Choque

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Urgencia e Emergencia – 5° período Edith Carvalho 
Choque 
Definição CHOQUE É UM ESTADO DE HIPOPERFUSÃO DE ÓRGÃOS RESULTANTE DE DISFUNÇÃO 
CELULAR E MORTE 
Mecanismos HIPOPERFUSÃO leva a uma HIPOXIA CELULAR, levando a um METABOLISMO ANAERÓBICO 
que funciona como tampão temporário, e gera a MORTE CELULAR que leva a FALÊNCIA 
ORGÂNICA e MORTE 
 
 
Hipovolêmico 
 
Redução do volume intravascular (pré-carga reduzida) que, por sua vez, reduz o débito 
cardíaco. 
Hemorragia, desidratação, sequestro de líquidos (peritonite, ascite) 
FISIOPATOLOGIA -Afeta sist. hematológico, cardiovascular renal e neuroendócrino. Volume 
sanguíneo↓, retorno venoso↓, volume sistólico↓, DC↓, perfusão tecidual↓. 
HEMORRÁGICO: o mais comum é o trauma, seguido por hemorragia varicosa e úlcera 
péptica. Causas menos comuns incluem hemorragia perioperatória, aneurisma aórtico 
abdominal roto e iatrogênico. 
NÃO HEMORRÁGICO: volume intravascular reduzido por perda de fluidos que não sejam 
sangue. A depleção de volume pela perda de sódio e água pode ocorrer a partir de vários 
sítios anatômicos, como perdas gastrointestinais, perdas de pele e perdas renais. 
Obstrutivo 
 
Redução do débito cardíaco por causas extracardíacas, geralmente associada a falência de 
ventrículo direito; 
CAUSAS: Tamponamento cardíaco, embolia pulmonar, pneumotórax hipertensivo, 
coarctação de aorta 
Apresentação clínica similar ao choque hipovolêmico, pois o distúrbio fisiológico primário é 
uma diminuição da pré-carga, em vez da falha da bomba (p. ex., redução do retorno venoso 
ao átrio direito ou enchimento inadequado do ventrículo direito). 
 
Distributivo Vasodilatação sistêmica; 
 
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Séptico, neurogênico, anafilaxia, insuficiência adrenal 
CHOQUE SÉPTICO: Choque séptico é sepse com necessidade de terapia vasopressora e 
presença de níveis elevados de lactato (> 2 mmol/L ou > 18 mg/dL), apesar da ressuscitação 
volêmica adequada. 
CHOQUE NEUROGENICO: ocorre geralmente em vítimas de traumatismo cranioencefálico 
grave e lesão da medula espinhal, sobretudo se esta for acima de T6, levando à interrupção 
das vias autonômicas, com diminuição da resistência vascular e alteração do tônus vagal. 
CHOQUE ANAFILÁTICO: está associada a mecanismos imunológicos (IgE mediado – 
alimento, inseto, látex – ou não IgE mediado – omalizumab, infliximab) e não imunológicos 
(exercício, frio, radiocontraste), todos levando à degranulação de mastócitos e/ou basófilos. 
CHOQUE POR CIANETO OU CO: choque por disfunção mitocondrial. No primeiro caso, o 
paciente possui O2 , mas não consegue utilizá-lo por bloqueio da fosforilação oxidativa pelo 
cianeto. No segundo caso, além desse mecanismo, o monóxido de carbono tem muita 
afinidade pela hemoglobina, dificultando sua ligação ao oxigênio 
CHOQUE ENDÓCRINO: crise addisoniana (insuficiência adrenal devido à deficiência 
mineralocorticoide) e coma mixedematoso podem estar associados à hipotensão e a estados 
de choque. Os doentes com tireotoxicose podem desenvolver insuficiência cardíaca de alto 
débito e, com a progressão da doença, esses pacientes podem desenvolver disfunção 
sistólica do ventrículo esquerdo ou taquiarritmias, levando à hipotensão. 
Cardiogênico 
 
Redução do débito cardíaco por falha da bomba cardíaca; 
- Falência ventricular esquerda 
- Infarto do miocárdio – Miocardites 
- Cardiomiopatias – lesões valvares 
- Disfunção miocárdica na sepse 
- Distúrbios de condução – Bradiarritmias 
- Taquiarritmias – Shunt arterio-venoso 
FISIOPATOLOGIA: Contratilidade cardíaca↓, DC e volume sistólico↓, provocado por 
congestão pulmonar, pela perfusão tecidual sistêmica↓, ou pela perfusão ↓ da artéria 
coronariana. Contratilidade cardíaca ↓, DC e volume sistólico ↓, levando a congestão 
pulmonar, perfusão tecidual sistêmica e perfusão diminuída da artéria coronariana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 [Título do documento] 
DROGAS 
 
OTIMIZAÇÃO DA 
PRÉ-CARGA 
RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA 
CRISTALOIDES: SFO e Ringer lactato. 
COLOIDES 
ALBUMINA: não há superioridade da expansão volêmica com albumina em relação aos cristaloides 
AMIDOS: devem ser evitados 
HEMOCOMPONENTES: os principais utilizados no tratamento do choque são concentrado de 
hemácias, concentrado de plaquetas, aférese de plaquetas (corresponde a seis concentrados de 
plaquetas de um único doador), plasma fresco congelado (contém todos os fatores de coagulação e 
todas as proteínas do plasma) e crioprecipitado (contém os fatores VIII, XIII, fibrinogênio e vWF). 
OTIMIZAÇÃO DA 
PÓS-CARGA 
VASOPRESSORES 
NOREPINEFRINA: primeira escolha em caso de choque (EXCETO ANAFILÁTICO); aumento da PAM com 
pouca alteração na FC ou DC 
DOPAMINA: associada a arritmias e eventos CV; é pouco usada hoje em dia. 
EPINEFRINA: possui efeitos beta-adrenérgicos em doses baixas (inotrópica), com efeitos alfa-
adrenérgicos (vasoconstritor); primeira escolha na ANAFILAXIA e CHOQUES REFRATÁRIOS. 
VASOPRESSINA: atua em receptores V1; em baixas doses pode causar aumento significativo na 
pressão arterial; segunda droga em pacientes com quadro de choque séptico, já em uso de 
noradrenalina, que mantêm hipotensão arterial e que não apresentam depressão miocárdica 
importante associada. 
OTIMIZAÇÃO DO 
DÉBITO CARDÍACO 
AGENTES IONOTRÓPICOS 
DOBUTAMINA: mais utilizado para o aumento do débito cardíaco; apresenta efeitos em receptores 
beta-1 e beta-2 adrenérgicos; pode causar hipotensão quando iniciada (efeito beta-2). 
 
OTIMIZAÇÃO DA 
OXIGENAÇÃO 
ADMINISTRAÇÃO DE O2 SUPLEMENTAR 
Deve ser iniciada precocemente, para aumentar o fornecimento de oxigênio aos tecidos e prevenir 
hipertensão pulmonar. 
GASOMETRIA ARTERIAL É FUNDAMENTAL! 
 
4 [Título do documento] 
VNI: limitada devido os riscos de insuficiência respiratória e parada cardíaca. 
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA: redução da demanda de O2 dos músculos respiratórios e 
diminuição da pós-carga ventricular esquerda. 
IMPORTANTE: antes de intubar, deve-se otimizar a hemodinâmica do paciente para evitar piora da PA 
e da perfusão periférica após IOT. Ainda no sentido de evitar hipotensão, o ideal é utilizar sequência 
rápida de intubação com etomidato ou quetamina EV, associados a um bloqueador neuromuscular, 
como succinilcolina ou rocurônio EV. 
SUPORTE 
TRANSFUSIONAL 
ALVO DE HEMOGLOBINA: acima de 7 g/dL, sendo indicada transfusão de CH se estiver abaixo desse 
nível. 
IMPORTANTE: para cardiopatas o alvo deve ser acima de 8 a 8,5 g/dL 
REDUÇÃO DO 
CONSUMO 
PERIFÉRICO DE 
OXIGÊNIO 
Evitar hipertermia (antitérmicos, se necessário). 
Controlar a dor (analgésicos, se necessário). 
Reduzir a ansiedade (ansiolíticos, se necessário). 
Reduzir o trabalho respiratório (ventilação mecânica, quando indicada, e esta deve ser bem ajustada, 
evitando assincronias). 
TRATAMENTO 
 
 
ESQUEMA CHOQUE 
SÉPTICO 
 
 
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ESQUEMA CHOQUE 
CARDIOGÊNICO 
 
ESQUEMA CHOQUE 
HIPOVOLÊMICO 
 
ESQUEMA CHOQUE 
OBSTRUTIVO 
 
 
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Sepse 
Definição É uma disfunção orgânica com risco de risco de vida causada por uma resposta desregulada do 
hospedeiro à infecção. 
A disfunção orgânica pode ser representada por um aumento no escore Sequential [Sepsis-related] 
Organ Failure Assessment (SOFA) de 2 pontos ou mais, o que está associado a uma mortalidade intra-
hospitalar superior a 10%. 
• Após a identificação de um paciente com sepse, o clínico deve avaliar o paciente quanto à presença de disfunção 
orgânica aguda (sepse grave). A presença de disfunção orgânica aguda é frequentemente reconhecida clinicamente 
pelos sinais e sintomas apresentados pelo paciente. No entanto, em alguns casos, dados laboratoriais ou resultados 
de monitoramento invasivo confirmarão o diagnóstico de disfunção orgânica. A ilustração do paciente neste slide 
tem setas apontando para vários órgãos que podem fornecer pistas sobre a presençade disfunção orgânica. As 
indicações de disfunção orgânica incluem: Sistema nervoso central: consciência alterada, confusão, psicose, delírio 
Sistema respiratório: taquipnéia, hipoxemia, saturação de oxigênio <90%, diminuição da proporção de oxigênio 
arterial vs oxigênio inspirado Fígado: icterícia, aumento das enzimas hepáticas, hipoalbuminemia, aumento do 
tempo de protrombina Cardiovascular: taquicardia, hipotensão, aumento da pressão venosa central, aumento da 
pressão oclusiva da artéria pulmonar Rim: oligúria, anúria, aumento da creatinina Hematológicas: trombocitopenia, 
testes de coagulação anormais, diminuição dos níveis de proteína C, aumento dos dímeros D. 
qSOFA O qSOFA pode identificar facilmente aqueles pacientes que estão “realmente doentes” 
O qSOFA positivo seria a presença de DUAS disfunções: 
o Alteração neurológica: GCS < 15 
o Taquipnéia: FR > 22 irpm 
o Hipotensão: PAS < 100 mmHg 
 
O NEWS, como protocolo hospitalar, tem por objetivo garantir o atendimento antecipado ao paciente por meio da 
identificação dos sinais de deterioração clínica. 
Portanto os princípios do Protocolo News são: 
• Garantir a detecção antecipadamente; 
• Intervenção em momento oportuno para o paciente e a qualidade da resposta clínica. 
Segundo pesquisas foi constatado que 66% dos enfermos manifestam sinais atípicos cerca de 6 horas antes da parada 
cardiorrespiratória. Em apenas 25% dos casos o médico é notificado. 
Semelhantemente foi apurado que 70% dos pacientes demonstram sintomas de deterioração respiratória cerca de 8 horas 
antes de ter uma parada. 
 
7 [Título do documento] 
 
 
 
MEOWS O Protocolo Meows (MODIFIED EARLY OBSTETRIC WARNING SCORE ou Pontuação de Aviso de 
Obstetrícia Precoce) é uma ferramenta, de rastreio de morbidade materna que pode ser utilizado para 
qualquer paciente que se encontre no ciclo gravídico-puerperal. 
PEWS PEWS (pediatric early warning score) é uma escala de escores de sinais vitais adaptados do News para o 
tratamento pediátrico, de 0 a 16 anos. Além disso é estabelecido um fluxograma de atendimento com 
base nos pontos obtidos na escala dos sinais vitais 
 
8 [Título do documento] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMO AVALIAR? 
 
 
 
VARIABLES 0 1 2 3 4 
PaO2 / FiO2 > 400 300 – 400 < 300 200 c/ VM 100 c/ VM 
Platelets > 150 150 – 100 100 – 50 50 – 20 < 20 
Bilirubin < 1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 > 12,0 
Mean arterial 
pressure 
PAM > 70 PAM <70 
Dopa < 5mcg 
(Dobuta) 
Dopa > 5 
Nora < 0,1 
Dopa > 15 
Nora > 0,1 
Glasgow 15 13 – 14 10 – 12 6 – 9 < 6 
Creatinine < 1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9 
> 5,0 
Urine output< 500 
mL/day 
 
 
9 [Título do documento] 
ABORDAGEM 
INICIAL 
Suporte Hemodinâmico Adequado 
ABC – Airway – Breathing – Circulation 
VIP - Ventilate – Infusion – PUMP 
SUPORTE VENTILATÓRIO → CPAP E BPAP 
✓ Para adultos com SARA induzida por sepse, recomendamos estratégia de ventilação com 
baixos VT (6 ml/kg) em relação a altos VT (10 ml/kg) 
RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA: 
Para sepse e choque séptico, recomendamos cristaloide como primeira linha para ressuscitação 
volêmica 
✓ pacientes com choque séptico ou hipoperfusão recebam pelo menos 30 mL/kg de cristaloide 
em até 3 horas 
TERAPIA ANTIMICROBIANA: 
✓ pacientes com choque séptico ou alta possibilidade de sepse, nós recomendamos 
administrar antibióticos imediatamente, idealmente dentro de uma hora de 
reconhecimento 
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO: 
✓ Coleta de cultura (incluindo hemocultura) de acordo com suspeição clínica antes da 
administração de atb (se não atrasar por mais de 45 min) 
✓ Para adultos com suspeita de sepse ou choque séptico, mas sem infecção confirmada, nós 
recomendamos avaliação contínua para diagnósticos alternativos e descontinuação de 
antibióticos se uma causa alternativa de doença for suspeitada ou confirmada. 
 
 
Iniciar a ressuscitação após diagnóstico de sepse ou 
choque séptico: 
1. Colha lactato sérico.Reavalie se lactato inicial > 
18 mg/dL 
2. Hemoculturas antes de infundir antibióticos 
3. antibióticos amplo espectro 
4. Cristaloides 30 ml/kg para hipotensão ou 
lactato>36mg/dL 
5. Vasopressores para PAM > 65 mmHg se 
hipotensão durante ou após fluidos 
 
 
 
10 [Título do documento] 
Tempo de início de 
antimicrobianos 
 
 ✓ Para sepse e choque séptico com alto risco de MRSA, recomendamos usar terapia 
empírica contra MRSA 
✓ Para pacientes com sepse e alto risco de MDR, sugerimos usar dois antimicrobianos 
com cobertura para MDR (terapia combinada). 
✓ Para adultos com sepse e alto risco de infecção fúngica, sugerimos utilização de 
terapia antifungica empírica. 
Staphylococcus Aureus Resistente à Meticilina* 
Multidrug-resistant 
 ✓ Estudos sugerem que em pacientes críticos e/ou sépticos com disfunção renal ou 
hepática aguda ou prévia, o ajuste de dose de antibióticos deve ser feito somente 
após as primeiras 24 horas. 
✓ Considerar alternativas para vancomicina, polimixinas e aminoglicosídeos, pois são 
nefrotóxicos, e é possível monitoramento por nível sérico. 
 
 
 
11 [Título do documento] 
 
Drogas vasoativas 
 
 
 
REAVALIAÇÃO DAS 6 HORAS 
Choque séptico, sinais de hipoperfusão, hiperlactatemia 
Reavaliar continuidade da ressuscitação volêmica 
Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de hemoglobina abaixo de 7 mg/dL devem receber transfusão o mais 
rapidamente possível 
Monitorização com PAI 
 
12 [Título do documento] 
Hipertensão: reduzir pós carga –nitroglicerina ou nitroprussiato 
Uso de corticoide – choque séptico refratário (Hidrocortisona 50 mg 6/6h) 
Ventilação mecânica se IRA ou hipoperfusão 
Bicarbonato – não indicado se pH > 7.15 
Controle glicêmico 
Terapia de substituição renal