geral -gemência -cianose/palidez -FR/FC -expansibilidade torácica - Frêmito tóraco-vocal: vibração sentida quando o paciente emite um som estridente (tipo o 33). Nas consolidações o som encontra-se aumentado e nos derrames, diminuído. -percussão: som maciço nas consolidações -Murmúrio vesicular: diminuído na consolidação -Ruídos adventícios: Estertores finos (creptações): sons nítidos e descontínuos (o som parece quando vc fricciona o cabelo). Gerado quando o ar entra nos alvéolos contendo líquido (pneumonia, edema pulmonar) Estertores grossos: menos agudos e mais duradouros.Sofrem alteração com a tosse. Ocorre na abertura e fechamento das vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa. O murmúrio abolido e frêmito diminuído → presença de liquido COMPLICAÇÕES A complicação que sempre deve se ter em mente é o derrame pleural. Ocasionalmente pode ocorrer dor torácica, dor abdominal ou vômitos. Em crianças com derrame parapneumônico os sintomas clássicos de uma pneumonia encontram-se presentes: febre tosse, dispneia, intolerância a exercícios, apetite diminuído, dor abdominal, halitose, letargia e indisposição. Porém, na presença de derrame pleural, o estado geral destes pacientes está geralmente mais acometido. NOEMI ANDRADE| 5 SEMESTRE| UNIME 10 O paciente pode apresentar dor pleurítica e estar deitado sobre o lado acometido para imobilizar o hemitórax envolvido e promover analgesia temporária. Ao exame na inspeção estática pode ser verifi cada posição antálgica e a cianose devido ao comprometimento da função pulmonar. É de fundamental importância ressaltar que a oximetria de pulso apontando níveis de saturação menores que 92% indica pior prognóstico. Na inspeção dinâmica, sinais de diminuição da expansibilidade podem ser verificados, sendo a avaliação diária da frequência respiratória um parâmetro importante no acompanhamento do paciente. Na palpação, sinais unilaterais de diminuição da expansibilidade torácica, frêmito tóraco-vocal abolidos e hiperestesia são os achados comuns. Macicez à percussão e diminuição ou ausência de murmúrios vesiculares fisiológicos podem ser encontrados, à percussão e ausculta respectivamente. O derrame pode ser classificado: NOEMI ANDRADE| 5 SEMESTRE| UNIME 11 DIAGNOSTICO DA PNEUMONIA O diagnóstico é clinico. Vamos avaliar os sintomas como a presença de uma infecção de vias aéreas inferiores com presença de creptações, esforço respiratório, descompensação da oxigenação, FC, FR. Após a sugestão do diagnostico, podemos colher exames laboratorias como hemograma, gasometria arterial, eletrólito, PCR. Uma hemocultura do líquido pleural. Diagnóstico por imagem: • Radiografia de tórax A radiografia de tórax em PA e Perfil constituem avaliação inicial na investigação apesar de diversos consensos afirmarem que não há mais lugar para a radiografia em decúbito lateral com raios horizontais. Em países em desenvolvimento como o Brasil, ela ainda é útil, principalmente para não ocorrer atraso na abordagem do derrame. • Ultra-sonografia do tórax A ultra-sonografia de tórax pode estimar o volume da efusão na pleura, estabelecer se o derrame é livre ou se existem loculações, determinar a ecogenicidade do fluido, diferenciar espessamentos pleurais de derrames loculados e guiar a inserção do dreno torácico ou a toracocentese. • Tomografia Computadorizada A Tomografia Computadorizada (TC) é utilizada para avaliar as complicações do derrame parapneumônico, como, por exemplo, extensão da pneumonia, necrose pulmonar, pneumatoceles, abscesso pulmonar e fístula broncopleural. Análise do líquido pleural O líquido pleural obtido deve ser enviado para análise bacteriológica e bioquímica. Alguns marcadores podem sugerir o caráter infeccioso: análise do pH, LDH, glicose e proteínas, e ainda, o Gram, cultura, pesquisa de antígenos, células mesoteliais, BAAR, hemáceas, células neoplásicas e fungos. O aspecto do fluido obtido em uma toracocentese pode esclarecer a questão se o líquido é transudato ou exsudato 1-PNEUMONIA COM CONSOLIDAÇÃO 2- PNEUMATOCELE 3- PRESENÇA DE 2 PNEUMATOCELE NOEMI ANDRADE| 5 SEMESTRE| UNIME 12 TRATAMENTO O tratamento varia de acordo com a duração da permanência hospitalar e a etiologia, a saber: até cinco dias de internação predominam o pneumococo, H. Influenzae e S. aureus (ou seja, o tratamento inicial deve ser realizado com amoxicilina-clavulanato, cefuroxima ou ceftriaxona), ao passo que, após este período os germes hospitalares (P. aeruginosa, S. aureus, Enterobacter, K. pneumoniae, E. coli) se destacam. Neste último caso a conduta deve se basear no padrão de sensibilidade de uma dada instituição e deve ser tomada em conjunto com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
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